Описание и причины

Переломы костей пясти и плюсны у собак и кошек – нарушение их механической целостности, развивающееся в результате механического воздействия различного рода. Переломы кости пясти и плюсны в зависимости от зоны происхождения подразделяются на три типа: перелом основания (проксимального конца) костей пясти/плюсны; перелом тела костей пясти/плюсны; перелом головки (дистального конца) костей пясти/плюсны. В зависимости от локализации перелома(-ов) подбирается оптимальный способ лечения, направленный на сохранение оптимальной функции конечности.

Переломы костей пясти и плюсны лечатся сходным образом, по причине выраженной схожести в анатомическом и физиологическом строении.  

 

Рисунок 1. Анатомия пясти/плюсны и фаланг.
1. Кости пясти. 2. Проксимальная фаланга. 3. Пальмарная/плантарная сесамовидная кость. 4. Средняя фаланга. 5. Дистальная фаланга. 6. Межкостная мышца. 7. Сухожилие общего разгибателя пальцев. 8. Поверхностное сухожилие сгибателя пальцев. 10. Коллатеральная связка. 11. Коллатеральная связка. 12. Сесамовидная связка.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Клинические признаки и диагностика

Клинически переломы пястных/плюсневых костей выражаются хромотой различной степени выраженности. При осмотре пораженной области могут отмечаться такие признаки как отечность и болезненность при пальпации. Основу диагностики составляет радиографическое исследование, чаще достаточно стандартных проекций, в неясных случаях могут применяться дополнительные проекции. В сомнительных случаях, больший объем информации может быть получен при использовании компьютерной томографии (КТ).

Лечение

Переломы костей пясти и плюсны лечатся посредством только наружной коаптации, фиксация винтами, стягивания спицами, спицами и проволокой натяжения, серкляжом и пластинами. Выбор лечения зависит от локализации перелома и вовлечении конкретных костей пясти/плюсны.

Перелом основания пястной/плюсневой кости

На передней конечности, в процесс чаще вовлекаются основание медиальной (второй) и латеральной (пятой) костя пясти. Ввиду того, что проксимальная зона служит местом прикрепления связок, при переломах основания второй кости пясти часто отмечается вальгусное (латеральное) смещение конечности, при переломах основания пятой кости пясти часто отмечается варусное (медиальное) смещение. Также могут развиваться частичные повреждения запястно-пястных связок, что может вести к переразгибанию на уровне запястно-пястных суставов. Сходное смещение может отмечаться на задней конечности. Размер, локализация и степень смещения перелома основания пятой кости пясти/плюсны будут определять выбор метода восстановления.

 

Рисунок 2. A. Перелом основания второй кости пясти обычно связано с вальгусным (латеральным) отклонением дистального отдела конечности. B. Фиксация посредством спицы Киршнера и проволоки натяжения. C. Фиксация стягивающим винтом.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок 3. А. Перелом основания пятой кости пясти. Сухожилие прикрепление латеральной локтевой мышцы вызывает смещение фрагмента проксимально. Некоторое варусное (медиальное) отклонение дистального отдела конечности могут развиваться. B и C, Фиксация посредством спицы Киршнера и проволоки натяжения (спица 1.1 мм, серкляж 0.9 мм). Данный перелом также может быть стабилизирован стягивающим винтом.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Закрытая репозиция

Несмещенные переломы могут лечиться посредством наружного скелетного фиксатора, но обычно отмечается некоторое смещение фрагментов в период заживления с последующей варусной или вальгусной деформацией. Использование шины при данных переломах дает лучший результат.

Беговые борзые – субъекты развития переломов под воздействием стресса (переломы усталости) второй кости пясти (и третьей плюсны) на правой конечности. Данные переломы не смещенные и часто сопровождаются формированием мозоли. Фиксация острых повреждений – пальмарная/плантарная шина, поддерживаемая на срок 4 недели. Фиксация винтами стягивания посредством винтов 2.0 мм показана в случаях отсутствия ответа на иммобилизацию.

Техника наложения стягивающих винтов и проволоки натяжения

При смещении костных фрагментов (отломков) лучшие методы достигаются посредством внутренней фиксации (винты, проволока натяжения).

Кожный разрез проводится непосредственно над основанием переломов кости пясти/плюсны. Подкожные ткани рассекается и сухожилие разгибателя отводится.

Если перелом косой – он может быть стабилизирован стягивающими винтами малых размеров (пр. 1.5-2.0 мм подходят в большинстве случаев). Стягивающий винт располагаются в стандартной манере, скользящее отверстие располагается в ближней коре, и отверстие под резьбу в дальней коре. Стягивающий винт располагается перпендикулярно линии перелома.

В зависимости от размера отломка могут использоваться один или два винта. Если фрагмент перелома мал, лучше расположить один позиционный винт, при этом обе коры засверливаются под резьбу и при данной технике отмечается меньший риск растрескивания фрагмента.

Фиксация проволокой натяжения может также использоваться для стабилизации фрагментов переломов. Данная техника полезна для малых фрагментов перелома. Одна или две спицы Киршнера направляются от фрагмента перелома в костномозговую полость кости пясти/плюсны и продвигаются до возникновения ощущения сопротивления. В дистальной коре кости создается отверстие и серкляж соединяет данное отверстие с выступающим концом спицы в виде цифры «8», спица изгибается и откусывается. Существуют некоторые модификации данной техники и выбор больше опирается на предпочтения ветеринара.

Кожа закрывает узловыми швами.

 

Рисунок 4. Перелом отрыв основания второй и пятой кости пясти, восстановленный посредством спицы + проволоки натяжения и трех стягивающих винтов.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Дополнительные техники

Для фиксации смещенных переломов могут использоваться малые пластины в комбинации со стягивающими винтами и/или серкляжом.

Хронические повреждения могут заживать заново посредством остеостиксиса (osteostixis). Несколько 1.5-2.0 мм отверстий засверливаются в зоне перелома для стимуляции ответа выздоровления, после чего конечность погружается в шину на срок 4 недели.

 

Рисунок 5. A и B, Оскольчатые переломы проксимального тела и основания пятой пястной кости. C D, Фиксация посредством пластины, винтов и серкляжа.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition.

Последующий уход

Первичная фиксация шиной будет требовать девайса для ношения на срок 6 недель, за исключением стрессовых переломов – требующих шинирования на 4 недели. При использовании внутренней фиксации, шина поддерживается на срок 3-4 недели. Упражнения ограничиваются на срок 3-4 недель после удаления шины.

Перелом тела пястной/плюсневой кости

Тяжесть проблемы при переломах тела костей пясти/плюсны зависит от вовлечения в процесс конкретных костей. Перелом одной или даже двух костей пясти может не составлять серьезной проблемы, особенно без вовлечения двух средних (несущих) костей. Выздоровление происходит достаточно быстро при наложении пальмарной/плантарной шины, как результат распространения эффекта шинирования (splinting effect) на оставшиеся кости. Когда три или все четыре кости сломаны, ситуация достаточно серьезная и требует хирургического вмешательства, особенно это касается собак крупных и гигантских пород. В данных случаях, простая шина часто создает отложенное сращение или плохое сращение в лучшем случае, чаще отмечается именно несращение. Данная проблема особенно часто встречается, когда проводится шинирование ложкообразной шиной. Дополнительно, вальгусная деформация и пальмарных изгиб кости могут развиваться по причине неадекватной поддержки ложкообразной шиной.

Внутренняя фиксация показана при вовлечении в процесс двух и более костей, особенно когда страдают две средние (несущие) кости. Другие показания для внутренней фиксации включают тяжело фрагментированные или смещенные переломы, несращение или замедленное сращение. Даже простой перелом единичной кости может потребовать внутренней фиксации для оптимальных функциональных результатов у больших, атлетических пород.

Закрытая репозиция

При закрытой репозиции и наружной скелетной фиксации, показано дополнение короткой шиной. Ввиду того, что данный девайс сформован под конечность, костная поддержка значительно улучшается. Шина должна поддерживаться до появления радиографических признаков заживления, это обычно происходит в срок 4-8 недель, она варьирует в зависимости от возраста животного.

Наружная фиксация переломов пясти и плюсны: закрытая техника

Малые спицы (спицы Киршнера, малые спицы Штеймана или от мини к малым размерам спицы для наружной фиксации) располагаются в кости пясти или плюсны через колотые разрезы кожи. Первая спица располагается в поперечном направлении через проксимальное основание четырех главных костей пясти/плюсны Альтернативно, спица также может располагаться через дистальный ряд костей пясти/плюсны. При возможности, располагаются две поперечные проксимальные спицы. Остатки спиц, включая все спицы дистального отдела – половинчатые спицы.

Нет необходимости располагать спицы в одной плоскости и спицы могут вовлекать более чем одну кость пясти/плюсны для максимизации костной ценности. Дистальные спицы имеют тенденцию не вовлекать более чем 2 костей, ввиду арочной конфигурации дистальных пястных и плюсневых костей. Каждая спица сгибается на расстоянии 1-2 см от поверхности кожи для несения свободного конца в линию параллельную оси конечности. Спицы будут действовать как леса для эпоксидного клея. Спицы сгибаются медиального или латерально для создания II-го типа наружного фиксатора.

Послеоперационный рентген может быть проведен до нанесения клея, для убеждения в том, что спицы не входят пястные или пястно-фаланговые суставы и для проверки подгонки костных фрагментов. Затем конечность удерживается в одном положении, пока эпоксидная смола наносится на спицы и застывает. Должен быть промежуток порядка 1-2 см между клеем и кожей для аккомодации послеоперационного отека без воздействия клея на кожу. Тракты спиц покрываются мазью с тройным антибиотиком, и кожа стабилизируется расположением губки или марлевых подушек между смолой и кожей. Вся конечность с фиксатором покрывается бандажом.

 

Рисунок 6. Наружная фиксация костей пясти/плюсны: закрытая техника. Послеоперационный рентген костей плюсны. Первая спица располагается проксимально в медиально-латеральной плоскости через дистальный ряд костей заплюсны, и вторая поперечная спица располагается через проксимальный участок плюсневых костей. Оставшиеся спицы входят в каждую кость пясти/плюсны. Каждая спица изгибается для построения свободных концов в одну линию, каждая параллельна оси конечности. Болюс эпоксидного клея наносится на концы спиц.

Наружная фиксация переломов пясти и плюсны: открытая техника

Проксимальные полные спицы располагаются как описано при закрытой наружной фиксации (одна или две полные спицы вводятся). Для дистального расположения спиц малый разрез проводится непосредственно над зоной перелома. Спица Киршнера вводится ретроградно через зоны перелома и выходит проксимально к дистальной суставной поверхности головки кости пясти/плюсны. Дрель присоединяется к дистальному концу спицы. Перелом редуцируется и спицы движутся в проксимальные кости пясти/плюсны. Свободные концы спиц сгибаются на 1-2 см от поверхности кожи и направляются для сбора на дорсальной стороне дистального отдела конечности. Болюс быстротвердеющей эпоксидной смолы наносится на концы спиц.

На кожу накладываются узловые швы. Зона тракта спиц обрабатывается мазью с тройным антибиотиком, и кожа стабилизируется посредством расположения пенистой губки или марлевой подушки между клеем и поверхностью кожи.

Вся лапа с фиксатором покрывается мягким бандажом.

 

Рисунок 7. Наружная фиксация переломов костей пясти/плюсны: открытая наружная фиксация. A. Первая спица располагается проксимально в медиолатеральной плокости через основание кости пясти/плюсны. Дистально, спица Киршнера вводится нормоградно через место перелома и заходит в костных фрагмент. Это важно для стабилизации главных несущих костей (3-й и 4-й кости пясти/плюсны). 3-я, 4-я и 5-я кость плюсны стабилизируется в данном переломе. Свободные концы всех четырех спиц сгибаются и направляются для схождения на дорсальной стороне дистального отдела конечности. B. Болюс быстротвердеющей эпоксидной смолы наносится на концы спиц.

Фиксация посредством интрамедуллярных спиц

При переломах пясти положение на груди, пальмарная поверхность дистального отдела конечности на столе. При переломах плюсны пациент располагается на боку, плантарная поверхность дистального отдела конечности на столе.

Для проведения данного метода фиксации могут использоваться спицы Киршнера, спицы Штеймана и спицы Раша. Показания для их использования – поперечные и косые переломы тела пястных/плюсневых костей без фрагментации. Спицы не должны заполнять костномозговой канал полностью, т.к. это может влиять на мозговой кровоток и обеспечивает отложенное выздоровление.

Для собак средних и крупных пород достаточно применения спиц с диаметром 1.2-1.5 мм. Кости пясти (и плюсны) имеют толстое корковое вещество и малые внутрикостный канал, что создает трудности в проведении спиц. Также, костномозговой канал II-й и V-й кости имеет значительно меньший диаметр по сравнению с диаметром III-й IV-й кости пясти/плюсны. В большинстве случаев лучше думать, что спицы – просто внутренняя шина для поддержания репозиции кости и полагаться на наружную шину для обеспечения более полной иммобилизации для заживления переломов. Спицы также могут комбинироваться с серкляжом.

Метод введения спиц без повреждения или влияния на запястно-фаланговый сустав дает лучший функциональный результат и позволяет удалить наружную шину как можно скорее по причине раннего сформирования мозоли для поддержки спицы.

Оптимальный метод введения спиц от дистального конца кости пясти/плюсны на дорсальном краю суставной поверхности. Спица при этом вводится под небольшим углом, поэтому она должна обладать определенной твердостью в сочетании с гибкостью. При данном способе введения, минимальный объем спицы выступает из кости для раздражения сустав, но спица также легко удаляется.

Один из очень полезных методов избежания пястно/плюснево-фаланговых суставов состоит из создания слота в дорсальной коре в дистальном участке кости посредством бура – это значительно облегчает введение спиц и исключает воздействие на дистальный сустав. Конец спицы изгибается и откусывается, так чтобы выступающий конец не раздражал мягкие ткани. При дистальном расположении перелома, дорсальный слот может располагаться в проксимальном фрагменте.

 

Рисунок 8. Перелом пястных/плюсневых костей при расположении интрамедуллярных спиц с созданием в кости «слота».
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Техника шпоночной фиксации спицами (Dowel Pin Fixation)

Эта техника применима для кошек и малых собак.

Короткий продольный разрез проводится над дорсальной поверхностью пясти/плюсны, он центрируется над местом перелома. Если перелом включает более одной кости, разрез простирается на 3-4 см для обнажения. Переломы фрагментов захватываются москитом или тканевыми щипцами Адсона-Брауна.

Спицы Киршнера выбираются по диаметру так, чтобы почти полностью заполнить костномозговой канал. Данные спицы ретроградно вводятся в интрамедуллярный канал длинного фрагмента. Спица откусывается на расстоянии около 1-2 см от конца канала. Два фрагмента разводятся для введения выступающий спицы в костномозговой канал противоположного костного фрагмента. Переломы редуцируются используя нежные крутящие движения. При необходимости, конец спицы Киршнера вводимый в противоположный костный фрагмент может быть укорочен для облегчения введения.

Кожа закрывается узловыми швами. Подкожные и внутрикожные швы избегаются во избежание риска нарушения кровоснабжения. Множественные пунктирующие разрезы могут наноситься на обоих сторонах первичного разреза. Конечность покрывается бандажом с мягкой подкладкой.

 

Рисунок 9. Техника шпоночной фиксации спицами (Dowel Pin Fixation). Послеоперационный снимок. В каждую кость плюсны была введена спица ретроградно в костномозговой канал длинного костного фрагмента. Спица была коротко откушен, так что конец 1-2 см выступал с зоны перелома. Два фрагмента были разведены для введения выступающей спицы в противоположный фрагмент, затем перелом был редуцирован.
Источник. Management of Small Animal Distal Limb Injuries

1

Рисунок 10. Техника шпоночной фиксации спицами (Dowel Pin Fixation) для переломов костей пясти/плюсны. A. Спица Киршнера нежно вводится в длинный фрагмента. B. Выступающая спица откусывается, оставляя соответствующую длину для захвата оставшегося фрагмента. Редукция достигается при помощи малых зажимов и нежной манипуляции для сопоставления фрагментов на спице Киршнера. C-E. Техника шпоночной фиксации спицами (Dowel Pin Fixation) для переломов костей пясти/плюсны.
Отметьте. Данная фиксация обладает недостаточной силы для позволения раннего несения веса, и наружные шины должны использоваться для защиты зоны восстановления до полного заживления перелома.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition.

Последующая помощь

Показана формованная шина или шина из стекловолокна. Т.к. данные девайсы сформованы для конечности, костная поддержка значительно улучшается. Шина должна поддерживаться до появления радиографических признаков заживления, что обычно происходит в срок 4-8 недель, варьируя в зависимости от возраста животного.

Фиксация серкляжной проволокой

Серкляжная проволока может применяться в зоне переломов кости пясти/плюсны, полезный ее диаметр составляет 0.4 мм до 0.8 мм. Основное правило при наложении серкляжа – он должен быть туго затянут, в противном случае может нарушаться кровоснабжения подлежащей кости по причине движения проволоки. Серкляж чаще всего комбинируется с внутрикостными спицами (проволока натяжения).

Фиксация стягивающими винтами

Межфрагментарная фиксация при помощи винтов стягивания, как при использовании серкляжа, иногда используется как первичная фиксация пясти/плюсны, если поддерживается наружной шиной. 1.5-2 мм винты полезны при длинных косых или спиральных переломах. Редко вероятна комбинация интрамедуллярных спиц с винтами ввиду малого размера кости; поэтому, винты чаще используются отдельно или совместно с костными пластинами.

Фиксация костными пластинами

Показания для наложения пластин – фиксация крайне нестабильных переломов и нарушения сращения. При использовании накостных спиц, наружная поддержка необходима не так долго, как при других методах – четырех недель обычно достаточно для постепенного возвращения физической активности конечности. Пластина и размеры винтов обычно варьируют от 1.5 до 2.7 мм; используются как плоские, так и полупустотелые пластины. Кусаемые пластины особенно ценны в данных случаях, т.к. позволяют расположить больше винтов на единицу длины, чем это происходит при обычных пластинах, и они имеют более низкий профиль что уменьшает проблемы с покрытием мягкими тканями.

Хирургический доступ тот же самый, что для переломов пясти и плюсны. Локализация кожного разреза варьирует в зависимости от необходимого обнажения конкретной кости. При переломе единичной кости пясти/плюсны, разрез локализуется непосредственно над дорсальной поверхностью. При переломах прилегающих костей, доступ осуществляется посредством разреза между ними. Кровотечение останавливается посредством каутеризации, турникет редко необходим, при его использовании он остается на месте на максимальный срок 30-60 минут.

При доступе к костям плюсны, должна быть защищена перфорирующая ветвь дорсальной педальной артерии, локализованная между костями II и III.

После разреза кожи, подкожные ткани подрывают по необходимости для доступа к переломанным костям. Следующая рассекается глубокая фасция, над II-й костью для обнажения II-й и III-й кости, и над V-й костью для обнажения IV-й и V-й. Сухожилие разгибателя поднимается и отводится. Концы костей поднимаются, используя элеватор Фриера (Freer elevator). При наличии косого перелома, редукция может поддерживаться точечными щипцами. Костная пластина контурируется при необходимости малым изгибателем пластин и наносится на дорсальную поверхность кости. Ветеринарные кусаемые пластины доступны в размере 1.5/2.0 и 2.0/2.7. Альтернативно, DCP 2.0 может использоваться также, как и более малые пластины.

Кожа закрывается узловыми швами. Подкожные и внутрикожные швы избегаются при переломах пясти и плюсны, по причине риска облегания и нарушения кровоснабжения. Множественные пунктирующие ослабляющие разрезы могут располагаться с обеих сторон первичного разреза. Конечность покрывается бандажом с мягкой подкладкой.

 

Рисунок 11. Поперечные переломы четвертой и пятой кости пясти фиксированные при помощи пластины.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

 

Рисунок 12. A и B, Несращение костей пясти, длительность 9 месяцев. C. Множественная фиксация пластинами. Размер пластин варьирует под винты 1.5-2.7 мм. Хорошее восстановление было достигнуто при использовании 2.7 мм пластины и винтов у данной 36 кг собаки.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Последующий уход

Во всех случаях внутренней фиксации, конечность должна поддерживаться формированной шиной до появления радиографических признаков выздоровления, что обычно занимает 3-6 недель. Костные пластины обычно удаляется через 3-4 месяца, особенно у спортивных животных. Винты и серкляж могут оставаться на месте, если не вызывают болезнетворного эффекта. Интрамедуллярные спицы, введенные со стороны дистальных суставов должны удаляться, как только установлена костная мозоль.

Переломы головки пястной/плюсневой кости

Одно из наиболее характерных повреждений головки пястной кости – перелом мыщелков. Такие переломы ведут к нестабильности и вывиху или подвывиху пястно/плюснево-фалангового сустава, потому как коллатеральные связки сустава происходят на мыщелках. Мыщелковые фрагменты могут быть достаточно малы, или же они могут вовлекать половину головки. Хирургическая стабилизация рекомендована для лучших результатов, особенно у спортивных собак и особенно при включении в процесс пальцев, несущих вес (3-й и 4-й).

Закрытая репозиция и наружные шины обычно ведут к нестабильности сустава, или внутрисуставное построение фрагментов может быть плохим, вызывая дегенеративное заболевание сустава. Внутренняя фиксация дает лучший шанс для возвращения нормальной функции, особенно у спортивных животных.

Техника хирургической стабилизации

Доступ – рассечение кожи непосредственно над повреждением. Внутренняя фиксация может быть проведена спицами или винтами. Неудача в восстановлении данных повреждений может потребовать ампутации пястно-фалангового сустава для восстановления функции у спортивных животных, особенно при вовлечении третьей или четвертой кости.

Кожный разрез проводится непосредственно над зоной поражения кости пясти или плюсны. При наличии фрагмента малой величины, опасно его засверливать. Вместо этого создаются два малых отверстия (1.1-2.0) в дорсальной и пальмарной или плантарной стороне кости пясти или плюсны.. Серкляж вводится через отверстия и вокруг фрагмента. Проволока затягивается и прижимает фрагмент к кости.

При наличии фрагмента достаточно большого размера – используется либо спица Киршнера или малый позиционный винт. 1-2 спицы Киршнера вводится через фрагмент для объединения с противоположной корой кости. Конец нежно сгибается и откусывается.

Кожа закрывается узловыми швами. Бандаж с пальмарной шиной шина располагается на 4 недели и заменяется по необходимости.

1

Рисунок 13. Фиксация перелома кости пясти/плюсны. A. Краниокаудальный вид и B. Латеральный вид головки пясти. Два малых отверстия засверливаются в дорсальной и пальмарной/плантарной стороне кости. Серкляж вводится через отверстие вокруг фрагмента. Проволока затягивается для прикрепления фрагмента кости. C. Краниокаудальный вид для большого фрагмента присоединенного посредством спицы Киршнера. Спица Киршнера проходит через коллатеральную связку.
Management of Small Animal Distal Limb Injuries

Последующий уход

Формованная шина наносится на 4 недели, упражнения ограничиваются на 6-8 недель.

Последующий уход (резюме)

При наружной коаптации, мягкий бандаж и шина носятся порядка 6 недель, с еженедельной заменой. Рентген проводится через 6-8 недель, при наличии мозоли шина может удаляться. Нет необходимости ждать исчезновения линии перелома до снятия шины.

Упражнения ограничиваются до прогулок на поводке на 8 недель с постепенным возвращением к нормальной активности в течение 4 недель.

Перелом пясти/плюсны при лечении посредством внутренней фиксации должен быть защищен бандажом и шиной на срок приблизительно 4 недели после операции. Шина простирается от лучевой или большеберцовой кости до пальцев. Шина заменяется еженедельно.

Наружный фиксатор закрывается бандажом используя стерильную марлю и подушки пенистой губки между кожей и эпоксидным клеев для ограничения отека и стабилизации поверхности спица-кожа.

Весь дистальный участок конечности и наружный фиксатор покрывается бандажом в первые 3-7 дней после операции для минимизации отека. После этого, пальцы нет необходимости полностью покрывать бандажом. Наружный фиксатор покрывается бандажом в течение всего времени расположения на месте для предотвращения травмы фиксатора.

У всех пациентов, упражнения ограничиваются до коротких 10 минутных прогулок на поводке 3-4 раза в день на срок приблизительно 8 недель до появления признаков заживления на рентгене. Нормальная активность затем постепенно восстанавливается на в срок 4 недель.

Преимущества и недостатки

Преимущества наружной коаптации – неинвазивность. Данная опция идеально ограничивается до лечения минимально смещенных переломом одной или двух костей пясти/плюсны, т.к. это плохо улучшает костное прилегание.

Нет ясных преимуществе нормоградного введения интрамедуллярных спиц. Данная техника не дает улучшения нежели чем наружная коаптация в монорежиме в терминах построения перелома и включает хирургический доступ. При смещенных переломах, наложение пластин или наружная фиксация дает улучшенное сопоставление по сравнению с интрамедуллярными спицами.

Техника шпоночной фиксации спицами (dowel pin fixation) – форма интрамедуллярного расположения спиц, которая может быть эффективной у кошек и малых собак и показывает улучшенное прилегание перелома и снижение частоты плохого сращения по сравнения с наружной коаптацией или шиной.

Недостаток расположения пластин – хирургический доступ над всей длиной кости пясти/плюсны, это может потребовать более чем одного разреза если сломаны все кости пясти/плюсны. У пациентов с повреждениями дистальных отделов конечности отмечается нарушение циркуляции или открытые раны, в данном случае большой кожный разрез может быть катастрофическим для мягких тканей. В данных случаях, лучшим выбором будет расположение наружного фиксатора. Данная техника многосторонняя и размер спиц может быть подобран исходя из размера костного фрагмента. Наружный фиксатор может быть расположен полностью закрытым через минимальные разрезы над линией перелома. Закрытый наружный фиксатор – предпочтителен, т.к. он не нарушает внекостное кровоснабжение и поэтому дает лучший потенциал для биологического заживления переломов. Закрытая наружная фиксация не создает анатомической редукции, которая может быть получена при использовании пластин, но точная анатомическая редукция не обязательна для достижения хорошей функции и исхода при переломах костей пясти/плюсны.

Потенциальный риск при хирургической фиксации переломов пясти/плюсны, особенно при стабилизации множественных костей – послеоперационный отек и в редких случаях –девитализация кожи над местом доступа.

Краниальная поверхностная артерия предплечья передней стопы, дорсальная педальная артерия задней стопы и их ветви могут быть нарушены начальной травмой и в дальнейшем при хирургическом доступе. Закрытие разреза может быть достигнуто при наложении только кожных швов, во избежание риска констрикции глубоких слоев и нарушения кровообращения. При операции важно совершать любые попытки сохранить перфорирующую артерию пясти, которая проходит между II-й и III-й костью пясти. Множественные пунктирующие освобождающие разрезы помогают снизить послеоперационный отек.

Бандаж должен располагаться не туго, должен быть адекватно проложен и должен простираться до дистальной стороны пальцев.