Желудочно-пищеводный рефлюкс собак и кошек
Описание
Желудочно-пищеводный рефлюкс – нарушение нижнего сфинктера пищевода, позволяющее желудочному содержимому (жидкость, пища) поступать в пищевод, что в дальнейшем формирует его воспаление (эзофагит различной степени выраженности). Воспаление развивается в результате контакта слизистой оболочки пищевода с желудочной кислотой, пепсином, трипсином, желчными кислотами и бикарбонатами 12-перстной кишки.
Более точное наименование описанного далее состояния является заболевание, вызванное желудочно-пищеводным рефлюксом (GERD – gastroesophageal reflux disease). Сам по себе, желудочно-пищеводный рефлюкс состоит из движения желудочной или кишечной жидкости в пищевод, вторично к потере целостности желудочно-пищеводного барьера. Простое движение содержимого желудка в полость пищевода может отмечаться в норме у спящих собак по причине снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода.
Желудочно-пищеводный рефлюкс плохо задокументирован у собак и кошек, но, несомненно, что он распространен гораздо шире чем предполагается.
Этиопатогенез
Частота рефлюкса и состав заброшенного в пищевод содержимого определяет тяжесть эзофагита. Только кислота желудка ведет к формированию мягкого эзофагита, комбинация кислоты с пепсином, трипсином, бикарбонатом кишечника и желчными солями ведет к развитию тяжелого эзофагита. Риск развития рефлюкс-эзофагита выше при множественных эпизодах, чем при однократном воздействии.
Вероятными причинами заброса желудочного содержимого в пищевод собак и кошек могут являться нижеследующие: хроническая рвота, нарушения опустошения желудка, хиатальная грыжа, атония желудка или обструкция оттока через пилорус, обструкция верхних дыхательных путей и снижение тонуса пищеводно-желудочного сфинктера под наркозом
Многие препараты для наркоза снижают тонус желудочно-пищеводного сфинктера, особое место занимают ингаляционные анестетики, они все без исключения снижают тонус данного сфинктера.
Патофизиология слизистого повреждения при желудочно-пищеводном рефлюксе кошек и собак разъяснена не полностью, но длительный контакт слизистой с кислотой точно ведет к повреждению внутренней оболочки пищевода. Центральная догма предполагает, что эзофагит развивается по причине воздействия кислого содержимого или других составляющих, начиная с поверхности просвета пищевода и плоского эпителия, с прогрессом до собственной пластинки подслизистой оболочки, и ведущее к индуцированному кислотой некроза поверхностных эпителиальных клеток и стимуляции пролиферативного ответа базальных клеток. Данная догма была подвержена сомнению экспериментальными данными. Было предположено, рефлюкс желудочной жидкости не прямо повреждает слизистую пищевода, но стимулируют эпителиальные клетки пищевода в секреции хемокинов, которые привлекают активные иммунные клетки, вызывающие повреждения плоского эпителия пищевода. В данной модели, предположено что кислота активирует кислото-чувствительный потенциал ванилоидных рецепторов 1-го типа (TRPV1), вызывающих продукцию и высвобождение PAF, SP, и IL-8, которые привлекают и активируют иммунные клетки, ведущие к воспалению и повреждению слизистой оболочки пищевода. Полученные данные далее предполагают угнетение индуцированными IL-8, SP, и PAF миграции нейтрофилов и служит основанием дальнейшего лечения данных нарушений.
Таблица 55-1 Компоненты желудочно-пищеводного рефлюкса и лечение
Патогенез |
Компоненты |
Лечение |
Эзофагит |
Кислота желудка |
Супрессанты кислоты, пр. антагонисты H2 гистаминовых рецепторов, |
Пепсин желудка |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
|
Бикарбонат кишечника |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
|
Протеаза поджелудочной |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
|
Желчные соли |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
|
Желудочно-пищеводный рефлюкс |
Секрет желудка |
Прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид, эритромицин) |
Секрет 12-перстной кишки |
Прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид) |
|
Секреция желудка |
Кислота желудка |
Супрессанты кислоты, пр. антагонисты H2 гистаминовых рецепторов, |
Пепсин желудка |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
|
Отсроченное опорожнение желудка |
Удержание желудочного секрета |
Прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид, эритромицин) |
Кишечно-желудочный рефлюкс |
Бикарбонат кишечника |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
Протеаза поджелудочной |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
|
Желчные кислоты |
Барьер химической диффузии, пр. сукральфат |
ИПП – ингибитор протонной помпы
Рисунок Механизм воспаления пищевода при рефлюкс-эзофагите.
Рефлюкс эзофагит (A) развивается на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса (B), продолжающаяся секреция желудка (C), отсроченное опорожнение желудка (D), кишечно-желудочный рефлюкс (E).
Источник. Canine and Feline Gastroenterology
Клинические признаки
Клинические признаки рефлюкс-эзофагита не отличаются от таковых при эзофагитах другого происхождения. В тяжелых случаях, у животных может отмечаться регургитация, слюноотделение, дисфагия, вытягивание головы и шеи при глотании, тотальное избегание пищи. В мягких случаях, однако, пораженные животные могут проявлять лишь редкие эпизоды регургитации, особенно в ранние утренние часы. Последний случай физиологичен и происходит в результате временного расслабления желудочно-пищеводного сфинктера при сне. Физикальное обследование обычно не выявляет значимых отклонений, но лихорадка и избыточное слюноотделение может быть идентифицировано у животных с эзофагитом.
Обзорные рентген снимки на фоне рефлюкс эзофагита кошек и собак не выявляют значимых отклонений. Флюороскопия может выявлять перемежающийся желудочно-пищеводный рефлюкс, но данных находки могут также наблюдаться у МДЖ с нормальной функцией пищевода.
Диагностика
Предположительный диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса кошек и собак устанавливается на основании истории болезни – трудности с глотанием, недавний эпизоду общей анестезии и хроническая рвота. Эндоскопическое исследование на сегодня является лучшим методом идентификации воспаления слизистой оболочки пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита собак и кошек. Окончательный диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса требует длительного измерения давления сфинктера, и 24 часового измерения внутрипросветного рН, что у большинства собак и кошек слабо достижимо.
Хиатальная грыжа, эзофагит и стриктура пищевода – наиболее важные дифференциальные диагнозы для желудочно-пищеводного рефлюкса кошек и собак.
Лечение
Модификация диеты
Ввиду того, что жир замедляет опустошение желудка и снижает давление желудочно-пищеводного сфинктера, кошки и собаки с рефлюкс-эзофагитом должны получать пищу с ограничением по содержанию жира. Владельцы должны также избегать кормления на ночь, т.к. у животного снижается давление желудочно-пищеводного сфинктера во время сна.
Медикаментозное лечение
В дополнение к модификации диеты, рационально использовать препараты из таких групп как улучшающие барьер диффузии (пр. сукральфат), ингибиторы производства желудочной кислоты (пр. ранитидин, омепразол), и прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид).
Воздействие на барьер диффузии рассматривается как наиболее важный этап лечения желудочно-пищеводного рефлюкса собак и кошек. Сукральфат (0.5-1.0 г ПО, через 8 часов), для примера, защищает слизистую от повреждения, развивающегося при желудочно-пищеводном рефлюксе собак и кошек и ускоряет заживление.
Рефрактерные случаи желудочно-пищеводного рефлюкса собак и кошек требуют назначения препаратов, угнетающих выработку кислот и/или прокинетиков. Антагонисты рецепторов H2–гистамина (пр. ранитидин, циметидин) снижают выработку кислоты и снижают степень желудочно-пищеводного рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы (пр. омепразол) также угнетают секрецию желудочной кислоты и могут использоваться в качестве альтернативны антагонистов рецепторов гистамина H2. Метоклопрамид и эритромицин могут быть полезны в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса ввиду того, что они повышают тонус сфинктера. Агонисты 5-HT4 (пр. цизаприд) могут улучшить опорожнение желудка, но обладают слабой доступностью во многих странах.
Недавнее изучение выявило что агонисты GABA типа B рецепторов (пр. баклофен), агонисты каннабиоидных рецепторов (WIN 55,212-2), и некоторые другие вещества обнуляют временную желудочно-пищеводную релаксацию у собак, и могут в дальнейшем использоваться при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса собак.
Прогнозы
Прогнозы для большинства собак и кошек с желудочно-пищеводным рефлюксом – благоприятные, при условии медицинского лечения. Анатомическая коррекция верхних дыхательных путей у брахицефалических пород должна улучшать желудочно-пищеводный рефлюкс у пораженных животных.