Описание
Причины
Клинические последствия
Клинические признаки
Диагностика
Лечение
• Неотложная стабилизация
• Разрешение обструкции уретры
Осложнения
• Бактериальная инфекция
• Нарушения мочеиспускания
• Постобструкционный диурез
• Почечная недостаточность
• Смерть
Прогнозы

Описание

Обструкция уретры или обструктивная уропатия собак и кошек – частичная или полная неспособность опорожнить мочевой пузырь по причине нарушения тока мочи по уретре. Другое определение гласит, что обструкция уретры определяется как отклонения в структуре или функции мочеиспускательного канала, вызывающие ухудшения нормального тока мочи и сопровождающиеся различными системными эффектами.

Обструкция уретры подразделяется на полную и частичную. Кроме этого, при обструктивной уропатии выделены две глобальные ее формы: структурная обструкция и функциональная обструкция.

Обструкция уретры у собак и кошек на сегодняшний день остается распространенной причиной смертности среди других заболеваний, особенно данное положение касается котов мужского рода, у которых обструкция уретры развивается в 18%-58% случаев заболеваний нижних мочевыводящих путей). Полная обструкция уретры у собак и кошек относится к неотложным состояниям, при ней смертность без лечения развивается в срок до 6 дней с начала развития блокировки.

Причины

Причинами структурной обструкции могут быть следующие факторы: уролиты; слизистые пробки, стриктуры уретры, уретрит (пр. пролиферативный), новообразования (пр. переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря). В качестве функциональных причин можно выделить следующие: спазм уретры; поражения верхнего двигательного нейрона, идиопатический цистит кошек.

Блок. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ОБСТРУКЦИИ УРЕТРЫ У КОШЕК И СОБАК.

Структурная обструкция уретры.
• Уролиты.
• Пробки уретры (чаще отмечаются у котов в виде слизисто-кристаллических пробок на фоне ИЦК, описан единичный случай эритроцитарной пробки у щенка с идиопатической почечной гематурией).
• Анатомические изменения стенок уретры (пример стриктура уретры, пролиферативный уретрит).
• Смещение мочевого пузыря с его грыжей (пр. выпадение мочевого пузыря на фоне промежностной грыжи).
• Болезни простаты кобелей.
• Травма уретры.
• Новообразования уретры.

Функциональная обструкция уретры.
• Спазм уретры на фоне различных причин.
• Неврологические нарушения (пр. поражения верхнего двигательного нейрона).
• Идиопатический цистит кошек (может вызывать как функциональную обструкцию так и структурную при формировании уретральной пробки).

Примечания.
Функциональная обструкция уретры или спазм уретры предполагается во всех случаях обструкции уретры без выявления видимых механических причин.
У собак, в качестве причин обструкции уретры имеют относительное распространение новообразования мочеполового тракта, чаще других поражается тригон мочевого пузыря и опухоль вторгается в проксимальный отдел уретры. Подавляющие большинство опухолей мочевого пузыря и уретры у собак (97%) злокачественные, чаще других отмечается переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря. У кошек опухоли ведущие к обструкции уретры редки.
Обструкция уретры чаще отмечается у самцов собак и кошек, это может быть связано с повышенной длинной уретры у особей мужского пола.

Клинические последствия

Клинические последствия обструкции уретры у кошек и собак связаны с нарушением оттока мочи из верхних и нижних отделов мочевыделительной системы. Выраженность последствий зависит от полноты обструкции и времени ее течения.

Самое грозное последствие обструкции уретры часто (но не всегда) связано с признаками уремии на фоне острого повреждения почек. Частичная или ранняя обструкция уретры может не нарушать функцию почек, клинические признаки уремии обычно развиваются в течение 24 часов после начала развития полной обструкции уретры. Функциональные почечные массы уменьшаются по причине повышения давления и обратного действия мочи, вследствие чего снижается концентрационная способность почек. Поражение почек по причине повышенного обратного давления мочи ведет к развитию азотемии и уремии (острое повреждение почек [ОПП]). Раннее выявление и разрешение обструкции ведет к быстрому исчезновению признаков уремии, хотя почечные отклонения могут персистировать длительное время.

Другими побочными эффектами длительной обструкции могут стать такие изменения как атония детрузора мочевого пузыря, повреждения уретры, инфекции мочевыводящих путей, разрыву уретры или разрыву мочевого пузыря. Следует помнить, что перерастяжение мочевого пузыря ведет к атонии детрузора, которая при длительном течении может быть перманентной.

Клинические признаки

Клинические признаки обструкции уретры значительно варьируют в зависимости от степени нарушения оттока мочи, длительности болезни и наличия вторичной бактериальной инфекции.

История болезни обычно содержит признаки поражения нижних отделов мочевыводящих путей, такие как дизурия, гематурия, поллакиурия, невозможность отвести мочу, боль. По мере нарастания последствий обструкции у животного может отмечаться признаки системного поражения по причине уремии, такие как угнетение, анорексия и рвота. Владелец может ошибочно принимать признаки обструкции уретры за запор или же боли в спине и животе.

При физикальном обследовании животное может быть внешне нормальным, отмечаться некоторая степень депрессии или у него фиксируется шок и бессознательное состояние. При пальпации брюшной полости часто прощупывается увеличенный и болезненный мочевой пузырь. При позднем обращении отмечаются признаки системного поражения: брадикардия, гипотермия, бледность слизистых оболочек с увеличением скорости наполнения капилляров (СНК), одышка и галитоз.

При осмотре полового члена у самцов может отмечаться его потемнения и отек, иногда в уретре можно прощупать уролиты. Ректальное исследование уретры должно проводиться во всех случаях, т.к. оно помогает выявлять уролиты тазовой полости или же обструкцию по причине новообразований или болезней простаты.

Оптимально при обследовании животного проводить забор образцов крови (ОАК, биохимическая панель) и мочи (анализ осадка, культура, чувствительность).

При попытке катетеризации мочевого пузыря может быть определена либо механическая преграда для прохождения мочи, либо затруднения при катетеризации по причине спазма уретры. У кобелей, мочевые камни уретры чаще локализуются непосредственно каудальнее кости полового члена в зоне седалищной дуги и затрудняют прохождение катетера. У самцов кошек механическая обструкция уретры чаще локализуется в дистальной трети уретры (в половом члене).

При стабильности пациента могут использоваться средства визуальной диагностики, такие как рентген, УЗИ, контрастная уретроцитография, уретроцистоскопия.

Диагностика

Диагностика обструкции уретры основывается на характерных клинических проявлениях, наличие большого твердого мочевого пузыря совместно с невозможностью ввести катетер через уретру – достаточны для подтверждения.

При дифференциальной диагностике учитываются такие поражения как поллакиурия на фоне инфекции мочевыводящих путей, тенезмы, развивающиеся по другим причинами и другие нарушения мочеиспускания.

Лечение

Лечение обструкции уретры обычно состоит из двух этапов: 1. Стабилизация животного (коррекция осложнений нарушения оттока мочи); 2. Восстановление оттока мочи по уретре. Т.е. приоритеты в лечении пациента с обструкцией уретры зависят от степени обструкции и системного ответа, развившегося на фоне нарушения оттока мочи.

Неотложная стабилизация

Предварительная стабилизация на фоне острой обструкции уретры позволяет снизить риски введения животного в состояние седации или анестезии, т.к. в большинстве случаев разрешение обструкции требует того или иного уровня угнетения сознания. В редких случаях на фоне тяжелой депрессии и бессознательного состояния возможно разрешение обструкции без использования седации или анестезии.

При тяжелом системном ответе животному устанавливается внутривенный катетер с забором крови на исследование (ОАК, биохимическая панель) и начинается проведение инфузионной терапии, выбор и скорость которой зависят от тяжести исходного состояния. После оценки степени обезвоживания, внутривенная инфузия изотоническим раствором проводится в течение 6-12 часов при минимальной дегидратации, в течение 4 часов при выраженной дегидратации, и в течение 1-2 часов при наличии шока. Скорость жидкостной терапии корректируется исходя из ответа на лечение, постоянно проводится контроль работы сердца и органов дыхания. При наличии признаков гиперкалиемии (чаще определяется по работе сердца) – она является приоритетом для коррекции, и ее терапия должна быть неотложной.

Гиперкалиемия

Обструктивная уропатия ведет к развитию острого повреждения почек (постренальная форма ОПП), с нарушением обмена натрия, калия, магния, фосфора и кальция. Гиперкалиемия при данных нарушениях выделена как важная причина развития тяжелых побочных эффектов, при несвоевременной коррекции именно она ведет к смерти животного. Причины гиперкалиемии при обструкции уретры заключаются в ацидемии, снижении почечного выведения калия, и нарушениях тканевого катаболизма.

Первая оценка тяжести гиперкалиемии проводится при определении работы сердечно-сосудистой системы (ССС), при физикальном обследовании определяется снижение ЧСС и слабость пульсовой волны, при ЭКГ исследовании характерными для гиперкалиемии признаками являются нарушения интервала P-R, сегмента S-T и волны T. При тяжелом течении возможно развитие аритмии, которая заключается в синусовой брадикардии с низким вольтажом зубцов, АВ-блокаде третьей степени и желудочковой аритмии. Кроме поражения ССС, может отмечаться различная степень нейромышечной слабости и вялого паралича, которые развиваются в результате нарушения передачи импульса. Сывороточная концентрация калия порядка 10 mEq/L может вести к тяжелой брадикардии и остановке сердца.

Следует повторить еще раз, нарушения ССС по причине гиперкалиемии – жизнеугрожающие и являются первым приоритетом при коррекции. Для снижения патологического воздействия гиперкалиемии может применяться кальция глюконат (50–100 мг/кг ВВ в течение 2-3 минут под контролем ЭКГ), он противодействует воздействию калия на синусо-предсердный узел (антагонизм). Для снижения уровня калия в крови и переход его в клетку может использоваться смесь 10% глюкозы (4-10 мл/кг) с инсулином (0.1–0.25 МЕ/кг ВВ каждые 2-4 часа). Другой вариант введения глюкозы в смеси с инсулином - 0.5МЕ/кг инсулина, на каждую единицу вводится 4 мл 50% глюкозы.

Коррекция гидратации

Дегидратация должна корректироваться безотлагательно; рекомендована внутривенная жидкостная терапия на основании кристаллоидов, скорость введения индивидуальна в зависимости от тяжести состояния.

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз обычно представлен на фоне острой обструкции уретры; однако, обычно он не настолько тяжел чтобы требовать специфического лечения.

Гипокальциемия

Ионизированная гипокальциемия может развиваться у кошек на фоне обструкции уретры, и она ухудшает эффект гиперкалиемии; обычно корректируется при помощи глюконата кальция совместно с терапией гиперкалиемии.

Разрешение обструкции уретры

Седация или анестезия

В подавляющем случаев обструкции уретры собак и кошек, ее разрешение требует применения препаратов для седации или анестезии. Существует множество протоколов проведения анестезии таким животным, в условиях российской действительности приходится выбирать из доступного.

Цистоцентез

Цистоцентез проводится как быстрое средство, помогающее опорожнить мочевой пузырь и облегчить течение обструкции. Для его проведения обычно используются иглы 22-gauge или катетер сверху иглы игле того же размера (синий катетер), они присоединяются к трубке для сбора жидкости и трехходовому крану. Обращение с катетером или иглой должно быть нежным и бережным, для того чтобы избежать дальнейшего повреждения мочевого пузыря (разрыв, уроабдомен).

Освобождение места обструкции

У котов слизисто-кристаллические пробки обычно локализуются в дистальной части пениса и в ряде случаев их удается сместить посредством механического разрушения (массаж пениса, зажав его между большим и указательным пальцем) совместно с легким давлением на мочевой пузырь. В случае если обструкция не разрешается далее используются различные способы гидроудара и проталкивание пробки в мочевой пузырь.

У кобелей вначале проводится маневр под наименованием «Уретральная ретроградная урогидропропульсия у кобелей», это в ряде случаев позволяет продвинуть катетер до мочевого пузыря и восстановить отток мочи по уретре.

Постоянный мочевой катетер

После облегчения обструкции, решение об оставлении постоянного мочевого катетера зависит от множества факторов, таких как: тяжесть разрешения обструкции; характер последующей струи мочи без катетера; объем дебриса мочевого пузыря; степень прерастяжения мочевого пузыря и вероятность атонии детрузора; степень системного заболевания пациента; причины обструкции уретры. При оставлении катетера к нему обычно подключается закрытая система для сбора мочи.

Назначение антагонистов α2-рецепторов (пр. празозин или феноксибензамин) помогают снизить уретральный спазм вторичный к нахождению мочевого катетера. При нахождении постоянного катетера в уретре – назначение антибиотиков противопоказано.

Предотвращение рецидивов

В зависимости от причин развития обструкции уретры, окончательное лечение направлено на предотвращение рецидивов, такое лечение может быть направлено на предотвращение стресса у кошек (идиопатический цистит кошек), коррекцию инфекции нижних мочевыводящих путей, или диетические изменения, предотвращающие образование камней. Ввиду множественных причин развития обструкции уретры у собак и кошек, конкретные виды предотвращения в данной статье перечислить невозможно.

Осложнения

Бактериальная инфекция

Инфекция мочевыводящих путей может развиваться как осложнение манипуляций по разрешению обструктивной уропатии, или же существовать как исходное состояние. Обструкция оттока мочи предрасполагается к развитию инфекции в верхних отделах мочевыделительной системы по причине развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (vesicoureteral reflux). Манипуляции с разрушением обструкции жидкостью также предрасполагают к развитию инфекции мочевыводящих путей, а постоянный мочевой катетер в большинстве случаев сам служит причиной развития инфекции в мочевом пузыре и уретре.

Нарушения мочеиспускания

После длительной обструкции уретры у собак и кошек, пациенты могут испытывать трудности с опустошением мочевого пузыря. Данные изменения могут развиваться по следующим причинам: снижение эластичности мочевого пузыря; повреждения нервов в стенке мочевого пузыря; повреждения сокращающих элементов стенки мочевого пузыря (поражение детрузора); отек и воспаление уретры ведущие к спазму уретры. Атония детрузора или отек уретры со спазмом могут быть проходящими или персистировать на протяжении непредсказуемого времени. Цели лечения при этом – восстановить нормальную функцию мочевого пузыря и уретры.

Постобструкционный диурез

Разрешение обструкции уретры часто сопровождается нарушением способности регулировать водный и натриевый баланс почками животного. Постобструкционный диурез может изменять статус гидратации и баланс электролитов. Степень диуреза может быть глубокой и может потребовать длительного введения жидкости (ВВ или ПК). После разрешения обструкции степень диуреза оценивается по измерениям объема оттока мочи и контролю массы тела, при необходимости проводится инфузионная терапия кристаллоидами.

Почечная недостаточность

В большинстве случаев постренальная азотемия разрешается после восстановления тока мочи, в редких случаях развивается острое повреждение почек. Множество факторов могут влиять на вероятность развития повреждения почек, к ним относят следующие: потеря почечной паренхимы по причине повышения внутрипочечного давления; продукция цитокинов посредством инфильтрирующих лейкоцитов в паренхиме почек; электролитные нарушения; фиброз или повреждения почечной паренхимы; ишемия почек по причине дегидратации на фоне обструкции или постобструкционного диуреза. Т.е. при лечении обструкции уретры следует всегда помнить о вероятном неблагоприятном действии процесса на почки и по возможности максимально его корректировать.

Смерть

Обструктивная уропатия, сохраняющаяся более 24 часов обычно ведет к развитию постренальной азотемии, смерть после начала обструкции развивается в течение 3-6 дней. Причиной смерти может стать сердечно-легочная недостаточность на фоне повышения уровня калия при острой олигурической/анурической почечной недостаточности. Повреждения слизистой поверхности мочевого пузыря и наличие предшествующей бактериальной инфекции ускоряют развитие смерти на фоне обструкции уретры.

Прогнозы

Прогнозы для животных с обструкцией уретры во многом зависят от причин обструкции, скорости и легкости ее разрешения и успеха предотвращающего лечения. С конкретными прогнозами можно ознакомиться в отдельных разделах, в зависимости от причин обструкции (пр. идиопатический цистит кошек, уролитиаз собак) и путей ее разрешения (пр. консервативное лечение, уретростомия).

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково