Описание и причины
Клинические признаки
Диагностика
Лечение
Прогнозы

Описание и причины

Разрыв мочевого пузыря – нарушение целостности его стенок с выходом части мочи в брюшную полость. Разрыв мочевого пузыря у кошек и собак отмечается достаточно часто в ветеринарной практике.

Ниже перечислены основные причины разрыва мочевого пузыря у мелких домашних животных:
• механическая травма (пр. ДТП, высотная травма, колотые ранения) – самая распространенная причина;
• обструкция уретры камнями или опухолью;
• тяжелый цистит;
• новообразования мочевого пузыря (чаще переходно-клеточная карцинома);
• осложнения операций на мочевом пузыре (ятрогенные причины);
• последствия цистоцентеза, неудачной катетеризации, цистоскопии, или выдавливания содержимого мочевого пузыря (ятрогенные причины).

Клинические признаки

История болезни при разрыве мочевого пузыря животного может выявить предрасполагающие факторы. Признаки повреждения мочевыводящего тракта могут быть скрыты на начальных этапах, и развитие клинических проявлений может быть отложено. Степень подозрения на уроабдомен после травмы животных всегда высокая, пока не доказано обратного.

Начальные клинические признаки могут включать гематурию, анурию, дизурию, синяки на брюшной стенке, брюшную боль. Однако, многие животные не проявляют симптомов, и у них отмечается депрессия, рвота или другие клинические признаки, связанные с развитием и прогрессом мочевого перитонита (уроабдомен). Т.е. наличие или отсутствие гематурии, произвольного испускания мочи и наличия пальпируемого мочевого пузыря не предсказывает его целостность.

Клинические признаки, связанные с попаданием мочи в брюшную полость, могут включать в себя следующие: увеличение объема живота (от среднего до значительного), боль при пальпации брюшной полости и ощущение присутствия жидкости (баллотирование); дегидратация; рвота: прогрессирующая депрессия, гипотермия. Отложенные признаки уремии и перитонита могут быть неспецифичными или предполагать поражение других органов. Наиболее общим признаком у животных с разрывом мочевого пузыря и мочевым перитонитом является рвота, которая появляется приблизительно за сутки до определения тяжелой азотемии. В отсутствии лечения, у животного развивается смерть, в эксперименте на собаках срок от разрыва мочевого пузыря собак до смерти составлял 47-90 часов. Хотя, при травматическом разрыве мочевого пузыря кошек и собак смерть может развиваться не от повреждения мочевыводящих путей, а от сочетанных повреждений.

Рентген может выявить снижения выраженности серозных деталей по причине скопления мочи (вплоть до матовости) или уменьшение размера мочевого пузыря. Контрастная ретроградная урецистограмма позволяет выявить место разрыва мочевого пузыря – подтекающая моча с контрастном перемещается в брюшную полость и подсвечивает петли тонкого отдела кишечника. Малые разрывы мочевого пузыря или частично закрытые фибрином разрывы может быть тяжело визуализировать при начальном контрастном исследовании, и может понадобиться серийное исследование для выявления наличия свободного контраста в брюшной полости. В данных случаях полезно не разводить контраст и вводить больше его количества, если мочевой пузырь не полностью растянут при первой попытке. Если уретра и мочевой пузырь нормальны при контрастном исследовании, тогда проводится внутривенная урограмма для оценки почек и мочеточников.

УЗИ при разрыве мочевого пузыря кошек и собак играет значительную роль. Изначально, оно легко определяет наличие свободной жидкости в брюшной полости. Кроме этого, при ультарзвуковом обследовании могут быть выявлены совместные повреждения органов брюшной полости, проводится оценка целостности стенок мочевого пузыря и определяется оптимальное место для проведения абдоминоцентеза. Техника фокусной оценки брюшной полости на предмет травмы (FAST) позволяет локализовать малое количество жидкости и направить абдоминоцентез.

При анализе выпотной жидкости определяются следующие показатели: содержание азота и мочевины; содержание калия, натрия и фосфора; общий белок; содержание эритроцитов (гематокрит); цитология мочевого осадка. Полученная жидкость может быть желтой, но цвет может изменяться при наличии примесей крови.

При лабораторных исследованиях крови частыми изменениями являются дегидратация, азотемия, гиперкалиемия, гипернатриемия, гиперфосфатемия и метаболический ацидоз. Моча становится гиперосмолярной по причине потери внутрисосудистого объема при дренировании воды в брюшную полость.

Диагностика

Диагностика уроабдомена требует распознавания наличия жидкости в брюшной полости, и подтверждение что эта жидкость – моча. При повышенном содержании креатинина и калия в выпоте по сравнению с креатинином и калием сыворотки крови – диагноз уроперитониума может быть подтвержден. У собак, соотношение концентраций креатинина в сыворотке и плазме более чем 2:1 и концентрация калия более чем 1.4:1 диагностично для уроабдомена. У кошек показатели несколько отличаются; соотношение концентрации креатинина выпота и плазмы выше чем 2:1 и концентрации калия выше чем 1.9:1 также характерно для уроабдомена.

Креатинин – это крупная молекула, которая слишком большая чтобы реабсорбироваться через брюшину, поэтому она остается в повышенной концентрации в брюшной жидкости. Мочевина – это малая молекула, которая быстро уравновешивается с кровью через брюшину. Поэтому, если абдоминальная жидкость отрицательно по содержанию мочевины, это окончательно не моча.

Наличии септического перитонита определяется по наличию внутриклеточных бактерий в цитологических образцах.

Лечение

Разрыв мочевыводящих путей требует неотложного лечения, основной метод решения проблемы – оперативное вмешательство, но перед этим необходима стабилизация животного до введения в анестезию. Дополнительно, ввиду того что разрыв мочевого пузыря часто развивается на фоне различных травм, приоритетом является выявления и коррекция совместных жизнеугрожающих повреждений (пр. оценка и поддержание дыхательных путей, легких и сердечно-сосудистой системы, неврологической системы). Животные с повреждениями мочевыводящего тракта после травмы могут также иметь одновременные ортопедические повреждения, особенно это касается тазовых переломов (в одном изучении у 100 собак с переломами таза, 16 имели одновременные повреждения мочевыводящего тракта).

На первом этапе проводится агрессивная внутривенная терапия сбалансированными электролитами, для контроля системного шока и стабилизации животного. При выявлении тяжелой гиперкалиемии (оценивается по ЭКГ) проводится ее коррекция. После коррекции дегидратации, объем инфузируемой жидкости должен быть равен теряемому объему.

На следующем этапе организуется отвод мочи, это достигается как посредством установки уретрального катетера на постоянной основе, так и посредством дренирования выпота из брюшной полости. При невозможности катетеризации мочи (пр. последствия травмы уретры) может проводиться установка цистостомической трубки.

Для брюшного дренажа используются мягкие трубки (пр. диализный катетер, грудной дренаж, назогастральная трубка), они могут быть присоединены к закрытой системе для сбора мочи и могут использоваться как абдоминальный дренаж. При необходимости, в дренаже создаются множественные дополнительные отверстия, если они не представлены на готовом изделии. При введении дренажа в брюшную полость используются бережные асептические техники, когда дренаж вводится по вентральной срединной линии добавляется локальный анестетик.

У тяжело больных животных или у животных рефракторных для стабилизации посредством вышеперечисленных методов, перитонеальный дренаж может быть проведен посредством введения изотонических жидкостей в брюшную полость для выравнивания уровня электролитов с плазмой. Начально, по дренажу вводится в брюшную полость диализный раствор в объеме 20 мл/кг, и он остается на месте в течение 45 минут до начала дренирования. Данный процесс может повторяться каждый час до стабилизации дегидратации, обезвоживания, кислотно-щелочных и электролитных нарушений и улучшения витальных параметров пациента.

Септический перитонит в начале лечится антибиотиками эмпирически в ожидании результатов бактериологического исследования.

ВВ жидкостная терапия в сочетании с отведением мочи (по необходимости) часто приносит успех в нормализации уровня электролитов, улучшения гидратации и снижения уровня азотемии, что значительно уменьшает анестезиологические риски. После стабилизации животного, проводится анестезия и диагностическая лапаротомия для идентификации и восстановления дефекта в мочевом пузыре. Нежизнеспособные ткани мочевого пузыря могут быть иссечены (см. частичная цистэктомия) и мочевой пузырь закрыт при помощи оментализации. При удалении большого количество мочевого пузыря, может быть проведена его реконструкция над цистостомической трубкой или уретральным катетером Фолея для поддержания декомпрессии в послеоперационный период. Закрытие дефектов мочевого пузыря проводиться по тем же принципам, что и закрытие разреза после цистотомии.

Прогнозы

Большинство специфической информации на предмет разрыва мочевого пузыря у кошек и собак исходят из малых отчетов; поэтому точные прогнозы не доступны. При острых ятрогенных и неосложненных разрывах мочевого пузыря прогнозы при своевременно оказанной помощи – благоприятные. При увеличении времени с момента разрыва до момента его коррекции – прогнозы ухудшаются. При тяжелых и сочетанных повреждениях мочевого пузыря – прогнозы от осторожных до неблагоприятных, они будет зависеть от распространенности и тяжести совместных повреждений.

Наличие стерильной мочи в брюшной полости ведет к развитию химического перитонита, который имеет более или менее благоприятные прогнозы. При присоединении инфекции (пр. инфицированная моча, гематогенный занос) развивается септический перитонит, который имеет худшие прогнозы и может ожидаться гибель животного не смотря на успешную хирургическую коррекцию разрыва.

Фото 1. Интраоперационный вид точечного разрыва мочевого пузыря у кота после вчерашнего цистоцентеза в сторонней клинике. На момент обращения у кота отмечалось скопление мочи в брюшной полости, была проведена неотложная помощь и при ревизии выяснено что место разрыва уже плотно закупорилось.

Фото 2. Вид полученной из брюшной полости мочи, смешанной с кровью, от кота с фото 1.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково