Введение
Эндоскопическая баллонная дилатация и бужирование стриктуры пищевода
• Расположение пациента и анестезия
• Дополнительное оборудование
• Процедура
• Дополнительные методы лечения
• Лечение после процедуры
• Прогнозы и осложнения
Стентирование стриктуры пищевода

Введение

Непосредственно стриктура пищевода описана на данном сайте отдельно, в данной статье будут описаны основные методы лечения, которые по большей части опираются на применение эндоскопических техник. Механическое расширение стриктуры пищевода в большинстве случаев проводится посредством серии введений в просвет стриктуры баллонных катетеров или бужей. Механическая дилатация под эндоскопическим контролем – наиболее успешный и наименее инвазивный метод начального лечения стриктуры пищевода. В дополнение к меньшей инвазивности, эндоскопическая дилатация более успешна по сравнению с хирургической резекцией по причине высокой частоты рецидивов стриктур пищевода последней.

Раздуваемые баллонные катетеры расширяют стриктуру посредством радиальных растягивающих сил, тогда как бужи ведут к приложению продольных разрывных сил. Изучения по сравнению данных двух техник при стриктуре пищевода в гуманной медицине выявили их приблизительно одинаково безопасными и эффективными. На основании благоприятного исхода (способности есть влажную или жесткую пищу и пить воду с минимальной дисфагией и регургитацией) изучения у собак и кошек выявили положительный исход при баллонной дилатации в районе 70%–88%, и сравнимый результат при бужировании в районе 71%.

Первым для лечения стриктуры пищевода начали использовать бужирование, в последующим, с развитием баллонных катетеров они практически заместили бужи. Одним из последних изобретений для баллонной дилатации стриктур пищевода собак и кошек явилась разработка имплантируемой эзофагостомической трубки с расширяемым баллоном – применение данной системы дало многообещающие результаты, кроме кормления, при должном расположении трубки возможно проводить ежедневную дилатацию стриктуры без анестезии.

Процедура баллонной дилатации или бужирования может быть проведена либо под эндоскопическим, либо под флюороскопическим контролем. Эндоскопия дает визуальную оценку протяженности стриктуры пищевода, визуальное руководство входа баллонного дилататора или бужа в просвет стриктуры, и возможность безотлагательной переоценки пищевода после дилатации. Эзофагоскопия также дает возможность проводить идентификацию связанного эзофагита и подлежащих предрасполагающих причин формирования стриктуры пищевода (пр. желудочно-пищеводный рефлюкс и хиатальная грыжа). В дополнение, под эндоскопическим контролем возможно провести расположение само-расправляющегося внутрипросветного стента пищевода в роли паллиативной процедуры для стриктур пищевода, не отвечающих на дилатацию (см ниже). Стентирование пищевода при стриктуре также является методом лечения, но данную технику можно рассматривать как шаг отчаяния, ввиду неудовлетворительности дальнейших результатов и вероятности развития множества серьезных осложнений.

Эндоскопическая баллонная дилатация и бужирование стриктуры пищевода

Расположение пациента и анестезия

Эндоскопическая дилатация стриктур пищевода проводится под общей анестезией. Инструмент, расположение пациента, наркоз и процедура для эндоскопического введения те же, как и описаны для рутинной диагностической эзофагоскопии. Ввиду крайней болезненности процедуры механической дилатации стриктуры пищевода в анестезиологическое пособие оптимально добавлять наркотические анальгетики.

Дополнительное оборудование

Кроме оборудования для гибкой эндоскопии и диагностической эзофагоскопии, в зависимости от исполняемой техники должны присутствовать либо набор баллонных дилататоров с приспособлением для раздувания под должным давлением, либо набор бужей.

Баллонные дилататоры

Баллонные катетеры подразделяются на два основных типа:
1. Баллонные дилататоры, проводимые через инструментальный канал эндоскопа (through-the-scope [TTS] type).
2. Баллонные дилататоры, продвигаемые над проволочным направителем (over-the-wire [OTW] type) под эндоскопическим контролем.

Пищеводный баллонный дилататор создается достаточно жестким при его раздутии до давления, указанного производителем, которое обычно составляет 3-10 атмосфер (45–150 psi), в зависимости от конкретного продукта. Для полного курса процедур баллонной дилатации необходим спектр размеров катетеров в зависимости от размеров животного, диаметра стриктуры пищевода и необходимости последовательного повышения диаметра катетера при последующих процедурах.

Баллонный дилататор с контролируемым радиальным расширением (CRE) создан для обеспечения трех различных диаметра контролируемых давлением с минимальным диаметром (“waisting”) в точке контакта со стриктурой. Данный дилататор доступен как для прохождения по инструментальному каналу эндоскопа, так и с расположением над проволочным направителем, каждый из которых раздувается до трех различных диаметров, начиная от наименьшего баллона в 6-7-8 мм до наибольшего баллона 18-19-20 мм; при проведении дилатации баллон может расширяться на 3 мм. Поэтому, полный набор шести баллонов с контролируемым радиальным расширением дают 18 различных диаметров с шагом в 1 мм от 6 до 20 мм. Длина баллона катетера, проходящего через инструментальный канал, составляет 8 см, а катетера, проходящего над проволочным направителем, составляет 5.5 см. Диаметр наибольшего баллона составляет 25 и 30 мм, он иногда полезен у крупных собак. Для раздувания баллона до соответствующего давления необходим специальный прибор с градуировкой по давлению.

В гуманной медицине баллонный дилататор создан для однократного применения; однако, у животных он может использоваться несколько раз до окончательного разрыва. Баллонный катетер TTS с наружным диаметром 2.8 мм может быть проведен через инструментальный канал эндоскопа в случае первичного использования, в последующем после раздувания баллон уже невозможно использовать данным образом, но его можно проводить вдоль эндоскопа при визуализации кончика катетера во время введения для избегания повреждения поверхности слизистой оболочки.

Пищеводные бужи

Доступны различные виды пищеводный бужей, включая металлические бужи, бужи с кончиком в виде оливы, дилататоры Савари-Жильяра с направляющей проволокой. Бужи имеют либо скругленный, либо сужающийся кончик, и их основание шире кончика. Суженные кончик продвигается в просвет стриктуры, и более широкая часть дилатирует стриктуру при дальнейшем продвижении. Для пошагового расширения просвета стриктуры необходим набор бужей с различным диаметром.

Ретроспективный анализ бужей для лечения стриктуры пищевода допустил возможность использования у кошек и собак дилататоров Савари-Жильяра с направляющей проволокой (wire-guided Savary-Gilliard dilators), которые доступны в виде набора буже с повышением диаметра на 1 мм (от 5 до 20).

Процедура

При проведении процедуры, эндоскоп не может быть продвинут позади стриктуры, поэтому инсуффляция должна применять скупо для избегания избыточного раздутия воздухом желудка, это может сопровождаться анестетическими осложнениям, особенно у кошек и мелких собак.

Как при баллонной дилатации, так и при бужировании, вероятность успеха дилатации не находится под влиянием причин развития стриктуры, ее длительности, локализации или начального диаметра стриктуры. Наличие или отсутствие совместного эзофагита не влияют на общий исход, но случаи с эзофагитом могут потребовать больше процедур дилатации.

Идентификация диаметра просвета стриктуры

Диаметр просвета может быть оценен посредством сравнения открытия стриктуры с кончиком баллона известного диаметра, 2.8-мм биопсийным зажимом, катетером, проведенного вдоль эндоскопа; или кончиком эндоскопа, когда он может быть продвинут через стриктуру.

Консервативная оценка начального размера баллона при каждой сессии выбирается благоразумно; когда используются последующие баллоны большего диаметра для последующей дилатации для достижения адекватного баланса открытия, который определяется по допустимой степени надрыва слизистой в зоне стриктуры.

При бужировании стриктуры пищевода, до каждой процедуры место стриктуры она внимательно оценивается эндоскопом и ее диаметр оценивается посредством сравнения бужами различного диаметра. Начальное бужирование проводится с дилататором того же размера или на 2 мм больше, чем начальный диаметр просвета стриктуры.

Непосредственно баллонная дилатация стриктуры

После расположения баллонного катетера TTS по центру стриктуры он раздувается. Альтернативно, при первичном продвижении баллонного катетера OTW направитель продвигается первым через канал в просвет стриктуры под прямой визуализацией, затем эндоскоп отводится, оставляя направитель в позиции. Спущенный OTW затем продвигается над проволокой и располагается в просвете стриктуры под эндоскопическим или флюороскопическим контролем. При любом типе баллонного дилататора, после расположение баллона в центре стриктуры проводится его медленное раздувание дистиллированной водой (лучше, чем воздухом) с давлением указанным производителем при помощи специального прибора. Расположение баллона, перешедшего стриктуру, может быть верифицировано посредством флюороскопии (при доступности), но рутинно в этом редко возникает необходимость. Впадины центра баллона в зоне стриктуры производят талию (“waist”), которая должна исчезнуть при достижении предназначенного давления и полного расширения стриктуры.

Корректное расположение баллона легче достигается под контролем флюороскопии, при этом наблюдается талия баллона с последующим ее исчезновением. Для улучшения качества допустимо использование смеси контраста с физраствором 1:1.

Примечание
В редких случаях, стеноз пищевода выглядит сходно со стриктурой, но при проведении баллонной дилатации не появляется зарубки на баллоне.

Непосредственно бужирование стриктуры пищевода

Вначале через рабочий канал эндоскопа под контролем прямой визуализации в просвет стриктуры вводится проволочный направитель; затем эндоскоп отводится а направитель оставляется на месте. В последующем над направителем в просвет стриктуры вводится хорошо смазанный буж. Это может быть проведено слепым методом или под контролем эндоскопа, подведенного на несколько см проксимальнее месту стриктуры, так чтобы буж наблюдался при его продвижении через стриктуру. Буж продвигается таким образом чтобы наиболее широкая часть прошла через стриктуру и затем отводится, оставляя направитель на месте для следующего введения бужа большего диаметра. Слизистая инспектируется на предмет кровотечения и разрывов после каждого проведения бужей. За каждую сессию вводятся бужи с диаметром большим на 1-3 мм предыдущему, общее их количество составляет 2-4, в зависимости от степени травмы слизистой. Наибольший буж за сессию обычно не превышает 6 мм начального диаметра стриктуры. Избыточные силы должны избегаться ввиду риска перфорации пищевода. Сессии дилатации повторяются по необходимости для разрешения клинических признаков и поддержания диаметра просвета как минимум в 10 мм.

Примечание
Хотя и менее безопасно и эффективно как реальные бужи, в некоторых ситуациях кончик эндоскопа может использоваться как дилататор. Если диаметр стриктуры лишь немного меньше, чем эндоскоп, могут быть проведены нежные попытки протолкнуть эндоскоп через стриктуру для ее дилатации. Просвет пищевода должен поддерживать по центру поля зрения, а избыточные силы должны избегаться для исключения повреждения пищевода или эндоскопа. Если эндоскоп не может быть проведен через стриктуру с условием нежного давления, должен использоваться другой тип дилататора.

Протоколы баллонной дилатации и бужирования стриктуры пищевода

Для проведения процедуры баллонной дилатации и бужирования стриктур пищевода описаны различные протоколы; однако, окончательное руководство не установлено для следующих позиций:
(1) начальный размер баллона или бужа (дилатационный диаметр);
(2) оптимальный финальный дилатационный диаметр;
(3) оптимальное время удержания для каждого раздувания баллона или бужа;
(4) количество последующих дилатацией за сессию;
(5) общее количество сессий дилатации;
(6) интервал времени между повторяющимися сессиями дилатации;
(7) добавочные процедуры при дилатации; или
(8) лечение после дилатации.

Т.е. при баллонной дилатации и бужировании стриктуры пищевода у кошек и собак не определены параметры (длительность, диаметр, длина, локализация и причины) влияющие на успех или потенциальные осложнения эндоскопической дилатации стриктур.

Пример протокола баллонной дилатации стриктуры пищевода

Начальный диаметр баллона приблизительно на 4 мм больше, чем оцененный стартовый диаметр просвета стриктуры. Альтернативное руководство – диаметра баллона на 50%-100% больше, чем просвет стриктуры, он раздувается и удерживается с предназначенным давлением в течение 1-1.5 минут, затем сдувается и отводится, и стриктура повторно исследуется на предмет размера, состояния слизистой и кровотечения.

В большинстве случаев проводится 2-3 дилатации на сессию с последующим баллонном большего диаметра, пока повреждение слизистой не станет оцениваться как тяжелое с возникновением риска дальнейшей перфорации. Диаметр баллона для последующей сессии дилатации основывается на диаметре просвета и субъективной оценки стриктуры после предшествующих сессий дилатации. Если отмечается более одной стриктуры, каждая дилатируется сходным образом. В конце первой сессии, в большинстве случаев, просвет должен быть расширен как минимум на 10 мм, что позволяет провести тщательное исследование оставшегося пищевода при нежном продвижении эндоскопа в желудок.

Количество требуемых повторных сессий и интервал между ними вариабелен. В большинстве изучений, среднее количество сессий дилатации было от 2 до 4; однако, некоторые пациенты могут успешно лечиться посредством одной сессии дилатации, а другие требуют 10 и более. В одной серии случаев при достижении начального размера дилатации 12-18 мм, 67% пациентов требуют в последующем только одну или две сессии дилатации. Средний интервал между сессиями дилатации составляет приблизительно 1 неделю (4-11 дней). Некоторые тяжелые случаи требуют проведения дилатации 2 раза в неделю. Однако, другие изучения описывали успех при использования большего интервала между сессиями (1 раз в 2-3 недели, от 2 дней до 7 недель).

Существуют разноречия между диаметром окончательной дилатации. Субъективно окончательная точка основывается на размере пациента, размере просвета и достижении плата при повторной дилатации, степени разрыва слизистой и благоприятном клиническом ответе (способность пациента переносить мягкую пищу или жидкую пищу с минимальной регургитацией). Общее руководство по точке финального расширения – 10-12 мм для кошек и малых собак с массой менее 8 кг, 12-16 мм для собак с массой 8-20 кг, 16-20 мм для собак с массой 20-40 кг, и 20-30 мм для собак с массой более 40 кг.

Место стриктуры должно визуализироваться при каждой дилатации.

Примерный протокол бужирования стриктуры пищевода

Среднее количество сессий для собак составляет 3, для кошек 4.5, финальный диаметр бужа для большинства собак составляет 9-15 мм, а для кошек – 9-12 мм.

Дополнительные методы лечения при баллонной дилатации и бужировании

Дополнительные процедуры, которые использовались эмпирически для улучшения исхода включают: инъекцию триамцинолона в место стриктуры; лазерный или электрохирургический разрез кольца стриктуры под эндоскопическим контролем; введения митомицина-С в место стриктуры в качестве антифибротического препарата.

Использование кортикостероидов

Вместо системных кортикостероидов, могут рутинно использоваться четырех-квадрантные инъекции в поражения триамцинолона непосредственно до баллонной дилатации. Для инъекции используется одноразовая эндоскопическая игла (23G, 4-мм игла с рабочей длиной 165 см), она проводится через инструментальный канал эндоскопа и проводится инъекция ацетонида триамцинолона под слизистую в краниальный край стриктуры в дозе 0.4 мг/кг или 0.5-1.0 мл в четыре квадранта до создания видимых пузырьков.

Лазерный или электрохирургический разрез кольца стриктуры перед дилатацией

Использование эндоскопически направленного лазера или электрокоагулятора используется для создания четырех-квадрантных радиальных надреза или вырезки в зрелой фиброзной стриктуре непосредственно перед баллонной катетеризацией иди бужированием, или же может рассматриваться как первичное средство лечения стриктуры пищевода вместо дилатации. Предположительно это улучшает эффективность баллонной дилатации (бужирования) в некоторых случаях и снижает степень разрыва слизистой.

Введение в полость стриктуры митомицина-C

Наконец, в случаях если стриктура повторно рецидивирует после дилатации, прямое нанесения митомицина-С в место стриктур сразу после дилатации может помочь снизить формирование коллагена и рецидива стриктуры. Митомицин-С (mitomycin-C) – 5 мл 0.1% раствора может инфузироваться непосредственно в место стриктуры через полиэтиленовую трубку, проведенную через канал эндоскопа, или может накладываться посредством смачивания препаратом тампона, который затем переносится и удерживается напротив места поражения на протяжении 5 минут посредством эндоскопического зажима. После 5-минутного контакта, остатки митомицина-С смываются водой. Побочные эффекты не описаны, но должна быть рассмотрена вероятность повреждения нормальной слизистой пищевода.

Лечение после процедуры

Ввиду факта значительной болезненности процедуры дилатации, оптимально проводить качественное обезболивание (пр. дериваты морфина) непосредственно во время самой процедуры и на протяжении 24-48 последующих часов.

Дополнительное лечение эзофагита назначается в период проведения серии дилатаций и должно продолжаться в течение 2-3 недель после последней процедуры. Для снижения потенциала дальнейшего повреждения от рефлюкса желудочной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП) в виде омепразола или антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов, а также вероятна польза от цизаприда или метоклопрамида. Суспензия сукральфата может быть добавлена в качества протектанта слизистой оболочки.

Некоторые авторы рекомендуют назначения антибиотиков широкого спектра действия для контроля бактериальной колонизации поврежденной слизистой.

Эффективность системных кортикостероидов для предотвращения фиброза после дилатации стриктуры пищевода противоречива и не поддержана доказательствами; однако, некоторые авторы назначают преднизон или преднизолон для предотвращения рецидивов стриктуры в дозе 1-2 мг/кг/день на первый 4 недели с последующим понижением на протяжении 2-3 недель. В случае введения триамцинолона в момент дилатации, отпадает необходимость в назначении системных кортикостероидов. Аспирационная пневмония служит прямым противопоказанием к назначению системные ГК.

Животные после процедуры обычно могут принимать мягкий корм или жидкость. Во многих случаях проводится поощрение принятии мягкой пищи как можно скорее, проглатывание болюса мягкой пищи может помочь в поддержке открытым полости пищевода. В некоторых случаях допустимо использовать гастростомическую трубку для кормления, особенно у пациентов с плохим состоянием тела, тяжелым разрывом слизистой или эзофагитом, или невозможности переносить прием пищи после дилатации без постоянной дисфагии, одинофагии и регургитации.

Прогнозы и осложнения баллонной дилатации и бужирования

Благоприятный исход эндоскопического лечения стриктуры пищевода оценивается по способности животного свободно принимать воду, влажную пищу или жесткую пищу с минимальной дисфагией и регургитацией не чаще 1 раза в неделю. При баллонной дилатации стриктуры пищевода у собак и кошек положительный или благоприятный исход составляет 70%–88%, сравнимый результат получается при бужировании - 71%.

При баллонной дилатации развитие осложнений встречается достаточно редко, за исключением мягкого кровотечения и разрывов слизистой. Выраженные и тяжелые разрывы слизистой и кровотечения описаны в 5%-10% случаев. Жизнеугрожающая перфорация пищевода описана в 4%-9% случаев, и клинические характеристики способные предсказать риск перфорации не идентифицированы. Дивертикул пищевода и аспирационная пневмония – редкие осложнения дилатации стриктуры. Благоприятный исход при баллонной дилатации описан в районе 70%-88%.

При бужировании стриктуры пищевода осложнения примерно те же самые что и при баллонной дилатации, но процент перфорации пищевода несколько ниже и составляет 3.6% (по данным исследований).

Стентирование стриктуры пищевода

Внутрипросветное стентирование расценивается как потенциальное паллиативное вмешательство при стриктурах пищевода, когда повторная дилатация (5-10) не ведет к поддержанию достаточного диаметра просвета, чтобы животные могли есть и пить без частой регургитации.

У людей данная техника используется исключительно для лечения злокачественных новообразований пищевода и рефрактерных доброкачественных стриктур. Доступны несколько различных составов и стилей саморасправляющихся сетчатых стентов. У МДЖ в ограниченном количестве использовались стенты из металлического нитинола покрытые силиконом и биоразлагающийся полидиоксанон. Для расположения стента оптимально использовать видеофлюороскопию в сочетании с эндоскопическим руководством. Непосредственно перед введением стента, стриктура подвергается баллонной дилатации.

При расположении стента существует вероятность развития множества осложнений: миграция стента (чаще всего), некроза давления на конце стента, окклюзия стента пищей или волосом, врастание тканей. Якорение стента к стенке пищевода при помощи швов необходимо для предотвращения миграции в желудок. При шейной стриктуре, стент может быть подшит через малый шейный разрез, но при внутригрудном расположении подшить его более тяжело и требует специальное эндоскопическое оборудование или же он подшивается на месте при помощи торакостомии или торакоскопии.

Как бы то ни было, у мелких домашних животных описаны лишь единичные случае установки стента пищевода, и ввиду значительного количества осложнений от его использование практически отказались.