Введение
Показания
Преимущества PEG трубок
Недостатки PEG трубок
Противопоказания
Оборудование
Процедура
Удаление и замещение гастростомической трубки
Использование и поддержание трубки
Осложнения

Введение

Общепринятое мнение гласит, что раннее энтеральное кормление должно начинаться как можно быстрее у всех пациентов, т.к. это улучшает выживаемость, улучшает иммунологические параметры и барьерную функцию, т.е. раннее применение раннего энтерального кормления ускоряет выздоровление, другими словами, улучшает прогнозы на заболевание. Выгоды от адекватной пищевой поддержки включают улучшение иммунной функции пациента, ускорения заживления ран и повышение выживаемости.

Основными видами улучшения энтерального поступления питательных веществ, используемых у больных кошек и собак, являются применение фармакологических стимуляторов (пр. миртазапин, гидрохлорид ципрогептадина), принудительное кормление, кормление через установленные пищеварительные трубки или зонды (пр. назоэзофагеальная трубка, эзофагостомическая трубка, гастростомическая трубка, еюностомическая трубка. Фармакологические стимуляторы могут быть назначены животным с кратковременным снижением потребления пищи, они способны увеличить аппетит, но в большинстве случаев не ведут к адекватному поступлению калорий на фоне тяжелых подлежащих заболеваний. Сходно, принудительное кормление редко покрывает объем необходимых калорий, может создавать отвращение к пище, имеет риск аспирационной пневмонии и зачастую нарушает связь человека с животным (HAB – human animal bond). При нарушениях прохождения пищи на фоне дисфагии или нарушений моторики ни одна из вышеперечисленных техник неприменима. Кормление через питательные трубки обходит данные проблемы, плюс используется для назначения препаратов или аспирации желудочного содержимого, в зависимости от типа используемой трубки.

Для краткосрочного кормления или при невозможности провести анестезию, используется назоэзофагеальная питательная трубка. Данные трубки имеют малый диаметр, поэтому необходима специальная диета. Далее, такая трубка не должна оставаться на длительное время (>7 дней), и она может регургитироваться при рвоте. Эзофагостомическая питательная трубка значительно шире в диаметре и поэтому легче в использовании, расположение достаточно легкое, но требуется анестезия (при наличии проблем в пищеводе, она не используется).

Гастростомическая питательная трубка обычно используется у пациентов с требованием длительного кормления, у которых полезны универсальные трубки. Гастростомическая трубка может располагаться чрезкожно при лапаротомии, но в связи с широким внедрением эндоскопии в ветеринарную медицину, все шире используется именно эндоскопическая установка гастростомической питательной трубки, и в данной статье будет сделан упор на использование именно данной методики.

Отдельно стоит сказать о парентеральном кормлении, это метод доставки питательных веществ в организм через кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт. По сравнению с парентеральным кормлением, энтеральное кормление связано с улучшением здоровья энтероцитов и снижением бактериальной транслокации.

Используемая аббревиатура
PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy, ЧЭГ – чрезкожная эндоскопическая гастростомия, данные два сокращения будут использоваться далее взаимозаменяемо.

Показания

Установка питательных трубок показана у всех пациентов, не принимающих пищу в течение 2-3 дней и более. Чрезкожная эндоскопическая гастростомическая трубка располагается только при ожидаемом длительном кормлении (>7 дней). По сравнению с принудительным кормлением и химической стимуляцией аппетита, кормление через питательные трубки улучшает отношения человека с животным (HAB), меньше влияет на аппетит пациента при поступлении пищи, и позволяет обеспечивать пациента всем необходимым по калориям. В зависимости от выбранного типа трубки, дополнительные преимущества могут включать в себя следующие пункты: обеспечение длительного кормления, потребления жидкости и фармакологической поддержки; декомпрессия желудка и отсасывание (гастростомическая трубка); снижение панкреатической стимуляции (еюностомическая трубка); способность использовать коммерческие диеты или размоченные сухие корма в целях экономии.

Чрезкожная эндоскопическая гастростомическая трубка устанавливается у животных с нормальной желудочно-кишечной моторикой, который не могут или не получают нормального количества питательных веществ. Установка гастростомической трубки должно рассматриваться в следующих случаях:
• пациенты со значительным снижением аппетита (гипорексия) или его отсутствием (анорексия);
• анатомические или функциональные нарушения, предотвращающие адекватное потребление калорий;
• болезненные процессы, требующие длительной (более 7 дней) пищевой или медицинской поддержки;
• случаи, при которых показан байпас (обход) верхней части пищеварительной системы.

Дисфагические причины расположения трубки включают:
• рефрактерная анорексия;
• инфекция верхних дыхательных путей;
• травма головы;
• новообразования носа или пасти;
• каудальный стоматит кошек;
• дефицит черепных нервов;
• крикофарингеальная ахалазия;
• болезни пищевода (пр. эзофагит, опухоли, надрывы или стриктуры).

Общие метаболические причины включают:
• гепатобилиарные заболевания (пр. липидоз печени, холангиогепатит, цирроз печени);
• почечные заболевания.

Желудочно-кишечные причины включают:
• панкреатит;
• воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD);
• опухоли ЖКТ;
• инородное тело ЖКТ.
• мегаэзофагус (идиопатический и вторичный).

Преимущества PEG трубок

Существует множество преимуществ при эндоскопической установке чрескожной гастростомической трубки над другими методами кормления. Они включают в себя (но не обязательно ограничены) нижеследующим:

1. Снижение стоимости корма и времени, потраченного на его приготовление. По сравнению с носопищеводными и эзофагостомическими трубками могут использоваться обычные консервированные корма и даже размоченный сухой корм с ограниченным дальнейшим приготовлением (пр. обработка блендером, просеивание и прочее). Дополнительно, способность использовать обычные корма вместо лечебных диет значительно снижает стоимость кормления.

2. Снижение времени кормления, затрачиваемое владельцем. Кормление обычно проводится более быстро через гастростомическую трубку, по сравнению с другими видами трубок, ввиду большего диаметра самой трубки. В дополнение, владельцы при кормлении через гастростомическую трубку отмечают лучшую переносимость кормления по сравнению с кормлением через эзофагостомическую кормлением.

3. Улучшение переносимости пациентом. Пациенты лучше переносят нахождения гастростомической трубки по сравнению с носопищеводными и эзофагостомическими трубками. Это особенно касается пациентов с заболеваниями носа и морды.

4. Повышенная универсальность. В дополнение к ее полезности в энтеральном кормлении, гастростомическая трубка может использоваться для назначения жидкостной терапии и препаратов (пр. нераздробленные таблетки с покрытием), а также может обеспечить доступ для отсасывания содержимого желудка и его декомпрессии.

5. Повышенный срок службы. Высокая переносимость пациентом, успехи в производстве трубок и анатомические факторы – все вносят повышение срока службы гастростомической трубки по сравнению с другими типами. Снижение требований к бандажу и преимущества в строении низкопрофильных замещающихся трубок могут дальше снизить риски незапланированного удаления трубки и связано с увеличением срока службы.

Недостатки PEG трубок

Несмотря на высокую универсальность и хорошую переносимость в большинстве случаев, чрезкожные эндоскопические гастростомические трубки имеют некоторые ограничения относительно их расположения и использования, ниже перечислены основные из них:

1. Необходимость специального оборудования и тренинга. Установка ЧЭГ трубки возможно только при наличии определенного оборудования (пр. гибкий эндоскоп) и обученного персонала, в некоторых случаях, хирургическая установка гастростомической трубки является менее затратной альтернативой. Ограничения слепого чрезкожного расположения гастростомической трубки включает неспособность визуального исследовать ЖКТ на подлежащие заболевания и отсутствует руководство для оптимального расположения трубки.

2. Необходимость общей анестезии. Хотя эндоскопическая установка пищеводной трубки при должном профессионализме занимает менее 25 минут, она все же требует общей анестезии и связанными с ней рисками. У ряда пациентов может быть показана предварительная стабилизация при помощи парентерального или носопищеводного кормления с целью стабилизации.

3. Катастрофические последствия разрушения места стомы и преждевременного смещения гастростомической трубки. При развитии вышеназванных осложнений установки ЧЭГ трубки могут развиваться серьезные жизнеугрожающие последствия, к счастью, они редко ведут к смерти животного при своевременной коррекции. Последствиями разрушения места стомы является подтекание желудочного содержимого в брюшную полость с последующим развитием перитонита. Преждевременное удаление трубки может быть особенно опасных у тяжело истощенных животных или у животных с тяжелой гипопротеинемией или воспалением по причине того, что данные состояния напрямую препятствуют заживлению ран и развитию стомы, что повышает риск расхождения. В случаях заживления ран с высоким риском, использования парентерального или носопищеводного кормления до эндоскопической установки гастростомической трубки может улучшить исход.

4. Факторы строения или болезни, которые могут препятствовать или негативно влиять на эндоскопическое расположение гастростомической трубки. У пациентов с тяжелым заболеванием пищевода (пр. стриктура, объемные образования), расположения трубки может быть неисполнимо ввиду невозможности продвинуть эндоскоп за зону окклюзии. Дополнительно, должное расположение желудка может быть недостижимо у собак с глубокой грудью или при избыточном ожирении. В таких случаях, расположение может вести к нарушению положения желудка, обструкции оттока, избыточному натяжению места стомы (риск расхождения стомы или незапланированной миграции/удаления), или лацерации селезенки. При невозможности достигнуть подходящего положения посредством эндоскопии, процедура должна быть отменена и должна быть рассмотрена либо лапаротомия, либо лапароскопия.

5. Ограниченная польза у пациентов со значительными нарушениями моторики ЖКТ. В случаях тяжелой атонии желудка или желудочно-пищеводного рефлюкса, могут более подходить парентеральное кормление или расположение еюностомичекой трубки, хотя гастростомическая трубка все еще может давать преимущества через желудочное отсасывание для снижения регургитации, рвоты и аспирации.

6. Высокая стоимость набора для установки. Коммерческие наборы для установки гастростомических трубок подходят лучше и переносятся лучше посредством установки латексного катетера с грибовидным кончиком, но они значительно дороже. Стоимость может быть не оправдана в случаях ожидания относительного короткого нахождения трубки. Высокая стоимость коммерческих набор для установки ЧЭГ трубки у собак и кошек – является основным недостатком.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке чрескожных эндоскопических гастростомических трубок являются следующие факторы:
• высокий анестетический риск;
• рефрактерная коагулопатия;
• рефрактерная рвота;
• значительное притупление сознания;
• значительные заболевания кишечника с мальабсорбцией, нарушения моторики или обструкция аборально к предполагаемой локализации трубки;
• невозможность достижения успешной ориентации и расположения желудка и стенки тела по причине строения пациента, спленомегалии, перитонеального выпота, опухолей желудка или гастропексии.

Относительным противопоказанием являются пациенты, получающие потенциальную терапевтическую или диагностическую выгоду от лапаротомии.

Оборудование

Кроме гибкого эндоскопа, оборудование может варьировать в зависимости от типа трубки, при выборе PEG трубки рассматриваются два варианта:
1. Коммерческий набор из гуманной медицины с содержанием всех материалов для быстрого расположения.
2. Самодельный набор (более дешев, громоздкий и требует приготовления, чаще изготавливается из дренажного катетера Пеццера).

В обоих случаях расположение происходит сходно, нить направитель движется через кожу брюшной стенки и стенку желудок в полость желудка, где захватывается эндоскопом и тянется наружу через пищевод и пасть, затем к ней присоединяется PEG трубка и проводится в обратном порядке с выступанием кончика над кожей.

Конструкционные материалы гастростомических трубок

Материал изготовления гастростомических трубок может представляться из себя резину, латекс, силикон и полиуретан, в гуманной медицине резиновые и латексные PEG трубки были вытеснены силиконовыми и полиуретановыми аналогами. Длительное нахождение резиновых и латексных трубок осложнялось более выраженной тканевой реакцией, и они были больше подвержены воздействию желудочной кислоты (затвердевание) и колонизации грибковыми организмами (отказ трубки по причине колонизации Candida описан также у кошек). Силиконовые трубки мягче чем другие трубки и поэтому лучше переносятся пациентами, но их использование в гуманной медицине ограничено трудностями проведения аспирации желудка по причине коллапса просвета и ограничения его диаметра. Полиуретановые трубки в основном более упругие и доступны с большим диаметром просвета. Коммерческие PEG трубки, как силиконовые, так и полиуретановые могут выдерживать кислотность желудка на протяжении жизни животного.

Стиль расположения гастростомических трубок

Установка и замена гастростомических трубок проводится при использовании либо методики «тянуть», либо методики «толкать» (pull versus push). Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка изначально устанавливается при использовании метода «тянуть», при этом трубка протягивается через пасть животного в желудок и затем выводится наружу через стенки желудка и тела. ЧЭГ трубки имеют один суженный конец, к которому присоединяется механическая петля для гладкого протягивания через стенки желудка и тела. Метод толчка применяется в основном при замене гастростомических трубок, при эндоскопической первоначальной установке он практически не используется.

Анатомия гастростомических трубок

Удержание PEG трубки в желудке зависит от внутреннего бампера или также именуемого диском удерживания. Анатомия бампера варьирует в зависимости от производителя и техники расположения. Бампер создан для баланса риска случайного смещения против риска некроза желудка и инвазивности при удалении или замене трубки. Бампер, который предлагает сниженный риск случайного смещения обычно требует эндоскопического удаления, тогда как тот, который может быть удален через стенку тела посредством натяжения (±стилета) более чувствителен к преждевременному удалению. При выборе PEG трубки для расположения, врач должен взвешивать темперамент животного и ожидаемую необходимость для удаления или замещения трубки против размера пациента, анестетического риска и финансовой состоятельности владельца.

Размер гастростомических трубок для собак и кошек

У кошек и собак обычно используются трубки с внутренним диаметром 18Fr-24Fr (другие данные 16-20). Предпочтение отдается использованию наибольшего возможного диаметра. При использовании катетера Пеццера (Pezzer catheters) с грибовидным кончиком в качестве самодельной ЧЭГ трубки, особенно важно выбрать трубку большего диаметра с твердым кончиком для минимизации риска преждевременного смещения.

Дополнительные материалы

Набор дополнительных материалов во многом определяется устанавливаемой трубкой – из коммерческого набора или же самодельной. Коммерческий набор обычно содержит в себе все необходимые для установки приспособления, тогда как использование самодельных PEG трубок требует наличия некоторых добавочных устройств. Ниже представлены основные компоненты, необходимые для установки PEG трубок.

Блок. Перечень оборудования для расположения питательной трубки посредством чрезкожной эндоскопической гастростомии (PEG) при использовании метода вытягивания.

• Материалы для обработки и изоляции операционного поля.
• Эндоскоп и эндоскопическая ловушка или зажим для извлечения нити.
• Лезвие скальпеля.
• Катетер над иглой (16G).
• Недорогой шовный материала или леска для извлечения трубки (обычная длина 70-100 см, достаточная для выхождения из пасти).
• Одноразовый кончик пипетки для использования в качестве дилататора и оболочки.
• Игла большого диаметра.
• Стерильная смазка.
• Питательная трубка.
– При использовании катетера с грибовидным кончиком, кончик введения катетера должен быть срезан под углом для создания скошенного края. Оставшаяся часть кончика катетера используется в дальнейшем как наружный фланец.
– При использовании коммерческого набора, многие из материалов могут быть включены в набор.
• Адаптер кончика катетера для возможности присоединения шприца.
• Крышка порта шприца.
• Нерассасывающиеся швы (чаще нейлон).
• Марлевый прямоугольник.
• Ортопедический трикотаж.

Примечание. Оборудование перечислено в порядке использования.

Процедура

Подготовка и расположение

До введения в анестезию должна соблюдаться голодная диета на срок 8-10 часов. Важно отметить, что такая подготовка полностью не исключает риск аспирации у пациента со значительными нарушениями моторики ЖКТ. После введения в анестезию пациент должен располагаться на правом боку, т.е. в позиции противоположной принятой для эндоскопического исследования на левом боку. Строго поощряется периоперитавное ВВ введение антибиотиков в начале индукции анестезии, дополнительные дозы антибиотиков вводятся каждые 2 часа до завершения процедуры расположения питательной трубки.

При необходимости проведения диагностической биопсии с забором биоптатов, она проводится до расположения PEG трубки, с животным на левом боку; затем животное переворачивается на правый бок для расположения трубки.

При расположении животного на правом боку, на левому боку асептически подготавливается площадь размером 10х10 см каудально к последнему ребру (примерно центр поля располагается на 1/3 от низа живота).

Установка ЧЭГ трубки

На фоне использования роторасширителя, смазанный эндоскоп вводится в желудок и проводится краткое его исследования для исключения дефектов, способных нарушить расположение трубки или прилегание желудка к стенке тела. Желудок должен быть раздут до момента выступания против кожи и эндоскопический свет должен быть хорошо виден через кожу, при необходимости ассистент перекрывает обратный отток воздуха сжимая пищевод. Важно избегать избыточной инсуффляции и вторичного нарушения венозного возврата. Для удостоверения в адекватном смещении любых органов (пр. селезенка, печень, кишечник) следует осмотреть пространство между желудком и стенкой тела.

Место введения трубки определяется при помощи эндоскопического освещения и умеренного раздутия желудка: следует проводить мониторинг стенки желудка через эндоскоп, в то время как ассистент наносит перемежающееся наружное давление одним пальцем. Так проводится пальпация желудка до определения оптимального места расположения трубки. Для аккуратной оценки места введения, важно чтобы слизистая в месте компрессии пальцем оставалась видимой эндоскопом.

Ориентиры расположения трубки: 1. По возможности дорсальнее для минимизации подтекания из желудка и натяжения желудка и стенки тела. 2. В месте соединение тела желудка и антрума должен оставаться свободный отток (лучшее место для расположения PEG трубки – соединение между телом и антрумом). По мнению некоторых авторов, точка расположена на 1-2 см каудальнее последнего ребра и на трети расстояния от вентральной срединной линии дорсально. Если подходящее расположение не может быть достигнуто без непомерного натяжения места гастростомии, должно серьезно рассматривать окончание эндоскопической процедуры, и расположение должно достигаться при помощи альтернативных техник (пр. лапаротомия).

После определения места введения трубки, проводится финальная обработка поля антисептиком и создается малый кожный разрез (»1-см) скальпелем, эндоскоп в это время отводится до кардии для защиты от случайного повреждения. Большой (14G–18G) катетер над иглой продвигается в полость желудка. Катетер в желудке фиксируется при помощи эндоскопической ловушки или зажимов до удаления стилета. После отведения стилета длинный шовный материал продвигается через катетер в желудок, его наружный конец шовного материала должен фиксироваться гемостатом для предотвращения от случайного затягивания в желудок всей нити. Ловушка затем ослабляется и сдвигается ниже для захвата конца нити. Эндоскоп и ловушка с нитью медленно отводятся до выхода из пасти. Нить освобождается от ловушки и к ней присоединяется гастростомическая трубка.

В случае коммерческих наборов, длинная петля должна быть видима на конце вытащенного шва, выступающего из пасти. Данная петля соединяется через металлическую петлю PEG трубки. Луковичный конец питательной трубки затем протягивается через шовную петлю. Прикладывается давление к трубке и нити, две петли соединяются и замыкаются. Далее следует обильно нанести лубрикант.

При отсутствии коммерческого набора, присоединение PEG трубки происходит более затруднительно. Шов проводится через конец одноразовой пипетки до выхода наружу. Следует отрезать проксимальный конец питательной трубки ниже расширения образуя скошенный угол. Затем провести иглу 18G через трубку на коротком расстоянии от скоса. Шов проходит через иглу и выходит на противоположной стороне. Игла затем удаляется из трубки, оставляя шов на месте. Крепко привязать шов к трубке посредством узла на центре скоса. Провести пипетку над концом трубки, и обильно нанести лубрикант.

Ввести, но не затягивать, второй возвратный шов через отверстия (при наличии) внутреннего бампера гастростомической трубки в целях орадного удаления трубки при возникновении технических сложностей или разрушения трубки при расположении.

Нежно поместить трубку в пасть, в то время как ассистент вытягивает ее за нить, выходящую из тела. Эндоскоп должен использоваться для следования за трубкой при ее входе в пищевод. Ассистент продолжает тянуть за шов пока кончик трубку не достигнет стенки тела. Ассистенту может потребоваться прикладывать мануальное давление к стенке тела во время вытягивания шва для облегчения прохождения трубки через желудок и стенку желудка. После удачного проведения трубки через стенку тела, второй возвратный шов может быть удален.

Для успешного исхода важно бережное расположение внутреннего бампера PEG трубки против слизистой желудка. Успешное расположение PEG трубки заключается в достижении баланса между прилеганием и давлением. В идеале, внутренний бампер должен просто прикасаться к слизистой, что создает перемычку без прикладывания давления к слизистой. Если бампер неадекватно прилегает к слизистой, содержимое желудка может протекать вокруг тела, и протрузия трубки в просвет может перекрывать пилорический тракт оттока. Наоборот, при давлении на слизистую, может развиться непереносимость пациентом, инфекция и воспаления вокруг стомы, ишемический некроз и миграция трубки или преждевременное смещение. Наложение внутренних фланцев для стабилизации самодельной трубки может повысить риск осложнения связанных с давлением (обычно не рекомендовано их использовать).

После подтверждения расположения трубки, наружное удерживающее приспособление или фланец накладывается для фиксации трубки на месте. Должны соблюдаться предосторожности для достижения баланса техник фиксации против давления на место стомы. В зависимости от дизайна трубки, наружный фланец может быть пришит на месте. До выхода животного из анестезии, проводится финальная проверка эндоскопом для убеждения что прилегание внутреннего бампера не сдвинуто при расположении наружных удерживающих приспособлений. Воздух эвакуируется из желудка, и эндоскоп отводится. Финально трубка отрезается на требуемую наружную длину, заполняется адаптером кончика катетера и используется защитный бандаж.

Удаление и замещение гастростомической трубки

PEG трубка может оставаться на месте многие месяцы, у некоторых животных пожизненно. Однако, гастростомическая трубка должна оставаться на месте как минимум 10-14 дней до момента удаления, так чтобы сформировался адекватный фиброз места гастростомической стомы и не развивалось подтекание желудочного содержимого. У животных с нарушением заживления раны, формирование безопасного гастростомического тракта может быть значительно удлинено. Септические осложнения по причине неполного формирования адгезии и желудочного подтекания после удаления трубки были описаны даже через 28 дней после начального расположения трубки. Без относительности количеству времени с момента установки PEG трубки, она не должна удаляться при подозрении неадекватного фиброза гастростомического тракта. При необходимости удаления трубки до полного заживления тракта, может потребоваться операция для предотвращения фатальных осложнений.

Удаление гастростомической трубки

В зависимости от темперамента пациента, строения тела и требований по удалению – постоянная гастростомичекая трубка может быть удалена у бодрствующего животного, под седацией или анестезией. Трубка может быть удалена чрезкожно посредством приложения нежного натяжения на трубку ± использования стилета для растяжения внутреннего бампера. Трубка также может быть отрезана на уровне кожи и остаток забран эндоскопически или ему дозволяется пройти по ЖКТ и выйти с фекалиями. Основные рекомендации – внутренний бампер извлекается эндоскопически у животных с массой менее 20 кг, для предупреждения развития обструкции кишечника. Эндоскопическое извлечение бампера может быть облегчено посредством присоединения металлической петли к пересеченному стержню до вдавления его в желудок или при использовании ловушки для захвата бампера эндоскопически до пересечения стержня. Гастростомический тракт обычно закрывается в течение 12 часов после удаления трубки, и запечатывается в течение 24 часов. После удаления не требуется бандажа и специальной помощи.

Замена гастростомической трубки

Наибольший вызов для успешного замещения непреднамеренно смещенной PEG трубки – скорость, действия должны быть предприняты пока стома не закрылась. Замещение в основном должно быть проведено в течение 8-12 часов, в противном случае может возникнуть необходимость создания другой стомы. Замещение может быть проведено у животного в сознания, при седации или анестезии – в зависимости от темперамента пациента и строения трубки. Нанесения геля с местным анестетиком на зону стомы может облегчить расположение трубки у бодрствующего пациента или при минимальной его седации.

Замещение PEG которое не требует эндоскопической помощи доступно у традиционных и низкопрофильных гастростомических трубок. При необходимости длительного использования, должно рассматриваться расположения низкопрофильных трубок. Для расположения трубки с раздуваемым удерживающим баллоном, следует просто продвинуть трубку через стому и раздуть баллон по инструкции производителя. Расположения трубок с баллоном на кончике обычно лучше переносится и более легко у бодрствующих пациентов по сравнению с трубками с грибовидным кончиком, хотя такие трубки сами более чувствительны к провалу. Для трубок с грибовидным или луковицеобразным кончиком, стилет должен располагаться вдоль стержня в бампер. Важно избегать прохождения стилета через просвет трубки для предотвращения повреждения антирефлюксного клапана (в наличии у большинства трубок). Натяжение прикладывает к трубке для расправления и сужения бампера удерживания так чтобы он был введен через стому. После удаления стилета, бампер принимает свою естественную форму, сохраняя трубку на месте.

Главное осложнения замещения PEG трубки – разрушения гастростомического тракта, что ведет к развитию вторичного перитонита ± миграции новой трубки в брюшную полость. После проведения замещения у бодрствующего или анестезированного пациента, важно для убеждения в целостности стомы провести гастростомическую гастрограмму.

Гастростомическая гастрограмма

Вычисляется подходящие объем контрастного йодированного контраста, 1/3 объем вводится через трубку, после чего получаются ортогональные снимки брюшной полости. В случае подозрения на малое разрушение тракта стомы, проведения флюороскопии при введении контраста может дать дополнительную диагностическую информацию. При определении отсутствия утечки, вводится оставшийся объем контраста, и рентген исследование повторяется. Обе фазы изучения важны для исключения разрушения гастростомического тракта. Первые снимки, не определяют утечку под давлением, для примера в связи с растяжением желудка, тогда как второе рентген исследование может пропустить утечку, развивающуюся только в ситуациях с низким давлением, для примера, тракт сжимается окружающими тканями при растяжении желудка. Дополнительно, при наличии большой утечки, начальное изучение может лучше помочь в идентификации источника.

Использование и поддержание трубки

Поддержание

После расположения, место слегка одевается посредством окклюзионной одежды (попоны), воротник редко необходим. В первую неделю проводится ежедневная инспекция и санация (по необходимости) места стомы после снятия защитной одежды, в последующие данные процедуры проводятся через день. Небольшое образование корок вокруг стомы расценивается как вариант нормы. Зона должна промываться теплым раствором хлоргексидина. Если место непреднамеренно вычищается при помощи мыла, оно должно быть тщательно смыто с особым вниманием к зоне контакта трубки (пр. под наружным фланцем или фиксатором), так чтобы остаточное мыло не раздражало ткани и не стимулировало самотравматизацию.

Эритема, отек или отделяемое с места стомы требуют более частой инспекции с последующей помощью; должны быть рассмотрены антибиотики и противовоспалительные средства. Отек должен корректироваться агрессивно, т.к. он повышает риск ишемического некроза, миграции трубки и преждевременного ее смещения. Слабость или мягкость могут быть первыми предупреждающими признаками целлюлита, но также обычно развивается при установке трубки большого диаметра у кошек. Эмпирическое лечение анальгетиками должно оказать пользу в разграничении между механической болью и ранним воспалением.

После очистки зоны ей позволяют высохнуть, порядка 8 марлевых салфеток наносятся для защиты стомы. Расположить ножницы посередине вдоль одного края марлевого тампона, и отрезать половину поперек созданной щели. Ввести трубку в щель тампонов, сверху одевается трикотажная одежда для их стабилизации. Прикрепить полоску скотча (или пластыря) к концу трубки и закрепите ее на свитере с помощью английской булавки. Хотя наружная одежда не применяется при низкопрофильных трубках, пациент все же может получить пользу от защиты при избыточном беспокойстве.

Кормление и другое использование

Кормление через новую PEG трубку обычно начинается через 10-12 часов. Хотя исследования показали, что кормление может быть безопасным и в более ранние сроки, подлежащие заболевания, препараты и факторы пациента могут значительно влиять на скорость запечатывания конкретной трубки. Ряд ветеринаров рекомендуют проводить после установки гастростомическую гастрограмму (см. выше) для подтверждения целостности стомы до начала кормления.

Пневомеритонеум в начальный послеоперационный период не является противопоказанием к кормлению, и он представлен через 3 часа приблизительно в 75% случаев после установки трубки.

Животные с длительной анорексией (более 5–7 дней) или плохой физической формой подвержены риску развития синдрома возобновления кормления (рефидинг-синдрома), если их потребность в калориях для поддержания жизнедеятельности восполняется слишком быстро. При длительной анорексии запасы фосфора, калия и магния в организме истощаются. Кроме того, истощаются запасы тиамина. Переход от катаболического распада тканей к углеводному обмену во время возобновления кормления приводит к повышению секреции инсулина и снижению глюконеогенеза. Концентрация циркулирующей глюкозы сначала нормализуется, но затем может перегрузить функцию поджелудочной железы и периферических клеток, что приведет к тяжелой гипергликемии. Кроме того, выброс инсулина стимулирует клеточный захват фосфора, калия, магния и тиамина. Это может привести к тяжелой клинической гипофосфатемии (вызывающей гемолитические кризы, рабдомиолиз, кардиомиопатию или судороги), гипокалиемии (вызывающей сердечные аритмии, рефрактерную гипотонию и миопатии), гипомагниемии (вызывающей рефрактерные сердечные аритмии или нервно-мышечные расстройства) и дефициту тиамина.

К счастью, синдром возобновления кормления (рефидинг-синдром) можно предотвратить путем постепенного введения пищи. Для пациента рассчитывается суточная потребность в питании. В первый день кормления вводят одну треть от базовой нормы (разделенную в течение дня на три-шесть приемов пищи). Объем корма увеличивают на одну треть ежедневно, пока пациент не начнет получать полную суточную норму за три-четыре приема пищи в день. Для пациентов, которые плохо переносят кормление, может потребоваться уменьшение начального объема порций, возможно, с увеличением частоты кормлений. Пациентам, у которых развиваются клинико-патологические признаки рефидинг-синдрома, увеличение потребления калорий, возможно, придется растянуть на 7–10 дней вместо описанных 4 дней. Животным без длительной анорексии (отказа от еды) полную норму калорий можно скармливать уже в первый день использования зонда без каких-либо осложнений.

До и после каждого кормления PEG трубки необходимо промывать примерно 10 мл теплой воды для предотвращения засорения. Гастростомические трубки также следует промывать между введением разных лекарственных препаратов во избежание их закупорки. Если подозревается гастропарез, перед введением дополнительных порций питания необходимо аспирировать (откачать) и измерить объем остаточного содержимого желудка, чтобы избежать аспирации. Если зафиксирован большой объем остаточного содержимого, запланированное кормление следует пропустить. При выявлении повторяющихся больших объемов остатка необходимо рассмотреть вопрос о применении прокинетиков. Кроме того, может быть показана установка еюностомическая трубка (PEG-J). Хроническая аспирация желудочного содержимого не допускается, так как она может вызвать выраженные электролитные нарушения.

Осложнения

Осложнения, связанные с установкой эндоскопической питательной трубки, можно разделить по типу (то есть на механические и связанные с состоянием пациента) или по степени тяжести (то есть на легкие, умеренные или тяжелые). Осложнения обычно классифицируются как легкие, если они не представляют угрозы для здоровья пациента. Умеренные осложнения нарушают состояние здоровья пациента, но не угрожают жизни, тогда как тяжелые осложнения несут угрозу для жизни пациента. Список частых осложнений при установке эндоскопической питательной трубки перечислены ниже в таблице, там-же описаны конкретные стратегии их профилактики и лечения.

Осложнения, связанные с установкой гастростомической трубки (ЧЭГ), возникают примерно у 40–60% пациентов. Из-за различий в отчетности между исследованиями не удалось определить общую распространенность отдельных осложнений. По некоторым оценкам, на долю легких и умеренных осложнений приходится 11–33% и 38–78% случаев соответственно. Показатели распространенности тяжелых осложнений варьируются крайне широко, и их трудно интерпретировать из-за непоследовательного использования термина «преждевременное удаление трубки». Удаление или смещение трубки до образования достаточного фиброза стомы (менее чем через 10 дней) — это, несомненно, одно из самых катастрофических осложнений установки PEG трубки. К сожалению, термин «преждевременное удаление трубки» также используется для обозначения удаления PEG трубки раньше, чем того хотел бы врач, но уже после адекватного заживления стомы – то есть того, что можно назвать просто несвоевременным или неподходящим удалением.

Часто возникающими незначительными осложнениями являются боль в области стомы, а также умеренная околостомовая припухлость, эритема (покраснение) или выделения. Часто регистрируемыми осложнениями средней тяжести являются околостомовой целлюлит, изъязвление или инфекция; рвота, связанная с кормлением; преждевременное удаление трубки (не требующее хирургического вмешательства) и неудобное извлечение трубки; а также неисправность трубки.

Поскольку околостомовая инфекция остается самым частым регистрируемым осложнением, примечательно, что периоперативные антибиотики не указаны в качестве части протокола лечения ни в одном из ветеринарных исследований, в отличие от протоколов установки для пациентов-людей.

К тяжелым осложнениям относятся преждевременное удаление трубки (требующее хирургического вмешательства), септический перитонит и аспирационная пневмония (как правило, вторичная по отношению к основному заболеванию). Распространенность тяжелых осложнений, вероятно, составляет от 4% до 11% случаев. Механические осложнения включают трудности с использованием трубки, ее засорение, протекание из трубки (обычно из-за отказа антирефлюксного клапана на трубках PEG-B), повреждение трубки пациентом и ее выход из строя вследствие конструктивных особенностей (разрыв шва баллона) или грибковой колонизации.

Таблица. Частые осложнения чрескожной эндоскопической гастростомии.

Осложнения	Подсказки предотвращения	Рекомендованное лечение
Лацерация или перфорация органов.	Убедитесь в адекватной инсуффляции желудка. Подтвердите наличие эндоскопической трансиллюминации (чрескожного просвечивания) непосредственно перед установкой.	Лапаротомия.
Пневмоперитонеум.	Убедитесь в адекватной инсуффляции желудка. Ограничьте чрезмерную инсуффляцию после продвижения катетера на игле в желудок. Используйте эндоскопическую ловушку для предотвращения ретроградной миграции катетера из желудка. Убедитесь в правильном расположении внутреннего фиксатора (бампера) ЧЭГ трубки против слизистой желудка.	Обычно необходимость в лечении отсутствует.
Желудочное кровотечение.	Проводите тесты коагуляции у пациентов с риском коагулопатии. Используйте эндоскопическую трансиллюиминацию, чтобы избежать повреждения сосудов желудка. Соблюдайте контролируемый подход при введении катетера.	Идентификация и лечение коагулопатии Мониторинг на предмет саморазрешения Лапаротомия
Ишемический некроз и/или смещение (выпадение) трубки либо миграция в брюшную полость.	Будьте очень внимательны при выборе места для гастростомии, особенно у собак с глубокой грудной клеткой. Минимизируйте натяжение слизистой оболочки желудка с помощью внутреннего бампера. Тщательно измеряйте глубину гастростомического тракта при выборе низкопрофильных PEG-трубок. Избегайте использования самодельных внутренних фланцев (фиксаторов). Применяйте периоперационные антибиотики.	Хирургическая коррекция или закрытие
Обструкция пилоруса.	Будьте очень внимательны при выборе места для гастростомии, особенно у собак с глубокой грудной клеткой. Располагать гастростомию в месте соединения тела и дна. Минимизировать протрузию внутреннего бампера в полость желудка.	При представленном избытке трубке в желудки, бережно отвести трубку назад. Если гастростомическая трубка смещена, может потребоваться её удаление или хирургическая коррекция.
Рвота и/или замедленное опорожнение желудка.	Минимизировать (уменьшить) выступание трубки в просвет желудка. Назначить прокинетики».	Уменьшить объем кормления. Увеличить частоту кормлений. Назначить прокинетики. Рассмотреть вариант установки еюностомической трубки.
Подтекание желудочного содержимого в области стомы.	Расположите место гастростомы как можно дорсальнее. Установите внутренний бампер так, чтобы он прилегал к слизистой оболочке желудка (без натяжения).	Если утечка внутренняя (например, перитонеальная) – требуется хирургическая коррекция. Если утечка строго внешняя – измените положение трубки или замените ее на трубку большего диаметра
Непереносимость пациентом или самоповреждение.	Убедитесь, что внутренний и внешний бамперы не оказывают давления на слизистую оболочку желудка и кожу. При использовании низкопрофильных гастростомических трубок (PEG) убедитесь в правильной длине стержня при установке трубки. Используйте периоперационные антибиотики для снижения риска развития целлюлита. Обеспечьте адекватную и агрессивную послеоперационную анальгезию (при установке кошкам PEG-трубок большого диаметра. Тщательно и аккуратно ухаживайте за стомой и повязкой.	Надеть Елизаветинский (защитный) воротник. Оценить состояние на наличие целлюлита и назначить соответствующее лечение. Поэкспериментировать с различными техниками наложения повязок, чтобы минимизировать натяжение трубки. Повторно измерить гастростомический тракт, чтобы убедиться в правильной длине стержня, особенно если по мере набора веса возникает непереносимость (трубки).
Целлюлит и/или инфекция вокруг стомы.	Использование антибиотиков периоперационно. Создание адекватного кожного разреза (1-1.5 см в зависимости от размера трубки) до расположения трубки. Ограничить давление на кожу посредством наружных удерживающих приспособлений. Ежедневная обработка стомы до полного заживления.	Увеличить частоты ухода за стомой. Антибиотики. Противовоспалительные.
Засорение трубки.	Располагать PEG трубки максимального диаметра. Промывать трубку водой каждый раз перед использованием и после. Треннинг владельца по подходящему использованию и поддержанию трубки.	Прочистить трубку газированной водой. Механически очистить трубку тупым стилетом.