Описание и показания

Переломы фаланг пальцев собак и кошек – нарушение их целостности, чаще развивающееся в результате различных механических воздействий. Как и при переломах костей пясти/плюсны различают перелом основания, тела и головки фаланг пальцев (схожесть анатомического строения). Перелом основания и головки фаланг пальцев обычно обозначает поражения коллатеральных связок, т.к. именно в данной локализации он происходят и крепятся. Ввиду значительной анатомической и физиологической схожести фаланг пальцев передней и задней конечности их лечение рассматривается совместно, при возникновении легких вариаций – они упоминаются.

Клинические признаки и диагностика

Переломы костей фаланг связаны с хромотой различной степени выраженности. Пальпация пораженных костей выявляет дискомфорт, крепитацию или нестабильность. Диагноз устанавливается при помощи рентгена. Кроме стандартных проекций (дорсопальмарная/плантарная + латеральная) дополнительную информацию могут обеспечить различные косые проекции а также боковая проекция с растопыренными пальцами («латеральный веер»).

Лечение

Лечение переломов фаланг пальцев сходно с таковым с лечением переломов пясти/плюсны, с учетом того что костные отломки при этом более мелкие и проводить их хирургическую фиксацию значительно труднее. В случае переломов фаланг все чаще прибегают к решению проблемы посредством ампутации пальца, это дает более предсказуемые результаты. Выбор конкретного лечения опирается на вовлечение конкретных фаланг и вида перелома. Вне зависимости от выбранного вида фиксации фаланг, обязательно накладывается фиксирующий бандаж или шина на несколько различные сроки (см. далее).

Хирургическая стабилизация тела перелома проксимальной и средней фаланги рассматривается при полном расхождении фрагментов. В качестве хирургических имплантов рассматриваются винты стягивания, минипластины и серкляжная проволока. Переломы основания или головки фаланг обычно включают прикрепление коллатеральных связок (переломы отрывы), т.е. суставные – они должны либо лечиться посредством стабилизации фрагментов, либо посредством ампутации пальцев. При наличии малых или оскольчатынх фрагментов, лучшим вариантом лечения будет ампутация.

В редких случаях переломов проксимальных или средних фаланг, выздоровление ведет к протрузии кости, что оказывает давление на прилегающие мягкие ткани и индуцирует хромоту. Данное осложнение описано при переломе средней фаланги и может успешно лечиться посредством хирургического иссечения выступающего участка кости.

При операции на передней конечности животное располагается на груди, конечности вытянуты вперед. При операции на задней конечности животное располагается на спине, конечности вытянуты назад.

Хирургический доступ осуществляется непосредственно над зоной перелома, который может легко прощупываться ввиду крайней дистальной локализации повреждений. Доступ может быть дорсальным, медиальным или латеральным, выбор конкретного вида проводится из расчета минимизации ятрогенного повреждения и снижения последующего раздражения механизма разгибателя от расположения имплантов.

При операции совершаются все попытки для сохранения кровоснабжения от дорсальной общей артерии пальцев и пальмарной/плантарной общей артерии пальцев. Элеватор Фриера используется для отведения фасциальных тканей и сосудов от фаланги. Сломанные фрагменты манипулируются с соблюдением максимальных предосторожностей при помощи щипцов Брауна-Адсона и дигитальных манипуляций.

Техника наружной коаптации

Данная техника может применяться для лечения проксимальных и средних фаланг пальцев. Один из вариантов наружной коаптации – объединение сломанных пальцем с интактными посредством эластичного бинта шириной 1 дюйм (2,54 см). При затягивании соблюдаются предосторожности, избыточная сила затягивания нарушает адекватное кровоснабжение. При процедуре необходим только один эластичного бинта, два куска ведут к формированию избыточного давления на пальцы. Также может применяться короткий бандаж, но шине не требуется. Бандаж простирается от дистальной лучевой или большеберцовой кости и покрывает пальцы.

Ампутация пальцев

Ампутация пальцев показана для открытых оскольчатых переломов проксимальных или средних фаланг и для большинства переломов дистальных фаланг, особенно если они суставные. Открытые переломы фаланг часто оскольчатые и высоко контаминированные. Данные переломы имеют плохой прогноз на выздоровление ввиду тяжести сосудистых нарушений. Переломы дистальных фаланг имеют столь малые фрагменты, что успешные попытки внутренней фиксации маловероятны.

Ампутация фаланг второго и пятого пальцев на любом уровне хорошо переносится большинством собак. Ампутация пястно-фаланговых или плюснево-фаланговых суставов средних пальцев (3-го и 4-го) имеют большее влияние на атлетизм пациента, т.к. это главные несущие вес пальцы. При поражении данных пальцев, предпочтение отдается более дистальной ампутации.

Ампутация средней или дистальной фаланги пальцев обычно требует сохранения подушечки пальцев. Кожный разрез проводится дорсально над большей частью проксимальных фаланг при ампутации и продолжается дистально до окружения когтя. Подушечка пальца сохраняется. Мягкие ткани остро отсекают от кости и проводится дизартикуляция между проксимальной и средней или средней и дистальной фалангами. Используя кусачки, мыщелковая часть оставшейся головки фаланги удаляется.

Мягкие ткани подшиваются с использованием Y-образного разреза. Подкожные ткани закрываются с использованием рассасывающегося материала узловыми швами, и кожа закрывается также узловыми швами из рассасывающегося материала.

Ампутация на уровне пястно(плюснево)-фалангового сустава требует иссечения подушки пальца. Дорсальный разрез кожи начинается на уровне дистального запястья/заплюсны. Кожные разрез искривляется вокруг пальмарной или плантарной стороны пальца. Пястно-фаланговый или плюснево-фаланговый сустав дизартикулируется. Мягкие ткани остро рассекаются и кожные сосуды каутеризируются или лигируются. Пальмарные сесамовидные кости должны быть иссечены. Дистальная мыщелковая зона пястной или плюсневой головки удаляются посредством кусачек. Альтернативно, дистальные концы ампутируются осциллирующей пилой или проволокой Гигли. На медиальных и латеральных пальцах, 2-й и 5-й дистальных концах пястных/плюсневых костей может произойти ампутация с использованием скошенного разреза для улучшения косметического вида. Медиальные и латеральные стороны разреза сшиваются вместе используя рассасывающийся материал, кожа закрывается рутинно.

Техника стабилизации винтами и пластинами

Косые и спиральные переломы могут иммобилизоваться посредство малых точечных щипцов и затем стабилизироваться винтами. Используются малые импланты (диаметр винтов 1.3, 1.5). Винты чаще вводятся как позиционные, а не стягивающие (избежание риска расщепления отломка). Хотя предпочтение отдается фиксации двумя или более малыми винтами, это иногда трудно достичь, особенно у малых пациентов. Все винты хорошо утапливаются. Длина винта критична, особенно при дорсально-пальмарном/плантаром направлении, важно избегать повреждения сухожилий сгибателей.

Рисунок 1. Восстановление косых переломов первой фаланги стягивающими винтами.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Короткие косые, поперечные или оскольчатые переломы могут стабилизироваться посредством мини кусаемых пластин и винтов диаметра 1.0 и 1.3. За исключением больших пациентов, наложение пластины обычно ограничивается переломами первой фаланги. Даже при использовании минипластин под 1.5 мм винты, иногда возможно заполнить только три отверстия. При косых переломах, иногда возможно ввести центральный винт в стягивающей манере. В идеале, конфигурация позволяет ввести винты в 4 отверстия при латеральном или медиальном расположении, это позволяет избежать сухожилия разгибателей.

Иногда возможно провести фиксацию винтами перелома отрыва головки или основания фаланг пальцев проксимальной или средней фаланги. Фрагменты перелома удерживаются на месте посредством дигитального давления или нежно расположенных точечных щипцов. Малые винты диаметра 1.0, 1.3 или 1.5 располагаются как позиционные. Предосторожности соблюдаются чтобы не ввести в сустав винт.

Рисунок 2. Латеральный и дорсопальмарный вид перелома фаланги при стабилизации пластиной.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Кожа закрывается узловатыми швами.

Техника стабилизации проволокой натяжения (± спицей Киршнера)

Проволока натяжения обычно используется при переломах отрывах головки и основания проксимальной и средней фаланги.

Рисунок 3. Восстановление переломов-отрывов дорсо-пальмарной стороны основания второй фаланги посредством спицы и проволоки натяжения в виде цифры 8.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Рисунок 4. a. Восстановление перелома отрыва включающее прикрепление поверхностного сгибателя пальца от проксимальной стороны второй фаланги. Проволока проводится через параллельные дорсопальмарные туннели, загибается на дорсальной стороне фаланги. b. Каудальный вид восстановления показывает локализацию костных туннелей.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Последующая помощь

Все переломы фаланг после хирургической стабилизации стабилизируются бандажом и шиной на срок 3-4 недели и затем бандажом на срок 2 недели. Шина или бандаж заменяются еженедельно.

Переломы тела, стабилизированные посредством только коаптации остаются в бандаже на срок 6 недель. На первые 2-3 недели, применяют эластичный бандаж и бандаж с подкладкой. Следующие 3-4 недели используется только легкий эластичный бандаж. Все пациенты имеют ограничения в упражнениях до коротких прогулок на поводке в первые -8 недель после повреждения. Рентген проводится через 8 недель для оценки выздоровления. При наличии признаков мозоли, упражнения постепенно возвращаются до нормы в течение следующих 4 недель.

Преимущества и недостатки

Преимущества хирургической стабилизации переломов тела проксимальных или средних фаланг – улучшение костного прилегания и потенциально более быстрое возвращение функции. Это наиболее значимо у выставочных животных. Многие переломы тела могут лечиться только посредством наружной коаптации и поэтому не требуют операции. Потенциальный недостаток консервативного лечения – нарушение сращения или формирование мозоли, индуцирующей связанный с давлением дискомфорт и/или раны окружающих мягких тканей.

Отдельное преимущество у хирургического лечения основания или головки перелома проксимальной или средней фаланги. При этих переломах отмечаются суставные переломы, которые часто включают прикрепление коллатеральных связок. Нарушение сращение или персистирующая нестабильность в данном месте может вести к артриту и хроническому дискомфорту.

Любые переломы пальцев, которые открыты или оскольчатые а также любые суставные переломы дистальных фаланг – лучше лечатся посредством ампутации. Хирургическая интервенция в данных случаях несет высокий риск последующей недостаточности.

Ампутация 3-го и 4-го пальцев зоны пясти или плюсны может вести к некоторой степени нестабильности конечности, особенно у выставочных животных (несущие фаланги). Высокая ампутация 2-го и 5-го пальцев переносятся гораздо лучше.