Выявление и коррекция сочетанных поражений

Для развития перелома бедренной кости в большинстве случаев требуется приложение значительной физической силы, при этом – данная сила редко воздействует только на область бедра, в большинстве случаев отмечаются различные сочетанные повреждения наружных и внутренних органов и систем. Такие пациенты требуют проведения полного физикального обследования, которое должно быть серийным ввиду вероятности развития серьезных или потенциально летальных проблем, развивающихся отсрочено. Наиболее часто поражаются дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная и нервная системы. Ввиду того, что 33%-42% пациентов с переломом бедренной кости имеют некоторую степень повреждения грудной клетки (пр. пневмоторакс, переломы ребер, контузия легких) и серьезные аритмии – предоперационная оценка должна включать в себя рентген грудной полостей, скрининговую ЭКГ и фокусное УЗИ брюшной полости. Другими общими повреждениями мягких тканей является травматический разрыв диафрагмы со смещением органов брюшной полости в грудную полость. После полной возможной стабилизации животного проводится неврологическое обследование и выявление различных форм поражений нервной системы. Также проводится оценка вероятных сочетанных ортопедических поражений.

Как бы то ни было, при переломах бедренной кости на первом этапе проводится выявление сопутствующих травматических поражений и их стабилизация. Лишь после этого проводится повторный физикальный и неврологический осмотры, а также выявление других ортопедических проблем. При части проблем ортопедическая коррекция перелома бедра может быть отложена, при других состояниях оптимально будет проводить хирургическое лечение перелома на фоне стабилизации выявленных проблем. Откладывание хирургического лечения до полной стабилизации отклонений является оптимальным выходом, но это не всегда достижимо.

Ввиду того факта, что большинство ортопедических пациентов с переломами имеют травму, важно проводить лабораторное исследование. Минимальная база данных должна включать ОАК, биохимический профиль и анализ мочи. Дополнительные тесты (пр. коагуляционный профиль, анализ электролитов и анализ кислотно-щелочного состояния) могут потребоваться для оценки дифференциальных диагнозов. Аномальные значения лабораторных данных должны оцениваться в свете физикальных изменений, и должна определяться необходимость проведения дополнительных или серийных тестов.

Предоперационное наложение шин или бандажей при переломах бедренной кости не эффективно в обеспечении адекватной иммобилизации, и на самом деле создается только вред – появляются точки опоры в зоне перелома с последующим еще большим смещением, увеличивается травма мягких тканей и повышается интенсивность боли. По данным причинам, любая наружная коаптация посредством шин должна быть запрещена, пользу может принести ограничение движений животного в клетке, подходящая анальгезия и быстрая хирургическая фиксация. Большинство авторов склоняются к выводу что несмотря на локализацию и паттерн перелома, только внутренняя фиксация может привести успешному исходу.

После оценки всех сопутствующих поражений и их стабилизации происходит переход к визуальной оценке самого перелома бедренной кости.

Визуализация бедренной кости

Рентген-оценка бедренной кости

Основная оценка и классификация перелома проводится на основании данных рентгеновских снимков. Для аккуратной оценки важно проводить исследование бедра в двух ортогональных рентген проекциях. Маркеры увеличения требуются для формирования лекала (шаблона), особенно при использовании дигитального рентгена, и маркеры должны располагаться вдоль бедренной кости для избегания ошибок измерения вторичных к увеличению. В некоторых случаях для подсвечивания зоны интереса используются специальные рентген проекции. Также, рентген противоположной конечности может дать пользу при составлении хирургического плана.

Рентгенологическая оценка начинается с медиолатеральной проекции пораженной конечности. Пациент располагается на боку (латерально) со слегка приподнятой грудиной. Пораженная конечность находится снизу на кассете в полусогнутом положении, противоположная конечность отводится и удерживается в состоянии вытягивания для эффективной изоляции всей бедренной кости с минимальными искажениями и наложениями.

Следующей должна быть получена кранио-каудальная рентген проекция. Это достигается посредством вытяжения обеих конечностей в вентродорсальной проекции. Данная проекция получается достаточно легко при расположении пациента на спине (дорсально), но ввиду неспособности полностью распрямить тазобедренной сустав (ТБС), такое положение обычно располагает бедро таким образом, что ось инклинации превышает 35º по отношению к кассете, что вызывает искажение всей бедренной кости. Maguire et al. продемонстрировали, в изучении in vitro что значительное уменьшение изображения происходит в тех случаях, когда ось инклинации бедренной кости превышает 20º относительно плоскости кассеты. Искажение затрудняет способность хирурга создавать шаблоны (лекала) кости, ведет к неподходящему выбору имплантов, и нарушает восприятие линии перелома. Последнее особенно пагубно для оценки переломов, включающих зону метафиза.

Проекция с горизонтальным лучом может использоваться для улучшения визуализации и снижения искажения. Адекватность расположения разъясняется посредством привязки гребня вертелов бедренной кости и межмыщелковой ямки, нежели чем используя расположения фабеллы, что не постоянно между пациентами. Каудо-краниальная проекция была начально предложена для получения более аккуратных репрезентативных снимков бедренной кости. Кранио-каудальная проекция предпочитается многими авторами для дальнейшего снижения накладывания мягких тканей над ТБС. В любых случаях, проекция с горизонтальным лучом требует использования маневренного рентген-генератора.

При требовании дальнейшего описания, вентродорсальный вид таза с отведением бедра в полусогнутом состоянии (лягушачьи лапки “frog-leg”) могут дать преимущества для оценки проксимальной зоны бедренной кости. Косые проекции проксимальной области бедренной кости имеют малую диагностическую ценность; однако, они используются для дистальной области бедренной кости, в сочетании с тангенциальным видом блока бедренной кости. Для дальнейшего снижения искажения фрагментов, рентген с центрированием над коленным суставом может быть добавлен к стандартным проекциям дистальной области бедренной кости.

Сознавая ограничения стандартных, двухмерных рентген изображений, более детальную визуализацию можно получить при использовании компьютерной томографии (КТ), особенно для проксимальной и дистальной зон бедренной кости.

Компьютерная томография (КТ)

КТ может обеспечить ценной диагностической информацией для оценки проксимальной и дистальной зон бедренной кости, особенно в случаях утонченных раздроблений, вовлечениях сустава, оценки перелома при использовании поперечных изображений совместно с трехмерной реконструкцией фрагментов. Наконец, оригинальная многоплоскостная реконструкция должна всегда внимательно изучаться как часть всестороннего предоперационного планирования.

Выбор метода лечения

После полной оценки и стабилизации животного, хирург должен выбирать подходящие методы лечения переломов бедренной кости. Оценка включает изучение факторов, которые могут повлиять на биологический потенциал формирования мозоли, выбор техники редукции и некоторых других клинических факторов. Отложение мозоли стабилизирует плоскость перелома и помогает импланту нести физиологическую нагрузку. После определения потенциального времени формирования мозоли, должен определяться метод редукции (прямая или непрямая редукция). Переломы с возможностью анатомической редукции без значительного ятрогенного повреждения мягких тканей лечатся при помощи прямой редукции.

Прямая редукция определяется анатомической реконструкцией костной колонны. Это достижимо при поперечных переломах, косых переломах и оскольчатых переломах с 1-3-мя редуцируемыми фрагментами. При использовании прямой редукции используются пластины, которые выполняют либо компрессионную, либо нейтрализующую роль.

Непрямая редукция – используется при невозможности анатомической реконструкции костной колонны без значительного повреждения мягких тканей. Обычно данная техника используется при тяжело оскольчатых переломах. При таких переломах, анатомическая реконструкция и межфрагментарная стабилизация невозможны. При использовании непрямой редукции пластина играет роль мостовой.

Клинические факторы, таки как податливость животного и требования к анальгезии, также как податливость владельца и готовность исполнять реабилитационные техники – также берутся в учет при выборе метода лечения.

Хирургические доступы к бедренной кости

Все хирургические доступы к бедренной кости описаны в книге «Хирургические доступы к костям и суставам у собак и кошек» (An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat). Данная книга содержит значительный объем информации и к ней следует обращаться на постоянной основе при проведении каждого доступа.

Всесторонние знания анатомии и понимание каждого хирургического доступа – критический шаг предоперационного планирования любой хирургической процедуры. Большинство доступов к бедренной кости осуществляются через латеральную сторону конечности. Это особенно истинно в проксимальной области по причине характернго расположения мышц бедра. Дистально, однако, могут применяться медиальный или комбинированные доступы к коленному суставу, все зависит от конфигурации перелома.

Остатки этой главы разделены на три секции, отражающие три анатомических области по классификации переломов бедренной кости. Детали специфических доступов даются для ясности в каждой секции. Следует помнить, что может потребоваться комбинированный доступ для работы с переломами, вовлекающими несколько областей.