Введение
Прелонная уретростомия (prepubic urethrostomy) у собак и кошек
• Описание и показания
• Хирургическая техника
• Прогнозы
Подлонная уретростомия (Subpubic Urethrostomy) у котов
• Описание и показания
• Хирургическая техника
Чрез-тазовая уретростомия (transpelvic urethrostomy) котов
• Описание и показания
• Хирургическая техника
• Прогнозы

Введение

Уретростомия – создание нового постоянного места открытия уретры, в зоне отличной от исходного нормального анатомического расположения. В данной статье собраны методы уретростомии наиболее проксимальной части уретры с образованием стомы на вентральной и каудальной части брюшной стенки. Данные методы нашли наибольшее распространение у самцов котов после неудач промежностной уретростомии. Однако, прелонная уретростомия может проводиться как у собак, так и у кошек вне зависимости от пола.

Прелонная уретростомия (prepubic urethrostomy) у собак и кошек

Описание и показания

Прелонная уретростомия (prepubic urethrostomy) – создание нового отверстия уретры на вентральной брюшной стенке перед лонным сращением. У кобелей стома может быть создана рядом с препуцием или потенциально в полости препуция.

Прелонная уретростомия достаточно успешно используется как у собак, так и у кошек обеих полов, показаниями для ее проведения являются необратимые повреждения тазовой части уретры или же в случаях необходимости удаления уретры таза (пр. новообразования). Примерами показаний для проведения прелонной уретростомии могут стать следующие отклонения: неудача (чаще стриктура) в области предшествующих скротальной или промежностной уретростомии; пролиферативный уретрит; различные новообразования.

Прелонная уретростомия не является операцией первого выбора и обычно проводится как спасительная операция при невозможности провести уретростомию в более дистальных участках уретры, т.к. она связана с повышенной частотой послеоперационных осложнений.

Хирургическая техника

После каудальной вентральной лапаротомии по белой линии от пупка до лонного сращения, проводится идентификация и изоляция проксимального участка уретры, избегая при этом избыточной травмы и повреждения питающих нервов и сосудов (при манипуляциях на мочевом пузыре и уретре следует максимально сохранять кровоснабжение.). Внутри-тазовая часть уретры отделяется от дна тазовой полости при помощи тупого отсечения, острое отсечение уретры проводится по возможности дистальнее, сохраняя максимальную длину для оптимизации последующей целостности. В идеале, уретра должна быть пересечена рядом с влагалищем у сук и дистальнее к простате у кобелей. У кобелей с увеличенной простатой, может потребоваться частичная простатэктомия для предотвращения влияния на расположение уретростомы. У котов самцов уретра обычно пересекается перед простатой, в тех случаях, когда прелонная уретротостомия не требуется для утилизации постпростатической уретры.

Пересеченная уретра выводится через разрез брюшной стенки, при этом следует избегать избыточного загиба шейки мочевого пузыря. Расположение катетера в уретре уретры может оказать помощь в расположении и создания стомы. Адвентиция окружающая уретры прикрепляется в белой линии посредством двух узловатых швов из рассасывающегося материала 4-0 или 5-0, оставляя 1-2 см уретры, обнаженной наружно к прямой фасции. Брюшная стенка и подкожные ткани закрываются рутинно, оставляя достаточно места для отверстия, через которое уретра может проходить без компрессии.

Альтернативно, уретра может выходить через отдельный парамедианный колотый разрез, при условии доступности достаточно длины. Особенно это касается кобелей, у них уретра выводится через малый колотый разрез (2-3 см) латерально к белой линии.

На следующем этапе следует разделить дистальный конец уретры для увеличения диаметра ее просвета, затем проводится сшивание слизистой уретры с кожей посредством узловатых швов из мофнофиламента. Следует быть уверенным в малом оставшемся натяжении в месте уретростомии и отсутствии острого сгибания уретры.

Остатки разреза кожи закрываются стандартным способом.

Рисунок. Прелонная уретростомия у суки.
A, вставка – вентральная пунктирная линия показывает предполагаемое место разреза для вентральной лапаротомии.
A, рисунок – обнажение уретры и мочевого пузыря, отражено предполагаемое место отсечения уретры.
B. Наиболее дистальная часть здоровой внутри-тазовой уретры отсекается.
C. Уретра выводится через разрез брюшной стенке или отдельный колотый разрез расположенный на 2-3 см парамедианно (вставка). Уретра разделяется, и слизистая уретры подшивается к коже посредством узловатых швов.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Прогнозы

При условии сохранности нервов (пр. после простатэктомии у кобелей) большинство животных способны контролировать отведение мочи, несмотря на значительное укорочение уретры.

Осложнения прелонной уретростомии сходны с таковыми при других видах уретростомий, но встречаются значительно чаще. К таким осложнениям можно отнести следующие: воспаление кожи в месте стомы (мочевые ожоги); стриктура уретры; рецидивирующий бактериальный цистит. Частота осложнений повышается при недержании мочи. Стриктура уретры может развиваться вторично к перегибу или компрессии уретры.

В одной серии случаев, недержание было отмечено у 6 из 16 кошек после операции; недержание по большей части персистировало не смотря на консервативное лечение и вело к эвтаназии в 2-х случаях.

Подлонная уретростомия (Subpubic Urethrostomy) у котов

Описание и показания

Подлонная уретростомия у котов отчасти сходна с прелонной уретростомией описанной выше, но требует создания лоскута из лонных костей для доступа к постпростатической уретре, это позволяет туннелировать уретру подкожно для формирования отверстия стомы каудально к паховой жировой подушке.

Подлонная уретростомия описана как спасительная операция для стриктур после промежностной уретростомии у котов, однако, она используется более широко и может быть связана с меньшим количеством осложнений по сравнению с прелонной уретростомией. У кошек при данной технике операции снижается вероятность формирования послеоперационной стриктуры, рецидивов инфекции или хронического мочевого дерматита кожи.

В общем и целом, показания для проведения подлонной уретростомии сходны с таковыми для прелонной уретростомии.

Хирургическая техника

Кот располагается на спине. Проведение данной операции сходно с проведением прелонной уретростомии, но кожа отводится каудально за край лонного сращения. Проводится срединная лапаротомия до уровня лонного сращения. Отведение кожи обнажает лонные кости, от них вначале отсекается костей отсекается предлонное сухожилие, затем отсекаются мышцы аддукторы и стройные мышцы с отведением от срединной линии для обнажения краниального симфиза лонных костей и ветвей.

Проводится двойная остеотомия ветвей лонной кости на 15 мм латеральнее к симфизу, затем проводится третий остеотомический разрез через тело лонных костей для завершения формирования Т-образного лоскута. Лоскут ротируется вентрально для создания доступа и пересечения тазовой части уретры. После вытяжения нового конца уретры краниально, лоскут возвращается на место, он обычно не стабилизируются, лишь возвращаются на место аддукторы и стройная мышца, прикрепляясь к должному месту посредством узловатых или горизонтальных матрацных швов.

В коже создается колотый разрез приблизительно на 3 см каудальнее лонного сращения, уретра туннелируется через подкожные ткани, выводится через разрез, разделяется и создается стома с использованием монофиламента 4-0.

Белая линия закрывается рутинно, оставляя каудально 1 см отверстия вокруг уретры для свободного ее прохождения.

Рисунок. Остеотомия лонных костей и подлонная уретростомия у самца кота.
A. Лонная кость подвержена остеотомии в трех местах. Перед остеотомией могут быть засверлены отверстия для последующей потенциальной стабилизации, и мышечное присоединение должно оставаться интактным каудально к месту остеотомии.
B. Кость ротируется вдоль ее мышечного присоединения для обнажения подлежащей уретры.
C. Лонный лоскут возвращается на место и подшиваются на место стройная мышца и аддукторы. 1 см колотый разрез создается через кожи в подлонной области. Уретра туннелируется через подкожные ткани, выводится, и разделяется до создания уретро-кожной стомы.
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Чрез-тазовая уретростомия (transpelvic urethrostomy) котов

Описание и показания

Чрез-тазовая уретростомия котов является альтернативной техникой относительно прелонной и подлонной уретростомии (см. выше). Данная техника включает удаление части седалищной кости для вентрального выделения уретры. Чрез-тазовая уретростомия котов распространена достаточно слабо, но по описаниям имеет хорошие результаты.

Показания к проведению чрез-тазовой уретростомии сходны с таковыми, описанными для двух предыдущих техник операции. В общем и целом, применение техники чрез-тазовой уретростомии полезно для ревизии неудач промежностной уретростомии, для лечения более проксимальной обструкции уретры, или же она рассматривается как альтернатива промежностной уретростомии. Вентральный доступ снижает риск ятрогенного повреждения дорсальной иннервации тазовой части уретры.

Хирургическая техника

Кот располагается на спине, задние конечности прикреплены к столу в краниальном положении.

Проводится малая каудальная вентральная лапаротомия и обнажается мочевой пузырь на 2 см краниальнее краю таза. Создается малый разрез в мочевом пузыре с отведением мочи и лаважем физраствором, в мочевой пузырь вводится катетер 6-Fr и продвигается в проксимальную уретру до места обструкции. Т.е. данные манипуляции позволяют провести антеградную катетеризацию до уровня обструкции в тех случаях, когда ретроградная катетеризация невозможна. По достижении обструкции, катетер подшивается к мочевому пузырю временным кисетным швом.

Создается эллиптический разрез вокруг мошонки и препуция (или создается промежностная стома), и вентральная сторона пениса и каудальная сторона симфиза седалищной кости обнажаются (может потребоваться удаление жировой подушки). Эллиптический разрез может простираться до краниального края лонной кости.

Поднять стройную мышцу и наружный обтуратор на латеральной стороне (или обеих) седалищной кости для обнажения вентральной стороны (порядка 1.5 см ширины и 1.5 см длины). При помощи костных кусачек удаляется часть седалищной кости в каудо-краниальном направлении, пока зона остеотомии не станет 10 мм шириной и 12 мм длиной. Следует избегать повреждения подлежащих мягких тканей.

После пальпации постоянного уретрального катетера, следует создать вентральный разрез уретры над ним от бульбоуретральных желез до точки на 2-3 мм краниальнее края остэктомии. Важно центрировать разрез на срединной линии уретры для обеспечения равных остатков тканей на каждой стороне. Наложить простой узловатый шов из монофиламента 4-0 от слизистой уретры к краям кожи. При необходимости для снижения натяжения может быть удалена жировая подушка. Ампутировать часть полового члена дистально к бульбоуретральным железам. Наложить дополнительные кожные швы для закрытия оставшейся раны. Удалить мочевой катетер и провести его в уретростому для убеждения в целостности.

Цистомическая, лапаротомическая и кожная раны закрываются рутинно.

Рисунок. Чрезтазовая уретростомия кота, расположение на спине.
A. Каудальная лапаротомия для обнажения мочевого пузыря и продления разреза для доступа к вентральной стороне таза.
B. Малый разрез мочевого пузыря для облегчения нормоградного введения мочевого катетера.
C. Обнажение седалищной кости посредством поднятия мышц на любой стороне и проведение остэктомии для доступа к уретре расположенной снизу.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Прогнозы

Ввиду малого использования чрез-тазовой уретростомии у котов, об окончательных данных говорить рано, но в общем и целом – результаты обнадеживающие. В отчете серии операции у 11 кошек, были отмечены только малые долгосрочные осложнения, включая рецидивирующие признаки заболеваний нижних отделом мочевыводящих путей (2 случая) и окраску мочой конечности рядом со стомой (3 случая). В данном отчете стриктура уретры была определена лишь в одном случае, но она не была связана с развитием клинических признаков. Низкая частота стриктур была связано с фактом расположения стому на широкой части тазовой уретры. Также, данная техника была успешна применена у одной собаки после тотальной ампутации пениса для лечения обструктивного геморрагического поражения, расположенного непосредственно дистально к седалищной дуге.