Описание и показания
Предоперационные рассмотрения
Виды используемых цистостомических трубок
Техника установки цистостомических трубок
• Общая информация
• Техника установки при использовании катетера Фолея или грибовидного катетера
• Техника установки низкопрофильной цистостомической трубки
• Техника замены катетера Фолея и грибовидного катетера на низкопрофильный катетер
Послеоперационные рассмотрения
Осложнения

Описание и показания

Расположение цистостомической трубки – хирургическое введение специальных трубок в полость мочевого пузыря с целью отвода мочи. Цистостомическая трубка может располагаться на разные сроки, и они подразделяются на временные и постоянные (перманентные).

Распространенными показаниями для расположения временной цистостомической трубки могут являться следующие состояния:
• обструкция уретры;
• травма мочевого пузыря и уретры;
• послеоперационно после хирургии мочевого пузыря или уретры.

Расположение цистостомической трубки на долгосрочной или перманентной основе может быть проведено по следующим показаниям:
• обструкция шейки или уретры опухолью;
• атония детрузора;
• нейрогенный мочевой пузырь.

Традиционно, отвод мочи из мочевого пузыря достигается посредством уретрального катетера, однако это не всегда возможно при полной обструкции. У животных с разрывами уретры, подтекание мочи вокруг простого мочевого катетера замедляет заживление и увеличивается воспаление, что может предрасполагать животного к развитию стриктуры.

Предоперационные рассмотрения

У животных на фоне полной обструкции может развиваться почечная недостаточность, при этом кошки и собак должны быть стабилизированы перед наркозом. Для срединного подхода, брюшная стенка выстригается и готовится от мечевидного отростка до лонного сращения. У кобелей, препуций должен быть промыт антисептиком до финальной подготовки, или же он может быть отведен в сторону под полотенце от предполагаемого места разреза и не включаться в операционное поле.

Виды используемых цистостомических трубок

При введении цистостомической трубки кошкам и собакам размер обычно составляет 8-14 Fr. Выбор диаметра цистостомической трубки зависит от размера мочевого пузыря; так у животных малых размеров достаточно диаметра 6-8 Fr, у очень крупных собак диаметр может достигать 24 Fr.

Чаще других используют катетер Фолея, грибовидный катетер и гуманная силиконовая гастростомическая низкопрофильная трубка. Каждый из этих катетеров или трубок имеет свои преимущества и недостатки.

Катетер Фолея удерживается в мочевом пузыре при раздутии шара при помощи физраствора, но не рекомендован для долгосрочного использования т.к. баллон со временем может сдуваться.

Грибовидный катетер (mushroom-tipped catheters) удерживается в мочевом пузыре посредством дистального конца в виде пуговицы, и для придания ему жесткости требуется стилет как при установке, так и при снятии. Грибовидный катетер также как и катетер Фолея используется для кратковременного использования.

Катетер Фолея и грибовидный катетер имеют достаточную длину и это их предрасполагает к раннему повреждению или удалению.

Рисунок. Грибовидный катетер.
Источник – просторы интернета

Низкопрофильная силиконовая гуманная гастростомическая трубка является альтернативой вышеназванным трубкам и часто используется для долгосрочного использования. Такая трубка имеет гладкий, атравматический дистальный конец с латеральными боковыми отверстиями для промывания и дренирования и не требует ношения животным бандажа или сеточной поддержки. Низкопрофильные трубки комплектуются отдельными трубками, которые присоединяются к низкопрофильному приспособлению для облегчения дренирования мочи. Т.е. низкопрофильная цистостомическая трубка является адаптацией низкопрофильного гуманного гастростомического порта. Данные трубки обычно выступают от брюшной стенки на 1-3 см и поэтому их непреднамеренное смещение затруднительно. Низкопрофильная трубка может использоваться для расположения в виде начальной цистостомической трубки или замещения ранее установленного катетера Фолея или грибовидного катетера.

Рисунок. Низкопрофильная силиконовая гуманная гастростомическая трубка с баллоном.
Источник – просторы интернета

Наружное отверстие цистостомических трубок может быть закрыто крышкой или антирефлюксным клапаном для предотвращения подтекания мочи и снижения уровня контаминации.

Вне зависимости от используемого катетера, владелец опорожняет мочевой пузырь при помощи удлинительной трубки, присоединяемой посредством специального адаптера.

Техника установки цистостомических трубок

Общая информация

Традиционно цистостомическая трубка располагается хирургически после срединной лапаротомии. Сама трубка вначале вводится в брюшную полость через колотый разрез в брюшной стенке, созданный в парамедианном положении (см. ниже). На мочевой пузырь накладывается кисетный шов, в центре которого создается колотое отверстие, через которое катетер заводится в мочевой пузырь и кисетный шов затягивается и завязывается. Затем стенка мочевого пузыря прикрепляется к брюшной стенке в области прохождения трубки, посредством нескольких узловатых швов из рассасывающегося материала (создается пексия мочевого пузыря). Снаружи трубка может прикрепляться к телу используя скользящий шов ловушку для пальцев (Chinese fingertrap friction suture).

Альтернативой для собак, не подвергающихся лапаротомии (пр. при требовании неотложной декомпрессии) может использоваться парамедианный сетчатый доступ. При этом доступе, животное располагается на боку, и 2-3 см вертикально-косой кожный разрез создается на каудо-латеральной поверхности брюшной стенке над растянутым мочевым пузырем. У кобелей, разрез располагается дорсально к каудальной половине препуция и краниально к боковой складке. Наружная фасция живота рассекается, брюшная полость достигается посредством раздвижения волокон при сетчатом подходе, сходно с описанием при крипторхэктомии. Кисетный шов располагается на мочевом пузыре, и катетер Фолея вводится через колотый разрез на 2-3 см краниально к ране и через кисетный шов при помощи колотого разреза стенки мочевого пузыря. После раздутия баллона катетера Фолея, кисетный шов затягивается, брюшной разрез закрывается в 3 слоя.

В случае отсутствия требований к одновременной лапаротомии и/или в случаях требований быстрой начальной хирургической процедуры, то может использоваться минимально инвазивный паховый доступ для быстрого и эффективного расположения цистостомической трубки, и он обычно может быть проведен в течение 15 минут. У здоровых собак описано лапароскопическое расположение трубки, со средним временем операции в 85 минут.

Цистостомическая трубка должна оставаться на месте как минимум 7 дней для возможности формирования безопасной адгезии между брюшной стенкой и стенкой мочевого пузыря. После удаления цистостомической трубки моча может подтекать через стому в течение нескольких дней, до момента ее заживления и закрытия.

Цистостомическая трубка после установки либо присоединяется к закрытой собирающей системе, или же проводится периодическое дренирование мочевого пузыря. Бандаж и место вхождения трубки поддерживаются в чистоте, а при дренировании соблюдаются асептические техники – это очень важно для снижения риска развития приобретенной госпитальной инфекции.

Техника установки при использовании катетера Фолея или грибовидного катетера

Расположение грибовидного катетера или катетера Фолея сходно с установкой гастростомической трубки. При использовании катетера Фолея, до его введения следует проверить целостность баллона.

Обнажение мочевого пузыря проводится через вентральную срединную лапаротомию, и его изоляция происходит при помощи увлажненных лапаротомических тампонов. При необходимости располагается удерживающая лигатура через верхушку мочевого пузыря для фиксации его вне брюшной полости.

Следует наложить кисетный шов 1.5-2 см при помощи быстро рассасывающегося монофиламента 3-0 на вентральной или вентролатеральной стенке мочевого пузыря посередине. Для этого необходимо провести 4-5 стежков с вовлечением подслизистой в каждый стежок.

При помощи гемостатического зажима проводится перфорация брюшной стенки изнутри-наружу на 4-6 см латеральнее к срединной линии на уровне кисетного шва мочевого пузыря (в поперечной плоскости). Над кончиком зажима кожа разрезается и сам зажим продвигается через стенку.

Захватить кончик трубки зажимом и ввести ее в брюшную полость. Создать колотый разрез через стенку мочевого пузыря в центре кисетного шва (не повредив нити). Ввести катетер в мочевой пузырь. Раздуть баллон катетер Фолея физарствором, затем затянуть и завязать кисетный шов.

Расположить 4-6 узловатых шва из рассасывающегося монофиламента 2-0 или 3-0 между мочевым пузырем и брюшной стенкой вокруг трубки. Данные швы должны вовлекать подслизистую мочевого пузыря и мышцы брюшной стенки. При необходимости, окружить место пексии сальником и закрепить его при помощи узловатых рассасывающихся швов.

Брюшная полость закрывается рутинно. При выходе катетера через кожу вокруг него следует расположить кисетный шов. Прикрепить катетер к коже при помощи китайского шва ловушки для пальца (finger-trap suture pattern).

Техника установки низкопрофильной цистостомической трубки

Низкопрофильные цистостомические трубки ставить несколько сложнее, чем катетер Фолея или грибовидный катетер. Длина низкопрофильной цистостомической трубки основывается на толщине стенки брюшной полости и стенки мочевого пузыря, что может быть измерено перед операцией посредством УЗИ или во время операции после разреза брюшной стенки.

После обнажения мочевого пузыря и расположения на нем кисетного шва как описано в предыдущей технике, в предполагаемом месте пексии мочевого пузыря провести закрытый гемостатический зажим наружу через брюшную стенку латерально до разреза, рассечь кожу над кончиком обнаженного зажима. Используя стилет, выпрямить цистостомическую трубку до захвата зажимом и провести в брюшную полость.

Расположить 2-3 шва для пексии между мочевым пузырем и брюшной стенкой, дорсально и дорсо-латерально к кисетному шву. Т.е. для облегчения расположения трубки, мочевой пузырь может быть частично зафиксирован к брюшной стенке до введения низкопрофильной трубки в его полость. Создать колотый разрез через стенку мочевого пузыря в пределах кисетного шва и ввести низкопрофильную трубку в полость во время выпрямления кончика стилетом. Затянуть кисетный шов, добавить дополнительные швы для пексии вентро-латерально и вентрально.

Закрытие брюшной полости рутинное. При желании, можно прикрепить бок трубки к коже посредством простых узловатых швов.

Техника замены катетера Фолея и грибовидного катетера на низкопрофильный катетер

До замещения, оригинальная цистостомическая трубка отводится так, чтобы баллон или грибовидный конец пришли в контакт со стенкой мочевого пузыря, и трубка помечается на уровне кожи. Затем трубка удаляется из мочевого пузыря при помощи жесткой тракции, и затем измеряется расстояние между линией и грибовидным выступом или баллоном для определения подходящей длины низкопрофильной трубки. Далее, низкопрофильная трубка распрямляется при помощи стилета и вводится непосредственно через фистулу и затем прикрепляется к коже. Бандажа вокруг низкопрофильной трубки обычно не требуется.

Послеоперационные рассмотрения

Для снижения риска обструкции кровяными сгустками, может проводиться ВВ инфузионная терапия на протяжении 12-24 часов после установки трубки в целях увеличения диуреза.

Риск самотравматизации снижается при использовании Елизаветинского защитного воротника или попоны.

Место выхода длинных трубок покрывается бандажом, тогда как низкопрофильная трубка остается непокрытой.

Место выхода трубки иногда требует очистки антисептическим раствором. Антибиотики используются только в случае наличия признаков инфекции мочевыводящего тракта.

Для предотвращения подтекания мочи вокруг трубки, она должна быть подсоединена к системе сбора или же отверстие закрываться и мочевой пузырь дренируется каждые 3-4 часа в течение 3-5 дней после операции, пока не сформируется хорошая спайка между мочевым пузырем и стенкой брюшной полости.

Катетер, оставленный на длительное время, обычно дренируется 4 раза в день, при этом следует соблюдать асептическую технику.

Трубка может быть удалена через 5 дней после установки, однако, подтекание мочи вокруг трубки снижает формирование рубца. Без хорошей фиброзной спайки вокруг трубки, моча может подтекать в брюшную полость или подкожные ткани после удаления трубки. Поэтому, трубка должна оставаться на большее время у животных с иммуносупрессией, плохим заживлением тканей или подтеканием мочи вокруг трубки.

Если отвод мочи проводится для улучшения заживления уретры, через трубку может быть проведена контрастная цистоуретрограмма для оценки целостности уретры.

Для удаления катетера Фолея – сдуть баллон и вытянуть его. Для удаления низкопрофильного или грибовидного катетера – ввести тупой обтуратор в трубку для выпрямления и сужения кончика до вытягивания. Если трубка застряла ну уровне кожи – рассечь шов. После вытягивания катетера – стома покрывается бандажом на 1-3 дня пока не закроется произвольно.

Осложнения

Наиболее частое осложнения у животных при установке цистостомической трубки – инфекция мочевыводящего тракта. Моча после удаления трубки должна быть исследована в лаборатории (в том числе с определением культуры), а также сходное исследование проводится при длительном нахождении трубки при развитии признаков инфекции мочевыводящих путей. Культура мочи более дает более аккуратные данные чем культура кончика трубки после удаления.

Другие осложнения расположения цистостомической трубки включают непреднамеренное удаление, смещение кончика из мочевого пузыря (ведет к уроабдомену), целлюлит вокруг стомы, разрыв трубки, формирование фистулы. При развитии дерматита вокруг стомы – кожные швы могут быть удалены для облегчения очистки.

Предшествующая опухоль тригона могут постепенно перекрыть отверстие трубки; поэтому пораженные животные должны периодически обследоваться при помощи УЗИ или контрастной радиографии. Переходно-клеточная карцинома также может распространяться в брюшную стенку и сальник вокруг цистостомической трубки.

При ретроспективном изучении 76 животных подвергнутых расположения цистостомической трубки, у 49% развивались осложнения включающие непреднамеренное удаление трубки и смещение мочевого пузыря, самоповреждение трубки животным, перелом грибообразного кончика катетера при удалении, формирование фистулы после удаления трубки, подтекание мочи вокруг трубки, выпадение прямой кишки вторично к потугам связанным с наличием трубки, воспаление вокруг места выхода трубки, гематурия, непреднамеренное удаление мешка для сбора мочи, обструкция трубки, язвы под бандажом, разрыв места якорения швов трубки к коже. Большинство осложнений легко разрешались, но два животных были подвергнуты эвтаназии по причине развития осложнений после постановки цистостомической трубки.

Долгосрочное расположение цистостомической трубки предрасполагает животного к инфекции мочевыводящих путей, и культура мочи обычно положительна. Наиболее распространенными бактериями была кишечная палочка (E. coli.). Развитие инфекции мочевыводящего тракт наиболее вероятно вызывается наличием остаточной мочи в мочевом пузыре и формированием биопленки на поверхности катетера, которая защищает микроорганизмы от воздействия антибиотиков и иммунного ответа.