Введение
Жизненный цикл тромбоцитов
Диагностика тромбоцитопении
Классификация тромбоцитопении
• Дефекты производства
• Дефекты деструкции и потребления
• Дефекты разбавления
Диагностика тромбоцитоза
Классификация тромбоцитоза 

Введение

Изменения числа тромбоцитов крови определяется либо в виде снижения их количества исходя из референсных значений (тромбоцитопения), либо в виде повышения их количества (тромбоцитоз). Данные изменения определяется либо инструментально, при помощи специализированных ветеринарных гематологических анализаторов, либо мануально, при исследовании мазка крови (см. Подсчет количества тромбоцитов).

Последовательная диагностическая стратегия помогает провести направленную дифференциацию среди множества первичных и вторичных болезненных процессов, которые способны изменять количество тромбоцитов.

Жизненный цикл тромбоцитов

Тромбоциты – малый безъядерные клеточные фрагменты, продуцируемые мегакариоцитами костного мозга. У кошек и собак тромбоциты обычно циркулируют в течение 5-9 дней. Цитокин тромбопоэтин (TPO) является главным регулятором созревания мегакариоцитов; однако, дополнительные факторы действуют совместно (синергично) с тромбопоэтином. Первичным местом синтеза тромбопоэтина является печень, после высвобождения он связывается с лигандом (c-Mpl) воздействующим на мегакариоциты и тромбоциты. При снижении количества тромбоцитов, уровень свободного тромбопоэтина повышается для стимуляции тромбопоэза. И наоборот, повышенное количество ведет к снижения свободного тромбопоэтина и тромбопоэз замедляется.

Далее количество тромбоцитов регулируется через клиренс стареющих кровяных телец с недостатком остатков сиаловой кислоты посредством сцепления с рецепторами Эшвелл-Морелла (Ashwell-Morell receptors) гепатоцитов с последующим повышением производства эритропоэтина. Тромбоциты в кровеносном русле подвергаются временной секвестрации в селезенки. В нормальном состоянии, порядка 1/3 тромбоцитов содержатся в селезенке. Протромботические и воспалительные стимулы индуцируют активацию тромбоцитов и вовлечение в кровяной сгусток или же выходу в ткани через микрососудистое русло.

Не-активированные тромбоциты подвергаются постепенной апоптической смерти и последующему клиренсу макрофагами печени и селезенки. Болезненные процессы, которые нарушают баланс межу проивовдством, активацией и клиренсом ведут либо к понижению, либо к повышению количества тромбоцитов. Тромбоцитопения является наиболее распространенным приобретенным нарушением кровоостанавливающей системы у собак и кошек, тогда как тромбоцитоз обычно определяется в качестве лабораторный отклонений без развития специфических клинических признаков.

Диагностика тромбоцитопении

Клинические признаки

При тромбоцитопении характерными признаками являются следующие: петехии, экхимозы, кровотечения на слизистой оболочке, эпистаксис (чихание с кровью), гематемезис (рвота с кровью) гематурия, мелена, и увеличенное время кровотечения после повреждений. Вышеназванные признаки могут совпадать с таковыми, которые развиваются по причине приобретенной или наследственной дисфункции тромбоцитов, коагулопатий, болезни фон Виллебранда, васкулопатий, или повреждения сосудов. Подсчет количества тромбоцитов подтверждает тромбоцитопению и дает руководство к проведению дальнейших тестов. Однако, риск кровотечения не строго связан с количеством тромбоцитов, и сама тромбоцитопения редко является причиной спонтанного и тяжелого кровотечения пока количества тромбоцитов не достигнет 30,000/мкл. Кровотечения может ухудшаться совместно протекающими нарушениями свертывания крови или дефектами сосудов.

Диагностическое тестирование

Подсчет количества тромбоцитов и исследование мазка крови

Количество тромбоцитов у здоровых собак и кошек варьирует в пределах 200.000–500.000/мкл. При инструментальном методе исследования, гематологический анализатор измеряет средний объем тромбоцита (MPV), что является индикаторов размера тромбоцита и может оказывать пользу при мониторинге тромбоцитопении. Отдельно о способах оценки количества кровяных пластинок следует читать в статье Определение количества тромбоцитов.

Фото. Пример тромбоцитов в мазке крови собаки, они все помечены цифрами, 1 - гигансткий тромбоцит, 2-4 - обычные тромбоциты.
Окраска Гимзе-Романовского

Дополнительные диагностические тесты

Перед определением количества тромбоцитов, обследование пациента должно проходить в стандартной логической последовательности: повод обращения, история болезни (с акцентом на получаемые препараты и историю путешествий), данные физикального обследования с последующим включением исследования глазного дна, оценки селезенки, печени и лимфоузлов. Последующая диагностическая работа на фоне тромбоцитопении кошек и собак может включать исследование костного мозга, серологическое тестирование для определения патогенов, визуализация со сбором образцов цитологии или биопсии, и коагуляционные тесты (см таблицу ниже).

Таблица. Дополнительные диагностические тесты, используемые при тромбоцитопении и тромбоцитозе.

Классификация тромбоцитопении

У собак и кошек с различными системными заболеваниями могут развиваться проходящая, мягкая и умеренная тромбоцитопения, которая разрешается по мере выздоровления животного. В противоположность, постоянная или прогрессирующая тромбоцитопения указывает на развивающийся дисбаланс производства или потребления тромбоцитов, или же указывает на более сложные комбинированные дефекты.

При диагностике тромбоцитопении у кошек и собак, она разделяется на три глобальные группы: недостаток производства; повышенная деструкция или потребление; и дефекта разбавления. Далее об этом будет написано подробнее.

Дефекты производства

Тромбоцитопения в сочетании с лейкопенией и/или анемией часто указывать на дефекты гемопоэза вызываемые подлежащими нарушениями функции костного мозга. Тромбоциты с высоким средним объемом и «ретикулированные» тромбоциты характеризуют вновь высвобожденные кровяные пластинки, однако, лучшим средством оценки тромбопоэза остается прямое исследование костного мозга.

• Инфильтративные нарушения: инфильтрация костного мозга клетками новообразований обычно ведет к гематопоэтической недостаточности и системным признакам развивающимися по причине кровотечения на фоне тромбоцитопении. Курс заболевания, гемограмма, и исследование костного мозга используются для классификации острых и хронических лейкемий, а также лимфоидной и миелоидной лейкемии. Кроме клеточной морфологии, иммунофентопирование для определения маркеров поверхности клеток дают более детальную классификацию. Исследование костного мозга может выявить нелейкемические опухолевые инфильтраты, такие лимфома, множественная миелома, мастоцитома, гистиоцитома и метастатическая карцинома. Клональная экспансия гематопоэтических прекурсоров (миелодисплазия) также вызывает нарушение регуляции созревания клеток и цитопению.

• Миелофиброз описывается как замену стромы костного мозга неклеточным фиброзным матриксом. Миелофиброз развивается от избыточной пролиферации фибробластов костного мозга в ответ на различные повреждения. Инициирующие причины миелофиброза включают такие патологии как: хроническая терапия препаратами; гемолитическая анемия; новообразования костного мозга; и длительное воспаление.

• Интоксикация лекарствами: индуцированная препаратами тромбоцитопения может развиваться от супрессии костного мозга или от иммунно-опосредованной деструкции. Препараты с токсическим эффектом, направленным на стволовые клетки, вызывают панцитопению, хотя признаки тромбоцитопении могут развиваться первыми. Тромбоцитопения является известным побочным эффектом многих химиотерапевтических препаратов, и осложнениями таких лекарств как эстроген, хлорамфеникол, метимазол, пенициллин, прокаинамид и сульфаниламиды.

• Инфекционные тромбоцитопении: инфекционные возбудители могут вызывать супрессию костного мозга, периферическую активацию тромбоцитов или секвестрацию, и иммуно-опосредованную деструкцию. Распространенность инфекционных тромбоцитопений повышается в связи с частыми путешествиями животных, международным усыновлением животных, субурбанизации, и изменениями климата с индукцией изменений вектора распространения. В дополнение к тромбоцитопении, инфекционные возбудители часто ведут к развитию системных заболеваний. Диагностика инфекционных заболеваний у собак и кошек основывается на данных физикального обследования, лабораторных отклонениях и определении патогена (пр. антигенная оценка, ПЦР-реакции, изоляция и культура, прямая визуализация) и/или оценке антител, которые определяют иммунный ответ на возбудителя инфекции.

• Эндокринные нарушения: эстроген угнетает костный мозг у собак и может вести к развитию тяжелой тромбоцитопении или панцитопении. Функциональные опухоли гранулезных клеток яичников и клетки Сертоли вырабатывают избыток эндогенного эстрогена и обычно диагностируются через диагностику с последующим хирургическим иссечением. Хотя и встречается редко, история получения препаратов может выявить дачу экзогенных эстрогенов, прописанных для подавления ложной беременности, коррекции нежелательного спаривания, недержания мочи или гипертрофии простаты. Гипотиреоз связан с общим угнетением костного мозга; однако, клинически значимая тромбоцитопения редко развивается только на фоне гипотиреоза.

• Наследственные тромбоцитопении: большой обзор Грейхаундов выявил субклиническое, мягкое снижение количества тромбоцитов. Более тяжелые наследственные макротромбоцитопении у Кавалер Кинг Чарльз Спаниеля вызывает аберрантное построение микротубул тромбоцитов по причине мутации гена beta1 tubulin. Та же самая мутация была определена у других, несвязанных пород включая Чихуахуа, Лабрадор Ретривер и Ши-тцу. У гомозиготных особей отмечается высокий средний объем тромбоцита и снижение количества тромбоцитов до 25,000-75,000/мкл. Второе, отдельная мутация beta1 tubulin была определена у Норфолк-терьера и Керн-терьера. Структурные вариации beta1 tubulin уникальные для кошачьих предположительно вызывают относительно широкое разнообразие в размере и количестве тромбоцитов у домашних кошек.

Дефекты деструкции и потребления

Избыточная активация тромбоцитов, секвестрация или целевая деструкция может превысить способность костного мозга в поддержании количества тромбоцитов. Среди этих механизмов, иммуно-опосредованная деструкция часто связана с наиболее тяжелой тромбоцитопенией (<20.000/мкл) и вести к развитию кровотечений.

• Иммуно-опосредованная деструкция: первичная иммуно-опосредованная тромбоцитопения (ITP) является аутоиммунным нарушением с продукцией антител направленных против нормального антигена кровяных пластинок. Вторичная иммунная тромбоцитопения связана с подлежащими заболеваниями (пр. инфекция, новообразования, воздействие лекарств, трансфузии) которые вводят неоантигены или расстраивают иммунный баланс животного. Оценка антител к тромбоцитам проводит поиск антител, связанных с кровяными пластинками или же циркулирующих антител способных связываться с тромбоцитами. Однако, данная оценка не дифференцирует первичную и вторичную формы иммуно-опосредованной тромбоцитопении, и неспецифические связи антител ограничивают клиническое использование такой оценки. Первичная ITP у кошек редка. Серия случаев иммунно-опосредованной тромбоцитопении (ITP) собак говорит о том, что это заболевание собак в среднем возрасте, с предрасположенностью у сук, и породной предрасположенностью у Кокер Спаниелей, Пуделей, Старых Английских Овчарок. Диагноз обычно основывается на комбинации клинических и лабораторных критериев: исключение подлежащих заболеваний, тяжелая тромбоцитопения (<50.000/мкл), нормальный мегакариопоэз, и ответ на иммуносупрессивную терапию.

• Дефекта активации и потребления тромбоцитов: активация и уменьшения тромбоцитов сопровождаются инфекционные и неинфекционные васкулиты через формирование тромбов и выход из сосудистого пространства. Гемофагоцитарный синдром определяется как не-неопластическая экспансия активированных макрофагов и лимфоцитов, ведущих к цитокин-медиированной деструкции клеток. Тромбоцитопения – общая особенность эндотелиотропных патогенов и часто представлена у кошек с васкулитов на фоне коронавирусных иммунных комплексов. Яд змей может прямо активировать тромбоциты и непрямо ведет к активации и клиренсу по причине тканевых повреждений и сосудистой протечки. Прогрессивное потребление тромбоцитов являются особенностью диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, DIC). Диагноз дефектов и разрушения и активации обычно включают характеризацию процессов ДВС через коагуляционные тесты и скрининг для подлежащих инфекционных патогенов, новообразований или воспалительного синдрома.

• Дефекты секвестрации: заболевания, которые вызывают увеличение селезенки могут сопровождаться секвестрацией тромбоцитов и очисткой, или гиперспленизм. Диагностические попытки, основанные на дифференциации спленомегалии, такие как инфекционные возбудители, новообразования (часто мастоцитома, лимфома, гемангиосаркома), и застой вторично к портальной гипертензии или сердечной недостаточности.

Блок. Препараты, связанные с тромбоцитопенией.

Антибиотики и противогрибковые препараты
Цефалоспорины, хлорамфеникол, гризеофульвин, пенициллины, сульфониламиды
Противовоспалительные препараты
Ацетаминофен, карпрофен, ибупрофен, фенилбутазон
Сердечные и дыхательные средства
Прокаинамид, хинидин, тиазидные диуретики
Цитотоксические препараты
Азатиоприн, хлорамбуцил, цисплатин, цилофосфамид, доксорубицин
Различные лекарства
Эстрогены, фенобарбитал, пропилтиоурацил, метимазол

Блок. Патогены, вызывающие инфекционную тромбоцитопению

Вирусы
Кошки: Вирус лейкоза кошек (ВЛК, FeLV), вирус иммунодефицита кошек (ВИК, FIV), вирус панлейкопении, коронавирус кошек.
Собаки: Вирус чумы собак, герпесвирус, парвовирус, аденовирус
Паразиты и возбудители передающиеся с клещами
Анаплазма (A. platys, phagocytophilum), Angiostrongylus, Бабезия (Babesia), Бартонелла (Bartonella), Борелия (Borrelia sp.), Cytauxzoon felis, Дирофилярия (Dirofilaria), Эрлихия (Ehrlichia (E. canis, E. platys, E. ewingii)), Лейшмания (Leishmania), Микоплазма (Mycoplasma haemofelis), Риккетсия (Rickettsia rickettsia).
Грибковые и бактериальные возбудители
Септицемия: грамм-отрицательные и грамм-положительные бактерии; Candida, Histoplasma, Leptospira spp.

Дефекты разбавления

Быстрое введение высоких объемов реанимационных жидкостей, плазменных расширителей и массивная трансфузия плазмы или отмытых эритроцитов (замещение >1 объема крови в течение суток, замещение >50% объема крови в течение 4 часов) может вести к снижению количества тромбоцитов. Хоть и редко, тромбоцитопения разбавления может быть достаточно серьезной чтобы нарушить гемостаз у животных.

Рисунок. Алгоритм при тромбоцитопении.
Источник: Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed

Диагностика тромбоцитоза

Мягкое и умеренное повышение количества тромбоцитов часто ведет к развитию «реактивного» ответа костного мозга на фоне хронической потере крови или воспаления, которое медиирует высвобождением цитокинов. Также вероятно развитие паранеопластического тромбоцитоза в ответ на выделение цитокинов опухолью. Реактивный тромбоцитоз сам по себе не требует лечения, кроме коррекции подлежащих заболеваний. Автономная (первичная) тромбоцитемия характеризуется выраженным повышением количества тромбоцитов (>900.000/мкл) и является проявлением редкого, потенциально фатального миелопролиферативного заболевания. Эссенциальная тромбоцитемия определяется как клональное нарушение, специфически поражающее созреванием мегакариоцитов.

Клинические признаки

Признаки первичной, эссенциальной тромбоцитемии обычно включают лихорадку, спленомегалию, анемию, тромбоз и кровотечения. Для сравнения, реактивный тромбоцитоз характеризуется наличием инициирующего заболевания без специфических признаков вызванных высоким количеством тромбоцитов.

Диагностика тромбоцитоза

Наличие тромбоцитоза вначале должны быть подтверждены повторными гемограммами и анализом мазка крови, после чего следует диагностическая работа по идентификации подлежащих заболеваний. Непатологическое высокое количество тромбоцитов может персистировать после спленэктомии.

Первичная тромбоцитемия диагностируется посредством исследования костного мозга, часто совместно с оценкой запасов железа для исключения его дефицита. В гуманной медицине, молекулярный генетический анализ ускоряющих рост онкогенов включает работу по диагностике миелопролиферативных нарушений, и сходный анализ может доказать свою эффективность в ветеринарной медицине.

Классификация тромбоцитоза

Первичная (эссенциальная) тромбоцитемия

Эссенциальная тромбоцитемия определяется как изолированное повышение количества тромбоцитов; однако, тромбоцитоз может быть характерной особенностью других миелопролиферативных заболеваний, включая меилоидную лейкемию, полицитемию и миелодиспластический синдром. Наличие драйверов мутации генов JAK2, CALR, и MPL характерны для всех этих синдромов.

Вторичная (реактивный) тромбоцитоз

Общее повышение цитокиновых факторов роста, включая тромбопоэтин – предположительная причина реактивного тромбоцитоза. Хроническая кровопотеря, инфекции, воспаления, новообразования и тканевой некроз – распространенные заболевания, связанные с развитием вторичного тромбоцитоза. Скрытое новообразование и желудочно-кишечная или мочевая кровопотеря может потребовать согласованных диагностических действий, включая внимательную визуализацию для идентификации инициирующих причин персистирующего тромбоцитоза.

Рисунок. Алгоритмический подход при повышении количества тромбоцитов у собак и кошек.
Источник: Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed