Описание
Показания, ограничения
Оборудование
Подготовка пациента и предосторожности
Анестезия
Техника проведения
Нормальные находки
Аномальные находки
• Эзофагит и язвы пищевода
• Аномалии сосудистого кольца
• Дивертикул пищевода
• Стриктура пищевода
• Инородное тело пищевода
• Опухоли пищевода
• Желудочно-пищеводная инвагинация
• Хиатальная грыжа
• Недостаточность кардии
• Перфорация и фистула пищевода
• Мегаэзофагус
Сбор образцов
Послеоперационная помощь и осложнения

Описание

Эзофагоскопия – исследование просвета пищевода и его слизистой оболочки при помощи эндоскопического оборудования. Эзофагоскопия является минимально инвазивной процедурой, при которой становится возможной визуальная оценка слизистой пищевода и его просвета, а также она позволяет провести получение биопсийных, цитологических и культуральных образцов. Таким образом, эзофагоскопия является наиболее эффективным методом окончательной диагностики состояний с вовлечением слизистой оболочки пищевода или аномалий его просвета (пр. эзофагит, инородное тело пищевода, стриктура пищевода, новообразования пищевода, желудочно-пищеводная инвагинация).

Основные средства диагностики болезней пищевода кошек и собак включают сбор истории болезни, рентгеновское исследование (простое, контрастное) и эзофагоскопия. Рентген считается предпочтительным методом для идентификации таких патологий как мегаэзофагус, нарушения моторики пищевода, аномалии сосудистого кольца, компрессия вокруг-пищеводными массами и гиатальная грыжа. Во многих случаях при диагностике заболеваний пищевода рентген и эзофагоскопия применяются совместно.

Эзофагоскопия является не только ценной диагностической процедурой, но также используется для проведения некоторых терапевтических вмешательств: извлечение инородных тел; проведение баллонной дилатации или бужирования стриктур пищевода; расположения питательной трубки; расположения внутрипросветного стента; оказание помощи при лазерном лечении опухолей пищевода.

Показания, ограничения

Основные признаки, которые служат поводом для проведения эзофагоскопии кошек и собак включают следующие: регургитация, позывы на рвоту, рвота, нарушения и болезненность при глотании (дисфагия и одинофагия), избыточная саливация. Следует помнить, что владельцу крайне затруднительно дифференцировать рвоту от регургитации. Также, эзофагоскопия показана для оценки животных с установленным или подозреваемым поеданием различных инородных тел, попадании в полость пищевода каустических препаратов (пр. доксициклин или клиндамицин). История недавно проведенной анестезии и проявлении признаков нарушения приема пищи может говорить о вероятном рефлюкс эзофагите и стриктуры пищевода. Также, признаки неврологических и нейромышечной дисфункции, которые могут быть связаны со вторичным мегаэзофагусом.

Регургитация

Регургитация является наиболее распространенным показанием для проведения эзофагоскопии. Сама регургитация определяется как пассивный ретроградный выброс (экспульсия) накопившегося содержимого пищевода (пища, жидкость). Регургитация должна быть разграничена от рвоты, которая является центрально медиированным рефлексом, характеризующимся усиленным выбросом желудочно-кишечного содержимого, перед которым отмечается гиперсаливация, позывы на рвоту и абдоминальные сокращения.

Время развития регургитации относительно приема пищи определяется локализацией поражения пищевода, наличия и степени обструкции, и резервного эффекта расширения пищевода.

Регургитация сразу после еды наиболее вероятно развиваются при проксимальных поражениях пищевода или полной его обструкции пищевода. Однако, регургитация может быть не связана с приемом пищи, когда дилатация пищевода создает резервуар для длительного удержания пищи и жидкости. Селективная задержка жидкости над твердой пищей чаще развивается при частичной обструкции.

Материал регургитации обычно состоит из непереваренной пищи (часто трубчатой) и белой или чистой пенистой жидкости (слизь или слюна), но может отмечаться примесь свежей крови при травме слизистой или ее эрозиях. Гниение пищи может происходить после длительного ее нахождения в расширенном пищевода. Для сравнения, рвота обычно состоит из частично переваренной пищи смешанной с жидкостью окрашенной желчью.

Как регургитация, так и рвота могут наблюдаться у животных с хиатальной грыжей, желудочно-пищеводной инвагинации, и кислотно-индуцируемом эзофагите, вторичным к тяжелой рвоте.

Возраст наступления регургитации важен для определения причин, так регургитация развивающаяся вскоре после отъема предполагает аномалии сосудистого кольца, врожденный идиопатический мегаэзофагус или же врожденный стеноз пищевода.

Острое развитие регургитации предполагает инородное тело пищевода или острый эзофагит, хроническая история регургитации более характерна для идиопатического мегаэзофагуса, аномалий сосудистого кольца, гиатальной грыжи, и рефлюкс эзофагита.

Гематемезис

Гематемезис (кровавая рвота) обычно является признаком заболеваний желудка, но иногда наблюдается у животных с опухолями пищевода, сопровождающимися кровотечением.

Дисфагия

Дисфагия определяет как возникновении трудностей при проглатывании пищи или воды, часто предполагает наличие следующих отклонений: ротоглоточные заболевания; краниальная обструкция пищевода; нарушения моторики пищевода; боль, вызываемая инородным телом; стриктура пищевода; эзофагит; другие аномалии краниального отдела пищевода. Дисфагия обычно связана с повторными или чрезмерными попытками в проглатывании, одинофагией (боль при проглатывании) и птиализмом (избыточная саливация). Дисфагия может проявляться при наблюдении за питьем животного и приемом сухой и консервированной пищи.

Птиализм

Необъяснимая саливация также является показанием к проведению эзофагоскопии. У части животных с эзофагитом или опухолью пищевода (особенно на ранних стадиях) необъяснимая саливация может быть наиболее выраженным клиническим проявлением. Дисфагия и птиализм также должны дифференцироваться от ротоглоточных причин и поражения слюнных желез (пр. сиалоаденит).

Другие клинические проявления

Другие клинические признаки заболеваний пищевода также могут служить показанием для проведения эзофагоскопии. Потеря веса и истощение могут развиваться вторично к тяжелой дисфункции пищевода. Внешне здоровое животное с постоянной регургитацией могут иметь прожорливый аппетит по причине неспособности удержать поглощенную пищу (пр. мегаэзофагус, аномалии сосудистого кольца, стриктура пищевода). В противоположность, анорексия может развиваться у животных, имеющих болезненное и затрудненное проглатывание с тяжелым эзофагитом и инородным телом пищевода или опухолью. Анорексия также может развиваться в связи с кашлем, одышкой и лихорадкой у животных, имеющих вторичную аспирационную пневмонию, перфорацию пищевода и бронхопищеводную фистулу.

Иногда, стридор гортани и изменения в голосе вплоть до его потери возникают как результат хронического ларингита от воздействия желудочной кислоты, это может быть первичным признаком тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса. Снижение моторики и мегаэзофагус могут быть связанными находками у собак с параличом гортани.

Клинические признаки заболеваний пищевода, желудка и кишечника часто перекрываются, и заболеванием может вовлекать более чем одну область ЖКТ. Как результат, эндоскопическое исследование, ограниченное только пищеводом обычно, не проводится, у большинства животных проводится исследование всех верхних отделов ЖКТ (добавляя желудок и тонкий кишечник).

Заключение

Во всех случаях, перед проведением эзофагоскопии обязательно проводится обзорный рентген грудной клетки, при этом можно диагностировать рентген-контрастное инородное тело или газ/растяжение вокруг вероятных рентген прозрачных инородных тел, мегаэзофагус, желудочно-пищеводную инвагинацию или массы средостения. В случаях общего расширения всего пищевода, может быть поставлен диагноз мегаэзофагуса и дальнейшая работа по визуализации (пр. контраст или эндоскопия) показаны редко, дополнительные риски повышают риск развития аспирационной пневмонии. У некоторых животных может быть показано контрастное рентген-исследование (жидкий контраст с йодом или барием или контраст, смешанный с пищей), оно применяется при таких патологиях как стриктура, рентген-прозрачное инородно тело, аномалии сосудистого кольца, желудочно-пищеводная инвагинация, опухоли. Исследование проглатывания (флюороскопия) необходимы для диагностики функциональных пищеводных проблем моторики, которые могут случаться при нейромышечных заболеваниях, миопатиях, дисавтономии или быть идиопатическими. Недавно, манометрия пищевода использовалась для получения общей высокоинформативной оценки при нарушениях моторики глотки и пищевода.

Как бы то ни было, эндоскопия может быть все же показана при проблемах, которые не могут быть достаточно диагностированы при помощи перечисленных модальностей, и эндоскопия является единственные методом диагностики эзофагита.

Оборудование

При проведении эзофагоскопии кошек и собак может использоваться как гибкий, так и жесткий эндоскоп; однако гибкий эндоскоп дает больше информации ввиду улучшенной оптики, освещения, инсуффляции, функции записи и маневренности. Гибкий эндоскоп для исследования ЖКТ должен иметь рабочую длину от 110 см, диаметр вводимой трубки менее 9.8 мм, способности к инсуффляции и отсасыванию воздуха/воды, отклонению изгибающейся части на 4 стороны (одно отклонение 180°) и инструментальный канал с диаметром 2.0-2.8 мм. Гибкий эндоскоп также позволяет провести исследование желудка и 12-перстной кишки в течение одной процедуры, что невозможно при использовании жесткого эндоскопа.

Жесткий эндоскоп для эзофагоскопии доступен с различными параметрами длины и диаметра, наибольшая польза от его применения отмечается при удалении некоторых типов инородных тел пищевода. Даже при использовании гибкого эндоскопа в качества первичного инструмента, один или два многозадачных жестких эндоскопа должны быть доступны для некоторых ситуаций, таких как извлечение инородного тела с жестким захватывающим инструментом. Большинство жестких эндоскопов выпускаются для процедур у людей и имеют источник света и механизм инсуффляции воздуха.

Добавочные инструменты, необходимые для эзофагоскопии, включают в себя: биопсийные зажимы, цитологические щетки, инструмент для извлечения инородных тел, инъекционные иглы и набор баллонных катетеров или бужей с различным диаметром (6-30 мм) для дилатации стриктур пищевода.

Дополнительные добавочные инструменты могут включать оборудование для электрокаутеризации, электрохирургии, полипэктомии (ловушки), эндолюминальные стенты (для стриктур или неоперабельных опухолей), и фото/лазер/аргон для абляции опухолевых тканей как паллиативная мера для облегчения обструкции и остановки кровотечения.

Подготовка пациента и предосторожности

Эзофагоскопия требует общей анестезии, пища должна быть отменена на 12 часов (минимум) до проведения процедуры. При проведении процедуры обязательна интубация трубкой с раздутой манжеткой, и защитные приспособления для безопасного введения эндоскопа (трубка, роторасширитель). При планируемой гастроскопии и дуоденоскопии – период голода может быть увеличен.

При подозрении на перфорацию пищевода, должны соблюдаться дополнительные предосторожности, т.к. инсуффляция воздуха в перфорированный пищевод может вести к развитию жизнеугрожающего напряженного пневмоторакса. Перфорацию пищевода следует подозревать при наличии острых инородных тел, и ожидать в качестве осложнения баллонной дилатации или бужирования стриктуры пищевода. Исходя из вышесказанного, до эндоскопического извлечения инородного тела разумно провести рентген исследование грудной полости и шеи в целях идентификации признаков перфорации (пр. пневмоторакс, пневмомедиастинум, повышение плотности средостения вокруг пищевода, плевральный выпот). Также, для исключения ятрогенной перфорации пищевода показано рентген исследование грудной полости и шеи после процедур извлечения инородного тела и дилатации стриктуры пищевода.

При исследовании обструктивных поражений пищевода (пр. стриктура) должна избегаться избыточная инсуффляция воздуха, т.к. возможно возникновение трудностей с последующей эвакуацией через зону стеноза из каудального пищевода и желудка при избыточном раздутии.

Контрастное рентген исследование с барием в идеале должно быть завершено за 24 часа до проведения эзофагоскопии, так чтобы контрастные средства не препятствовали исследованию слизистой оболочки. Чистые, водорастворимые, неионные йодированные контрастные средства (пр. йогексол [омнипак]) должны использоваться вместо бария перед проведением эзофагоскопии, с возможностью ее проведения через несколько часов после контрастного рентген исследования. В случае необходимости проведения эзофагоскопии вскоре после контрастного исследования пищевода с барием, может потребоваться промывание пищевода и желудка водой для эвакуации остатков бария. Если барий откладывается в пищеводе по причине обструкции пищевода или снижения моторики, или желудочно-пищеводного рефлюкса, трубка отсасывания (зонд) должна использоваться для удаления как можно большего объема контраста до индукции анестезии, для минимизации риска аспирации бария и для улучшения видимости слизистой. Альтернативно, животные с нарушениями моторики могут удерживаться в приподнятом состоянии груди, так чтобы контраст мог стечь в желудок под действием силы тяжести.

Примечание. Инструментальный канал гибкого эндоскопа не должен использоваться для отсоса большого объема неразбавленного бария из пищевода, т.к. остатки бария могут прилипать к стенкам канала и перекрывать его, после высыхания они тяжело удаляются.

Анестезия

Эзофагоскопия проводится исключительно под наркозом животного, для этого может использоваться как ингаляционный наркоз, так и тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Как бы то ни было, перед непосредственно самим эндоскопическим исследованием пищевода обязательно проводить защиту дыхательных путей посредством введения интубационной трубки с раздутием манжеты. Также, при проведении жесткой эзофагоскопии, эндотрахеальная трубка предотвращает коллапс шейной части трахеи от давления со стороны жесткого эндоскопа.

Техника проведения

Для проведения эзофагоскопии гибким эндоскопом животное располагается на левом боку. Всегда следует помнить, что изолированное исследование пищевода проводится редко, в большинстве случаев гибкий эндоскоп проводится дальше для оценки желудка и тонкого отдела кишечника, и в этом случае адекватным будет расположение именно на левом боку. При исследовании пищевода гибким эндоскопом врач находится в стоячем положении напротив пасти.

При проведении изолированного исследования пищевода жестким эндоскопом кроме исследования животного на левом боку, допустимо проведение исследования в положении животного «на груди», в обоих случаях эндоскопист может находиться в сидячем положении.

Голова животного бережно вытягивается (переразгибание избегается), в его пасть обязательно вставляется защитное приспособление (трубка, роторасширитель) для защиты эндоскопа от случайного смыкания челюстей. Для облегченного введения, дистальный кончик эндоскопа смазывается либо водорастворимым лубрикантом, либо секретом ротовой полости (слюной).

Вводящая трубка проводится бережно проводится вдоль средней линии твердого неба через ротоглотку и направляется дорсально к эндотрахеальной трубке до появления верхнего пищеводного сфинктера (ВПС, UES, CES). Верхний сфинктер пищевода представляет из себя звездообразную зону складок слизистой оболочки, расположенную дорсально к гортани. ВПС – сфинктер с низкой сопротивляемостью и кончик эндоскопа может быть легко проведен посредством инсуффляции и очень нежного давления. Введение эндоскопа через ротовую полость до верхнего отдела пищевода может быть проведено вслепую, но предпочтение отдается визуальному направлению (контролю). В редких случаях в зоне верхнего пищеводного сфинктера ощущается сопротивление, это происходит, когда кончик эндоскопа ошибочно направляется в грушевидные карманы, расположенные на каждой стороне гортани (отдергивание и перенаправления эндоскопа в более дорсальном направлении легко корректирует данную проблему). При слепом прохождении эндоскопа у крупных пород собак, он может быть непреднамеренно введен через гортань в проксимальную трахею, при контакте с эндотрахеальной трубкой появляется ощущение сопротивления (эндоскоп отводится в ротоглотку и перенаправляется в краниальный сфинктер пищевода).

При использовании жесткого эндоскопа, он проводится через ротовую полость и ВПС под визуальным контролем, т.к. жесткий инструмент может легко повредить слизистую оболочку.

Шейный отдел пищевода в норме находится в спавшемся состоянии (коллапсирован), так что при вхождении эндоскопа в данную область становятся видимы лишь красные вспышки (“red out”), которые скрывают видимость. После прохождения краниального сфинктера пищевода должна быть немедленно начата инсуффляция воздуха, которая продолжается пока просвет пищевода полностью не визуализируется впереди эндоскопа при его продвижении. Просвет пищевода формирует прямую трубку, за исключением легкого изгиба на входе в грудную полость при встрече шейной и грудной частей. При продвижении эндоскопа не должно встречаться значительного сопротивления, эндоскопист должен продвигать его далее посредством медленного продолжающегося движения, используя только рычаги изгиба кончика и скручивание для поддержания полного панорамного вида просвета и поверхности слизистой оболочки. Воздух должен вдуваться перемежающимся способом, по мере необходимости для поддержания просвета перед эндоскопом растянутым. Для поддержания растяжения у некоторых пациентов, может потребоваться помощь ассистента для помощи в перекрытии пищевода точной каудально к гортани для предотвращения утечки воздуха. Просвет грудной части пищевода обычно открывается с минимальной инсуффляцией. На уровне основания сердца наблюдается пульсация аорты напротив стенки пищевода.

Растяжения просвета грудной части пищевода обычно требует минимального вдувания воздуха. При прохождении эндоскопа по всей длине пищевода, вся слизистая оболочка по окружности инспектируется на предмет ее цвета, текстуры и вероятных патологических поражений, так чтобы не спутать с ятрогенными изменениями при вытягивании эндоскопа. При общем исследовании верхних отделов ЖКТ собак и кошек, более полная оценка проводится на обратном пути из пациента, после изучения тонкого кишечника и желудка.

На уровне желудочно-пищеводного соединения, пищевод косо проходит через диафрагму для открытия в желудке. Желудочно-пищеводный сфинктер (GES) или нижний пищеводный сфинктер (НПС) не является истинным анатомическим сфинктером, он лучше определяется как зона высокого давления дистального отдела пищевода, закрывающаяся между проглатыванием. Для продвижения эндоскопа через щелеобразное открытие желудочно-пищеводного сфинктера, эндоскопист отклоняет кончик приблизительно на 30º влево и слегка вверх. Это не вызывает затруднений при прямой визуализации, и при прохождении через сфинктер ощущается минимальное сопротивление или его отсутствие.

Нормальные находки

В норме пищевод животных после голода пуст или содержит минимальное количество чистой жидкости или пены. При содержании в пищеводе остатков пищи, большого количества жидкости или желчной жидкости, это может говорить о таких отклонениях как желудочно-пищеводный рефлюкс, хиатальная грыжа, нарушения моторики или обструкция пищевода. Ввиду того факта, что содержимое желудка может быть заброшено в пищевод при гастроскопии, то перед входом в желудок пищевод должен быть быстро оценен на предмет содержимого и изменений слизистой оболочки.

У животных при анестезии, нормальный пищевод становится мягким и легко расширяется при инсуффляции воздуха. Без других клинических находок, данная мягкость пищевода не должна ошибочно интерпретироваться как мегаэзофагус. У части животных голова и шея должны быть вытянуты так, чтобы оставшийся изгиб нормального пищевода при входе в грудную полость не был спутан с дивертикулом.

Шейный отдел пищевода имеет продольные складки слизистой оболочки, которые более выражены у собак по сравнению с кошками. При полном раздутии шейного отдела пищевода, данные складки исчезают и отпечаток колец трахеи наблюдается на вентральной стенке мягкого пищевода. При проходе пищевода над основанием сердца, можно увидеть очертания пульсирующей аорты напротив стенки пищевода, что формирует полезный ориентир. Ввиду пульсирующего характера аорты, ее отпечаток легко отличается от отпечатка других структур пищевода или масс.

Пищевод кошек состоит из поперечнополосатых мышц в проксимальных 2/3 и гладких мышц в дистальной 1/3, тогда как пищевод собак состоит почти полностью из поперечнополосатых мышц. Продольные складки идентифицируются по всему пищеводу собак и краниальной части пищевода кошек. У кошек окружные складки слизистой в каудальном отделе пищевода формируют выступающие круговые гребни (паттерн костей селедки или рисунка в елочку при контрастном рентген исследовании), который именуется как паттерн круговых колец. Данные круговой вид не отмечается у собак.

В норме, слизистая оболочка кошек и собак гладкая, блестящая, бледно-розовая или серо-розовая. Ее цвет менее красный, чем слизистая желудка. Поверхностные подслизистые сосуды видимы в норме пищевода кошек, но обычно не наблюдаются в пищеводе собак. При значительной пигментации некоторых пород (пр. Чау-Чау, Шарпей) пищевод может содержать серые или черные сливающиеся пятна различного размера.

При первой визуализации желудочно-пищеводного сфинктера, должна быть отмечена его конфигурация. Просвет данного сфинктера обычно формирует щелеподобное открытие, которое эксцентрично расположено в слиянии малых радиальных складок, формирующих розеточный паттерн. На уровне желудочно-пищеводного соединения нормальный бледно-розовый цвет слизистой пищевода внезапно заменяется на ярко-розовый или красный цвет нормальной слизистой желудка. У большинства собак и кошек желудочно-пищеводный сфинктер при эндоскопическом исследовании закрыт, но это может изменяться в зависимости от используемых препаратов, снижающих тонус сфинктера и степени инсуффляции воздуха. У части нормальных пациентов желудочно-пищеводный сфинктер может быть открыт, но это происходит редко и должно сохраняться подозрение на желудочно-кишечную дисфункцию, желудочно-пищеводный рефлюкс, или хиатальную грыжу, особенно если открытие данного сфинктера сопровождается эзофагитом и нахождением в пищеводе желудочного содержимого (пр. пища, жидкость, желчь). Желудочно-пищеводный сфинктер и кардия также должны исследоваться со стороны желудка при ретрофлексии эндоскопа в желудке.

Аномальные находки

Вероятные аномалии, выявляемые при эндоскопии собраны ниже в таблице. Точная локация поражений пищевода затруднена, пока поражение не станет прямо над основанием сердца, где видна пульсация аорты. Для записи поражений, оценивается расстояние от верхних резцов относительно меток на эндоскопе (пр. 28 см от верхних резцов).

Таблица. Аномалии, обнаруживаемые при эзофагоскопии.

• Эзофагит (лекарства [доксициклин, клиндамицин], химическое попадание, рефлюкс, рвота, инородные тела).
• Язвы пищевода.
• Эозинофильный эзофагит.
• Стриктура пищевода.
• Стеноз пищевода.
• Инородное тело (кость, мясо, рыболовный крючок, безоар, другое).
• Опухоли пищевода (леойомиома, плоскоклеточный рак, лимфома, недифференцированная саркома, другое).
• Гранулема (Spirocerca lupi, Pythium insidiosum)
• Травматическая перфорация и фистула пищевода.
• Дивертикул пищевода.
• Аномалии сосудистого кольца.
• Желудочно-пищеводная инвагинация.
• Хиатальная грыжа.
• Мегаэзофагус.

Эзофагит и язвы пищевода

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода является наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики эзофагита собак и кошек. Аномалии слизистой могут включать эритему, повышенную хрупкость, легкое возникновение кровотечения при прикосновении кончиком эндоскопа, зернистая текстура поверхности, избыточная складчатость слизистой, эрозии, язвы, очаговый некроз, псевдомембраны, бледность с зонами фиброза и нарушением растяжимости, стриктуры, аномалии желудочно-пищеводного сфинктера. Язвы могут быть овальным неглубокими поражениями с неразличимыми краями или как глубокие поражения с приподнятыми отечными краями, их наиболее тяжелые формы часто располагаются более каудально.

Воспалительные поражения каудальной части пищевода, сопровождаемые широким открытием желудочно-пищеводного сфинктера, и нахождение жидкости в дистальном отделе пищевода – характерны для рефлюкс-эзофагита и потенциально характерны для хиатальной грыжи. При рефлюкс-эзофагите могут наблюдаться линейные эритематозные полосы и эрозии на верхушке складок слизистой оболочки, расходящихся от желудочно-пищеводного сфинктера.

Диагноз рефлюкс-эзофагита не может опираться только на визуальное обследование, т.к. в некоторых случаях микроскопическое воспаление развивается до аномалий, видимых эндоскопом. При подозрении на рефлюкс-эзофагит, биопсия слизистой прилегающей к желудочно-пищеводному сфинктеру может выявить гиперпластические, диспластические или метапластические изменения эпителия, сходные с пищеводом Баррета у людей. У людей золотой стандарт документирования желудочно-пищеводного рефлюкса состоит из манометрии желудочно-пищеводного сфинктера и длительного амбулаторного мониторинга рН дистального пищевода посредством пробника.

Аномалии сосудистого кольца

Время формирования последствий аномалий сосудистого кольца ввиду компрессии пищевода может быть различным, обычно признаки проявляются вскоре после отъема от материнского молока и перехода на жесткую пищу, однако, иногда поражения пищевода идентифицируются у зрелых животных (пр. 8 лет).

Обзорный и контрастный рентген обычно определяет расширение пищевода пищей и жидкостью краниально к сердцу, на дорсовентральной (вентродорсальной) проекции характерные изменения заключаются в левом отклонении трахеи рядом с краниальной границей сердца. Нормальная тень дуги аорты слева может отсутствовать, контрастный рентген с барием подтверждает обструкцию пищевода на уровне или точно краниально к основанию сердца.

Эндоскопия приносит пользу в разграничении внепросветной компрессии пищевода, вызываемой аномалиями сосудистого кольца от стриктуры пищевода и других причин обструкции и расширения пищевода. При аномалиях сосудистого кольца отмечается пульсация главных сосудов против стенки пищевода на уровне сужения просвета, и очерчивание связки может представляться как отдельный выступ, пересекающий левую дорсолатеральную стенку пищевода. В некоторых случаях отверстие стеноза представляет из себя лишь тонкое щелеобразное открытие. Вовлечение пищевода на уровне основания сердца вызывает расширение краниального отдела пищевода и частым наполнением пищи с водой на время проведения эндоскопии. Отложение пищи может вести к эзофагиту краниально к обструкции, длительное течение компрессии может формировать дивертикул краниальной части пищевода.

Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода может диагностироваться посредством эндоскопии и радиографически. Контрастный рентген выявляет карман, заполненный барием. При эзофагоскпии выявляется мешкообразный карман просвета пищевода, зачастую совместно с эрозионным эзофагитом слизистой выстилки дивертикула. До эндоскопического исследования для адекватной оценки, из дивертикула должно быть удалено содержимое (пища, вода и волос). Ввиду истонченности стенки дивертикула, должны соблюдаться предосторожности для избегания перфорации. При эзофагоскопии, без инсуффляции воздуха может быть определен слепой карман. При малых размерах дивертикула, единственным признаком может быть скопление жидкости в полости дивертикула.

Избыток пищевода, который может быть спутан с дивертикулом, часто обнаруживают на входе в грудную полость у клинически здоровых брахицефалических пород собак и Шарпея. В отличие от истинного дивертикула, данный ложный дивертикул не связан с эзофагитом, а также может уменьшиться и исчезнуть после вытягивания шеи.

Стриктура пищевода

Стриктура пищевода – сужение его просвета со значительным затруднением прохождения эндоскопа, вплоть до полной невозможности его продвижения. Эзофагоскопия – наиболее реальный метод диагностики стриктуры пищевода, при этом определяется диаметр просвета, длина стриктуры (не всегда) и наличие сочетанного эзофагита.

Причиной развития стриктуры пищевода является его тяжелое поражение (пр. на фоне эзофагита или инородного тела), простирающееся до подслизистого или мышечного слоев стенки, заживление которого сопровождается интрамуральным фиброзом и закачивается рубцовым перерождением с формированием сужения.

Стриктура пищевода может различаться по своей локализации, протяженности, количеству (единичная или множественная), выраженности степени сужения, наличию сопутствующего эзофагита. Формирование стриктуры зависит от тяжести, глубины и окружной распространенности повреждения.

Эндоскопический вид стриктуры пищевода вариабелен, но в большинстве случаев идентифицируется именно окружное сужение с расположением по центру отверстием, сформированное гладким блестяще-белым кольцом или гребнем твердой фиброзной ткани. Степень проходимости сужения зависит от тяжести поражения и диаметра эндоскопа.

Порядка 80%–90% стриктур пищевода у собак и кошек расположены в грудном отделе пищевода, чаще всего между основанием сердца и желудочно-пищеводным соединением.

Степень сужения места стриктуры варьирует, но просвет обычно уменьшается до диаметра менее 10 мм (в среднем 5 мм). В ряде случаев, стриктура развивается как мембранозная сеть поперек просвета или непроницаемая мембрана, которая полностью перекрывает просвет, давая вид слепого кармана для эндоскописта. Отдельно стоит сказать про частичную стриктуру, при этом диффузные фиброзные зоны могут иметь больший диаметр просвета (до 20 мм), сохраняя возможность прохождения эндоскопа, и поэтому данный участок более тяжел для идентификации, особенно в просторном пищеводе больших собак.

Длина стриктуры в среднем составляет 1 см, но это может варьировать от тонкой связки, сети или гребней фиброзных тканей до сегментарного сужения длиной до 10-15 см.

Стриктура пищевода может быть единичной или множественной, диффузный эзофагит предрасполагает к формированию множественных стриктур. В одном из ретроспективных исследований у кошек и собак, одиночная стриктура была обнаружена в 80% случаев, а в 20% случаев было обнаружено две или три стриктуры. Множественные или диффузные стриктуры представляются как серия тонких, белых круговых или полукруглых фиброзных гребней, проектирующихся в просвет с мешкообразными зонами между ними, что ведет к сужению и нерастяжимости просвета, и изменению формы. В некоторых случаях, фиброзные гребни могут формировать спиральную конфигурацию, которая простирается на несколько сантиметров ниже по пищеводу.

Частота сопутствующего эзофагита при начальном обследовании кошек и собак со стриктурой пищевода составляет порядка 41%. Прилегающая слизистая оболочка пищевода при наличии совместного эзофагита может быть воспаленной, кровоточивой, хрупкой или изъязвленной.

Степень расширения пищевода краниально к стриктуре зависит от длительности и протяженности обструкции. При хроническом процессе (недели), сокращение глубоких фиброзных тканей может вести к изгибу трубчатой структуры пищевода, он становится более загнутый нежели чем прямой.

Обструкция пищевода с доброкачественной стриктурой должна быть дифференцированы от опухолей пищевода и экстралюминальной компрессии, вызываемой аномалиями сосудистого кольца или давлением вокруг-пищеводных масс. Также важно не спутать стриктуру с трудностями прохождения кардии, что может быть проблемой у некоторых животных.

Опухоли пищевода редки и обычно выглядят как выступающие пролиферативные массы. Злокачественные опухоли обычно имеют слизистую поверхность с большим изъязвлением, дольчатостью и хрупкостью (по сравнению с доброкачественными массами). При опухолях пищевода рекомендовано проведение биопсии и последующего патоморфологического исследования. Компрессия вокругпищеводными массами в зоне сужения представляется как нормальная, но выступающая внепросветная структура.

Основной метод лечения стриктур пищевода – расширение посредством либо баллонной дилатации, либо бужирования, описание данной процедуры следует искать отдельно.

Инородное тело пищевода

Инородное тело пищевода легко определяется при использовании эндоскопических методов, также оно может быть извлечено посредством эндоскопических манипуляций.

Инородное тело может быть гладким и слабо травмирующим объектом (пр. мяч, кусок мяса и игрушка) или же острым и режущим объектом (пр. кости, рыбные крючки), которые вызывают кровотечения и перфорации при обструкции и извлечении. Кости являются наиболее частыми инородными объектами у собак (>80%), на втором месте идут игрушки; в зависимости от зоны мира, также могут быть распространены рыболовные крючки. 70%-80% инородных тел локализуются между основанием сердца и диафрагмой. Гладкие инородные тела слабо травмируют, но могут вызывать выраженные компрессионные поражения или же поражения вторичные к их разложению. Слизистая может становиться некротической и также может поражаться мышечный слой. Инородные тела пищевода должны удаляться быстро для избегания риска некроза, перфорации или кровотечения (см. процедуру эндоскопического извлечения инородных тел отдельно).

Опухоли пищевода

Опухоли пищевода редки, составляют <5% от всех опухолей ЖКТ.

Первичные опухоли пищевода редки. Плоскоклеточный рак – наиболее распространенная первичная опухоль у кошек. В зонах эндемичных по паразитозу S. lupi, фибросаркома и остеосаркома могут развиваться из спироцеркальной гранулемы. Лейомиома – наиболее распространенная доброкачественная опухоль пищевода, она часто развивается в зоне желудочно-пищеводного соединения собак и чаще выступает в роли случайной находки, пока не достигает значительных для частичной обструкции размеров. Другие редкие опухоли пищевода – лейомиосаркома, лимфома, метастатическая карцинома и некоторые другие.

При опухолях пищевода чаще отмечается поражение грудного отдела, обструкция пищевода может сопровождаться его дилатацией по причине скопления воздуха, жидкости или пищи проксимально к месту опухоли. Эндоскопически, карцинома пищевода обычно представлена в виде пролиферативных масс с хрупкой, дольчатой или изъязвленной поверхностью.

У собак с саркомой пищевода связанной с S. lupi эндоскопически может идентифицироваться нематода, выступающая из поражения. Степень окклюзии варьируют в зависимости от размера и положения масс.

На фоне всех инфильтративных поражений, при проведении эндоскопии должны быть получены образцы при помощи эндоскопического зажима.

Опухоли, развивающиеся из тканей вокруг пищевода, могут вызывать внепросветную компрессию пищевода или могут вторгаться локально в его стенку. Распространенным представителем является лимфома средостения, но любая большая опухоль или абсцесс, происходящий из структур шеи или средостения (пр. щитовидная железа, лимфоузел, легкие, основание сердца) может вызывать компрессию пищевода.

Эндоскопическое исследование полезно для оценки протяженности обструкции и определения природы опухоли (экстрамуальная или интрамуральная). Стеноз пищевода с нормальной слизистой предполагает наличие экстралюминальной компрессии, нежели чем опухоль стенки пищевода.

Желудочно-пищеводная инвагинация

Желудочно-пищеводная инвагинация – инвагинация складок желудка в просвет каудального отдела пищевода. Сходно с хиатальной грыжей, данная инвагинация может быть следствием слабости пищеводного отверстия диафрагмы и может развиваться перемежающимся образом. Также, данная инвагинация может быть осложнением снижения моторики пищевода или мегаэзофагуса. Желудочно-пищеводная инвагинация может вызывать развитие рефлюкс эзофагита и обструкцию пищевода.

Тяжесть клинических признаков зависит от степени инвагинации и возможности ее спонтанного обратного развития. Хроническая перемежающаяся желудочно-пищеводная инвагинация с мягкой степенью инвагинации может вызывать мягкие и перемежающиеся признаки, сходные с таковыми при хиатальной грыжей. Большая желудочно-пищеводная инвагинация с расширением желудка может вызывать кровавую рвоту, депрессию, одышку и циркуляторный коллапс. В таких случаях, может быстро развиться смерть.

Желудочно-пищеводная инвагинация может диагностироваться посредством рентгене или эндоскопии. Эзофагограмма с барием идентифицирует складки желудка в просвете пищевода и обструкцию пищевода. Эндоскопически, складки инвагинированного желудка формируют выбухания внутрипросветных масс, заполняющих каудальный отдел пищевода.

При идентификации инвагинации, эндоскопист должен максимально инсуффлировать пищевод с перекрытым пищеводом в шейной области. Сочетание давления раздутия и продвижения кончика эндоскопа против складок может разрешить малую инвагинацию и разрешить вход в желудок.

При желудочно-пищеводной инвагинации в качестве лечения может быть предпринято репозиционирование желудка (см. описание выше) с последующим расположением чрезкожной гастростомической трубки (PEG) для предотвращения рецидивов дислокации желудка.

Хиатальная грыжа

Хиатальная грыжа – протрузия брюшной части пищевода и желудка через пищеводные ворота диафрагмы. Основное средство диагностики хиатальной грыжи – контрастное рентгеновское исследование – желудочно-пищеводное соединение и складки желудка становятся видимы краниально к диафрагме, но линейное соотношение между пищеводом и желудком сохранено. Иногда идентифицируется рефлюкс бария. При малых размерах грыжи с возможностью спонтанной редукцией – диагностика хиатальной грыжи затруднена, флюороскопия повышает шансы идентификации такой грыжи и эпизодов рефлюкса.

Эндоскопия полезна в подтверждении диагноза хиатальной грыжи и идентификации вторичного рефлюкс эзофагита. Характерными эндоскопическими признаками хиатальной грыжи являются увеличение пищеводного открытия, расширение и краниальное смещение желудочно-пищеводного отверстия в грудную полость, пищеводная и желудочная позиция ретрофлексии, и признаки вторичного рефлюкс эзофагита.

При эндоскопическом осмотре первым может стать идентификация эффекта псевдокармана, которое вызвано краниальным смещением желудочно-пищеводного соединения – представляется как баллонирование дистальной стенки пищевода в его просвет, данное баллонирование часто происходит с той же частотой что и дыхание (может провоцироваться при перекрытии эндотрахеальной трубки пока усиленный вдох не вызовет движение желудка через хиатус).

Недостаточность кардии

Состояние, именуемое как кардиальная недостаточность (cardial incompetence), предполагается у собак, когда кардия частично или полностью открыта при эзофагоскопии и полость желудка прямо наблюдается из пищевода. Наиболее вероятно это нормальная вариация в зависимости от выбранного протокола анестезии и глубины анестезии.

Перфорация и фистула пищевода

При эндоскопическом исследовании, перфорации и фистулы идентифицируются редко и контрастное рентген исследование дает лучшие средства диагностики. Пищеводная фистула эндоскопически выглядит как малое эритематозное открытие в стенке пищевода, которое дренирует гнойную, кровянистую или пенистую жидкость. При фистулах пищевода с соединением с дыхательными путями, при открытии может наблюдаться пенистый материал (в зависимости от вовлеченной зоны).

По сути, и перфорация, и фистула пищевода диагностируется другими способами нежели чем исследование эндоскопом, и при подозрении на их наличие – эндоскопическое исследование не проводится. При развитии перфорации во время эндоскопических манипуляций на пищеводе – процедура прекращается и проводится коррекция осложнений.

Мегаэзофагус

Мегаэзозфагус обычно диагностируется при обзорной или контрастной радиографии, и эзофагоскопия редко показана или же даже может быть противопоказана по причине высокого риска развития аспирационной пневмонии при индукции или выходе из наркоза. Далее, расширение пищевода при вдувании воздуха тяжело дифференцировать от расширение пищевода по причине мегаэзофагуса. Пена, жидкость и ферментированная пища могут наблюдаться при мегаэзофагусе совместно с признаками эзофагита. Более того, могут возникать трудности при прохождении через желудочно-пищеводный сфинктер, т.к. эндоскоп может отклоняться в слепой карман или дивертикул.

Сбор образцов

Биопсия слизистой оболочки пищевода не проводится в целях диагностики большинства заболеваний, чаще адекватен лишь визуальный контроль. Первичное показания для биопсии слизистой пищевода – наличие масс или аномалий слизистой характерных для эзофагита. Могут возникать трудности в получении адекватных биоптатов слизистой пищевода посредством стандартных щипковых биопсийных зажимов, особенно при нормальности слизистой. Сложности возникают при попытках ориентировать зажим перпендикулярно к стенке пищевода, и слизистая зачастую слишком тугая для захватывания зажимом, поэтому чашка для биопсии при закрытии имеет тенденцию к простому скольжению. Для улучшения ситуации и получения качественных биоптатов может использоваться жесткая эндоскопия с большими биопсийными чашками. Альтернативно, могут использоваться биопсийные зажимы с центральной иглой (байонетный тип). Игла или центральный шип полезны для якорения биопсийного зажима к слизистой так, чтобы захват происходил более перпендикулярно, а также предотвращается скольжение.

Стандартные биопсийные зажимы наиболее эффективны в получении адекватных образцов из пролиферативных масс пищевода и пораженной слизистой с повышенной хрупкостью. Для постановки окончательного диагноза обычно достаточно получения 6-10 образцов. Предпочтительно, тканевые образцы должны быть получены с жизнеспособных зон опухоли и с пограничной зоны между видимым пролиферативным ростом и зоной инвазии. Центральные некротические, изъязвленные зоны должны избегаться, т.к. диагностические поля располагаются ниже данной зоны. Образцы щеточной цитологии иногда оказывают пользу в диагностике опухолей пищевода или определения необычных форм эзофагита (пр. кандидиаз слизистой).

Послеоперационная помощь и осложнения

После рутинной эзофагоскопии пробуждение от наркоза рутинное и выписка проводится в тот же день. Нормальное кормление и поение может возвращаться через несколько часов после пробуждения.

Осложнения диагностической эзофагоскопии редки, и первично ограничены непреднамеренной аспирацией ротоглоточного секрета или желудочно-пищеводной жидкости после рефлюкса, что происходит при нарушении защиты дыхательных путей при помощи эндотрахеальной трубки при самой процедуре и во время пробуждения.

При стриктуре пищевода, избыточная инсуффляция должна избегаться, т.к. иногда возникают затруднения в эвакуации воздуха из каудальной части пищевода и желудка через стриктуру, и они остаются избыточно наполненными.

Перфорация пищевода редка, но это серьезное осложнение инородных тел пищевода (само нахождение и удаление), процедуры баллонной дилатации или бужирования стриктур пищевода. Инсуффляция воздуха в перфорированный пищевода может вести к развитию жизнеугрожающего напряженного пневмоторакса. При перфорации пищевода, эзофагоскопия не должна проводиться. При подозрении на перфорацию во время выполнения процедуры, она должен быть остановлена и сразу проводится рентген грудной клетки. Может потребоваться эвакуация воздуха или жидкости из грудной полости, а также хирургическое восстановление.

Большинство пациентов после рутинной эзофагоскопии не требуют назначения препаратов. Послеоперационное лечения для контроля боли и эзофагита обычно показано после процедур интервенционной эзофагоскопии (пр. извлечение инородных тел, баллонная дилатация). Эзофагит лечится при помощи ингибиторов протонной помпы, сукральфата и противорвотных. Анальгетики прописываются исходя из ожидаемого уровня дискомфорта процедуры и связанного повреждения слизистой.