Желудочно-пищеводный рефлюкс собак и кошек

Описание

Желудочно-пищеводный рефлюкс – нарушение нижнего сфинктера пищевода, позволяющее желудочному содержимому (жидкость, пища) поступать в пищевод, что в дальнейшем формирует его воспаление (эзофагит различной степени выраженности). Воспаление развивается в результате контакта слизистой оболочки пищевода с желудочной кислотой, пепсином, трипсином, желчными кислотами и бикарбонатами 12-перстной кишки.

Более точное наименование описанного далее состояния является заболевание, вызванное желудочно-пищеводным рефлюксом (GERD – gastroesophageal reflux disease). Сам по себе, желудочно-пищеводный рефлюкс состоит из движения желудочной или кишечной жидкости в пищевод, вторично к потере целостности желудочно-пищеводного барьера. Простое движение содержимого желудка в полость пищевода может отмечаться в норме у спящих собак по причине снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода.

Желудочно-пищеводный рефлюкс плохо задокументирован у собак и кошек, но, несомненно, что он распространен гораздо шире чем предполагается.

Этиопатогенез

Частота рефлюкса и состав заброшенного в пищевод содержимого определяет тяжесть эзофагита. Только кислота желудка ведет к формированию мягкого эзофагита, комбинация кислоты с пепсином, трипсином, бикарбонатом кишечника и желчными солями ведет к развитию тяжелого эзофагита. Риск развития рефлюкс-эзофагита выше при множественных эпизодах, чем при однократном воздействии.

Вероятными причинами заброса желудочного содержимого в пищевод собак и кошек могут являться нижеследующие: хроническая рвота, нарушения опустошения желудка, хиатальная грыжа, атония желудка или обструкция оттока через пилорус, обструкция верхних дыхательных путей и снижение тонуса пищеводно-желудочного сфинктера под наркозом

Многие препараты для наркоза снижают тонус желудочно-пищеводного сфинктера, особое место занимают ингаляционные анестетики, они все без исключения снижают тонус данного сфинктера.

Патофизиология слизистого повреждения при желудочно-пищеводном рефлюксе кошек и собак разъяснена не полностью, но длительный контакт слизистой с кислотой точно ведет к повреждению внутренней оболочки пищевода. Центральная догма предполагает, что эзофагит развивается по причине воздействия кислого содержимого или других составляющих, начиная с поверхности просвета пищевода и плоского эпителия, с прогрессом до собственной пластинки подслизистой оболочки, и ведущее к индуцированному кислотой некроза поверхностных эпителиальных клеток и стимуляции пролиферативного ответа базальных клеток. Данная догма была подвержена сомнению экспериментальными данными. Было предположено, рефлюкс желудочной жидкости не прямо повреждает слизистую пищевода, но стимулируют эпителиальные клетки пищевода в секреции хемокинов, которые привлекают активные иммунные клетки, вызывающие повреждения плоского эпителия пищевода. В данной модели, предположено что кислота активирует кислото-чувствительный потенциал ванилоидных рецепторов 1-го типа (TRPV1), вызывающих продукцию и высвобождение PAF, SP, и IL-8, которые привлекают и активируют иммунные клетки, ведущие к воспалению и повреждению слизистой оболочки пищевода. Полученные данные далее предполагают угнетение индуцированными IL-8, SP, и PAF миграции нейтрофилов и служит основанием дальнейшего лечения данных нарушений.

Таблица 55-1 Компоненты желудочно-пищеводного рефлюкса и лечение

Патогенез

Компоненты

Лечение

Эзофагит

Кислота желудка

Супрессанты кислоты, пр. антагонисты H2 гистаминовых рецепторов,
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Пепсин желудка

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

Бикарбонат кишечника

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

Протеаза поджелудочной

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

Желчные соли

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Секрет желудка

Прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид, эритромицин)

Секрет 12-перстной кишки

Прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид)

Секреция желудка

Кислота желудка

Супрессанты кислоты, пр. антагонисты H2 гистаминовых рецепторов,
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Пепсин желудка

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

Отсроченное опорожнение желудка

Удержание желудочного секрета

Прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид, эритромицин)

Кишечно-желудочный рефлюкс

Бикарбонат кишечника

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

Протеаза поджелудочной

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

Желчные кислоты

Барьер химической диффузии, пр. сукральфат

ИПП – ингибитор протонной помпы

 

Рисунок Механизм воспаления пищевода при рефлюкс-эзофагите.
Рефлюкс эзофагит (A) развивается на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса (B), продолжающаяся секреция желудка (C), отсроченное опорожнение желудка (D), кишечно-желудочный рефлюкс (E).
Источник. Canine and Feline Gastroenterology

Клинические признаки

Клинические признаки рефлюкс-эзофагита не отличаются от таковых при эзофагитах другого происхождения. В тяжелых случаях, у животных может отмечаться регургитация, слюноотделение, дисфагия, вытягивание головы и шеи при глотании, тотальное избегание пищи. В мягких случаях, однако, пораженные животные могут проявлять лишь редкие эпизоды регургитации, особенно в ранние утренние часы. Последний случай физиологичен и происходит в результате временного расслабления желудочно-пищеводного сфинктера при сне. Физикальное обследование обычно не выявляет значимых отклонений, но лихорадка и избыточное слюноотделение может быть идентифицировано у животных с эзофагитом.

Обзорные рентген снимки на фоне рефлюкс эзофагита кошек и собак не выявляют значимых отклонений. Флюороскопия может выявлять перемежающийся желудочно-пищеводный рефлюкс, но данных находки могут также наблюдаться у МДЖ с нормальной функцией пищевода.

Диагностика

Предположительный диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса кошек и собак устанавливается на основании истории болезни – трудности с глотанием, недавний эпизоду общей анестезии и хроническая рвота. Эндоскопическое исследование на сегодня является лучшим методом идентификации воспаления слизистой оболочки пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита собак и кошек. Окончательный диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса требует длительного измерения давления сфинктера, и 24 часового измерения внутрипросветного рН, что у большинства собак и кошек слабо достижимо.

Хиатальная грыжа, эзофагит и стриктура пищевода – наиболее важные дифференциальные диагнозы для желудочно-пищеводного рефлюкса кошек и собак.

Лечение

Модификация диеты

Ввиду того, что жир замедляет опустошение желудка и снижает давление желудочно-пищеводного сфинктера, кошки и собаки с рефлюкс-эзофагитом должны получать пищу с ограничением по содержанию жира. Владельцы должны также избегать кормления на ночь, т.к. у животного снижается давление желудочно-пищеводного сфинктера во время сна.

Медикаментозное лечение

В дополнение к модификации диеты, рационально использовать препараты из таких групп как улучшающие барьер диффузии (пр. сукральфат), ингибиторы производства желудочной кислоты (пр. ранитидин, омепразол), и прокинетики (пр. цизаприд, метоклопрамид).

Воздействие на барьер диффузии рассматривается как наиболее важный этап лечения желудочно-пищеводного рефлюкса собак и кошек. Сукральфат (0.5-1.0 г ПО, через 8 часов), для примера, защищает слизистую от повреждения, развивающегося при желудочно-пищеводном рефлюксе собак и кошек и ускоряет заживление.

Рефрактерные случаи желудочно-пищеводного рефлюкса собак и кошек требуют назначения препаратов, угнетающих выработку кислот и/или прокинетиков. Антагонисты рецепторов H2–гистамина (пр. ранитидин, циметидин) снижают выработку кислоты и снижают степень желудочно-пищеводного рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы (пр. омепразол) также угнетают секрецию желудочной кислоты и могут использоваться в качестве альтернативны антагонистов рецепторов гистамина H2. Метоклопрамид и эритромицин могут быть полезны в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса ввиду того, что они повышают тонус сфинктера. Агонисты 5-HT4 (пр. цизаприд) могут улучшить опорожнение желудка, но обладают слабой доступностью во многих странах.

Недавнее изучение выявило что агонисты GABA типа B рецепторов (пр. баклофен), агонисты каннабиоидных рецепторов (WIN 55,212-2), и некоторые другие вещества обнуляют временную желудочно-пищеводную релаксацию у собак, и могут в дальнейшем использоваться при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса собак.

Прогнозы

Прогнозы для большинства собак и кошек с желудочно-пищеводным рефлюксом – благоприятные, при условии медицинского лечения. Анатомическая коррекция верхних дыхательных путей у брахицефалических пород должна улучшать желудочно-пищеводный рефлюкс у пораженных животных.