Описание и показания
Предоперационные рассмотрения
Техника операции
• Введение
• Техника прескротальной уретротомии
• Техника уретротомии головки полового члена
• Техника промежностной уретротомии
Послеоперационные рассмотрения
Осложнения

Описание и показания

Уретротомия – хирургическое вскрытие отверстия уретры. У кобелей, в зависимости от уровня вскрытия уретры выделяют следующие формы: уретротомия головки полового члена; прескротальная уретротомия; промежностная уретротомия.

Основными показаниями для проведения уретротомии у кобелей обычно являются различные виды обструкции мочеиспускательного канала, это может быть показано при следующих состояниях:
• обструкция уретры мочевыми камнями или уролитами (самое частое показание к операции);
• временная прескротальная уретротомия для проведения катетера и стабилизации животного в ожидании скротальной уретостомии;
• новообразования и стриктуры уретры (возможно провести как разрешение обструкции так и забор материала для патоморфологического исследования)

Относительно редкими показаниями для проведения промежностной уретротомии являются облегчение введения жесткого катетера (пр. коррекция интрамуральной эктопии мочеточников, цистоскопия с лазерной литотрипсией), а также для извлечения загнутого мочевого катетера.

Отдельно стоит сказать об обструкции уретры мочевыми камнями, т.к. это является наиболее частой причиной проведения уретротомии (чаще прескротальной). У собак, уретра пениса локализуется в U-образном желобе на вентральной поверхности кости полового члена. Каудальный вход в этот желоб сужен в его основании и это является частым местом обструкции уретры камнями. Большинство камней могут быть продвинуты обратно в мочевой пузырь посредством ретроградной урогидропропульсии, особенно если собака находится под общим наркозом. В редких случаях, большие камни откладываются возле кости полового члена и их невозможно сместить. Такие камни могут быть достигнуты посредством прескротальной уретротомии.

Прескротальная уретротомия для удаления мочевых камней у собак с хроническим течением уролитиаза уретры практически противопоказана, ввиду захвата камней стенкой уретры на уровне кости полового члена. У данных пациентов часто рекомендована скротальная уретростомия.

В редких случаях, перманентная прескротальная уретростомия проводится у собак при отказе владельца от кастрации. Однако, часть собак могут испытывать дискомфорт после эрекции после такого вида операции. У собак с перманентной прескростальной уретростомией чаще развиваются мочевые ожоги и дерматит по сравнению со скротальной уретростомией.

Предоперационные рассмотрения

Перед проведением прескротальной уретротомии при обструкции уретры собак, должны оцениваться и корректироваться метаболические и электролитные нарушения до начала проведения анестезии. У собак с полной обструкцией может вначале потребоваться цистоцентез для снижения избыточного натяжения мочевого пузыря, моча должна быть выведена полностью для предотвращения ее подтекания в брюшную полость после пункции.

Выбор анестезии – общая или локальная (пр. эпидуральная) на фоне седации.

При проведении прескротальной уретротомии совместно с цистотомией, каудальная поверхность брюшной полости и препуций выстригаются и готовится стерильное операционное поле, препуций промывается антисептиком до финальной подготовки.

В случае невозможности удалить камни, оптимально провести подготовку для скротальной уретростомии. Альтернативно, через прескротальный разрез может быть введен катетер до мочевого пузыря для стабилизации и откладывания операции.

Перед операцией должны быть готовы уретральные катетеры из красной резины нескольких размеров для облегчения сдвига камней.

Техника операции

Введение

Кожный разрез центрируется над местом обструкции. При невозможности катетеризации, она идентифицируется визуально и при помощи пальпации камней. По причине высокой сосудистости стенки уретры, при осмотре она имеет более голубой цвет. Кровотечение ожидается при уретротомии и непосредственно после операции. Разрез уретры оставленный открытым заживает вторичным натяжением и кровоточит в течение 3-14 дней; поэтом рекомендовано закрытие разреза швами.

При вскрытии просвета уретры важно оставаться на срединной линии, т.к. при затрагивании кавернозного тела на любой стороне разреза развивается профузное кровотечения и создается гематома после операции.

Если при прескротальной уретротомии невозможно удалить камни, то следует переходить к скротальной уретростомии.

Техника прескротальной уретротомии

Создается кожный разрез длиной 2-3 см над каудальной стороной кости полового члена, оставаясь поверхностно к телу пениса. Подкожные ткани рассекаются ножницами (пр. Метценбаума) и обнажается ретрактор пениса, он поднимается и отводится латерально. Пенис стабилизируется между большим и указательным пальцем, уретра рассекается скальпелем по срединной линии над камнями. Для полного удаления камней может потребоваться рассечение уретротомического разреза при помощи тенотомических ножниц или скальпеля. Кровотечение контролируется при помощи пальцевого давления.

Провести уретральный катетер через уретру в зоне кости полового члена чтобы выдавить оставшиеся уролиты из места уретротомии. Промывание физраствором или лубрикантом также может помочь в сдвигании камней.

В случае, если камни не движутся, можно увеличить уретротомический разрез краниально и попытаться захватить уролиты зажимом Дебэки (пр. Debakey) или аллигаторным зажимом.

После удаления камней, перед закрытием следует провести трансуретральный катетер в мочевой пузырь для верификации целостности оставшейся уретры.

Сопоставить края уретры при помощи быстрорассасывающегося монофиламента размером 5-0 при помощи простого непрерывного паттерна, со стежками, расположенными на 2 мм друг от друга и общей шириной в 2 мм.

Удалить катетер, закрыть рутинно кожу и подкожную клетчатки, или оставить открытой для возможности дренирования.

Рисунок. Прескротальная уретротомия.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Техника уретротомии головки полового члена

Животное располагается на спине, каудальная часть брюшной стенки готовится как операционное поле, препуция и полость препуция промывается антисептиком.

Вывести пенис и катетеризировать уретру до уровня обструкции стерильным полипропиленовым катетером. Затянуть стерильную полоску бинта вокруг основания пениса каудальна к луковичной железе; натянуть ее каудально для ретракции препуция.

Создать продольный разрез уретры через вентральную срединную линию головки полового члена на уровне обструкции. Увеличить разрез до 2-2.5 см при помощи ножниц Метнценбаума для возможности удаления всех камней при помощи тканевого зажима. Промыть и катетеризировать уретру, чтобы удостовериться что обструкция разрешена. Удалить бинт, вернуть пенис обратно в препуций. Рана пениса заживает вторичным натяжением.

Техника промежностной уретротомии

Препуций, промежность и каудальный отдел вентральной брюшной стенки готовятся как операционное поле. На анус накладывается кисетный шов. Собака располагается на груди в промежностном положении или на спине с вытянутыми вперед задними конечностями (сходно с промежностной уретростомией у котов).

Создать разрез кожи вдоль средней линии, на середине расстояния между анусом и мошонкой. При расположении животного на спине, уровень разреза может руководствоваться продвижением мочевого катетера до уровня обструкции. Отвести ретрактор пениса латерально, отделить парные луковично-губчатые мышцы (bulbospongiosus mm) для обнажения уретры. Рассечь кавернозное тело и стенку уретры над камнем или обструкцией. После разрешения обструкции, мочевой катетер продвигается, и уретра промывается. Сблизить слизистую уретры посредством швов из быстро-рассасывающегося монофиламента 4-0 или 5-0 простым непрерывным паттерном или узловатым паттерном.

Подкожная клетчатка и ткани закрываются рутинно.

Рисунок. Промежностная уретростомия кобелей. Провести срединный разрез над уретрой, на половине пути между мошонкой и анусом.
A. Идентифицировать мышцу ретрактор пениса, поднять и отвести его.
B. Отделить парные луковично-губчатые мышцы (bulbospongiosus mm) по месту их сращения для обнажения пещеристого тела.
C. Рассечь пещеристое тело и саму уретры для входа в ее просвет.
D. Закрыть уретры простым непрерывным швом из рассасывающегося материла. Первый слой располагается на слизистой и пещеристом теле; сблизить подкожные ткани и кожу простыми узловатыми швами или при помощи непрерывного подкожного шовного паттерна.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Послеоперационные рассмотрения

После удаления камней проводится рентген исследования для верификации извлечения всех уролитов.

Для предотвращения самотравматизации животному одевается Елизаветинский воротник или используются другие ограничивающие разлизывание приспособления.

У части возбудимых собак требуется применение ацепромазина и строгое ограничение движений, это помогает в остановке кровотечения.

Осложнения

Минимальное кровотечения описано после уретротомии головки полового члена, даже без закрытия швами. Кровотечения обычно разрешаются в течение 24 часов после прескротальной уретротомии, при условии первичного закрытия уретры швами.

Уретра обычно перестает подтекать в течение 2 дней после первичного закрытия. При признаках подтекания мочи (пр. красные и желтые синяки расходящиеся от места операции), для отвода мочи на 2-3 дня должен быть установлен мочевой катетер для отвода мочи и облегчения заживления.

Осложнения прескротальной уретротомии редки при условии первичного закрытия и нежного обращения с тканями, и тщательной аппозиции краев и отсутствия натяжения на швах.

При вторичном заживлении, подтекание мочи из стомы может продолжаться до 2 недель, и выраженность и устойчивость кровотечения более тяжелые и более серьезные, чем при закрытии раны швами.

После срастания уретры ожидается фиброз, но случаи формирования стриктур редки.