Описание и причины

Перелом физа головки бедра – травматический перелом данной зоны роста у скелетно-незрелых животных, у собак возраст развития перелома обычно составляет от 4 до 11 мес. от рождения, у кошек данный срок может доходить до 12-16 мес. возраста. Самый частый тип перелома данной области описывается как перелом Салтера-Харриска I-го типа, реже встречается II-й тип. Сопутствующее отделение физа вертела при этом наблюдается в 11%-15% случаев.

Перелома Салтера-Харриса II-го типа часто представлены в связи с вывихом головки бедренной кости, когда фрагмент эпифиза остается присоединенным к связке головки бедренной кости. Переломы Салтера-Харриса III-го и IV-го типов встречаются значительно реже, они более трудны в диагностике и восстановлении, и требуют применения продвинутой визуализации (пр. компьютерная томография).

В редких случаях, может отмечаться отделения физа без предшествующего травматического воздействия. Данное состояние несколько отличается стандартного перелома физа головки бедренной кости, и оно известно, как «дисплазия физа головки бедренной кости», наблюдается у молодых, скелетно-зрелых животных и обсуждается отдельно.

Синонимы: «сползшая кепка» (slipped caps).

Лечение

Вне зависимости от размера животного, показано проведение хирургического лечения в кратчайшие сроки, как только общее состояние позволить проводить общую анестезию, предпочтительно в первые 24 часа. Откладывание в редукции и стабилизации неминуемо ведет к усугублению дальнейшей травмы местной кровеносной сети и поверхности физа, с последующей деминерализацией шейки, а также с потенциальными нарушениями роста кости.

Хирургические доступы

Редукция и внутренняя фиксация данных переломов может быть достигнута при использовании как открытых, так и закрытых доступов.

Открытая редукция может достигаться через кранио-латеральный, дорсальный или вентральный доступы к тазобедренному суставу (ТБС). При использовании дорсального доступа, доступ с тенотомией ягодичных мышц может использоваться у животных моложе 3-5 мес., в других случаях рекомендован доступ с остеотомией большого вертела. При открытых доступах, капсула сустава рассекается вдоль предшествующих разрывов, что сводит к минимуму травмы локальной сосудистой сети.

Закрытая редукция и фиксация дают значительные выгоды (уменьшение интраоперационной травмы и повреждение местной сосудистой сети), но требуют высокого профессионализма хирурга и продвинутого оборудования (пр. флюороскоп, С-дуга).

Редукция

Вне зависимости от выбранного доступа, для получения оптимального исхода требуется проведение анатомической редукции. Маневры по закрытой редукции должны проводиться нежно без избыточных и/или усиленных движений. L-образный профиль физа головки бедренной кости обеспечивает хирурга анатомическими ориентирами, а также дает некоторую внутреннюю стабильность, противодействующую сдвигающим силам после достижения редукции.

Редукция перелома лучше достигается при захватывании большого вертела остроконечными редукционными щипцами или же щипцами вульселума (vulsellum forceps) и продвигая при их помощи бедренную кость дистально и медиально в анатомическое расположение. Головка обычно ротирована по отношению к шейке ввиду действия круглой связки и это может вызывать некоторые трудности в редукции. Приложение медиального давления на большой вертел при одновременном сгибании и разгибании ТБС с отведенным бедром обычно ведет к тому, что эпифиз деротируется и блокирует перелом в должном анатомическом положении. Для помощи в редукции могут использоваться малые остроконечные редукционные щипцы, приложенные с малым давлением к периферии головки, нежные манипуляции данными щипцами могут оказать помощь помочь в деротации головки бедренной кости.

Фиксация интрамедуллярными спицами

Введение

Для фиксации переломов физа головки бедренной кости было предложено множество имплантов, включая спицы Киршнера, спицы Штеймана и костные винты. Фиксация данных переломов винтами не рекомендована по биологическим, хирургическим и механическим причинам. Данная техника более инвазивна для локального кровотока, ведет к преждевременному закрытию зоны роста головки бедра и не дает никаких механических преимуществ по сравнению с фиксацией спицами, и в то же время технически она более сложна.

Для предотвращения компрессии и ятрогенного преждевременного закрытия физа, большинство авторов рекомендуют использовать множественные спицы Киршнера или спицы Штеймана малого диаметра, в противоположность костным винтам. И далее в статье речь пойдет именно о таком методе фиксации.

Точки входа спиц

Спицы могут вводиться как нормоградно так и ретроградно. При лечении перелома физа головки бедренной кости описано ретроградное введение спиц, это позволяет провести более аккуратное расположение спиц и улучшить их пространственное положении. Несмотря на кажущиеся преимущества, данная техника ведет к повышенной хирургической травме с последующим ятрогенным повреждением кровотока физа и повышением риска осложнений. Исходя из этого, предпочтение отдается именно нормоградному введению в дистально-проксимальном направлении с латеральной стороны бедренной кости. Нормоградное введение менее инвазивно, дает лучший исход, однако при этом затрудняется аккуратное расположение спиц.

Введение спиц должно начинать на латеральной поверхности бедренной кости, каудодистально к большому вертелу (см рис). Для оптимального якорения, спицы проводятся под углом так чтобы их точка выхода располагалась рядом с центром физа головки бедренной кости, что может быть облегчено при использовании С-образного направителя. Хирург должен внимательно взвесить преимущества аккуратного расположения спиц используя направитель по сравнению с ятрогенным повреждением сустава, которое может создаваться при более экстенсивном доступе, требуемом для расположения С-образного направителя. Первая спица вводится пока не появится кончик в зоне перелома, последующая спица(ы) располагается сходным образом. Только после достижения анатомической редукции, спицы продвигаются и закрепляются в проксимальном сегменте.

Рисунок. Изображение точек оптимального введения и ориентации для расположения имплантов в головке и шейке бедренной кости. Должная точка введения (зеленая метка, А и С) локализовано каудально и дистально к большому вертелу в подвертельной области. Идеальный угол введения (зеленая стрелка, B и D) параллельна шейки бедренной кости и следует за углом инклинации и антеверсии. Более проксимальная точка введения (красная метка, А и С) ведет к пенетрации вертельной ямки и плохой ориентации импланта (красная стрелка), т.к. он испытывает сгибающие моменты нежели чем компрессионную нагрузку.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Примечание. Было описано нормоградное расположение спиц от суставной поверхности. Однако, данная техника не может быть рекомендована как предпочтительный метод, т.к. требует пересечения связки головки бедренной кости, что в свою очередь ведет к нестабильности ТБС и потенциально раннего развития остеоартрита. Хотя вентральный доступ исключает необходимость в пересечение связки головки бедренной кости, он остается связан с развитием остеоартрита по причине внутрисуставного расположения имплантов.

Размер спиц, направление прохождения спиц и их количество

Оптимальный размер спиц зависит от размера пациента, для фиксации могут использоваться спицы Киршнера или спицы Штеймана, размер которых варьирует от 0.7 до 2 мм. Спицы Киршнера (0.7-1.6 мм) обычно достаточны у кошек и большинства собак малого и среднего размера. Спицы Штеймана малого диаметра могут быть показаны для крупных и гигантских собак.

При выборе размера и количества спиц, хирург должен осознавать потенциальную биологическую и механическую цену избыточной фиксации, которая может привести к тяжелой резорбции шейки бедра. Были проведены множественные исследования по силе фиксации перелома и возможным осложнениям от введения спиц разного количества и разного диаметра. На основании данных изучений, и несмотря на размер пациента, рекомендовано введение как минимум двух спиц для противостояния ротационным и сдвигающим силам, но введения более трех спиц не требуется. Ввиду того что перелом импланта не общее осложнение после восстановления переломов, использование дополнительных спиц не рекомендовано и только повышает вероятность пенетрации суставного хряща, нарушение сосудистой сети и вероятность развития ятрогенных переломов.

Спицы с параллельным расположением дают биологические и механические преимущества по сравнению с расходящимися спицами. Биологические, параллельные спицы позволяют происходить дальнейшему росту физа, тогда как расходящиеся спицы могут создавать блокирующий эффект на физ, ускоряя преждевременное его закрытие. Механически, силы, прилагаемые к введенным параллельно спицам, распространяются равномерно между спицами. Данная конфигурация позволяет проводить нормальную нагрузку на зону роста и допускают динамическую компрессию на перелом. В сравнение, при расходящихся спицах, неравное распространение нагрузки между имплантами делает технику слабее и поэтому предрасполагает к перелому импланта. Часто предполагается, однако, что вне зависимости от импланта, физ может закрыться преждевременно в результате инициирующей или хирургической травмы.

Техника фиксации спицами

Ввиду ограниченного запаса кости в проксимальном физе, спицы должны продвигаться глубоко насколько возможности в эпифиз головки для оптимизации якорения имплантов. Однако, спицы, выступающие из суставного хряща в ТБС ведут к развитию тяжелого остеоартрита. Полусферический контур эпифиза создает вызывающее окружения для аккуратного продвижения спиц, так что глубина пенетрации варьирует в зависимости от локализации импланта. Идеально введение спиц под флюороскопическим контролем, т.к. это позволяет хирургу проводить верификацию расположения спицы в субхондральной кости в различных проекциях и удостоверяться в отсутствии пенетрации хряща. Однако, избыточное полагание на флюороскопию без всестороннего понимания трехмерного взаимоотношения между имплантами и субхондральной костью может вести к нарушению суставной поверхности. На самом деле, по причине сферической формы головки бедренной кости, кончик фиксационной спицы может быть безопасно включен в субхондральную кость на единичном двухмерном флюороскопическом виде даже если он проникает в суставное пространство. Для избегания ятрогенных суставных поражений, должное расположение спиц верифицируется как минимум на двух флюороскопических проекциях в различных плоскостях. В дополнение, хирург должен полагаться на тактильный ответ при нежном и медленном продвижении спицы через линии перелома и затем через субхондральную кость к головке бедренной кости.

В отсутствии флюороскопии, толщина эпифиза может быть оценена при использовании стандартных рентгеновских снимков. В изучении на кадаврах используя незрелых собак малых пород, было определено что глубина эпифиза противоположной стороны и ширина лонной кости, полученной из вентродорсальной проекции имеет строгую взаимосвязь с действительной глубиной эпифиза. Рекомендовано что спицы, локализованные в центре эпифиза, могут безопасно продвинуты на расстояние равное 75%-80% от противоположного эпифиза или на ширину лонной кости, но эксцентрично расположенные спицы могут продвигаться только на ширину 65% от данных измерений. Финальная опция, можно преднамеренно продвигать спицы пока они не будут видны или пальпированы пока суставной хрящ приподнят. Если кончик не виден и спица предположительно проходит в суставной хрящ, тупой инструмент может использоваться для скольжения по поверхности головки для обнаружения малых изменений (пр. малый гемостат). После пенетрации суставного хряща, спица слегка отводится пока кончик не уходит из сустава. Хотя данная техника вызывает малые повреждения суставной поверхности, она гарантирует максимальное приобретение кости эпифиза и убеждается что имплант не проходит в сустав.

Один из способов фиксации спицами описан ниже, он опирается на расстоянии предполагаемой глубине головки бедренной кости, которое отмечается при расположении патрона на спице. А именно, после введения спицы до зоны перелома на спицу патрон одевается на спицу так, чтобы расстояние от него до латеральной коры бедра было равно толщине эпифиза. После компрессии перелома в положении редукции, спицы вводятся в эпифиз. Спицы не должны проходить через суставной хрящ (см. рис). Проникновение спиц может проверяться посредством бережного движения головки бедренной кости в вертлужной впадине после каждого введения спицы и посредством пальпации шейки бедренной кости при помощи малого гемостатического зажима.

Рисунок. Нормоградная фиксация проксимального перелома бедренной кости типа C1 перелома физа посредством множественных спиц Киршнера. A. Перелом физа. B. 2-4 спицы Киршнера проводятся от основания большого вертела через шейку бедра до поверхности перелома. C. После редукции, патрон присоединяется на расстояние от кости (a) соответствующему толщине эпифиза (b); спицы продвигаются в эпифиз. D. Все спицы введены глубоко в эпифиз, но проходят через суставной хрящ.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Спасительные операции

Хотя, первичное восстановление переломов физа головки идеально, хронические переломы с последующим ремоделированием могут препятствовать редукции и восстановления. В таких случаях, спасительные опции могут быть рекомендованы (остэктомия, тотальное протезирование). И та и другая техника дает осложнения, т.к. переломы развиваются у незрелых животных. При остэктомии осложнения в виде нарушения несения веса, диффузной мышечной атрофии, хромоты после упражнений и аниклоза могут достигать 20%, поэтому по возможности лучше проводить тотальное протезирование.

Последующий уход

После операции, получаются рентгеновские снимки в двух проекция – разогнутый ТБС и согнутый ТСБ (лягушачьи лапки) для тщательной оценки расположения спиц и глубины проникновения. На конечность накладывается повязка Эхмера на срок 1-2 недель и в следующие 2-4 недели упражнения ограничиваются до прогулки на поводке.

При использовании открытой редукции и внутренней фиксации, спицы обычно оставляются на месте (если не вызовут раздражения). При минимально инвазивном остеосинтезе, рекомендовано раннее удаление спиц, как только получены радиографические признаки объединения (обычно между 2-4 неделями после операции). Последующие снимки проводятся через 6 недель для оценки заживления, потенциала резорбции кости и нарушений роста, а также дегенеративного заболевания сустава и любых других осложнений.

Прогнозы

Прогнозы при внутренней фиксации зависят от следующих факторов: 1. Возраст пациента; 2. Сопутствующие повреждения ТБС; 3. Время проведения хирургического вмешательства (желательно скорее, см. выше); 4. Сохранение кровоснабжения во время операции; 5. Аккуратность редукции перелома; 6. Стабильность фиксации; 7. Ограничение ранних нагрузок.

Процент успеха снижается с каждым днем откладывания операции. Хороший ответ в заживлении возможен для пациентов, оперированных в течение первый 4 дней, жесткая фиксация после 10 дней трудно достижима по причине деминерализации шейки бедренной.

Все собаки проявляют признаки дегенеративного заболевания сустава во времени после операции. Остеоартроз более выражен у животных в возрасте повреждения 4 мес. и менее и у тех животных, которые имеют повреждение ТСБ противоположной стороны.

Хотя радиографическое сужение шейки бедра, часто описывается как признак сердцевины яблока (“apple core” sign) развивается приблизительно в 70% случаев после внутренней фиксации, это редко ведет к развитию коллапса шейки.

Комбинация перелома физа головки бедренной кости и физа большого вертела

Данное сочетание отмечается достаточно часто. При оценке рентгена следует внимательно изучить снимок на возможность появления данной комбинации. Такие переломы могут редуцироваться посредством как открытой, так и закрытой техник, в зависимости от необходимости стабилизации вертела. Каждый перелом редуцируется и фиксируется, техника лечения перелома физа головки описана выше, а перелом физа вертела фиксируется посредством интрамедуллярных спиц и проволоки натяжения в виде цифры 8. При редукции и фиксации физа вертела должны соблюдаться предосторожности чтобы сохранить прикрепления ягодичных мышц и широкой латеральной мышцы.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково