Описание и причины

Запястный сустав в норме поддерживает угол разгибания 10º-12º, это обеспечивается пальмарными связками и пальмарным волокнистым хрящом запястья. Коллатеральные связки также вносят некоторый вклад для поддержания разгибания запястья, но роль их гораздо меньше по сравнению с пальмарными связками.

Переразгибание запястья – повышение угла разгибания запястья, определяемое при стрессовом радиографическом исследовании в латеральной проекции. Обычно переразгибание запястья расценивается как результат повреждения сухожилий, но по факту единственным сухожилием, отвечающим за стабильность запястья, является локтевой сгибатель запястья, который прикрепляется на добавочной кости запястья. Но, пересечение данного сухожилия ведет лишь к очень легкому переразгибанию предплече-запястного сустава. Основную роль при переразгибании запястья играют различные поражения других костей и связок (пальмарные связки и пальмарный волокнистый хрящ, целостность различных костей дистального отдела передней конечности - см. ниже).

Среди наиболее серьезных повреждений запястья, переразгибание встречается достаточно часто, с предрасположенностью у собак среднего и крупного размера. Переразгибание запястья обычно происходит на фоне повышенной нагрузки. Чаще это происходит при прыжках или падении, более редкие причины повышенных нагрузок отмечаются при ДТП и беге.

Другими причинами переразгибания запястья могут стать некоторые иммунно опосредованные заболевания суставов или дегенеративные состояния связок. При этом признаки переразгибания развиваются достаточно медленно.

По сути, переразгибание запястья у собак и кошек является группой заболеваний, и различные патологии, ведущие к данной патологии должны описываться отдельно.

Клинические признаки

Как было сказано выше, к переразгибанию запястья предрасположены собаки средних и крупных пород собак, но данная патология также может отмечаться и у более мелких порода собак, а также у кошек. При данной патологии, история болезни практически всегда содержит историю травмы (пр. падение, прыжок). При осмотре животного в свежих случаях отмечается отек и некоторая болезненность в области запястного сустава. При манипуляциях в области запястья отмечается снижение амплитуды подвижности. Но, через 5-7 дней после первичной травмы у животных отмечается стихание боли и воспаления (минимальные местные признаки) и они обычно совершают попытки несения веса на пораженной конечности.

При осмотре как в острых, так и в хронических случаях отмечается пальмиградная (моржеподобная) постановка конечности различной степени выраженности (от 20º до полностью пальмиградной постановки). В более хронических случаях отмечаются поражения кожи в зоне создавшегося нового давления во время ходьбы.

Повреждение локтевого сгибателя легко определяется по наличию повреждений кожи, в случаях же спонтанного разрыва или отрыва (отмечается крайне редко) – отмечаются пальпируемые признаки воспаления мягких тканей.

Диагностика

При стандартном радиографическом исследовании выявляется лишь мягкотканевой отек, но переразгибания запястья не видно. Основу диагностики составляет радиографическое исследование в латеральной проекции после приложения силы на дистальный участок конечности (стрессовая радиография). Лучевая кость фиксируется посредством тесемки из бинта (или сходного материала), на дистальный участок прикладывается сила посредством деревянной палки. Для сравнения важно получить снимки противоположной конечности. В норме, дистальный участок конечности поддерживает угол запястья 10-12°, и переразгибание определяется при увеличении данного угла.

Дальнейшая диагностика направлена на выявления конкретного места поражения, по опыту некоторых авторов (Brinker, PiermatteiandFlo'sHandbookofSmallAnimalOrthopedicsandFractureRepair, 5thEdition), распространение повреждений может быть следующим:
• Предплече-запястное поражение – 10%;
• Среднее запястное поражение – 28%;
• Запястно-пястное поражение – 46%.
• Комбинированное среднее запястное и запястно-пястное поражение – 16%.

Описано также крайне редкое повреждение, включающее изолированный подвывих основания добавочной кости запястья вызываемое разрывом добавочно-локтевой связки, что связано с умеренным переразгибанием запястья.

Ниже на рисунке показаны характерные изменения при поражениях на различных уровнях дистального отдела запястья.

Рисунок 1. Стрессовое радиографическое исследование переразгибание запястья. Левая конечность, латеральный вид. Открытые стрелки указывают направление приложения силы. A. В норме запястный сустав поддерживает угол разгибания 10-12°, стрессовое латеральное радиографическое исследование нормального сустава показывает максимум разгибания под тем же углом. Следует отметить угловое взаимоотношение проксимальных костей запястья по отношению к лучевой кости и дистальным костям запястья, а также отношение между костями запястья и пястью. B.-D. Переразгибание может поражать различные уровни: предплечезапястный, средний запястный, запястно-пястный, также может отмечаться поражение более чем на одном уровне (закрытая стрелка указывает на уровень нестабильности). B. При переразгибании на уровне педплече-запястного сустава, единственное изменение – повышение угла разгибания. Также может отмечаться пальмарный внутрисуставной перелом промежуточно-лучевой кости. C. Нестабильность на среднем уровне запястного сустава, определяется промежуток между пальмарным отростком локтевой кости запястья и основанием V-й кости пясти (bracket). Добавочная кость запястья может проявлять признаки подвывиха и проксимального поворота (ангуляции). D. При запястно-пястной нестабильности, номерные кости запястья кажутся исчезнувшими, т.к. кости пясти перекрывают их.
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Хронические повреждения на уровне запястно-пястного сустава проявляют износ пальмарного края дистального отдела лучевой кости вызываемое проксимальными костями запястья, при их подвывихе в пальмарном направлении. При хронической средней нестабильности запястья промежуточно-лучевая и локтевая кости запястья могут вращать в дистопальмарном направлении, их дорсодистальные границы покоятся на основании пястных костей, создавая широкий промежуток между краниодорсальной поверхностью лучевой и промежуточно-лучевой костью запястья. При хронических повреждения на всех уровнях, может отмечаться различная степень костной пролиферации где более проксимальные кости нависают над дистальными костями.

В случае подвывиха добавочной кости запястья, описанного ранее, отмечается повышенное пространство добавочно-локтевого пространства в латеральной проекции на фоне сгибания. Кода запястье находится в переразгибании, добавочная кость запястья и локтевая кость запястья сдвинуты латерально, как визуализируются в дорсопальмарной проекции.

Лечение

В большинстве случаев переразгибания запястья, единственным методом лечения является артродез. Шинирование может быть предпринято у малых собак и кошек, но данный вид лечения редко приводит к улучшению состояния, потому как в большинстве случаев признаки переразгибания возвращаются вскоре после удаления шины. У малых пациентов с умеренным предплече-запястным вывихом шинирование все же может применяться, но в случае неудачи следует сразу перейти к артродезу.

Выбор техники артродеза зависит от места повреждения. Так, при повреждении на уровне предплече-запястного сустава лучшим методом лечения будет панкарпальный артродез. Суть в том, что предплече-запястный сустав несет ответственность за большую часть нормальных движений в запястье, и при частичном артродезе только данного сустава – развиваются дегенеративные изменения дистальных суставов ввиду повышенной нагрузки, развивающейся после блокировки на проксимальном уровне. По сути, проведение изолированного артродеза предплече-запястного сустава – недопустимая техника.

В случаях поражения на среднем уровне запястья и запястно-пястном уровне допустимо использовать частичный артродез посредством техники перекрещенных спиц или посредством установки Т-образной пластины. Стандартные прямые пластины не рекомендованы для частичного артродеза запястья. Следует помнить, что использование пантарсального артродеза при поражении суставов на данном уровне – также допустимая техника, приносящая хорошие результаты.

Пакарпальный артродез по существу являет удовлетворительным методом лечения переразгибания запястья вне зависимости от зоны развития поражения, при этом 97% владельцев собак отмечают улучшение походки и 74% описывают возвращение функции конечности близко к норме. Данная техника также успешно может применяться у кошек.

Техника различных форм артродеза будет описана отдельно, так-же как и различные патологии, вызывающие переразгибание запястья у собак и кошек.