Заживление раны, шовный материал и шовный паттерн
Антибиотики
Техника операции
Анестезия при операции на мочевом пузыре

Заживление раны, шовный материал и шовный паттерн

Нормальный мочевой пузырь отличается высокой скоростью заживления, слизистый дефект восстанавливается в течение 5 дней после репарации, дефект мочевого пузыря на всю толщину его стенки восстанавливает 100% нормальной силы тканей в течение 14-21-го дня. Исходя из этого, для закрытия мочевого пузыря подходит множество синтетических рассасывающихся нитей. При выборе между мультифиламентными и монофиламентными нитями, преимущество остается за последними, т.к. они меньше раздражают деликатные ткани мочевого пузыря при их проведении и адгезируют меньше бактерий.

Нерассасывающийся материал или скобы степлера не подходят для ушивания дефектов стенки мочевого пузыря, т.к. они предрасполагают в последующем к формированию уролитов. Но данные исследований о влиянии нерассасывающихся материалов на последующие формирование камней у собак и кошек в последующем – достаточно противоречивы.

Немаловажный фактор при ушивании стенки мочевого пузыря заключается в сохранении силы натяжения после накладывания швов. Одно из изучений исследовало силу натяжения четырех монофиламентных синтетических рассасывающихся материалов после погружения в мочу собак с бактериями и без них, на основании чего пришли к заключению что polydioxanone и polyglyconate допустимый выбор для закрытия мочевого пузыря в стерильной нейтральной моче и моче контаминированной кишечной палочкой (Escherichia coli), в то же время poliglecaprone 25 может не иметь достаточной силы натяжения при критической фазе заживления мочевого пузыря. Данное исследование также выявило что все четыре шовных материала разрушались в присутствии бактерии Proteus mirabilis до 7-го дня, что привело к заключению что следует минимизировать воздействие мочи на шов (разрушаются через гидролиз) при содержании Proteus spp. Другое более раннее изучение также обнаружило что синтетические, рассасывающиеся швы быстро теряют силу натяжения в моче с инокуляцией P. mirabilis, и было также выявлено что полидиоксанон лучше полигликоната сохраняет силу натяжения в стерильной и зараженной кишечной палочкой моче.

При патологических изменениях стенки мочевого пузыря (пр. новообразование, травма) также может отмечаться побочные эффекты, ухудшающие скорость заживление, при этом следует выбирать монофиламент с наиболее длительным сроком действия.

Рекомендованный размер шовного материала на внутренних органах у кошек и собак находится в пределах от 3-0 до 5-0, окончательный выбор для операций на мочевом пузыре зависит от размера животного, толщины стенки мочевого пузыря и силы выбранного материала.

При операции на мочевом пузыре рекомендовано использовать атравматические иглы.

При закрытии цистотомического разреза у кошек и собак предложено множество шовных паттернов, но отсутствует окончательный вывод о преимуществах того или иного. При каждом шовном паттерне критическим фактором является аккуратное расположение игл через удерживающий силу (strength-holding) подслизистый слой мочевого пузыря. Существует предположение, что шовный паттерн не должен проникать через слизистую оболочку для избегания потенциала формирования ядра формирования камней или воздействий на нити инфицированной мочи ведущее к преждевременной потере силы натяжения. Это может быть трудно достижимым при тонких стенках мочевого пузыря (особенно с учетом факта что подслизистый слой важно захватывать при каждом стежке). Однослойный на всю толщину простой узловатый или непрерывный аппозиционный шов проводятся быстро, обеспечивает аккуратную оппозицию удерживающих силы подслизистых слове и не проявили себя хуже к двухслойному, инвертирующему непрерывному шовному паттерну. Узловатый аппоцизионный шовный паттерн может быть полезен при закрытии дефектов неправильной формы после резекции мочевого пузыря. Приращение места закрытия посредством оментализации достаточно просто и рутинно проводится многими хирургами. При вероятности подтекания мочи после операции, может использоваться второй слой инвертирующего непрерывного шовного паттерна.

Альтернативно, при утолщенном болезненном мочевом пузыре, для приращения (augment) места закрытия места цистотомии посредством серозного лоскута (serosal patch).

Антибиотики

Операции с входом в мочевой пузырь в отсутствии инфицированной мочи классифицируются как чистые контаминированные. Частота инфекционных осложнений при данном виде операций у кошек и собак составляет порядка 5%, и назначение антибиотиков профилактически не снижают эту частоту (исключение – увеличение длительности операции). В отсутствии контролируемых исследований оценивающих риск развития инфекции после операции на нижних отделах мочевыводящих путей, антибиотики профилактически могут быть рассмотрены при обструкции мочевыводящих путей, подтекании мочи, травматизации тканей или почечной недостаточности. Большинство патогенов мочевыводящего тракта происходят из поверхности кожи и кишечника и восходят из отверстия уретры (пр. E. coli, Proteus spp., Staphylococcus spp.). Антибиотики широкого спектра действия с отсутствием нефротоксичности (пр. амоксициллин с клавулоновой кислотой, цефалоспорины третьего поколения) рекомендованы для хирургической профилактики. Антибиотик должен быть введен ВВ при вводе в анестезию, повторяться каждые 2 часа во время операции и введение заканчивается в конце вмешательства. При наличии инфекции мочевыводящих путей, курс послеоперационных антибиотиков показан на основании результатов культурального исследования и чувствительности.

Антибиотики могут не вводится до забора интраоперационных материалов на культуральное исследование; однако, риск влияния на интраоперационную культуру при профилактическом введении антибиотиков не кажется большим. Подходящими эмпирическими антибиотиками для общих патогенов инфекций мочевыводящего тракта являются смесь амоксициллина и клавуловновой кислоты, цефалоспорины третьего поколения и энрофлоксацин.

Техника операции

При наполненном мочевом пузыре, он может быть опустошен до операции катетером. Альтернативно, он может быть опустошен иглой со шприцом после начала цистотомии. Нежные манипуляции тканями при операции на мочевом пузыре – очень важны, т.к. уротелий мочевого пузыря быстро становится отечным и застойным в ответ на хирургическое обращение. Удерживающие швы – наиболее практичный и менее травматичный путь манипуляции мочевым пузырем. Использование увлажненным тампонов менее травматично чем сухих тампонов. Отсасывание важно для удаления мочи, улучшения визуализации и снижения необходимости повторного использования тампонов в хирургическом поле. Ткани при операции должны сохраняться влажными, и использование диатермии на мочевом пузыре должно избегаться, когда это возможно, т.к. это может привести к формированию рубцов, которые замедляют заживление. Атравматические зажимы (пр. DeBakey) сводят к минимуму разрушение тканей. Разрез скальпелем или разрез ножницами высокого качества (пр. Metzenbaum) также снижают травму тканей. Хирургический ассистент (при доступности), помогает в атравматическом отведении тканей и снижает хирургическое время. Пара абдоминальных ретракторов (пр. Gosset) необходимы для обеспечения подходящего доступа к мочевому пузырю и диагностической лапаротомии.

Анестезия при операции на мочевом пузыре

Многие животные подвергаются операции на мочевом пузыре системно здоровым, поэтому подходят многие протоколы анестезии. Однако, у животных с разрывом мочевыводящих путей или обструкцией, или же при почечной недостаточности – повышены анестезиологические риски. У данных животных, минимизация рисков проводится посредством стабилизации до операции и внимательном анестетическом ведении – крайне важны. Повышение уровня мочевины и креатинина (азотемия) могут иметь значительное влияние на способность животных переносить анестезию, т.к. отмечается нарушение фармакокинетики и чувствительности к препаратам для анестезии. Азотемия также влияет на функцию тромбоцитов, повышая риск хирургического кровотечения. Время кровотечения со слизистой щеки определяет значительные проблемы с функцией тромбоцитов до операции. Измерение концентрации калия определяет и указывает на тяжесть гиперкалиемии вызываемой разрывом или обструкцией мочевыводящих путей. Гиперкалиемия вызывает брадикардию, может вести к аритмии сердца и потенцирует кардиодепрессорный эффект анестетиков, так что она должна быть скорректирована до анестезии, с последующим продолжением мониторинга ЭКГ. Жидкостная терапия и декомпрессия мочевого пузыря (в зависимости от причин гиперкалиемии) часто все что требуется для коррекции гиперкалиемии. Если отведение мочи не получается провести и у животного ухудшается состояние, тяжелая гиперкалиемия корректируется посредством ВВ введения кальция глюконата, глюкозы с инсулинов. ВВ жидкостная терапия также восстанавливается гидратацию, нормализуют электролитные и кислотно-щелочные нарушение и улучшают азотемию до операции.

Первым выбором являются кристаллоиды, и витальные параметры животного отслеживаются для оценки ответа на жидкостную терапию. Важно, что адекватное количество жидкостной терапии должно быть введено до операции и во время анестезии для исключения или снижения тяжести гипотензии, которая может случиться при дальнейшей депрессии сердечно-сосудистой системы анестетиками. Анестетики используются в комбинации с анальгетиками и вводятся медленно, до эффекта, для снижения общего необходимого объема. Изофлуран и севофлуран – начальный препараты выбора у животных с ожиданием аритмии сердца. Измерение оттока мочи при операции и после при операции и особенно после нее, особенно у критических пациентов, дает важную информацию относительно функции почек. Нормальное образование мочи составляет 1-2 мл/кг/мин но снижается у гиповолемических пациентов. НПВС дают ценную предоперационную и послеоперационную анальгезию но должны отменяться у критических пациентов пока не достигнуто состояние нормоволемии и восстановления еды в послеоперационный период, и они должны избегаться у животных с острой или хронической почечной недостаточностью, ввиду их потенциального нарушающего эффекта на желудочно-кишечный и почечный кровоток.