Определения

Дефект неба или расщелина нёба – аномальное соединение между полостью рта и носа. Вне зависимости от формы расщелины нёба, происходит нарушение нормального физиологического разъединения двух полостей и содержимое ротовой полости (еда, слюна) забрасывается в нос и ведет там к развитию воспаления. Также, дефекты неба препятствуют созданию нормального отрицательного давления в период приема пищи, и создают условия для заброса содержимого в нижний отдел дыхательных путей.

В зависимости от времени возникновения дефекта нёба, выделяют две отдельные формы – врожденная расщелина нёба (дефект присутствует на момент рождения щенка или котенка) и приобретенная расщелина нёба (дефект приобретается в течении жизни животного).

В зависимости от локализации дефекта, распознается дефект первичного и вторичного нёба. Первичное небо состоит из губ и резцовой кости, неполное закрытие первичного неба ведет к формированию первичной расщелины или расщелины губ (заячья губа). Вторичное небо состоит из твердого и мягкого неба, неполное соединение этих структур ведет к формированию вторичной расщелины или расщелины нёба (см. далее причины).. В зависимости от локализации, расщелина вторичного неба может проходить по срединной линии (чаще всего), или несколько смещаться в сторону. При одностороннем недоразвитии мягкого неба, можно характеризовать патологию как расщелина мягкого неба или гипоплазия мягкого неба.

Синонимы: расщелина нёба, ороназальная фистула

Причины

В первую очередь, причины зависят от формы ороназальной фистулы – врожденная или приобретенная расщелина нёба.

Врожденная расщелина неба и заячья губа

Врожденная форма расщелины вторичного неба и заячья губа формируются в результате отказа от нормального сращивания структур верхней челюсти в период развития плода. Наиболее полно это изучено у собак, данный феномен у них происходит на 25-28-й день беременности. Причиной данного нарушения могут быть как наследственные факторы (рассматриваются различные формы передачи), так и неблагоприятное воздействие в определенный период внутриутробного развития. В роли пускового механизма формирования врожденной формы расщелины нёба рассматриваются следующие факторы: пищевые (пр. недостаток фолиевой кислоты), гормональные (пр. гиперадренокортицизм), механические (пр. внутриматочная травма), вирусные и токсические. Рост части неба лицевых костей и широкоголовых плодов может не всегда успешно совпадать с ростом головы; поэтому, у брахицефалических пород повышен риск развития дефектов первичного и вторичного нёба. Расщелина первичного неба обычно сопровождается какой-либо сочетанной врожденной патологией, расщелина вторичного неба может встречаться как отдельно, так и в комбинации с первичной.

Приобретенная расщелина неба

Среди причин формирования приобретенной формы расщелины неба выделяют следующие факторы: хронические инфекции (пр. тяжелые периодонтальные заболевание, остеомиелит или остеонекроз); травмы (пр. высотная травма, ДТП, перекус провода под напряжением, огнестрельное ранение, укусы животных, проникновение инородного тела и раны от давления при нарушении прикуса); новообразования; последствия лучевой терапии; последствия предшествующих хирургических вмешательств. Одна из форм приобретенной расщелины неба – патологическое соединение в месте нахождения клыков на фоне тяжелого пародонтоза или при их удалении, именно эта форма чаще всего именуется ороназальной фистулой.

Клинические признаки и диагностика и диагностика

Врожденная форма расщелины нёба

У собак врожденная расщелина неба встречается несколько чаще, чем у кошек, особенно предрасположены представители брахицефалических пород. У чистокровных животных частота врожденных форм встречается чаще чем у помесных пород. Предрасположенность у собак выявлена у таких пород как: бостон терьер, пекинес, бульдог, миниатюрный шнауцер, бигль, кокер спаниель и такса. У кошек частота врожденной расщелины неба выше среди представителей сиамской породы. Несмотря на то, что врожденная расщелина уже представлена на момент рождения, она может определяться несколько позднее. Заячья губа отнесена к группе дефектов неба, больше по ввиду схожести причин и одновременной встречаемости с истинными дефектами неба. На самом деле, расщелина губы редко вызывает значимую патологию (за исключением нарушения косметического вида и умеренного ринита), но определяются сразу после рождения (достаточно простого наблюдения).

Первичными жалобами при врожденной форме расщелины неба являются трудности в приеме пище, назальная регургитация, истечения из носа и недостаточный набор веса. Признаки, развивающиеся по причине невозможности создания отрицательного давления при приеме пищи включат в себя такие проявления как истечения из носа (истечения из носа молока в период или после кормления) и рвотные движения. При забросе содержимого пасти в верхние и нижние дыхательные пути у животного отмечаются признаки ринита (истечения из носа, чихание), ларинготрахеита и аспирационной пневмонии (кашель, общее угнетение). В общем и целом, наряду с признаками воспаления дыхательных путей отмечается общая чахлость щенка или котенка.

Диагностика врожденной формы расщелины неба проводится при визуализации поражений, если заячью губу видно сразу, то дефекты вторичного нёба возможно определить только после открытия пасти. Дальнейшие диагностические тесты должны быть направлены на выявление сопутствующих патологий: проводится сравнение массы тела пораженного животного с однопометниками, радиографическое исследование направлено на выявление сопутствующей аспирационной пневмонии, КТ для оценки состояния среднего уха и некоторые другие.

Приобретенная форма расщелины нёба

Ввиду разнообразия причин (см. выше) врожденной формы, у животных история болезни может значительно различаться. Так, при ороназальной фистуле после тяжелого пародонтоза или удаления клыка – характерна история стоматита и/или предшествующих стоматологических манипуляций; при травматической расщелине неба у кошек, история болезни обычно включает в себя травму (пр. высотная травма, ДТП); при расщелине нёба развившейся по причине операции, история содержит предшествующее вмешательство.

Общие признаки приобретенной расщелины нёба обусловлены забросом содержимого ротовой полости в нос, часто отмечается чихание, истечения из носа (слизь, гной, кровь). Диагностика приобретенной формы осуществляется после внимательного осмотра ротовой полости, иногда для этого необходимы седация или наркоз. В ряде случаев, для диагностики протяженности фистулы используется стоматологический пробник или тонкий зонд. Для диагностики сопутствующей и подлежащей патологии может применяться ряд дополнительных диагностических тестов.

Лечение

Целью лечения расщелины неба является закрытие патологического соединения ротовой и носовой полостей, в большинстве случаев это проводится хирургически, временное лечение допустимо с использованием протеза, изготовленного в стоматологической лаборатории. Хирургическая коррекция расщелины неба несет в себе ряд осложнений и неудач, для снижения вероятности их развития вначале проводится коррекция ряда, т.е. консервативное лечение.

Консервативное лечение

В целях снижения воспаления в дыхательных путях и адекватного поступления калорий, животному устанавливается либо пищеводный, либо гастростомический питательный зонд, и последующее кормление осуществляется исключительно через него. Данный вид кормления практически исключает риски заброса пищи в дыхательные пути. При идентификации аспирационной пневмонии или гнойного ринита они должны быть скорректированы соответствующим образом до операции.

Хирургическое лечение

При врожденных формах расщелины неба, хирургическое закрытие дефекта откладывается до достижения животным возраста 3-4 месяцев (иногда двух). Операции в возрасте до 2 месяцев затруднены, это связано с такими факторами, как: малые размеры пациента; повышенная хрупкость тканей; повышенные анестезиологические риски. Откладывать операцию до достижения 5 месячного возраста также не стоит, так как это может вести к увеличению размеров расщелины нёба из-за роста животного, что может значительно осложнять коррекцию.

При расщелинах неба на фоне различных травматических воздействий (пр. удар током, огнестрельные ранения, укусы и пр.) вначале проводится антибактериальная терапия и ожидание хорошей демаркации здоровых тканей (отмирание некротических тканей), это может занять несколько дней до появления границ и эпителизации. Такой подход позволяет выявить жизнеспособные ткани и адекватно спланировать последующую хирургическую коррекцию. При свежих расщелинах твердого нёба у кошек по причины травмы (высотной, ДТП) может отмечаться спонтанное заживление дефекта, но лучшим выбором все же является хирургическая коррекция, выполненная сразу после стабилизации животного, т.к. польза от полного закрытия дефекта значительно превышает риски формирования хронической расщелины. При дефектах неба на фоне ударов электрическим током (перекусывание провода под напряжением) часто отмечается развитие нейрогенного отека легких, и хирургическая коррекция откладывается как до отмирания сомнительных тканей, и для мониторинга вероятных осложнений.

Хирургическое лечение направлено на создание и перемещение лоскута (различных его форм) с сохранением адекватного кровоснабжения и создания линии швов без натяжения (оптимально не над пустотой дефекта). Выбор конкретной техники зависит от возраста животного, системного здоровья, жизнеспособности и целостности локальных тканей, локализации и размера дефекта, количества доступных тканей для процедуры формирования лоскута и предпочтений хирурга. Наибольшая вероятность успеха обычно достигается при первой процедуре. Зубы в зоне операции, которые могут травмировать лоскут, должны быть подвержены экстракции за 6-8 недель до операции (в случаях использования лоскута из щеки).

Кровотечение во время операции по закрытию ороназальной фистулы не допустимо останавливать различными девайсами (пр. электрокоагулятор, лазер), не смотря на его выраженность по причине богатого кровоснабжения тканей мягкого и твердого нёба, в большинстве случаев достаточно создания интраоперационного давления марлевыми салфетками. В противном случае, высок риск нарушения кровотока лоскута и последующей несостоятельности швов. Манипуляции с сами лоскутом проводятся очень бережно, уделяя пристальное внимание сохранению кровотока. Размер самого лоскута должен превышать ширину дефекта в 1.5 раза.

При закрытии дефекта нёба оптимально использовать двухэтажный шов, первый этаж соединяет слизистую носовой полости, второй этаж закрывает дефект посредством лоскута. В качестве шовного материала обычно используется рассасывающийся монофиламент №4-5. При закрытии дефекта может применяться множество подходов, лоскуты собираются из пасти, слизистой оболочки щеки, губы, носа или кожи. Владелец всегда предупреждается о возможности неудачи операции, и частой необходимости в повторной хирургической коррекции (не всегда получается исполнить с первого раза). Ниже приведены описания техник, нашедших свое наибольшее распространение у кошек и собак.

Хирургическая анатомия

Твердое небо состоит из небных, верхнечелюстных, резцовых костей и мукопериоста (mucoperiosteum, сращение слизистой оболочки с надкостницей). Слоистый эпителий твердого неба состоит из 6-10 гребней и углублений. Резцовый сосочек открывается непосредственно рострально к первому поперечному гребную по средней линии нёба. Резцовый проток, прилегающий к сосочку, соединяется с вомероназальным органом и носовой полостью.

Главное отверстие неба (major palatine foramina) локализовано медиально к кадуальному краю четвертого премоляра верхней челюсти на каждой стороне твердого неба (примерно на равном удалении от зубной аркады и срединной линии нёба). Одно или более малых отверстий нёба (из них исходят добавочные артерии неба), могут быть локализованы каудально к главному отверстию неба. Главная артерия неба (major palatine artery) исходит из главного отверстия неба, идет рострально и снабжает твердое нёба. Несколько ветвей входит в щель неба, и одна ветвь идет между клыком верхней челюсти и третьим резцом и анастомозирует с ветвями подглазничной артерии. Главная артерия неба проходит примерно на равном удалении от середины неба и зубной аркады, каудально к резцам левая и правая артерии анастомозируют. Главная небная ветвь верхнечелюстного отдела тройничного нерва также идет через главное подглазничное отверстие и дает сенсорную иннервацию оральной части твердого неба.

Мягкое небо – продолжение твердого нёба и простирается кадуально до уровня последнего моляра верхней челюсти у большинства небрахицефаличесчких пород. Оно состоит из слоистого сквамозного эпителия рта богатого железами неба, мышц неба и носовой эпителиальной поверхности. Кровоток мягкого нёба обеспечивается в основном малой артерией неба (ветвь верхнечелюстной артерии до входа в подглазничный канал через верхнечелюстное отверстие) и дренируется небным венозным сплетением, которое лежит латерально к мышцам неба. Малая артерия неба входит в небо на уровне последнего моляра, кудально и слегка латерально к главному отверстию неба. Малая артерия неба идет каудомедиально и разделяется на ветви в каудальном твердом и мягком небе. Мягкое небо также снабжается ветвями восходящей глоточной артерии. Малая небная ветвь верхнечелюстного отдела тройничного нерва дает сенсорную иннервация мягкого неба. Языкологточные и блуждающий нервы обеспечивают крыловидноглоточную и небноглоточные мышцы.

Мышцы мягкого неба включают небную мышцы, напрягатель и подниматель небной занавески. Мышцы неба идут от небного отростка небной кости к каудальной границе мягкого неба и при сокращении укорачивают небо рострокаудально. Напрягатель небной занавески (tensor veli palatine muscle) начинается на костном отростке тимпанической буллы и идет вентрально над крючковидным отростком крыловидной кости, где она становится сухожилием, и прикрепляется диффузно на апоневрозе неба. Данная мышца растягивает мягкое небо между крыловидными костями. Подниматель небной занавески (levator veli palatine muscle) имеет сходное происхождение и идет каудально и вентрально до прикрепления на каудально половине мягкого неба. Он поднимает каудальную часть мягкого неба, помогая защитить носоглотку в период глотания.

 

Рисунок 1. Кровоснабжение вторичного нёба. Источник Miller’s anatomy of the dog.

Техника перекрывающего лоскута для восстановления твердого неба (overlapping flap technique)

Большинство авторов отдают предпочтение именно данной технике для закрытия расщелины твердого неба. Ее преимущества заключаются в следующем: линия швов локализуется сбоку от дефекта твердого нёба; натяжения линии шва незначительное. Все это ведет к формированию более выраженного и прочного рубца (по сравнению с другими техниками).

Первый разрез проводится в мукопериосте костей на расстоянии 1-2 мм от десны, он идет до уровня окончания рострального и каудального края дефекта. Лоскут посредством элеватора поднимается от надкостницы, особая осторожность сохраняется в месте прохода главной нёбной артерии, она должна сохраняться в образованном первом лоскуте при его поднятии. После должного отсечения лоскут бережно манипулируется и готовится к перевороту.

С противоположной стороны формируется посредством подрыва лоскута клапан или конверт (envelope flap), куда вставляется первый приготовленный лоскут после его перевертывания. Два лоскута соединяются посредством узловатых или матрацных швов. Открытая надкостница после взятия лоскута оставляется на самопроизвольное заживление, новые рубцы и грануляции формируются в срок 3-4 недели.

 

Рисунок 2. Техника перекрывающего лоскута. Источник Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Техника медиально расположенного лоскута для восстановления твердого неба

Посредством данной техники обычно корректируются дефекты неба, связанные с травмой у кошек. При врожденной расщелине неба, большинство авторов видят целый ряд преимуществ при использовании техники перекрывающего лоскута. Недостатком данной техники является расположение швов непосредственно над дефектом. Другое название данной техники – техника скользящего лоскута на двух ножках (sliding bipedicle flap).

Поврежденные ткани освежаются, затем проводится разрез (надрез) на медиальном краю дефекта с обоих сторон и лоскуты приподнимаются посредством элеватора. Затем проводится медиальный разрез мукопериоста рядом с зубной аркадой (на расстоянии 1-2 мм), это придает подвижность подготовленному лоскуту, и он легко смещается для закрытия дефекта (допустимо проводить ослаблящие разрезы только с одной стороны). Два лоскута соединяются посредством узловых или матрацных швов, без натяжения. Обнаженная кость заживает вторичным натяжением в срок 3-4 недели.

При значительных размерах расщелины неба, уменьшение ширины дефекта может быть достигнута посредством приближения костных структур, сдавливая и сводя зубы пальцами, или расположении и фиксации ортопедической проволоки на клыках под напряжением.

 

Рисунок 3. Техника медиально расположенного лоскута для восстановления твердого неба. Источник Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Техника медиально расположенного лоскута для восстановления мягкого неба

Данная техника широко используется для коррекции срединной расщелины мягкого неба, и она схожа с вышеописанной техникой для коррекции дефектов твердого неба. Разрез проводится вдоль медиального края дефекта до уровня каудального конца миндалин. Ткани неба отделяются тупоконечными ножницами для формирования дорсального (назофаринегального) и вентрального (орофарингеального) лоскута на каждой стороне. Два дорсальных и два вентарльных лоскута сшиваются по отдельности простым узловым швом до срединной точки каудального конца миндалин неба.

 

Рисунок 4. Техника медиально расположенного лоскута для восстановления мягкого неба. Источник Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Техника мукопериостального лоскута, взятого из верхней губы для коррекции ороназальной фистулы

Данная техника чаще всего применяется для коррекции фистулы в области клыка. Вначале проводится освежение краев самой фистулы со стороны рота. В прилегающей верхней губе проводится два разреза, расположенные на некотором ростральном и каудальном удалении от дефекта. Посредством скальпеля и периостального элеватора формируется лоскут, который затем перемещается над дефектом и подшивается без натяжения к слизистой оболочке твердого неба. Боковые разрезы также ушиваются.

 

Рисунок 5. Техника мукопериостального лоскута для закрытия ороназальной фистулы. Источник Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Также, для закрытия ороназальной фистулы клыка может использоваться техника прямого соединения, когда мукопериост в зоне фистулы слегка подрывается и освобождается, часть альеволярной кости удаляется и на слизистую накладываются швы. Схожая техника иногда может применяться при расщелине неба кошек после травмы при условии незначительности размеров дефекта.

 

Рисунок 6. Техники прямого соединения. Источник Small Animal Surgery, 5-edition.

 

Техника расщепленного небного U-лоскута

Данная техника обычно используется при закрытии каудальных дефектов нёба значительных по размерам. Формируются два U-образных лоскута рострально к дефекту, один из них короче другого. Первый лоскут доходит до 2-го или 3-го премоляра верхней челюсти, второй лоскут доходит до клыка или первого премоляра. Вначале ротируется более короткий лоскут и перемещается для закрытия дефекта после освежения краев эпителия (медиальный край лоскута подшивается к каудальному краю дефекта). Затем медиальная сторона длинного лоскута подшивается к ростральному краю более короткого лоскута. Оголенная ростральная сторона неба заживает вторичным натяжением (грануляция, эпителизация). Оптимально оставлять узкую полоску соединительной ткани по срединной линии твердого неба, это позволяет в последующем подшить длинный лоскут к подлежащей кости для предотвращения избыточного его отслоения.

 

Рисунок 7. Техника расщепленного небного U-лоскута. Источник Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

 

Здесь описаны только основные применяемые техники хирургической коррекции расщелины мягкого и твердого неба, но существует также множество других, с ними можно ознакомиться в специализированных источниках.

Протезирование

Одной из альтернатив для закрытия дефекта нёба является изготовление и установка протеза или обтуратора, обычно его изготавливает техник стоматологической лаборатории. Вначале животное вводится в наркоз и получается слепок дефекта, он должен иметь небольшой выступ в носовую полость (для последующей фиксации). Слепок передается в стоматологическую лабораторию, где из него готовят протез (обтуратор). Данный предмет под наркозом устанавливается на верхнее небо животного, и фиксация его на месте осуществляется за счет оставленного выступа в нос. В случае недостаточного крепления протеза, он может фиксироваться к окружающим тканям или зубам.

Основное осложнение при использовании данного обтуратора – воспаление в ротовой полости, сопровождающееся формированием зловонного запаха (галитоз). Протез один раз в полгода под наркозом извлекается и осматривается. При потере обтуратора, проводится его повторное изготовление и подгонка.

Послеоперационная помощь

Послеоперационная боль лучше всего корректируется опиодами, также могут использоваться НПВС для коррекции дискомфорта, связанного с отеком тканей. Диета после операции должна состоять из мягкой пищи на срок 1-2 недель. Можно применять местные обработки растворами или мазями. Антибактериальная терапия, а также энтеральное кормление через зонд в большинстве случаев не используются, но в отдельных случаях данный вид лечения может иметь свои показания. Повторное обследование проводится через 2 недели после операции, самое частое осложнение – расхождение швов. Прогнозы при дефектах неба крайне вариабельны.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково