Введение
Оборудование для общего эндоскопического исследования ЖКТ собак и кошек
• Гибкие эндоскопы
• Жесткие эндоскопы
• Дополнительное оборудование
Техника общего эндоскопического исследования ЖКТ у кошек и собак
• Порядок исследования верхних отделов ЖКТ при помощи гибкого эндоскопа
• Подготовка пациента
• Расположение пациента
• Анестезия
Забор биоптатов
Осложнения и противопоказания
Эндоскопический тренинг

Введение

Общее эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ собак и кошек в цивилизованном мире расценивается как рутинный метод диагностики заболеваний. Глобальной целью проведения такого исследования является получение адекватных образцов тканей или же биоптатов, которые затем исследует опытный патоморфолог. Общее эндоскопическое исследование органов ЖКТ собак и кошек применяется исключительно после проведения менее инвазивных диагностических процедур, которые не привели к постановке диагноза. Т.е. эндоскопию органов ЖКТ с забором биоптатов можно поставить на вершине пирамиды, в основании которой находится стандартная последовательность обследования животного при желудочно-кишечных заболеваниях: повод обращения; история болезни; физикальное обследование с пальпацией брюшной полости; ОАК, биохимическая панель; полный анализ фекалий (включая исследование на лямблиоз и у кошек определение Tritrichomonas foetus); определение иммунореактивности сходной с трипсином (TLI); определения уровня B12; потенциально тест стимуляции АКТГ у собак или определении концентрации тироксина,; рентгеновское исследование (простое и контрастное), УЗИ.

Показаниями для проведения общего эндоскопического исследования ЖКТ собак и кошек служат различные желудочно-кишечные признаки, такие как позывы на рвоту, непосредственно рвота, регургитация, диарея, гематохезия и некоторые другие.

В роли исключения можно рассматривать варианты, когда эндоскопия ЖКТ проводится в целях терапевтического воздействия (пр. извлечение инородного тела пищевода или желудка, удаление полипов, дилатация стриктуры пищевода, расположение питательной трубки). Данные эндоскопические процедуры будут рассматриваться отдельно.

Важными условиями успешного проведения эндоскопического диагностического и терапевтического воздействий – наличие должного оборудования и обучение ветеринарного врача (профессионализм). Эндоскопия ЖКТ у кошек по сравнению с собаками более трудна, ввиду малого размера животного и худшей переносимости ими анестезии.

Оборудование для общего эндоскопического исследования ЖКТ собак и кошек

Гибкие эндоскопы

Выбор эндоскопического оборудования во многом зависит от его стоимости, поэтому в ветеринарной практике часто выбирается многозадачный гибкий эндоскоп (фиброскоп или видеоскоп), который может использоваться при различных процедурах на органах ЖКТ. Более подробную информацию о гибких эндоскопах можно получить отдельно (см. Гибкие эндоскопы для кошек и собак)

При выборе эндоскопа учитываются следующие параметры: длина рабочей части; диаметр вводимой части; диаметра рабочего канала; способность отклонения гибкой части; простота введения. Другой важный фактор при приобретении эндоскопа – система визуализации.

Блок. Оптимальные размеры гибкого многозадачного гибкого эндоскопа для исследования верхних и нижних отделов ЖКТ собак и кошек.
	Собаки	Кошки
Рабочая длина вводимой части	140-150 см	100 см
Функция отклонения изгибающейся части *	На 4 стороны с одним отклонением 180°	На 4 стороны с одним отклонением 180°
Диаметр вводимой части**	В зависимости от массы	8-9 мм
Диаметр инструментального канала***	От 2.2 мм, предпочтительно от 2.5 мм	От 2.2 мм, предпочтительно от 2.5 мм

Примечания.
* У мелких животных допустимо использовать бронхоскоп с отклонениями изгибающегося конца на 2 стороны.
** Диаметр вводимой части подбирается исходя из массы животного и возможности проникновения в 12 перстную кишку через пилорус и в подвздошную кишку через подвздошно-слепо-ободочное соединение.
*** Существует простое положение, что подбирается эндоскоп с наименьшим диаметром вводимой части и наибольшим диаметром рабочего канала. Последние модели эндоскопа, специально созданные для собак и кошек – видео-эндооскоп, длиной 140 см, наружным диаметром 7.9 мм, диаметром инструментального канала – 2.8 мм. Тот же производитель выпускает специальный эндоскоп для кошек с длиной 110 см, наружным диаметром вводимой части 5.9 мм и диаметром инструментального канала 2.0 мм. Не так давно очень тонкий (2.9 мм) гибкий эндоскоп использовался трансаназально для оценки ротоглоточной фазы проглатывания у бодрствующих крупных собак.

В зависимости от финансовых возможностей ветеринарной клиникой может приобретаться либо фиброскоп, либо видеоскоп. Последний дает лучшее изображение, выводящееся прямо на монитор, но стоимость его значительно выше.

Обращение с гибким эндоскопом

Исследование ЖКТ собак и кошек при помощи гибкого эндоскопа проводится в стоячем положении врача, при сидячем положении возникают ограничения движения рук и верхнего отдела туловища. Ветеринарный врач должен стоять напротив отверстия, через которое вводится гибкий эндоскоп (пасть, анус).

Рукоятка гибкого эндоскопа (контрольный отдел) создана для удержания ее левой рукой, при этом большой палец данной руки контролирует рычаг отклонения вверх/низ, клапан отсоса контролируется указательным пальцем, клапан инсуффляции/ирригации (клапан вода/воздух) контролируется либо указательным, либо средним пальцем. Закрытие кончиком пальца отверстия клапана вода/воздух ведет к поступлению воздуха в полость организма по предназначенному каналу с выделением через сопло на дистальном кончике, полное утопление клапана вода/воздух ведет к поступлению воды через канал и выделению ее через то же сопло.

Посредством левой руки возможно проводить скручивание всего эндоскопа по длинной оси наружу или вовнутрь (супинация, пронация), для таких движений применим английский термин “torqueing”.

Правая рука ветеринарного врача производит манипуляции с вводимой трубкой, обеспечивая ее вход и выход из пациента, а также манипулирует добавочными инструментами, проводимые через инструментальный или добавочный канал. Рычаг отклонения влево/вправо (малое наружное колесо) регулируется либо большим пальцем левой руки, либо правой рукой.

Кончик вводимой трубки при введении эндоскопа должен быть смазан либо водорастворимым гелем, либо секретом ротовой полости (слюна), при этом следует избегать воздействия на линзы.

Жесткие эндоскопы

Применение жестких эндоскопов при проведении процедур на органах ЖКТ ограничивается оценкой ротовой полости, пищевода и дистальной части толстого кишечника (нисходящая ободочная и прямая кишка). Жесткий эндоскоп состоит из телескопа, с которым часто применяются различные тубусы (sheath) или канюли. Наружный диаметр жесткого эндоскопа, используемого у кошек и собак, обычно составляет 1.9 до 10 мм, его длина колеблется от 10 до 40 см, а угол обзора от 0° до 120°. При жесткой эндоскопии ЖКТ кошек и собак, над самим телескопом обычно располагается тубус или канюля, они служат для защиты телескопа и пациента, а также облегчают введение и выведение жидкости или газов через двухсторонний порт и введение диагностических и хирургических добавочных инструментов через порт или рабочий канал.

Особую помощь жесткий эндоскоп оказывает при удалении инородных тел из пищевода и баллонной дилатации стриктур пищевода. Исследование толстого кишечника посредством жесткого эндоскопа ограничено прямой кишкой и нисходящей ободочной кишкой, более краниальная визуализация физически невозможна. Однако, большинство воспалительных нарушений вовлекающих ободочную кишку обычно диффузны и биопсия, полученная из дистальной части ободочной кишки, как правило ведет к постановке диагноза. Опухоли и полипы толстого кишечника часто локализуются в дистальной части ободочной и прямой кишки и поэтому могут адекватно оцениваться, подвержены биопсии или удаляются при помощи жесткого инструмента. Биопсионные зажимы с загнутым кончиком могут использоваться параллельно к эндоскопу и при жесткой эзофагоскопии и колоноскопии, а также с теми, которые оператор способен расположить чашкой перпендикулярно слизистой оболочке. Однако, визуализация деталей слизистой оболочки и контроль биопсионных зажимов получается гораздо лучше при гибкой эндоскопии.

Обращение с жестким эндоскопом

Исследование ЖКТ собак и кошек при помощи жесткого эндоскопа проводится в сидячем положении, врач сидит напротив исследуемого отверстия (пасть или анус) пациента, сам эндоскоп допустимо удерживать как правой, так и левой рукой. Кабель источника света подключается к коннектору так, чтобы располагаться снизу (изначально).

Рука, удерживающая эндоскоп, продвигает или отводит жесткую часть эндоскопа и, при необходимости, ротирует эндоскоп вокруг его оси. Некоторые эндоскописты ротируют эндоскоп второй рукой, пока головка камеры всегда удерживается в постоянном положении, при данной технике эндоскопист должен всегда переосмысливать в каком именно положении он смотрит в каждый момент.

Указательный или средний палец руки удерживающий эндоскоп контролирует открытие и закрытие сторонних портов. Другая, свободная рука удерживает животное в стабильном положении, пока эндоскоп продвигается для колоноскопии, данная рука также прищипывает анус для предотвращения утечки воздуха. Эта рука также вводит и отводит любые добавочные инструменты через рабочий порт тубуса или канюли. Линия инсуффляции воздуха присоединяется к одному из боковых портов, и ассистент вдувает воздух в просвет исследуемого органа посредством луковичного инсуфлятора или других приспособлений (пр. мешок давления, шприц).

Дополнительное оборудование

При эндоскопическом исследовании ЖКТ может использоваться значительная вариация добавочных инструментов, чаще других используются биопсийные зажимы и инструменты для захватывания инородных тел.

Важными характеристиками эндоскопических добавочных инструментов являются их размеры и способы обращения. При проведении инструментов по рабочему каналу, их диаметр не должен превышать рекомендованный производителем (см. цветовой код возле порта канала), использование большого диаметра может привести к повреждению рабочего канала и следовательно, самого эндоскопа. Для избегания повреждения эндоскопа, инструмент не должен продвигаться по каналу с усилиями. При ощущении сопротивления, в случае сгибания эндоскопа - кончик распрямляется и инструмент продвигается.

Добавочные инструменты могут быть одноразовыми и для многократного использования, последние подвержены множественной стерилизации. Одноразовые инструменты имеют преимущества в том, что они более острые (особенно касается биопсийных зажимов).

Биопсийные зажимы

Для получения образцов тканей со слизистой ЖКТ, наиболее широко используется щипковые биопсийные зажимы. Это малые гибкие зажимы с прилегающей чашкой на конце. Чашка выпускается в различных конфигурациях: гладкие или зубчатые края; закрытая или фенестрированная чашка; центрально расположенная игла или ее отсутствие. Описано, что фенестрированная чашка дает больший биопсионный образец с меньшим разрушающим артефактом. Центральная игла у некоторых биопсионных инструментов служит для стабилизации зажимов в слизистой, но может вести к артефактам тканевых образцов. Овальные чашки дают больший биопсионный образец по сравнению с круглыми чашками того же диаметра.

Однократные биопсионные зажимы более острые, но могут использоваться несколько раз, при условии должной очистки между применением, что снижает их стоимость.

Инструменты для извлечения инородных тел

Существует два типа для извлечения инородных тел: 1. Проводимые через рабочий канал; 2. Продвигаемые вдоль эндоскопа, при этом сам эндоскоп используется лишь для визуализации. Существуют различные типы зажимов, в зависимости от устройства конечной части (пр. крысиный зуб; челюсти аллигатора; многозубчатые; корзинчатые).

Отсутствуют показания для наличия всех типов захватывающих инструментов, можно ограничиться лишь одним типом, что часто опирается на личных пристрастиях. Иногда для захвата инородного тела используются несколько типов инструментов.

При использовании захватывающих инструментов, проходящих через рабочий канал, важным условием является отсутствие попыток проведения инородного тела после захвата через канал (дабы не повредить). На самом деле, захваченное инородное тело подводится к инструментальному каналу, и затем извлекается одновременно с выведением эндоскопа совместно с захватывающим устройством.

Захватывающий инструмент, проводимый сбоку от эндоскопа, имеет большую толщину и обладает лучшей захватывающей силы, по сравнению с инструментом, пропущенным через рабочий канал. Данный инструмент должен быть достаточно мал для прохождения вдоль эндоскопа без повреждения пищевода. Для удаления более сложных инородных тел доступны очень длинные и устойчивые инструменты.

Другие инструменты, которые могут использоваться сходным способом – различные лапароскопические захватывающие зажимы. Пластиковая трубка (пр. старая эндотрахеальная трубка, обрезанная до должного размера, трубка для промывания желудка) защищают слизистую и эндоскоп при удалении острых объектов (пр. иголки, рыболовные крючки).

Другое

Цитологические щетки с защитными трубками используются для получения цитологических образцов масс ЖКТ. Качество образца достаточно плохое, и даже при прикасании, цитология редко дает информации больше, чем гистопатология.

Инъекционные или аспирационные иглы используются для введения стероидов в слизистую после дилатации стриктуры пищевода для уменьшения вероятности рецидива стриктуры. Иглы такого типа также необходимы для проведения колоноскопического теста провокации аллергеном у собак с подозрением на понос, отвечающий на диету. И наконец, ТИБ масс может проводиться при помощи аспирационных игл сходных с любыми иглами для ТИБ.

Специальные ловушки используется для удаления полипов из желудка или ободочной кишки.

Обращение с добавочными инструментами

Продвижение добавочных инструментов по рабочему каналу осуществляет сам врач, но не ассистент. Порт инструментального канала гибкого эндоскопа обычно закрыт биопсийным клапаном, который предотвращает утечку воздуха и жидкости по каналу. Для введения добавочных инструментов крышку можно приоткрыть, или же инструменты проводятся через малое отверстие, которое охватывает инструмент. При прохождении инструмента через изгибающуюся часть, полезно ее распрямить и провести до появления инструмента в поле зрения, и только затем можно применять изгибы эндоскопа.

Предупреждение.
• При продвижении инструмента через рабочий канал нельзя использовать избыточную силу, особенно это касается случаев возникновения сопротивления. В противном случае возможно повреждение инструментального канала с разгерметизацией эндоскопа и соответствующим выходом его из строя.
• Нельзя проводить попытки проведения инструмента с захваченным инородным телом через рабочий канал. После жесткого захвата инородного тела, его следует пододвинуть до кончика эндоскопа до появления в поле видимости и только затем выводится весь эндоскоп с инородным телом совместно и захватывающим его инструментом. Единственный материал, который может быть продвинут через инструментальный канал – образцы биопсии внутри закрытого биопсионного зажима.

Во многих случаях, для извлечения инородного тела из пищевода или желудка, используется отдельный жесткий захватывающий инструмент, который вводится параллельно эндоскопу. У мелких животных, захватывающее приспособление должно быть достаточно мало чтобы пройти в пищевод совместно с эндоскопом. Некоторые жесткие эндоскопы могут использоваться совместно с футляром, в который уже интегрирован зажим для захвата инородного тела, при этом он больше, чем добавочный инструмент, используемый через инструментальный канал гибкого эндоскопа.

Техника общего эндоскопического исследования ЖКТ у кошек и собак

Порядок исследования верхних отделов ЖКТ при помощи гибкого эндоскопа

При исследовании верхних отделов ЖКТ, пищевод и желудок осматриваются кратко на пути до входа в 12-перстную кишку, так чтобы не пропустить явных поражений. Существует мнение, что откладывание прохода через пилорус делает это затруднительным со временем, поэтому желудок и пищевод полностью исследуются лишь в конце процедуры.

Подготовка пациента

При проведении эндоскопии верхних отделов ЖКТ, предпочтительно исследовать пациента на фоне голодной диеты, длящейся 12-18 часов, дача воды отменяется за 2 часа до проведения процедуры.

При эндоскопии нижних отделов ЖКТ, предпочтительно воздержание от пищи как минимум на 24 часа, а лучше на 48 часов, что предотвращает дальнейший пассаж содержимого из тонкого отдела в толстый отдел. Если владелец не способен обеспечить голодную диету (пр. кошки при множественном содержании, тяжелые жалобы, доступ на улицу), разумно госпитализировать пациента до процедуры для обеспечения должного режима голодания.

В норме, желудок собак опустошается в течение 12 часов, у кошек быстрее; поэтому, идентификация остатков пищи в желудке после должного голодания может дать полезную информацию о возможной анатомической или механической обструкции оттока жидкости или нарушений моторики желудка. В таких случаях, значительное количество пищи может нарушать исследование, т.к. не может быть визуализирована вся слизистая. Поражения и даже инородные тела могут быть пропущены. При необходимости, жидкость может быть аспирирована через рабочий канал, или же при наличии большого количества пищи – она может быть аспирирована через отдельный желудочный зонд, введенный вдоль эндоскопа, или же вымываться жидкостью через зонд большого диаметра. В некоторых случаях, для визуализации всей слизистой - достаточно нежных поворотов животного вокруг эндоскопа.

Если проводилось контрастное исследование с барием, эндоскопия верхних и нижних отделов откладывается на 24-72 часа соответственно, что ведет к полному удалению бария с поверхности слизистой оболочки. Любой остаточный барий не аспирируется через инструментальный канал, т.к. он может прилипать к внутренней выстилке канала и перекрывать просвет.

При гибкой колоноскопии и илеоскопии, требуется удаление всех фекалий; при жесткой колоноскопии, требуется опустошение нисходящей ободочной кишки. Голод и назначение клизмы могут быть достаточными для эвакуации почти всех фекалий. Однако, назначение электролитного раствора для лаважа ЖКТ с содержанием полиэтиленгликоля за день до колоноскопии через носопищеводный зонд – подготавливает ободочную кишку значительно лучше (рекомендовано две дозы 20-30 мл/кг с интервалом 1-4 часа). У кошек и собак при назначении данного раствора для лаважа может отмечаться рвота, и аспирация может вести к серьезным осложнениям. Поэтому, некоторые авторы пришли к заключению, что использование данного раствора не подходит для кошек. Раствор натрия фосфата (2-4 мл/кг) через рот может быть альтернативной электролитному раствору с содержанием полиэтиленгликоля, он должен использоваться с предосторожностями у животных с явными или ранними заболеваниями почек.

Теплые клизмы водой (собаки порядка 20-50 мл/кг; кошки порядка 50-75 мл/кг), назначаемые каждые 1-2 часа, до чистых вод – могут быть эффективным средством очистки ободочной кишки. Хорошо-смазанный резиновый катетер проводится нежно в ободочную кишку на расстояние не больше, чем от ануса до последнего ребра и теплая вода медленно инфузируется в просвет ободочной кишки под действием гравитации. Значительные предосторожности соблюдаются для избегания перерастяжения ободочной кишки, т.к. это может вести к рвоте (особенно у кошек). Последняя клизма проводится не позднее чем за два часа до процедуры. По мнению одного из авторов, кормление только мясным бульоном (исключительно жидким) может быть достаточным для очистки ободочной кишки и после этого не требуется клизма.

Расположение пациента

При проведении гибкой эндоскопии верхних отделов ЖКТ, пациент всегда располагается на левом боку. При расположении на левом боку просвет желудка и пилорус расположены сверху, что значительно улучшает открытие данных структур при вдувании воздуха, позволяя любой жидкости смещаться на дно желудка. У животного с расположением на правом боку – затруднена визуализация всех частей желудка, затруднен вход в желудок и затруднен заход в пилорус. Единственное исключение данного расположения – введение чрезкожной питательной трубки, данная процедура выполняется при расположении животного на правом боку.

Для гибкой колоноскопии, пациент также располагается на левом боку, так чтобы нисходящая ободочная кишка лежала внизу, тогда как поперечная и восходящая ободочная кишка сверху. Данное положение полезно для должного открытия просвета проксимального ободочной кишки при раздувании воздуха и снижает скопление жидкости вокруг подвздошно-слепо-ободочного соединения.

При проведении жесткой эндоскопии, в случае эзофагоскопии пациент располагается на груди, в случае проктоскопии и колоноскопии – на груди или на правом боку.

Анестезия

При проведении эндоскопии ЖКТ требуется общая анестезия и обязательно интубация трахеи трубкой с раздутой манжетой, ввиду риска желудочно-кишечного рефлюкса. Наиболее безопасный режим опирается на субъективные предпочтения и опыт оператора, но предпочтение отдается ингаляционной анестезии. Даже при тотальной внутривенной анестезии (ТВА), животное должно интубироваться трубкой с раздуванием манжеты на все время процедуры.

При эндоскопии верхних отделов ЖКТ всегда вводится роторасширитель (трубка) в целях предотвращения повреждения эндоскопа. Пружинный роторасширитель не используется у кошек, это связано с вероятностью развития кортикальной слепоты после процедуры по причине окклюзии верехнечелюстной артерии, т.к. у кошек отмечается недостаток сонной артерии, которая представлена у собак. Обрезанная трубка или шприц достаточны для удержания пасти открытой.

Некоторые анестетики изменяют кишечную моторику и функцию сфинктеров, что может затруднить пассаж через кардию и пилорус. Атропин и другие антихолинэргические препараты используются только для повышения ЧСС, т.к. данные препараты могут изменять моторику ЖКТ и повысить тонус пилоруса. Чистые опиоидные агонисты также могут повысить тонус пилоруса и в идеале должны избегаться.

Жидкостная поддержка дается в период анестезии; животные при дегидратации требуют инфузии до анестезии, отдельные случаи касаются неотложной эндоскопии. При гипоротеинемии, назначение коллоидов рассматривается как средство поддержания онкотического давления.

Мониторинг анестезии при эндоскопии верхних отделов ЖКТ включает минимальную оценку ЧСС, дыхания и пульсоксиметрию. Инсуффляция воздуха в просвет важна для открытия просвета и сдвига слизистой оболочки от кончика эндоскопа. Избыток раздувания желудка может нарушить работу дыхательной и сердечной деятельности и как эндоскопист, так и ассистент должны отслеживать степень вероятных эффектов инсуффляции. Для снижения осложнений показано удаление избытка воздуха посредством отсоса или при его недоступности – компрессии брюшной полости в краниальном направлении.

Забор биоптатов

Глобальная часть эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта собак и кошек – получение информативных биопсийных образцов, виртуально это должно быть проведено при выполнении каждой процедуры. Сама техника получения биоптатов посредством биопсийных зажимов крайне безопасна, и у большинства пациентов в качестве осложнения может отмечаться лишь легкое кровотечение (далеко не всегда). Противопоказаниями для забора биоптатов могут служить различные нарушения процессов коагуляции (пр.: проведение антикоагулянтной терапии; заболевания, сопровождающиеся нарушениями коагуляции).

Аккуратность постановки гистопатологического диагноза во многом зависит от получения качественных биопсийных образцов со слизистой оболочки, они должны быть достаточно большими и свободными от артефактов.

Во многих случаях, с каждого отдела ЖКТ собак и кошек (желудок, тонкий кишечник, ободочная кишка, подвздошная кишка) должны быть получены множественные образцы слизистой оболочки. Адекватный биоптат содержит слизистую оболочку на всю толщину, в каждом из которых должны находиться 3-4 (как минимум) интактные ворсинки. Биопаты слизистой из различных мест помечаются соответствующим образом и располагаются в отдельных контейнерах, с указанием количества образцов.

Таблица. Рекомендации по количеству образцов при желудочно-кишечной биопсии.

Орган	Вид	Количество образцов	Комментарии
Желудок	Собаки	6 адекватных	Проводится биопсия тела желудка в случае отсутствия локальных поражений.
	Кошки	6 адекватных	Шесть образцов слизистой обычно диагностичны.
12-перстная кишка	Собаки	10-15 адекватных	Может потребоваться до 15 краевых образцов.
	Кошки	6 адекватных	Шесть образцов слизистой обычно диагностичны.
Подвздошная кишка	Собаки /кошки	3-5 адекватных	Точное количество не определено; допустимо проведение слепой биопсии.
Ободочная кишка	Собаки /кошки	9-12 адекватных	Точное количество не определено; допустимо проведение слепой биопсии.

При проведении биопсии ЖКТ, более информативными являются образцы с включением подслизистого слоя. Данное требование во многих случаях выполнить затруднительно, чаще по причине малого размера пациента и, соответственно, малого диаметра внутренних органов, так в кишечнике малого диаметра затруднительно ввести биопсийный зажим точно под прямым углом на должную глубину. Во многих таких сомнительных случаях, предпочтение может отдаваться для забора биоптатов посредством лапароскопии или лапаротомии, которые более информативны ввиду возможности получения должного объема биоптата на всю толщину органа.

Таблица. Преимущества и недостатки эндоскопической и лапароскопической биопсии.

	Преимущества	Недостатки
Эндоскопическая биопсия	Меньшая инвазивность. Быстрое проведение. Идентификация повреждения слизистой перед забором биоптата. Возможность получения множественных биоптатов. Иммуносупрессивная терапия может быть начата сразу после процедуры.	Недоступность всего ЖКТ (большая часть тощей и подвздошной кишки). Недоступность органов вне ЖКТ (пр. печень, лимфоузлы). Невозможность достижения поражения в глубоких слоях слизистой оболочки.
Лапароскопическая биопсия на всю толщину	Получение слизистого и подслизистого слоев. Образцы всего кишечника. Доступность и возможность получения образцов соседних органов.	Точная локализация поражения слизистой не идентифицируется. Забор лишь нескольких образцов. Проблемы с заживлением ран (особенно при гипопротеинемии). Высокая инвазивность и длительность.

Используются различные техники получения образцов слизистой ЖКТ. Каждый эндоскопист имеет свой предпочтительный метод, но допустимо использовать любую технику, дающую адекватный образец без повреждения целостности стенки кишечной стенки. Забор биоптатов может проводиться сами эндоскопистом; однако, оптимально иметь ассистента для манипуляций зажимом. При работе с ассистентом должна быть отработана слаженность, помощник должен четко исполнять команды по закрытию и открытию (получение более информативных образцов, избегание повреждения рабочего канала открытыми чашками).

Лучшие образцы получаются при продвижении зажима перпендикулярно исследуемой зоне. Если кончик эндоскопа расположен перпендикулярно к поверхности слизистой, биопсийный инструмент проводится через инструментальный канал пока не станет видим кончик, челюсти открываются, и продвигаются в слизистую под некоторым давлением. Адекватное давление вперед смещает слизистую от эндоскопа и ведет к нежному наклону тела инструмента. Челюсти смыкаются, и зажим выводится через рабочий канал, отрывая ткани от слизистой. У животных с малым диаметром кишечного просвета, данная последовательность может быть недостижима. В таких случаях, зажим продвигается в просвет кишечника, открытие и ретракция всегда проводится против кончика эндоскопа, и кончик эндоскопа отводится косо в слизистую насколько это возможно приближаясь к перпендикулярной ориентации. При данном маневре, зачастую невозможно видеть слизистую оболочку (“red-out”). Образец тканей получается посредством нежного надавливания челюстями зажима в слизистую без оттягивания инструмента назад. За исключением слизистой желудка в зоне пилоруса,там нет необходимости усиленно тянуть или дергать зажимом для получения биоптатов. В полости желудка, слизистая отделяется более затруднительно и поэтому более трудно получить адекватный размер биоптата. Для избегания повреждения рабочего канала, рекомендуется выпрямлять кончик эндоскопа как можно полнее, для возможности прохождения биопсийного зажима. Это обязательно если необходимы рывки с усилием. В желудке, при сборе образцов должно избегаться избыточное раздутие.

Получение образцов с язв проводится на границе между нормально и аномально выглядящей слизистой оболочкой. Сбор образца в кратере язвы избегается ввиду риска развития перфорации и малой информативности таких образцов.

Массы подвергают биопсии множество раз в одной локации с использованием зажима наибольшего размера. Каждый раз биопсийный зажим продвигается более глубоко. Это помогает получить поверхностный слизистый образец и с более глубоким образцом повышается захват подлежащих слоев, что повышает вероятность диагностики опухолей. При некотором опыте, может быть проведена оценка жесткости масс и в последующем с коррекции направления к злокачественным массам. При подозрении на опухоль получается до 20 биоптатов.

При жесткой эндоскопии, прямой угол получения биоптата слизистой редко может быть достигнут, пока не используется изогнутый кончик зажима. При прохождении зажима через рабочий канал, полезно покрывать место входа крышкой, инструмент проводится через отверстие крышки и продвигается наружу футляра пока челюсти не станут видны в поле зрения. Зажим открывается и отводится до кончика футляра. Эндоскоп затем изменяет угол по отношению к слизистой/массам насколько это возможно, соблюдая предосторожности не нанести вред животному избыточными манипуляциями. Открытая чашка продвигается по касательной к слизистой и закрывается при попадании складки слизистой в чашку. Эндоскоп изгибается обратно в просвет для разъяснения что слизистая захвачена и биопсийный зажим отводится через рабочий канал.

Для биопсии масс, чашки продвигаются в ткани, закрываются и биопсийный зажим или отводится по рабочему каналу, или удаляется со всем эндоскопом, при получении масс достаточно размера. При использовании изогнутых зажимов, они проводятся позади эндоскопа в просвет. Просвет запечатывается вокруг эндоскопа и зажимов. Воздух вдувается пока просвет не становится видимым и зажим продвигается пока не увидится кончик. Челюсти открываются, чашки продвигаются перпендикулярно в слизистую/массы, закрываются и оттягиваются из пациента.

После получения образца, биопсийный зажим удаляется из эндоскопа и образец тканей бережно удаляется из челюстей. Располагая челюсти с образцом в контейнер, наполненный изотоническим раствором, затем смывается (“washing-off”) посредством стряхивания кончика зажима для избегания повреждения краев чашки.

Сходно, тканевые образцы могут быть смыты струей физраствора вместо выковыривания иглой. Если используется раствор соли для удаления тканей из чашки, контейнер с образцом и раствором бережно сцеживается для удаления как можно большего количества соли непосредственно прямо после окончания эндоскопической процедуры. Затем добавляется формалин, для создания отношения жидкости к тканям 10:1. Описаны другие техники (пр. расположение образца на губке или ломтике огурца), но препаровка образца из чашки при помощи иглы имеет высокий риск повреждения биопсионного инструмента или тканей, и многие не рекомендуют данные техники к использованию. Бережное и всестороннее мануальное очищение зажима водой и энзимами проводится вскоре после завершения любой желудочно-кишечной эндоскопической процедуры. Биопсионные зажимы особенно тяжело очищать, и они требуют автоклавирования для эффективной стерилизации, т.к. имеют сложную механическую структуру.

Образец в фиксаторе отправляется в лабораторию для быстрого гистопатологического исследования. Для получения лучших результатов, обязательно совместно с полной историей и картиной макроскопического исследования. Далее, образцы тканей могут использоваться для других лабораторных исследований (пр. культура, ПЦР) или для создания мазка отпечатка для цитологического исследования. Гистопатологическая оценка биоптатов должна быть проведена специалистом с опытом в желудочно-кишечной патологии.

Осложнения и противопоказания

Осложнения вторичные к эндоскопии ЖКТ редки и включают перфорацию стенки, кровотечение от повреждения сосудов и анестетические осложнения, связанные с избыточным раздутием желудка со снижением венозного возврата. В одном из исследований, частота перфорации составляет 1.6% у кошек и 0.1% у собак, в то время как в другом исследовании не упоминаются никакие осложнения в большой серии эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ.

Причины перфорации могут быть следующими: введение и манипуляции эндоскопом; удаление инородных тел (пр. кости пищевода); избыточная инсуффляция; дилатация стриктуры пищевода; биопсия (последнее крайне редко).

Использование избыточных сил при попытке прохождения очень узкой зоны – вероятный риск процедуры, даже у опытного эндоскописта может случиться при непроходимом пилорусе у очень мелких животных. Далее, при эндоскопии вероятна перфорация предшествующих язв 12-перстной кишки. Эндоскопическая перфорация ЖКТ вызывает пневмоперитонеум и при этом необходимо проведения обзорного рентгена непосредственно после подозрения на возникновение проблемы (поиск свободного воздуха). Также, в целях диагностики может использоваться абдоминоцентез для детекции свободного воздуха. Безотлагательная хирургическая диагностическая лапаротомия показана для коррекции зоны перфорации.

Описано возникновение ОРЖ (GDV) в роли редкого осложнения эндоскопии ЖКТ.

Возможно развитие кровотечения после получения биоптатов у животных на фоне приема антикоагулянтов (пр. аспирин, клопидогрел), и их дача должна быть прекращена за 7 дней до проведения процедуры. В редких случаях, врожденные нарушения свертываемости ведут к развитию массивного кровотечения после эндоскопии собак.

Бактериемия не является осложнением эндоскопии верхних отделов ЖКТ, даже после получения биоптатов на фоне лечения ингибиторами протонной помпы.

Абсолютные противопоказания для эндоскопии ЖКТ: анестетические риски, большие коагулопатии и заполнение желудочно-кишечного тракта барием. Относительные противопоказания: неадекватное голодание или подготовка пациента; недостаточно обследованные на предмет желудочно-кишечных признаков; животные с большими сопутствующими заболеваниями.

Эндоскопический тренинг

Никто не рождается мастером

Для проведения эндоскопического исследования ЖКТ, ветеринар должен знать не только анатомию, физиологию, также важно и то, какие находки следует ожидать при проведении процедуры и необходимо обладать техническими навыками. Как и другая новая техника, для получения выгоды должно проводиться постоянное обучение с применением в практике.

На ранних этапах самостоятельные тренировки были способом обучения эндоскопии. К счастью, стали доступны хорошие учителя и курсы по всему миру. Установлены руководства для тренинга эндоскопии ЖКТ у людей, и здесь может быть проведен плагиат или экстраполяция в ветеринарную медицину. Наиболее важные навыки при тренинге описаны ниже в таблице.

Таблица. Навыки, которые необходимо развить.

• Понимание показаний и противопоказаний для различных эндоскопических процедур.
• Знание эндоскопического оборудования, добавочных инструментов, способов подключения и очистки.
• Ловкость в контроле движений эндоскопа используя циферблат и перекрут.
• Координация рук и глаз для получения спланированных, точных манипуляций эндоскопом в просвете.
• Коммуникация со вспомогательным персоналом при процедуре.
• Знание нормальных анатомических ориентиров и возможных аномальных и/или патологических находок.
• Навыки интерпретации для корректной идентификации аномалий.
• Знакомство с подготовкой пациента, мониторинга при анестезии, и времени после процедуры.
• Готовность распознавать и корректировать побочные эффекты.
• Понимание рисков и преимуществ предстоящей процедуры.
• Документация находок и коммуникация с владельцами и рефернсными коллегами.

В гуманной медицине, с годами внедрялось множеств эндоскопических симуляторов с очень утонченными виртуальными реальными платформами эндоскопической симуляции, на сегодня они реалистичны, основанные на процедуре и обучают когнитивным и моторным навыкам. Данные симуляторы позволяют проводить обучение без риска для пациента. Для кошек и собак так симуляторов не существует. Как бы то ни было, начальный тренинг новичка начинается в модели, двигаясь к ex-vivo симулятором органов и потенциально заканчиваясь на курсах с живыми животными.

Пластиковые трубки, купленные в любом хозяйственном магазине, собранные вместе могут создать трехмерную систему, в которой обучается ловкости в поворотах введенной трубки и должного использования циферблата. Проводится обучения координации глаз-рук. Следующий этап – использование ex-vivo моделей (пр. свиной желудок с присоединенными 10 см пищевода и 12-перстной кишкой помещенные в коробку в том же трехмерном положении, в котором располагается желудок кошек и собак, расположенных на левом боку). При моделях ex-vivo проводятся тренинги прохода по пилорусу, забору биоптатов. Также, эндоскопия ЖКТ может обучаться на кадаврах свеже-усыпленных животных, но тренинги ex-vivo имеют преимущества, т.к. тренер может наблюдать за действиями снаружи. После приобретения навыков и знаний и отработки техники поворота, тогда следует переходить к живым моделям в лабораториях или проводится эндоскопия в практике под присмотром учителя.