Рвота

Определение

Рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка и/или тонкого кишечника через рот (иногда нос).

Патофизиология

Рвотный акт инициируется в так называемом «рвотном центре», который расположен в продолговатом мозгу и представляет из себе скопления ядер, объединяющие различные нервные пути и содержащие множество серотонинергических, адренергических и нейрокининергических рецепторов. Активация рвотного центра происходит либо гуморальным путем, либо при поступлении в него нервных импульсов из различных периферических рецепторов.

Сигналы от периферических рецепторов поступают в рвотный центр по афферентным (чувствительным) волокнам блуждающего нерва, через симпатические, вестибулярные и цереброкортикальные пути а также из прилегающих ядер tractus solitarius. Периферические рецепторы расположены в различных частях тела, особенно важны рецепторы органов брюшной полости. Желудочно-кишечный тракт содержит множество периферических рецепторов, и при различных расстройствах напрямую стимулирует рвоту через афферентные волокна блуждающего нерва. Наибольшее количество периферических рецепторов блуждающего нерва содержится в двенадцатиперстной кишке, и посему она именуется как «рвотный орган». Периферические рецепторы почек, матки и мочевого пузыря посылают импульсы в рвотный центр через афферентные волокна симпатических нервов. Рецепторы локализованные в гортани активируют рвотный центр через чувствительные волокна языкоглоточного нерва. Заболевания ЦНС также способны активировать рвотный центр через идущие к нему пути.

Стимуляция рвотного центра гуморальными факторами опосредуется через триггерную зону хеморецепторов, которая находится в основании четвертого желудочка. Данная зона лишена защиты гематоэнцефалического барьера и подвержена воздействию различных химических веществ содержащихся в кровеносном русле. Стимуляция триггерной зоны происходит при воздействии различных токсинов (препараты, уремические токсины и пр.) а также электролитных и кислотно-щелочных нарушениях. Также, через триггерную зону хеморецепторов рвотного центра происходит вестибулярная стимуляция, данный феномен отмечается при морской болезни, воспалениях лабиринта или поражениях мозжечка.

Акт рвоты может быть условно разделен на три фазы – тошнота, позывы на рвоту и сама рвота (извержение содержимого). Процессу тошноты трудно дать описание, внешними ее признаками у животных могут служить угнетение, дрожь, вокализация, облизывание, повышенное отделение слюны и ее сглатывание. В дальнейшем, происходит сокращение желудка, расслабление нижнего сфинктера пищевода и ретроградные движения тонкого отдела кишечника. Затем, происходят координированное сокращение абдоминальных мышц с повышение давления внутри брюшной полости, что создает предпосылки для выхода содержимого желудка через пищевод в ротовую полость. При прохождении рвотных масс в зоне гортани, происходит рефлекторная остановка дыхания и закрытие голосовой щели надгортанником.

Причины

Рвота это всего лишь симптом, который могут вызывать множество нарушений, ниже представлены наиболее частые причины.

Таблица. Характерные причины рвоты у мелких домашних животных:

Метаболические/эндокринные нарушения: уремия; гипоадренокортицизм; сахарный диабет; гипертиреоз; гепатоэнцефалопатия; септицемия/эндотоксемия; электролитные нарушения; нарушения кислотно-щелочного равновесия.
Токсины: свинец; этиленгликоль; цинк; стрихнин; другое.
Препараты: нестероидные противовоспалительные средства, сердечные гликозиды, эритромицин, химиотерапевтические препараты, апоморфин, ксилазин, пеницилламин, тетрациклин и множество других.
Абдоминальные нарушения: панкреатит, перитонит, неоплазия, гепатобилиарные заболевания
Нарушения кормления: прием недоброкачественной пищи, резкая смена рациона, непереносимость, аллергии.
Болезни желудка: гастрит, паразиты, изъязвление, неоплазия, инородное тело, ОРЖ, гиатальная грыжа, обструкция, нарушения моторики.
Болезни тонкого отдела кишечника: воспалительные заболевания кишечника, неоплазия, инородное тело, инвагинация (непроходимость), паразиты, парвовирус, чрезмерное развитие микрофлоры.
Заболевания толстого отдела кишечника: колит, запор, паразиты.
Неврологические заболевания: травмы, новообразования и пр.

Клинический подход

История заболевания и данные физикального обследования

Рвота – это всего лишь признак заболевания, основные усилия должны быть направлены на выяснения конкретной причины. При сборе и оценке истории заболевания, врач должен дифференцировать рвоту от кашля, отхаркивания, дисфагии или регургитации, истинная рвота характеризуется позывами, выражающимися в усиленном сокращении брюшных мышц. При сборе информации важно уделить внимание таким деталям как возраст и статус вакцинации, предшествующее назначение препаратов, и вероятные признаках системных заболеваний. Владелец расспрашивается о характере питания животного и о кратности, длительности самой рвоты и ее связи с кормлением и приемом воды. Описание рвотных масс должно содержать объем, цвет, консистенцию запах и наличие или отсутствие желчи и крови.

Ниже перечислены ключевые моменты истории болезни, благодаря которым можно заподозрить то или иное заболевание:
• история доступа к вероятным инородным телам у молодого животного – инородное тело желудка или кишечника.
• молодое не вакцинированное животное – парвовироз.
• доступ к отходам или резкая смена рациона – острый гастрит.
• доступ к медикаментам или токсинам а также назначение препаратов – острый гастрит.
• совместные признаки системных заболеваний (пр. полидипсия/полиурия, потеря веса, общее угнетение и пр.) – рвота по причине хронического заболевания почек, гипоадренокортицизма, сахарного диабета.
• рвота плохо-переваренной пищей через 6-8 часов после приема пищи – доброкачественная обструкция.
• фекальный запах рвотных масс – механическая непроходимость дистальных отделов кишечника.
• наличие крови (свежей или переваренной) – эрозии желудочно-кишечного тракта.
• непродуктивная рвота – острое расширение желудка.

При проведении полного физикального обследования также вероятна идентификация ключевых данных, которые позволяют конкретное заболевание:
• желтушность слизистых оболочек – заболевания печени.
• уремическое дыхание + изъязвления слизистой ротовой полости – заболевания почек.
• при осмотре корня языка вероятна идентификация линейного инородного тела.
• лихорадка – инфекционный или воспалительный процесс.
• брадикардия или аритмия – вероятны метаболические нарушения (пр. гипоадренокортицизм).
• значительное увеличение живота + тимпанический звук при перкуссии – острое расширение желудка.
• увеличение живота и определяемая жидкость – выпот.
• определяемые массы при пальпации живота – новообразования.
• идентификация инородных тел и собранных петель кишечника при линейном инородном теле – механическая обструкция.

При обнаружении нарушений со стороны нервной системы, необходимо провести полное неврологическое обследование для исключения вестибулярных заболеваний и некоторых других нарушений (пр. у некоторых собак вероятно проявления феномена рвота по причине боли при заболевании межпозвоночных дисков).

Дальнейший диагностический план

• Исходя из данных истории болезни и физикального обследования рвота подразделяется на три группы:
– острая рвота при удовлетворительном общем состоянии животного;
– острая рвота с нарушением общего состояния животного;
– хроническая или рецидивирующая рвота;

Острая рвота при удовлетворительном общем состоянии животного

Чаще всего данная рвота связана со вторичным гастроэнтеритом по причине нарушений кормления, и заболевания разрешается самопроизвольно (острый гастрит). В данном случае животное лечится симптоматически с минимальным набором диагностических исследований. У всех животных с признаками желудочно-кишечных расстройств оптимально проводить диагностику паразитов либо лабораторно (флотация фекалий), либо посредством эмпирической терапии.

При подозрении на инородное тело или обструкции, проводится радиографическое и/или эндоскопическое исследование. Молодые не вакцинированные животные должны быть обследованы на предмет парвовироза (серология, как вариант – количество лейкоцитов).

Симптоматическое лечение заключается в голодной диете со свободным доступом к воде небольшими порциями на срок до 24 часов, с последующим постепенным возвращением к нормальному питанию (частые, дробные порции). Вероятно эмпирическое назначение противорвотных, антацидных и других препаратов на основании предпочтений врача. При ухудшение общего состояния проводится повторное обследование.

Острая рвота с нарушением общего состояния животного.

Дальнейшая диагностика требует дополнительных диагностических тестов – общего анализа крови и мочи, определения биохимического профиля, применения средств визуализации (обзорная и контрастная радиография, эндоскопия, УЗИ, томография). В каждом конкретном случае, построение диагностического алгоритма идет от простого к сложному в зависимости от предполагаемой патологии.

Одновременно с диагностикой предполагаемых причин, проводится коррекция электролитных нарушений и дегидратации, вызываемые как первичным процессом так и самой рвотой.

Хроническая или рецидивирующая рвота

Хроническая рвота характеризуется длительностью процесса более 5-7 дней и отсутствием ответа на симптоматическую терапию. У большинства кошек и собак, рутинные лабораторные тесты и обзорная радиография выявляет причины хронической рвоты, или служит указанием к следующим диагностическим шагам.

Валерий Шубин, ветеринарный врач