Описание

Артродез – хирургическая операция, направленная на полное обездвиживание пораженного сустава с целью частичного восстановления функции конечности. Артродез рассматривается как один из вариантов последнего выбора, когда все другие методы лечения исчерпали свои возможности. Суть самого артродеза сустава – удаление хряща в области соприкосновения костей и создание условий для их сращения.

Артродез запястья – сращение костей суставов в функциональном положении для обеспечения адекватной функции передней конечности. При артродезе запястья на разных уровнях происходит разрушение пораженных суставов и создание условий для сращения костей, образующих данные суставы. Артродез запястья – спасительная процедура, когда никакими другими способами не удается восстановить нормальную функцию суставов. Цели артродеза – улучшить качество жизни, что достигается посредством снижения боли и восстановление функции конечности.

Артродез запястья может совершаться на трех уровнях: предплече-запястный сустав; средний запястный сустав; запястно-пястный сустав. Частичный артродез запястья – одновременное сращение костей на уровнях среднего сустава запястья и запястно-пястного сустава. Панкарпальный артродез – сращение костей на всех трех уровнях (предплече-запястный сустав, средний запястный сустав; запястно-пястный сустав). Частичный артродез запястья на уровне только предплече-запястного сустава практически не проводится, т.к. последующая нагрузка на более дистальные суставы ведет к их дегенеративным изменениям.

Показания

Ниже представлены основные показания для проведения артродеза запястья:
• повреждение коллатеральных связок;
• переразгибание сустава ± вывих сустава;
• стригущие поражения запястья;
• невосстановимые суставные переломы;
• тяжелые дегенеративные заболевания суставов, сопровождающихся болью;
• иммунно опосредованный артрит, сопровождающийся коллапсом сустава или болью;
• неврологические поражения с поражением только дистальных участков передних конечностей.

Решение о реконструкции коллатеральных связок при повреждении проводится на основании тяжести поражения, артродез может быть проведен если первичное восстановление коллатеральных связок закончилось неудачей.

Критерии выбора панкарпального или частичного артродеза запястья были критически изучены на многих клинических случаях. Основные рекомендации заключаются в том, что панкарпальный артродез показан при вовлечении предплече-запястного сустава, или при вовлечении среднего запястного сустава или запястно-пястного сустава сопровождающиеся поражением добавочных связок запястья, плантарного волокнистого хряща и пальмарных связок. Если предплече-запястный сустав не вовлечен, и поражены только добавочные связки запястья, запястно-пястные связки и пальмарный волокнистый хрящ поврежден без смещения добавочной или локтевой костей запястья – частичного артродеза может быть достаточно.

Панкарпальный артродез

Введение

Панкарпальный артродез может быть проведен либо с использованием накостных пластин, либо с использованием наружного скелетного фиксатора. Изначально, пластина накладывалась дорсально, но при данном расположении сторона натяжения находится на пальмарной поверхности и является точкой приложения сгибающих сил, и с данной точки зрения такая позиция аномальна. Пальмарные техники трудны в исполнении и требуют значительного иссечения мягких тканей, и не смотрю на всю их успешность в руках профессиональных хирургов – от них практически отказались. Существуют также медиальные техники с установлением пластин, они также были успешны и от них также оказались по сходным причинам. Исходя из длительного клинического опыта, наибольшее распространение получила техника дорсального расположения пластины, именно при таком подходе отмечается значительная эффективность и снижен процент осложнений. Техника с наложением наружного скелетного фиксатора может с успехом использоваться в случаях открытых и инфицированных повреждений (основные показания для его применения), а также как альтернатива дорсальной пластины при ее отсутствии.

Техника дорсального расположения пластины

Хирургическая подготовка к наложению пластины

Дорсальный срединный доступ требует обнажения дистальной трети лучевой кости, запястья и длины III-й кости плюсны. Для удобства допустимо временное использование турникета. Сухожилия лучевого разгибателя запястья в месте прикрепления ко II-й III-й кости плюсны отсекаются, а другие сухожилия разгибателя отводятся латерально. После удаления части капсулы сустава следует обнажить предплече-запястный, средний запястный и запястно-пястные суставы.

Более подробно описание хирургического доступа описано в статье Доступ к дистальному отделу лучевой кости и запястью через дорсальный разрез у кошек и собак.

Суставной хрящ удаляется со всех поверхностей при помощи бура, кусачек или проводя тонкую остэктомию костной поверхности. Важно удалить хрящ до уровня субхондральной кости без оставления больших промежутков между суставными поверхностями.

При использовании костной пластины, аутографт или алографт губчатого вещества располагается между всеми поверхностями сустава до прикрепления пластины. Важно проводить все эти мероприятия именно до прикрепления пластины; иначе, трудно распространить привой поперек всей суставной поверхности. При использовании аутогенного трансплантата губчатого вещества, идеально своевременно иметь костный трансплантат для минимизации количества времени операции, и это шаг должен рассматриваться при планировании вмешательства – обычно проводится подготовка места сбора губчатого вещества для аутографта из проксимального плеча той же стороны.

 

Рисунок 1. Удаление буром суставного хряща предплече-запястного сустава.
Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Выбор и подготовка пластины

При выборе пластины существуют значительные вариации, операцию можно успешно провести при использовании простых DCP, гибридных DCP, одно или двухступенчатых гибридных пластин для артродеза, «CastLess» пластин, пластин с ограниченным контактом и некоторых других.

Размер пластин и винтов варьируют в зависимости от размера пациента и доступности имплантов, ограничивающим фактором служит ширина III-й кости пясти. Диаметр винтов не должен превышать 25%-30% (40% - максимум) ширины кости, в противном случае кость будет значительно ослаблена (вплоть до перелома).

Ниже приведены общие предположения по размеру винтов и пластин:
1. Собаки крупных пород (более 27 кг) – 3.5 мм винты/пластины.
2. Собаки средних размеров (от 9-11 кг до 27 кг), 2.7 мм винты/пластины.
3. Для малых животных (4.5-9.0 кг) 2.0 мм винты/пластины. Кусаемые пластины здесь показали свою эффективность. Две пластины толщиной 1.5 мм стыкуются друг над другом для заполнения расстояния от лучевой кости до более проксимальных винтов пясти. Единичная пластина простирается дистально на два или три дополнительных отверстия. Это упрощает закрытие кожи и уменьшается проблемы последующего ослабления более дистальных винтов, как обсуждается позднее. Другая опция – использование 2.7 мм винтов в лучевую и промежуточно-лучевую кость запястья и 2.0 мм винтов в III-ю кость пясти.
4. Для кошек и той-пород используются 1.5 мм винты/пластины. Здесь могут использоваться две толщины 1.0 мм кусаемой пластины. 2.0 мм винты могут применяться для введения в лучевую и промежуточно-лучевую кость запястья, и 1.5. мм винты в кости пясти.
5. Клиновидные «гибридные» пластины для панкарпального артродеза доступны с различными длиной и диаметром отверстий под винты, некоторые из них имеют меньшие отверстия для пястных костей по сравнению с отверстиями под винты в лучевую кость. Размер винтов в гибридных пластинах ранжируются от 4.5/3.5 мм до 2.0/1.5 мм, также доступны пластины под блокируемые винты. Гибридные пластины имеют преимущества в прилегании, напряжении и угловой деформации (выясняли в механических тестах) по сравнению со стандартными пластинами.
6. Два дополнительных типа пластин введены для пантарсального артродеза включают пластины “CastLess”, с дизайном для фиксации винтов в двух костях пясти, и ступенчатые гибридные пластины с улучшенным анатомическим дизайном.

Подавляющее большинство пластин контурируется под угол разгибания запястья, составляющий 10º (исключение – пластины с готовым углом). Для улучшения прилегания пластины допустимо провести резекцию дистального участка лучевой кости щипцами или буром.

 

Рисунок 2. Различные виды имплантов, созданные для проведения панкарпального артродеза посредством техники дорсального расположения пластины. A. Одноступенчатая гибридная пластина для пантарсального артродеза. B. Двухступенчатая гибридная пластина для пантарсального артродеза. C. Клиновидная «гибридная» пластина для панкарпального артродеза. Отверстия для винтов в III-й пястной кости несколько меньше, чем отверстия для лучевой кости и промежуточно-лучевой кости запястья. Доступны различные размеры. D. Пластины для панкарпального артродеза “CastLess”. Дизайн позволяет провести фиксацию винтами одновременно в двух костях пясти.
Источник – просторы интернета.

Крепление пластины

После удаления хряща на всех трех уровнях суставов, компрессионная пластина с 7-ю отверстиями (минимум) наноситься на дорсальную поверхность дистального отдела лучевой кости, пересекает запястья и прикрепляется дистально к III-й кости пясти. Три винта располагаются в дистальном отделе лучевой кости, один винт в промежуточно-лучевой кости запястья и минимум три в третьей кости плюсны.

Дистальный винт кости пясти должен быть расположен первым для расположения пластины над III-й костью пясти и это помогает убедиться в правильном центрировании отверстий именно над этой костью. Самосжимающая нагрузочная позиция используется для первых двух винтов в лучевой и III-й кости пясти для сжатия на всех уровнях сустава (компрессия невозможна при использовании откусываемых пластин).

Множественные отверстия, направленные от суставной поверхности дистального участка лучевой кости в метафиз лучевой кости, могут помочь сосудистой инвазии и вовлечения привоя для ускорения заживления. Сухожилие лучевого разгибателя запястья подшивается к капсуле сустава в данной области.

 

Рисунок 3. Латеральный и дорсальный вид панкарпального артродеза при использовании костной пластины. Заметьте, что один винт вовлекает промежуточно-лучевую кость запястья и четыре дистальных винта (с 6-го по 9-й) располагаются в III-й кости пясти. Пластина контурирована в достижении функционального угла стояния. Гибридные DCP, CastLess пластины и некоторые другие могут с успехом использоваться для панкарпального артродеза собак и кошек, преимущества их перед стандартной DCP пластиной не столь значительны.

Дополнительная фиксация перекрещенными спицами

Основным аргументов для дополнительной фиксации зоны артродеза перекрещенными спицами служит расположение пластины не на поверхности натяжения сустава. Результаты исследований не выявили значительных преимущество от данного дополнительного вида фиксации, здесь приводится схема лишь в ознакомительных целях.

В зависимости от размера животного используются спицы Киршнера или Штеймана. Первая спица входит рядом с головкой II-й кости пясти, проходит от медиальной к латеральной поверхности и выходит через дистальный участок лучевой кости. Вторая спица идет от латеральной к медиальной стороне, входя в кость рядом с головкой пятой кости пясти и выходя через дистальный участок локтевой кости.

 

Рисунок 4. Вариант усиления пластины двумя спицами, проведенными крест на крест. Источник: Small Animal Surgery, 5e.
Примечание автора статьи: на рисунке изображен не верный угол изгиба пластины.

Последующий уход

Существуют некоторые разногласия относительно послеоперационного ухода относительно шинирования конечностей. Ряд авторов отвергают рекомендации по использованию шины или бандажа на срок до 6 недель после операции для исключения осложнений со стороны имплантов. Другие авторы рекомендуют рутинное применение шин различного вида на срок до 6-8 недель. Подвижность животного в любом случае ограничивается, особенно это касается собак, у которых показаны только краткосрочные прогулки на поводке на срок до 6 недель или до появления радиографических признаков сращения. Затем движения постепенно возвращаются до нормы в течение 4-6 недель.

Радиографическое исследование повторяется с интервалом в 6 недель, до окончания полного сращения. Признаки сращения расцениваются по появлению костных мостиков в полости сустава, окончания сращение определяется при отсутствии видимого пространства сустава. При панкарпальном артродезе костные мостики ожидаются в дистальных суставах (межзапястных и запястно-пястных) через 9-12 недель после операции. Костные мостики в предплече-запястном суставе формируются позже, и могут проявляться в срок между 17 и 30 неделями. Важно осознавать, что пациенты будут иметь различное время радиографического заживления, и поэтому могут потребовать различное расписание радиографического обследования.

Импланты могут удаляться при наличии постоянной хромоты после постоянного сращения. Удаление имплантов может откладываться на срок 6-12 месяцев. Обычным показанием для удаления имплантов является наличие радиографических признаков сращения суставов и сохранение хромоты.

Осложнения

Процент осложнений при дорсальном наложении пластины может составлять 7%-50%, и включают в себя ослабление винтов, полом импланта, чувствительность импланта, инфекция места расположения импланта, переломы костей плюсны, неполный артродез и постоянные аномалии походки.

Для предупреждения развития части осложнений могут быть рекомендованы следующие меры: винты в пястной кости не должны превышать 40% от диаметра кости; использование пластин с размером, превышающим 50% длины III-й кости пясти; адекватное центрирование пластины в III-й пястной кости; использование дополнительной поддержки перекрещенными интрамедуллярными спицами; обеспечение должного положения дистальной конечности; адекватное удаление суставного хряща.

Исход

В большинстве случаев прогнозы будут благоприятными, изменения походки не значительные и небольшая часть животных даже возвращается в спорт. Операция также приносит значительное удовлетворения владельцам животных.

Техника расположения наружного скелетного фиксатора

Панкарпальный артродез также может быть выполнен с использованием линейного или циркулярного наружного скелетного фиксатора. Основные показания для проведения пантарсального артродеза посредством наложения наружного скелетного фиксатора – наличие актуальной или потенциальной инфекции. Наиболее общими показаниями для проведения данного вида операции являются открытые оскольчатые повреждения и тяжелые стригущие поражения дистального отдела передней конечности. Ранняя стабилизация помогает в введении мягко-тканевых повреждений посредством улучшения кровоснабжения и оптимизации локальных защитных реакция. Снижение времени операции и стоимости – также может служить преимуществом наружного костного фиксатора перед артродезом с дорсальным расположением пластины. Однако, разумно вначале провести лечения открытых ран посредством тщательного промывания, удаления отмерших тканей и системной антибактериальной терапии на много дней перед окончательным проведением артродеза. Иначе контаминированные и инфицированные ткани переходят на более глубокий уровень с последующей деструкцией кости. В случае недоступности пластин для артродеза, наружный скелетный фиксатор представляет отличную альтернативу, доступную в большинстве практик.

На последующем рисунке изображена конфигурация наружного скелетного фиксатора типа IIB, он используется для стабилизации уставов после соответствующей подготовки поверхностей (см. выше). Изгибания соединяющих стержней полезно для установления должного угла запястья. Вместо наружных стержней из нержавеющей стали с успехом могут использоваться различные эпоксидные смолы и акриловая смола. Также может использоваться наружный скелетный фиксатор типа IIA, но при его подгонке трудно выставить промежуточные спицы во второй стержень.

Ааутографт губчатого вещества может безопасно использоваться при наличии инфекции, но данная манипуляция при нагноении ведет к его бессмысленному вымыванию из полости сустава. В случае инфекции лучше подождать грануляции тканей и в последующим расположить аутотрансплантат в полость сустава.

 

Рисунок 5. Панкарпальный артродез при помощи модифицированного наружного скелетного фиксатора типа IIB. Расположение фиксационных спиц облегчается при некотором искривлении медиального и латерального соединяющих стержней до уровня нормального разгибания запястья. Затененные фиксационные спицы используются для максимальной жесткости фиксатора, также как угловой соединяющий стержень, изогнутый для формирования арки дорсально к запястью.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Последующий уход

Заживление костей при открытых повреждения вероятно будет отложено, и для лучшей фиксации будет необходима шина на срок 10-12 недель. Радиографическое сращение при закрытых повреждения обычно получается в срок около 8 недель. При ослаблении костных спиц до начала сращения, они могут быть замещены или удалены с последующей иммобилизации в короткой на несколько дополнительных недель.

Частичный артродез запястья

Описание

Частичный артродез запястья – сращение среднего запястного сустава и запястно-пястного суставов. Данный вид артродеза может служить хорошим подходом к запястно-пястным поражениям без вовлечения предплече-запястного сустава. При частичном артродезе сохраняются движения в главном суставе запястья, при блокировке более дистальных суставов. Проведение частичного артродеза у собак является потенциалом возвращения животных к спортивным занятиям, тогда как при панартродезе это происходит крайне редко. Наоборот, в хронических случаях с выраженным денегеративным заболеванием суставов, панартродез даст лучшие результаты.

Основное показания для частичного артродез – переразгибание запястья на уровне среднего запястного и запястно-пястных суставов, что совместно составляет порядка 90% случаев. Оба сустава подлежат сращению, вне зависимости от конкретного поражения, т.к. технически трудно провести сращение индивидуально.

Иногда, нестабильность развивается медиально к любому из этих суставов и не отвечает на лечение (подвывих среднего сустава запястья с медиальной нестабильностью); данные случаи также рассматриваются как кандидаты для частичного артродеза.

Преимущества частичного артродеза достигаются значительно труднее, чем при панартродезе, что зачастую связано с массой животного. Часть хирургов сохраняют проведение частичного артродеза только у собак.

Общая подготовка

Вначале проводится предоперационная подготовка места сбора аутогенного трансплантата губчатого вещества (обычно в проксимальной зоне ипсилатерального плеча). Забор и размещение аутотрансплантата должны быть включены в план операции.

Дорсальный доступ к запястью, разрез продевается дистально до уровня запястно-пястных суставов без значительного обнажения дистального участка лучевой кости. Для облегчения дальнейшей работы может использоваться турникет. Суставные поверхности среднего запястного, межзапястного и запястно-пястного сустава подготавливаются посредством удаления хряща буром или кюреткой.

Предосторожности соблюдаются для сохранения прикрепления сухожилия лучевого разгибателя запястья на проксимальном конце II-й и III-й кости пясти (последнее особенно касается случаев фиксации места артродеза спицами).

 

Рисунок 6. Удаление буром суставного хряща среднего сустава запястья. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Метод фиксации спицами

При использовании высокоскоростного бура, создаются слоты через дистальную кору III-й и IV-й кости пясти на уровне дистальной трети тела. Спицы Киршнера (1.2-1.6 мм) вводятся через данные слоты в костномозговой канал и движутся проксимально к основанию кости пясти. Кортикальный слот должен быть достаточной длины для позволения спицам сгибаться при введении в костномозговой канал. Трудности с введением спиц могут означать либо выбор спиц значительного диаметра, либо создание слишком короткого слота. Аутогенный трансплантат губчатого вещества собирается из плеча и раскладывается в полости суставов с удаленным хрящом.

При нахождении пясти в избыточном сгибании для снижения подвывиха на уровне среднего запястного или запястно-пястного суставов, спицы движутся в промежуточно-лучевую кость запястья (спицы не должны проникать через проксимальную суставную поверхность данной кости). Спицы отводятся на несколько миллиметров назад, затем сгибаются до формирования крючка и откусываются. Затем спицы вновь продвигаются проксимально на их оригинальную глубину, после поворота крючка с расположением его плоскости против кости.

 

Рисунок 7. Частичный артродез при помощи спиц (стандартная техника)
Источник: AtlasofOrthopedicSurgicalProceduresoftheDogandCat.

При недоступности бура и соответственной невозможности создать слот в костях пясти; могут использоваться два альтернативных метода: 1. Введение спиц со стороны пястно-фаланговых суставов; 2. Трансфиксационные спицы, введенные под углом во II-ю и V-ю проксимальные кости пясти после редукции сустава. Медиальная спица должна двигаться от II-й кости пясти проксимально в лучевую кость запястья и положение верифицируется чтобы исключить проникновение в суставную поверхность. Латеральная спица может двигаться от суставной поверхности промежуточно-лучевой кости запястья дистально. Преимуществами данного метода является то, что обнажение не простирается дистально. Недостатком данной техники является более тяжелое направление спиц для обеспечения точного проникновения в конкретные кости.

 

Рисунок 8. Альтернативные методы фиксации спицами.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Метод фиксации пластиной

В качестве трансплантата могут использоваться малые Т-образные пластины, либо пластины специального дизайна. Ограничения могут накладывать размеры животного, кость должна быть достаточного размера для восприятия пластины без вмешательства в предплече-запястный сустав.

 

Рисунок 9. Специализированные пластины для частичного артродеза запястья CastLess. Биомеханические исследования не выявили явных преимуществ данного вида пластин перед Т-образными. Источник – просторы интернета.

Подготовка сустава и места сбора аутотрансплантата сходна с таковой при использовании спиц. Привой должен располагаться в полости суставов до расположения пластины. Пластина прикрепляется на дистодорсальную поверхность промежуточно-лучевой кости запястья (как можно дальше от дорсальной губы лучевой кости). Два винта на промежуточно-лучевой кости запястья направляются проксимально, это позволяет пластине расположиться должным образом. При введении винтов следует соблюдать предосторожности, во избежание проникновения их в суставную полость предплече-запястного сустава и предотвращения выступания избыточной длины винтов с раздражением пальмарных мягких тканей.

Дистальная часть пластины должна лежать на III-й кости пясти, что требует отсечения сухожилия прикрепления лучевого разгибателя пальцев, он сразу подшивается к парному сухожилию на II-й пястной кости. Два дистальных винта пластины располагаются в III-й кости пясти. Более проксимальный винт располагается либо в 3-й кости запястья, либо в основании III-й кости плюсны.

 

Рисунок 10. Латеральный и дорсальный вид частичного артродеза при помощи Т-образной пластины. Два наиболее проксимальных винта вовлекают промежуточно-лучевую кость и дистальные винты – III-ю кость пясти.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Последующийуход

При использовании турникета применяется бандаж на несколько дней во избежаниие отека, после чего допустимо использование различного вида коротких шин. Если турникет не использовался во время операции, то сразу накладывается шина с поддержанием ее состояния на срок 6-8 недель. Вначале физические нагрузки ограничиваются короткими прогулками на поводке, затем упражнение возвращаются до нормы в течение 4 недель после снятия шины.

При введении спиц со стороны пястно-фаланговых суставов, они должны быть удалены до начала нагрузок. Другие импланты удаляются только в случае их миграции или ослабления.

Прогнозы

Прогнозы от благоприятных до замечательных. У большинства животных функция конечности возвращается до состояния близкого к норме.

Преимущества и недостатки частичного и панкарпального артродеза

Недостаток панкарпального состоит в перманентной потере двигательной функции суставов и возникновении кругового отведения конечности при движении вперед. Несмотря на это, удовлетворение владельца от этой операции высокое. Потенциальный риск при панкарпальном артродезе – перелом III-й кости пясти в зоне дистального крепления пластины. Для борьбы с этим осложнением дистальный участок пластины должен покрывать более 50% длины данной кости.

Потенциальные недостатки повышаются при артродезе запястья у кошек. Исключение возможности пронации и супинации наиболее проблематичного у данного вида животных. Несмотря на это, кошки хорошо переносят панкарпальный артродез, и у большинства отмечается лишь снижение высоты запрыгивания и взбирания.

Преимущество частичного артродеза запястья – сохранение движения в предплече-запястном суставе и потенциальное возвращение в спорт. Хотя и амплитуда движений все еще сохранена в предплече-запястном суставе, она все же снижена примерно на половину. Недостаток частичного панкарпального артродеза – потенциал развития дегенеративного заболевания предплече-запястного сустава. К этому может вести избыток удаления хряща и неадекватное введение импланта в дистальный участок лучевой кости. Избыточное удаление субхондральной кости из среднего сустава запястья может вызывать коллапс промежуточно-лучевой кости запястья и расширение предплече-запястного сустава. Данное осложнение может вести к дегенеративным заболеваниям сустава на уровне предплече-запястного сустава.

Влияние неадекватного расположения импланта в дистальном участке лучевой кости – потенциальное осложнение при проведении частичного артродеза. Размер Т-пластины должен позволять полное разгибание без влияния на дистальный участок лучевой кости. Пластина располагается как можно дистальнее на промежуточно-лучевой кости запястья и винты вводятся с легким наклоном для адекватного проникновения в кость. Прямые костные пластины противопоказаны при частичном артродезе запястья. С этими пластинами, виртуально невозможно получить адекватную стабилизацию без вовлечения дистальных участком лучевой кости.