Введение
Показания
Предварительное обследование
Оборудование
Подготовка пациента
Анестезия и расположение
Процедура
• Введение
• Значимые анатомические ориентиры желудка
• Желудочно-пищеводное соединение
• Проксимальный отдел и тело желудка
• Ретроверсия (J-маневр)
• Парадоксальное движение и непреднамеренная ретроверсия
• Антрум
• Пилорус
• Гастроскопия кошек: специальные рассмотрения
Варианты эндоскопических находок
• Нормальные находки
• Аномальные находки
Техника биопсии желудка
Цитология
Осложнения гастроскопии

Введение

После начала использования гастроскопии при заболеваниях желудка кошек и собак произошло значительное повышение диагностических возможностей и был выявлен факт, что заболевания слизистой желудка данных животных распространены гораздо шире, чем предполагалось ранее.

Главное предназначение гастроскопии собак и кошек – выявление аномалий слизистой оболочки желудка, которое обычно и стандартно подтверждается посредством получения биоптатов с последующим их патоморфологическим исследованием. Даже при отсутствии макроскопических отклонений слизистой оболочки желудка, исследование образцов биопсии опытным гистопатологом может привести к постановке диагноза.

Кроме этого, гастроскопия может выявлять инородные тела полости желудка, определяет отклонения нормальных анатомических взаимоотношений при смещении желудка или внутренней его компрессии в результате органомегалии прилегающих органов или же наличия новообразований, а также полезна при проведении некоторых манипуляций (пр. удаление полипов желудка, установка чрезкожной гастростомической питательной трубки).

Ценность гастроскопии несколько ограничена возможностью исследования только слизистой оболочки, но даже при этом она дает больше информации по сравнению с контрастным рентген-исследованием. При изменениях более глубоких слоев стенки желудка, расположенных под слизистой оболочкой – гастроскопия обычно применяется совместно с УЗИ. Также, эндоскопическое исследование не оказывает диагностической пользы при нарушениях моторики желудка собак и кошек.

Гастроскопия проводится совместно с эзофагоскопией и дуоденоскопией, при этом поражения могут находиться в любой из вышеперечисленных зон. Последовательная гастроскопия может быть средством мониторинга терапевтического ответа у пациентов с хроническим гастритом, лимфомой желудка и язвами желудка, но эффективность данных методов не доказана, что должно честно обсуждаться с владельцем животного.

При проведении гастроскопии желудка, немаловажную роль играют финансовые ограничения владельца, в случае если недорогие рутинные тесты не дают диагностического результата при нарушениях, характеризующихся желудочно-кишечными признаками, может быть разумнее потратить деньги на раннее эндоскопическое исследование.

Показания

Показаниями для проведения гастроскопии кошек и собак являются клинические признаки, которые характерны для заболеваний желудка: тошнота; саливация; рвота; кровавая рвота (гематемизис); мелена; необъяснимые изменения дыхания; анорексия.

Рвота – распространенное показание для обращения за помощью к ветеринару, далее описаны основные показания для проведения гастроскопии при различных видах рвоты кошек и собак:
• Острая рвота с малой продолжительностью во многих случаях развивается при различных диетических погрешностях (пр. избыток поедания или резкие изменения диеты) или же при поедании инородных тел. Гастроскопия при остром гастрите обычно не проводится (чаще симптоматическое лечение), исключения составляют подозрение на инородное тело желудка и язвы желудка.
• Острая рвота с длительностью более 3-4 дней без облегчения и ответа на консервативное лечение.
• Хроническая перемежающаяся рвота (пр. рецидивирующая рвота с интервалом в 2-3 недели).
• Кровавая рвота (гематемезис) – рассматривается как прямое показания к проведению гастроскопии в любое время ее появления. Язвы желудка и опухоли желудка являются достаточно редкой причиной развития кровавой рвоты, в большинстве случаев гематемезис развивается при хроническом гастрите и острых эрозиях желудка (пр. НПВС) и гипотензии со снижением желудочного кровотока.

Наиболее частыми диагностическими находками при гастроскопии желудка кошек и собак являются нижеследующие:
• Хронический гастрит (± разрастание организмов Helicobacter).
• Поверхностные эрозии желудка
• Инородные тела желудка
• Некоторые нарушения моторики желудка.
• Язвы и опухоли желудка (обнаруживаются легко, но встречаются редко).
• Значительное сужение пилоруса и наличие выступающих складок антрума может предположить наличие гипертрофической гастропатии.

Предварительное обследование

При хронической рвоте перед гастроскопией проводится диагностическое обследование в целях исключения различных заболеваний, способных вести к формированию признаков. План предварительного обследования подчиняется логической последовательности и может включать в себя следующие пункты: сбор полной истории болезни; физикальное обследования; ОАК; биохимический профиль (включая Т4 у кошек со рвотой); ОАМ; исследование фекалий на предмет паразитов (флотация после центрифугирования и антигенный тест на Giardia); оценка на дирофиляриоз у кошек (начиная с антигенного теста на дирофиляриоз); обзорный рентген. Только после исключения метаболических нарушений (пр. почечная недостаточность, сахарный диабет, болезни печени), рентген-контрастного инородного тела и диетических нарушений или пищевой чувствительности – принимается решение о проведении более глубоких диагностических тестов. Это может включать тестирование нарушений, которые не идентифицируются посредством базовых скрининговых тестов (пр. рассмотреть вероятность панкреатита, не диагностированного в острой фазе, лептоспироза и атипичного ГАК), бариевом контрастном изучении, УЗИ или эндоскопии верхних отделов ЖКТ (или комбинации УЗИ и гастроскопии).

При предварительном обследовании животного с хронической рвотой немалую роль играет клиническая проницательность при выборе диагностических тестов с наибольшей чувствительностью.

Контрастное рентген исследование обладает слабой чувствительностью при диагностике нарушения слизистой оболочки желудка, и при выборе чаще отдается предпочтение именно эндоскопическому исследованию. Ультразвуковое исследование оказывает пользу при оценке поражений, находящихся под слизистой оболочной желудка, т.е. в толщине стенки желудка.

Оборудование

Для кошек и собак полное обследование желудка лучше достигается при использовании гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части 9.8 мм и менее, и способностью отклонения кончика в 4-х направлениях. У кошек и собак с весом менее 5 кг, предпочтителен диаметр вводимой трубки менее 9 мм (идеален эндоскоп с диаметром 7.8-мм). Использование гибкого эндоскопа меньшего диаметра облегчает проход через канал пилоруса и 12-перстную кишку, по сравнению с эндоскопом большего диаметра, особенно это касается эндоскописта новичка.

У крайне малых пациентов допустимо вместо гастроскопа использовать бронхоскоп, недостатком его применения является отклонения кончика всего лишь в двух направлениях, поэтому правое/левое отклонение должны совершаться через скручивание трубки введения. При использовании бронхоскопа инсуффляция воздуха проводится через инструментальный канал посредством присоединенного шприца или воздушной луковицы (air bulb).

Диаметр и длина эндоскопа во многом определяются легкостью прохождения пилоруса. Так у собак средних и крупных пород проход канала пилоруса может быть проведен гибким эндоскопом практического любого диаметра, и определяющим фактором при выборе является длина рабочей части. Поэтому, при проведении гастроскопии и дуоденоскопии у таких собак, длина рабочей части должна быть от 140 см.

Подготовка пациента

Основное требования для проведения успешной гастроскопии – пустой желудок пациента, данное положение достигается за счет проведения строгой голодной диеты на протяжении 12-18 часов до исследования, дача воды прекращается за 3-4 часа до процедуры.

В ряде случаев, простых подготовительных мер с ограничением приема пищи и воды может быть недостаточно, чаще это касается различных патологических состояний, таких как нарушения моторики желудка (пр. идиопатическая гипомоторика желудка, тяжелый хронический гастрит), обструкция оттока (пр. гипертрофическая гастропатия, опухоли антрума или пилоруса). Находка задержки пищи у животного на фоне должного голодания – может быть важным диагностическим ключом (пр. это высоко специфично для нарушений моторики желудка). В таких случаях при гастроскопии на фоне должных ограничений отмечается нахождение в желудке значительного количества пищи, дебриса или оставшейся желудочной или кишечной жидкости – это может привести к снижению видимости слизистой и нарушению исследования. В таких случаях, биоптаты все еще могут быть получены в зонах визуализируемой слизистой оболочки, но т.к. поражения могут быть легко пропущены – исследование необходимо повторить позднее.

При наличии в желудке крови или сгустков, сам источник кровотечения найти может быть затруднительно. Свободная жидкость может быть отсосана через добавочный канал, но может потребоваться обильный лаваж через зонд большого диаметра для смещения сгустков, после чего эндоскоп вводится заново.

Гастроскопия обычно не проводится в пределах 12-24 часов после контрастного исследования с барием, исключение составляет идентификация инородных тел желудка. Обычно это дает достаточное время для полной очистки от бария и последующей тщательной оценки слизистой оболочки. Добавочный канал эндоскопа не должен использоваться для отсасывания бария, ввиду того, что остатки могут прилипнуть к стенке, и это в дальнейшем требует ремонта.

Анестезия и расположение

Как при любой другой процедуре эндоскопического исследования ЖКТ, требуется общая анестезия. Препараты для анестезии могут изменять моторику кишечника и функцию сфинктеров (включая нижний сфинктер пищевода и пилорус), и должны рассматриваться варианты выбора препаратов с минимальной способностью препятствовать продвижению эндоскопа через желудок и пилорус.

Атропин и другие антихолинэргические препараты используются лишь в неотложных случаях при необходимости повышения ЧСС, данные препараты легко изменяют паттерн движения желудка (увеличение слабости и степени растяжения). Также, данные препараты могут повысить тонус пилоруса, что затрудняет проход через него эндоскопа. Еще одним побочным эффектом является его способность в понижении тонуса нижнего сфинктера пищевода, однако, у большинства животных при начальном исследовании данный сфинктер закрыт несмотря на назначение атропина до начала проведения процедуры.

Чистые агонисты опиоидов (пр. морфин, гидроморфон) повышают тонус пилоруса и не должны использоваться при гастроскопии. При подозрении на инородное тело пищевода и желудка следует избегать использования препаратов потенциирующих рвоту (пр. альфа2-адренагонисты, чистые агонисты опиоидов).

Несмотря на выбор препаратов, опытный эндоскопист обычно не испытывает трудностей при прохождении пилоруса.

При исходной дегидратации пациента проводится ее коррекция посредством ВВ инфузионной терапии до начала проведения процедуры. При проведении гастроскопии может быть оптимально ВВ вводить кристаллоиды из расчета 10 мл/кг/час, в случае сниженного онкотического давления могут быть добавлены коллоиды (пр. альбумин, ГЭК). При необходимости предотвращения или для контроля рвоты могут быть назначены противорвотные средства, эффективным выбором в таких случаях является маропитант или доласетрон.

Один из распространенных протоколов анестезии для гастроскопического исследования заключается в следующем:
• премедикация/транквилизация при помощи ацепромазина и буторфанола, это помогает в успокоении пациента и облегчает установку ВВ катетера.
• индукция посредством внутривенных анестетиков кроткого действия (чаще пропофол, но допустимо кетамин/диазепам) с последующей быстрой интубацией (манжета трубки должна быть раздута в целях избегания аспирации, она не спускается до момента экстубации).
• поддержание анестезии посредством ингаляционного наркоза (пр. изофлуран).

Минимальный мониторинг во время гастроскопии кошек и собак включает в себя следующие пункты: ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия, отслеживание степени растяжения желудка (чтобы не нарушало дыхание). Должная инсуффляция важна для полного исследования желудка, однако, длительная избыточная инсуффляция может вызывать нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Как эндоскопист, так и анестезист должны отслеживать степень и эффект инсуффляции во время процедуры. При избытке воздуха в желудке, он может быть быстро откачан через эндоскоп. Капнометрия, мониторинг давления крови и ЭКГ могут быть полезны при мониторинге гастроскопии кошек и собак, но не являются обязательными.

При проведении стандартной гастроскопии кошек и собак пациент всегда должен располагаться на левом боку, при этом антрум и пилорус находятся сверху (дальше от стола). Данное расположение значительно улучшает возможности эндоскописта исследовать желудок и облегчает проход эндоскопа. При расположении животного на правом боку затрудняется. При расположении на правом боку, затрудняется идентификация эндоскопом угловой вырезки и проход через антрум до пилоруса.

Процедура

Введение

Эндоскопист должен быть знаком с анатомией просвета желудка для успешного маневрирования эндоскопом через его полость, получать ретрофлексионный вид дна желудка и кардии, продвигаться вокруг малой кривизны/угловой вырезки в полость, и идти по каналу пилоруса в 12-перстную кишку. Цель гастроскопии – обследовать все зоны желудка полностью, поэтому начинающий эндоскопист должен научиться хорошо идентифицировать ориентиры. Вначале происходит знакомство с особенностями просвета желудка, затем при помощи ретрофлексии (см. ниже) можно переходить к исследованию вида кардии, затем продвигая эндоскоп вокруг угловой вырезки достигается антрум, через который эндоскоп вводится в пилорус. Некоторые эндоскописты вначале по желудку проводят эндоскоп в 12-перстную кишку, а маневр ретрофлексии совершают после исследования тонкого отдела кишечника (существует мнение что длительная инсуффляция и исследование желудка стимулирует закрытие пилоруса и затрудняют его интубацию).

Значимые анатомические ориентиры желудка

Кардиальная часть – часть желудка, соединяющаяся с пищеводом, в данном месте четыре оболочки каждого органа смешиваются друг с другом (наибольшее различие отмечается в мышечным и слизистом слоях, идущих от пищевода в желудок). Открытие в желудок именуется как нижний сфинктер пищевода (ostium cardiacum) или непосредственно кардия.

Дно желудка (fundus ventriculi) – большой слепой наружный карман расположенный слева и дорсально к кардии. Пищевод соединяется с желудком таким путем, что справа его поверхность продолжается в малую кривизну желудка без окончательной демаркации, слева, формируется вырезка кардии (incisura cardiaca) лежащая между кардией и выступающей частью дна.

Тело желудка (corpus ventriculi) – большая средняя часть органа. Оно простирается от дна слева до пилорической части справа. Наиболее короткий путь пассажа пищи от кардии к пилорической части желудка известен как желудочный желобок (sulcus ventriculi), он проходит по малой кривизне желудка.

Пилорическая часть (pars pylorica) приблизительно дистальная треть желудка, она всегда отчасти мешкообразная при соединении тела желудка с 12-перстной кишкой. Пилорическая часть имеет форму туннеля по направлению к пилорусу, который направлен краниально. Начальные две три пилорической части имеют тонкую стенку и расширяются для формирования полости пилоруса (antrum pyloricum) или же просто антрума. Дистальная часть сокращена и изогнута так, что большая кривизна (каудальная сторона) в три-четыре раза длиннее, чем краниальная сторона.

Пилорус (pylorus) по большей части окружен толстым, двойным мышечным сфинктером при входе в 12-перстную кишку. Он формирует наиболее узкую часть полости желудка. Просвет пилоруса – отверстие привратника (ostium pyloricum). Канал пилоруса (canalis pyloricus) – короткая, наиболее узкая часть между полостью пилоруса и самим пилорусом.

Большая кривизна желудка – выпуклая граница, простирающаяся от кардии до пилоруса; малая кривизна желудка – вогнутая граница желудка, которая также идет от кардии до пилоруса и является кратчайшим путем между ними. Малая кривизна желудка не формирует обычную выпуклость, но формирует 50°-70° угол, именуемый как «угловая вырезка» (incisura angularis) или же просто угол, в нем снаружи расположен сосочковый отросток печени. Пилорическая часть желудка лежит справа от угловой вырезки, а тело желудка лежит слева, т.е. угловая вырезка является ориентиром, подразделяющим желудок на тело и пилорус.

 

Рисунок. Основные зоны желудка. Наиболее важные ориентиры для гастроскопии – кардия, угол и пилорус.
Источник. Small Animal Endoscopy 3rd Edition

Желудочно-пищеводное соединение

До успешного продвижения в желудок, при прохождении по пищеводу кончик эндоскопа идентифицирует его дистальную часть и отклоняется, при этом отмечается положение и желудочно-пищеводное соединение. Кончик эндоскопа должен быть центрирован в желудочно-пищеводном отверстии. Кончик эндоскопа в дистальной части пищевода при попытке прохождения нижнего сфинктера пищевода отклоняется влево на угол порядка 30° с одновременным отклонением вверх (ротация наружного и внутреннего рычагов против часовой стрелки). У части пациентов требуется либо минимальное отклонение вверх, либо его вообще не требуется. При должном расположении кончика эндоскопа, при входе в желудок должно отсутствовать сопротивление. При слишком глубоком продвижении эндоскопа до начала отклонения, эндоскоп попадает в границу стенки пищевода на напротив задней стороны малой кривизны желудка. В таком случае, кончик эндоскопа отводится и положение его изменяется. Для нормальной визуализации расположения эндоскопа в пищеводе и нижнего сфинктера пищевода может потребоваться инсуффляция воздуха. В большинстве случаев, воздух инсуффлируется постоянно при прохождении эндоскопа по пищеводу и через желудочно-пищеводное соединение.

Проксимальный отдел и тело желудка

Кончик эндоскопа должен располагаться в желудочно-пищеводном соединении, дальше проводится пространственная ориентация и оценка общего вида полости желудка. При входе в желудок наблюдаются складки, в основном на большой кривизне тела. Во многих случаях полость желудка частично или полностью спавшаяся, это чаще касается собак средних и крупных пород и, в случае недостаточной инсуффляции, при прохождении пищевода. При недостаточном раздутии желудка вид ограничен, и требуется пауза для должной инсуффляции, без достаточного растяжения желудка могут возникать трудности в идентификации ключевых ориентиров и проведении полного обследования желудка.

Идеальная степень растяжения желудка не определена, основной используемый ориентир – проведение инсуффляции до начала разделения складок слизистой желудка, это позволяет врачу ориентироваться в пространстве и идентифицировать большинство макроскопических аномалий (пр. язвы, массы, инородное тело). У кошек и малых собак должная степень адекватной инсуффляции может достигаться в течение секунд; у собак крупных пород может потребоваться постоянная инсуффляция в течение 30-120 с. В последующем, может потребоваться большая инсуффляция, для создания возможности исследования всей поверхности слизистой желудка.

При возникновении трудности с растяжением желудка рассматриваются следующие варианты:
• технические неисправности эндоскопа с блокировкой порта воздух/вода (необходима своевременная проверка);
• быстрый рефлюкс воздуха после инсуффляции в желудок (ассистент должен приложить нежное давление на зону шеи для блокировки потери воздуха через пищевод),
• или заболевания желудка, ограничивающие способности его растяжения (крайне редко).

Избыточная инсуффляция может нанести вред организму пациента, вследствие нарушения кровообращения и/или дыхания. Признаки избыточной инсуффляции заключаются в почти полном расправлении складок слизистой, иногда могут наблюдаться поверхностные сосуды, а сама слизистая может представляться блестящей. При избыточной инсуффляции может значительно повыситься частота дыхательных движений (ЧДД), ассистент должен быть готов к изменениям в характере дыхания пациента и любом повышении растяжения переднего отдела брюшной полости. При избыточном раздутии желудка, проводится быстрое его отведения, чаще посредством отсасывания. Во многих случаях, инсуффляция воздуха и отсасывание используются попеременно, это обеспечивает безопасный баланс степени растяжения желудка.

При начальном осмотре желудка отмечаются следующие факторы: наличие жидкости и пище в полости желудка; легкость растяжения стенок желудка; внешний вид складок слизистой желудка.

В норме при должном предварительном голодании желудок собак и кошек полностью пуст, может быть представлено небольшое количество жидкости на дне или на проксимальной стороне большой кривизны. Отклонением считается наличие большого объема жидкости (особенно зеленого или желто-зеленого цвета), это предполагает наличие рефлюкса кишечного содержимого в желудок (пр. последствия глубокой клизмы, дуоденогастральный рефлюкс на фоне кишечной обструкции или первичных нарушениях моторики желудка). Рефлюкс желчи ведет к раздражению слизистой желудка, при значительном скоплении желчи может отмечаться покраснение слизистой. Наличие эритемы слизистой не означает наличие гастрита у животного, для подтверждения гастрита требуется гистопатологическое заключение.

При малом объеме жидкости аспирация редко востребована, в случае, если жидкость скрывает складки слизистой желудка, то может потребоваться аспирация. При проведении аспирации кончик эндоскопа должен располагаться по возможности параллельно к стенке желудка, и применяется перемежающиеся инсуффляция воздуха и аспирация. При использовании отсасывания с расположением кончика эндоскопа перпендикулярно слизистой оболочки, отмечается тенденция захвата части слизистой в инструментальный канал, это затрудняет аспирацию и может вызывать поверхностные поражения слизистой оболочки. Большие предосторожности должны предприниматься для отсасывания жидкости совместно с частицами (пр. пища, дебрис инородное тело), это может привести к обструкции канала.

При постепенном продвижении эндоскопа через проксимальный отдел желудка, может проводиться тщательная оценка тела желудка посредством отклонения кончика при помощи рычагов или же посредством ротации трубки введения правой рукой (torque). При расположении пациента на левом боку и удержании эндоскопа обычным способом (кнопки вверх), эндоскопический вид предсказуем. Гладкая малая кривизна желудка находится справа от врача, и складки слизистой желудка большой кривизны наблюдаются ниже и слева. Требуемые изменения направления обычно производятся левым большим пальцем при воздействии на внутренний рычаг и правой рукой, контролирующей ротацию (torque) вводящей трубки. В большинстве случаев для обеспечения панорамного вида необходимы только малые изменения направления.

Эндоскоп продвигается вдоль большой кривизны до идентификации угла (angulus), который представляется как большая складка, простирающаяся от малой кривизны. Угол – важный ориентир, которые отделяет тело желудка от антрума, после его идентификации малая кривизна желудка может легко дифференцироваться от большой кривизны. При расположении животного на левом боку, антрум направлен вверх (вдаль от стола). При виде из тела желудка, угол и вход в антрум обычно представляется как циркулярное или крестообразное отверстие, растянутое меньше чем тело желудка. Эндоскопист должен быть способным маневрировать вокруг угла для продвижения эндоскопа в антрум, пилорус и 12-перстную кишку.

После визуализации угла и проксимального отдела антрума, эндоскопист имеет опцию продвинуть прямо через канал пилоруса в 12-перстную кишку, или закончить исследование желудка (кардия и дно желудка на это время оценены не полностью). В зависимости от угла освещения эндоскопа, часть проксимально желудка не может наблюдаться при входе в желудок. Для полной визуализации дна и кардии эндоскоп должен произвести ретрофлексию (именуется как ретроверсия или J-маневр), для возможности наблюдать часть эндоскопа входящего через кардию, а также окружающую зону. Маневр ретроверсии проводится либо в данной точке обследования, либо после дуоденоскопии.

Можно получить преимущества при прохождении прямо в пилорус и 12-перстную кишку. Физиологическая функция пилоруса заключается в закрытии в ответ на растяжение желудка. Когда растяжение желудка сохраняется на минимуме, антрум сокращается не активно, пилорус находится в относительно вялом состоянии и эндоскоп может проходить по нему с минимальным сопротивлением. Однако, при наличии большого объема воздуха в желудке, могут возникнуть трудности по причине тугости прохода по пилорусу (особенно у собак больших пород). Также, после приобретения опыта, облегчаются маневры при прохождении трудных зон. Ряд врачей предпочитают краткое исследование всего желудка с последующим входом в 12-перстную кишку, с последующим возвратом к более полному обследованию желудка, другие врачи вначале проводят J-маневр и только затем входят в пилорус.

Ретроверсия (J-маневр)

Важность маневра ретроверсии – обеспечение переднего вида угла, дна и кардии. При переднем виде после продвижения эндоскопа из пищевода в желудок, получается лишь касательный (тангенциальный) вид угла, а кардия и часть дна вообще не визуализируются. Отказ от всестороннего исследования проксимального отдела желудка может вызывать пропуск поражения (пр. эрозии, язвы, опухоли) или инородного тела в зоне кардии или дна.

Для обеспечения переднего вида угла, эндоскопист должен инициировать маневр ретроверсии в точке проксимальной к или противоположной углу, поворачивая против часовой стрелки левый рычаг, и, постепенно продвигая эндоскоп, при этом угол появится в прямом виде. Могут быть представлены вариации нормального вида. Затем кончик эндоскопа отводится вверх во возможности дальше (полная ротация против часовой стрелки внутреннего рычага) при малом продвижении эндоскопа чуть дальше при помощи правой руки. Данный маневр обычно требует, как минимум 180º отклонения кончика. Большинство новых эндоскопов способны к отклонению в 210º верхнего отклонения кончика. Данное отклонение дает вид ретрофлексии как эндоскоп входит в желудок через кардию. Двигая эндоскоп обратно назад, кончик эндоскопа приближается к кардии. Окружное исследование проксимального желудка заканчивается посредством ротации трубки введения (torque) или поворотом наружного рычага в каждом латеральном направлении. Инсуффляция воздуха обычно необходима для поддержания проксимального желудка расширенным. При недостаточном растяжении, стенки желудка спадаются и эндоскоп не попадает в поле зрения. При большинстве исследований, правая рука удерживает вводящую трубку для удержания ее на месте относительно движений вперед и назад.

У кошек маневр ретроверсии начинается, когда кончик эндоскопа находится в зоне середины тела желудка. Кончик отклоняется вверх при одновременном продвижении эндоскопа. Т.к. рабочая зона меньше, чем у большинства собак, прямой вид угла как у собак – зачастую не достигается.

Ретроверсия должна проводиться постепенно, так, чтобы слизистая дальше обследовалась. Эндоскопист может закончить посредством движения отклонения рычага в нейтральное положение, пока кончик инструмента все еще находится в проксимальном желудке. Альтернативно, кончик может продвигаться к проксимальному антруму при конфигурации с частичной ретрофлексии. Это дает дополнительный вид проксимального желудка и малой кривизны. Когда угол попадает в вид, рычаг отклонения возвращается в нейтральное положение. Антрум и пилорус теперь должны быть в поле зрения.

Парадоксальное движение и непреднамеренная ретроверсия

После обучения нескольким основным техникам, у большинства кошек и собак малых и средних пород тело и антрум проходятся легко. У собак средних и крупных пород в ряде случаев продвижение эндоскопа в антральный канал может затрудняться, многие новички часто ощущают «потерю» при попытке манипуляций в желудке.

Парадоксальное движение

Наиболее неприятное происшествие при гастроскопии крупных собак – формирование петли трубки введения при ее проходе вдоль большой кривизны. При продвижении кончика эндоскопа в антрум и пилорус, трубка введения неизбежно лежит вдоль большой кривизны. Желудок может значительно растягиваться для аккомодации внутрипросветным силам, при этом большая часть поступательной силы, возникающей при продвижении эндоскопа, поглощается большой кривизной, в результате чего она смещается в каудальном направлении брюшной полости. При этом, напротив большой кривизны может сформироваться петля эндоскопа. Эндоскопически это может выглядеть так, что трубка введения продвигается дальше, кончик инструмента не движется в ответ или же в действительности движется от пилоруса; это именуется как парадоксальное движение.

Формирование петли происходит быстро, особенно у нового, более гибкого и длинного эндоскопа, а также при содержании в желудке большого количества воздуха. Для достижения пилоруса, эндоскопист должен продолжать продвигать эндоскоп до полного формирования петли и кончик вновь начинается двигаться вперед. Может понадобиться дальнейшее отклонение кончика вверх, используя левый большой палец на внутреннем рычаге отклонения. В некоторых случаях здесь ощущается мягкая сопротивляемость эндоскопа при продвижении вдоль большой кривизны, и эндоскопист должен продолжать двигать через эту зону, делая одновременно изменения отклонения кончика, по необходимости, для сохранения кончика эндоскопа на линии входа в антральный канал.

Непреднамеренная ретроверсия

Иногда, стенка желудка значительно растягивается, создавая трудное положение для продвижения эндоскопа из тела желудка в антрум. Вместо прямого продвижения в антрум, кончик эндоскопа проезжает мимо угла и изгибается обратно в тело желудка, не смотря на попытки манипуляций рычагами отклонения, это именуется как непреднамеренная ретроверсия. В данной ситуации трубка введения обычно «обнимается» значительной длиной стенки большой кривизны. Форма стенки кривизны может быть больше в контроле направления эндоскопа чем это делает эндоскопист, который способен лишь направить короткий дистальный кончик при помощи рычагов отклонений. Данная проблема лучше решается если врач отводит кончик эндоскопа в проксимальную зоны, но в прямом виде сохраняется угол и антральный канал, отсасывает большинство воздуха просвета, и затем вновь продвигает эндоскоп по возможности ближе к малой кривизне и углу.

Если это не исправляет ситуацию, высокоэффективным может оказать переворот пациента на спину для изменения конфигурации желудка и угла доступа в антрум. Это обычно сразу облегчает продвижение эндоскопа прямо в антральный канал. При возникновении непреднамеренной ретроверсии, данный маневр значительно сокращает время исследования.

Использование всех изменений направления кончика эндоскопа при помощи контрольных рычагов и одновременная ротация (torque) трубки введения правой рукой – дает лучше средства продвижения эндоскопа в антральный канала. Это не может быть проведено как продолжающееся движение. В некоторых случаях, лучше продвигать эндоскоп постепенно, затем останавливаться, изменять ориентацию кончика, затем продвигать вновь, затем продолжать с тем же паттерном (та же техника маневров применяется при проходе через пилорус в трудных случаях). После того как эндоскопист становится более опытным при данном маневре, продвижение может проводиться более быстро. Ключевая точка в том, что оба контрольных рычага и ротация – важные компоненты маневра в данной ситуации. Для ротации (torque) правая рука захватывает трубку введения рядом с пастью пациента и прикладывает скручивающие движения.

Может быть предпринято несколько попыток, до успешного достижения антрума и пилоруса. Новичок должен поддерживать терпение для работы с этой проблемой, с приобретением опыта данный маневр становится рутинным. Важные шаги маневра подытожены в следующим блоке.

Блок. Маневры кончиком при непреднамеренной ретроверсии эндоскопа в желудке.

• Если формирование петли продолжает развиваться, отвести эндоскоп до нижнего тела желудка.
• Отсосать воздух из желудка при избыточном раздутии.
• Использовать все изменения направления кончиком посредством рычагов изгиба и скручивание (torque) трубки введения для обеспечения оптимальной маневренности при продвижении эндоскопа.
• Если продвижение эндоскопа в антральный канал остается затрудненным, следует перевернуть пациента с левого бока на спину для изменения угла доступа в антрум.

Антрум

Антрум отличает от тела желудка в том, что не имеет складок слизистой. Далее, в теле антрума иногда отмечается перистальтика, в теле желудка она отсутствует.

Для продвижения эндоскопа вдоль дистального тела к антруму, следует провести отклонение вверх кончика при прохождении дистального участка большой кривизны (ротация внутреннего рычага изгиба против часовой стрелки), это обычно выявляет вид угла желудка. Из данного положения, эндоскопист может оценить внешний вид двух отдельных «туннелей», на каждой стороне угла. Верхняя зона тела желудка – первая зона видимая если малая кривизна простирается позади угла – более зависимый туннель антрума. Из этой локализации может быть предпринят маневр ретроверсии, или же эндоскоп может продвигаться к антруму. Как обсуждалось ранее, эндоскопист может выбрать полное и тщательное исследовании кардии и дна или же может пройти прямо в 12-персную кишку с намерением исследовать проксимальный желудок позднее.

У кошек может потребоваться специальный маневр для облегчения гладкого и быстрого перехода от тела желудка в антрум (см. далее).

Волны перистальтики антрума могут наблюдаться при нахождении эндоскопа в середине дистального тела желудка. Данные волны выглядят как круглые, симметричные круги, которые формируются в проксимальном антруме и идут в зону пилоруса в виде накатывающих волн. Сокращения обычно не наблюдаются у кошек, пока им не назначен метоклопрамид или цизаприд. При наличии, их частота обычно составляет 3-4 в минуту. При сокращении антрума, эндоскописту иногда трудно сохранять кончик эндоскопа в должном положении в дистальном антруме для облегчения гладкого прохождения через пилорус. Пилорус часто постоянно закрыт в период сокращения антрума.

Антрум обычно не содержит складок. Может быть представлен рефлюкс дуоденальной желчи, в некоторых случаях активный рефлюкс наблюдается при проведении самой процедуры. Антрум должен оцениваться внимательно на наличие гипертрофии слизистой или складок, которые могут развиваться при хронических воспалительных заболеваниях или хронической гипертрофии желудка, полипах, язвах и массах. При наличии, опухоли желудка обычно вовлекают антрум и малую кривизну тела. У собак, аденокарцинома – наиболее злокачественная опухоль желудка. Лимфосаркома – наиболее распространенная опухоль у кошек.

Наибольшая и самая распространенная ошибка при попытке пройти в антрум и интубировать пилорус – избыточно растяжение желудка воздухом. При повышении внутрипросветного давления, желудок принимает круглую форму, открытие антрума уплощается, и стимулируются его сокращения, при этом затрудняется идентификация и вхождение. В таких случаях, воздух должен аспирироваться и повторяется маневр входа в антрум с менее раздутым желудком.

Пилорус

У большинства животных пилорус может легко идентифицироваться при продвижении эндоскопа через антрум. Может наблюдаться различная степень расширения канала пилоруса. В некоторых случаях, пилорус постоянно закрыт, и точное расположение открытия пилоруса затруднительно идентифицировать ввиду покрывающих складок пилорических колец или по причине скрытия открытия жидкостью.

Главное правило успешного продвижения эндоскопа через пилорус – удержание пилоруса в центре поля эндоскопа. Ввиду того что положение пилоруса обычно слегка изменяется с каждым дыханием пациента, при постепенном продвижении в пилорус требуется малая регулировка кончика вверх/вниз посредством рычага отклонения и малые изменения в ротации. Эндоскопист делает эту регулировку при помощи левого большого пальца поворачивающего внутренний рычаг отклонения и правую руку для ротации трубки введения или воздействия на наружный рычаг отклонения. При использовании короткого эндоскопа (100 см) у некоторых собак крупных пород, только немного трубки введения находится в пасти животного. Идеальная длина эндоскопа для собак средних и крупных пород – 140 см, при этом всегда достаточно длины для входа в 12-перстную кишку, несмотря на размер животного. Всегда необходимо помнить, что при проходе зоны пилоруса, более продуктивно приложение медленных, постепенных сил к кончику эндоскопа, нежели чем быстрых спастических изменений направления кончика.

У многих собак, кончик эндоскопа проходит через кольцо пилоруса без трудностей. Это особенно истинно, когда канал пилоруса открыт в любой степени. В некоторых случаях эндоскоп может быть продвинут из пасти до 12-перстной кишки за время в 30 секунд. Обычно это происходит, когда эндоскоп продвигается через желудок с неизменной скоростью до угла, и антрум попадает в поле зрения, канал пилоруса может быть ясно идентифицироваться при его открытии. Ввиду того факта, что происходит инсуффляция воздуха и манипуляции желудком, канал пилоруса остается открытым и может быть легко пройден. В данной ситуации, может быть лучше провести дуоденоскопию с биопсией, а исследование дна и кардии провести позднее. Данный подход более распространен, когда животное подозревается в наличии первичных нарушений тонкого отдела кишечника, нежели чем нарушений желудка.

В некоторых случаях, пилорус может быть закрыт и может отмечаться значительная сопротивляемость при попытках эндоскописта продвинуть эндоскоп в 12 перстную кишку. Это может представлять нормальное закрытие пилоруса, или может служить показанием заболевания (пр. гипертрофия слизистой, наружные массы или др.). Эндоскопист может судить о тяжести продвижения кончика эндоскопа против колец пилоруса (pyloric ring). При значительной сопротивляемости кончик эндоскопа может лишь слегка войти в пилорус, но не может пройти в 12-перстную кишку. По опыту некоторых авторов, у собак закрытие пилоруса характерно для длиагноза гипертрофии слизистой пилоруса. У Сиамских, Бурмесских и Тонкинских кошек – канал пилоруса имеет тенденцию к узости, но в большинстве случаев можно войти в 12-перстную кишку эндоскопом малого диаметра (у кошек предпочтителен эндоскоп с диаметром 7.8 мм и менее). После развития адекватного опыта и ловкости рук, эндоскопист обычно может распознавать ситуации, при которых маловероятно прохождение канала пилоруса. У некоторых кошек, трудности с продвижением эндоскопа испытываются при наружном диаметре эндоскопа 9 мм и более. Как бы то ни было, строго рекомендуется избегать избыточных сил для входа в 12-перстную кишку, ввиду возможности перфорации зоны пилоруса.

Наиболее важное правило при прохождении спастического или постоянно закрытого пилоруса – держать кольца пилоруса (pyloric ring) в центре поля зрения эндоскопа при продвижении его кончика. Должен внимательно отмечаться паттерн движения пилоруса при дыхании животного. Можно получить преимущество оставлять кончик эндоскопа стационарно в дистальное антруме на минуту или две, пока изучается пилорус. Затем, при постепенном продвижении кончика эндоскопа, он должен держаться на линии с наиболее общей локализацией пилоруса. Должно поддерживаться нежное, но постоянное давление вперед. У пациентов малых размеров, давление прикладывается при помощи правой руки при продвижении трубки введения. Вдувание воздуха продолжается большинство времени при данном доступе и пассаже через отверстие пилоруса, и мониторинг продолжается так чтобы не перерастянуть тело желудка.

Прохождение по каналу разными эндоскопами

Короткий эндоскоп (порядка 100 см рабочей длины вводящей трубки): при использовании коротких эндоскопов у собак крупных пород – некоторые маневры могут помочь достичь проксимальной части 12-перстной кишки. При продвижении проксимальной части вводящей трубки через пасть больших собак, эндоскопист располагает обе руки на контрольную ручку и прилагает давление по направлению к пациенту. В данной точке эндоскопист встает на колени, крадется или сгибается над положением. Иногда вся контрольная ручка входит в пасть животного, пока эндоскоп не достигнет 12-перстной кишки. Когда обе руки располагаются на контрольной ручке, правая рука проводит необходимые изменения направления посредством воздействия на наружные рычаги изгибания, в то время как большой палец левой руки маневрирует внутренним рычагом отклонения. При недостаточной длине эндоскопа при начальном доступе к пилоруса, следует сдуть желудок по возможности полнее, но с сохранением способности визуализации антрального канала и его колец, так чтобы была возможность их пройти.

Длинный эндоскоп (порядка 140 см длины вводимой трубки): более новый, длинный ветеринарный педиатрический эндоскоп имеет длины вводящей трубки 140-150 см. Такая трубка введения дает дополнительную длину для продвижения эндоскопа в 12-перстную кишку у больших собак. При этом, после достижения пилоруса, значимая длина трубки введения (20-50 см) остается снаружи пасти животного. При тугости пилоруса и затруднениях при проходе, для прохождения через пилорус может потребоваться точный контроль кончика эндоскопа. Это может быть затруднительно сделать одной рукой на контрольной ручки и другой рукой на трубке введения, продвигая и отводят эндоскоп. Иногда лучше использовать обе руки на контрольных рычагах (левый большой палец на внутреннем рычаге и правая рука на наружном рычаге). Данным путем, могут быть достигнуты более точные движения кончиком при попытках продвижения эндоскопа в тугой, движущийся канал пилоруса. Однако, если обе руки на контрольных рычагах, кончик эндоскопа имеет тенденцию соскальзывать обратно из пилоруса. В таких случаях важно поддерживать давление вперед, это может быть достигнуто если эндоскопист поворачивается в сторону и использует бедро для поддержания трубки введения на месте и предотвращает смещения из пилоруса. Альтернативно, ассистент может захватить трубку введения и проводит продвижение/отведения согласно указаниям эндоскописта.

Непосредственно прохождение через канал пилоруса

При расслаблении пилоруса и вхождении эндоскопа в 12-перстную кишку ощущается различимое ощущение. Распознавание данного ощущения крайне важно, т.к. эндоскопический вид скрыт красным окрашиванием при прохождении кончика эндоскопа через сжатую область. Т.к. создается острый угол между пилорусом и 12-перстной кишкой, необходимо провести изменения направления при прохождении пилоруса так чтобы кончик эндоскопа упал в канал 12-перстной кишки. Если не провести изменения направления, кончик эндоскопа становится заклиненным против стенки проксимального отдела 12-перстной киши. Поворачивая оба рычага наклона против часовой стрелки, позволяет отклонить кончик эндоскопа вниз и вправо, что облегчает продвижение по 12-перстной кишке у большинства собак и кошек. После входа в канал, вид дуоденального канала получается посредством поворота внутреннего рычага против часовой стрелки.

Иногда открытие канала пилоруса трудно идентифицировать, обычно по причине скопления жидкости, складок или формировании слизистого розеткообразования, скрывающего открытие канала или же канал расположен под тупым углом относительно антрума. В последнем случае передний края канала может определяться, но достаточно трудно повернуть кончик эндоскопа достаточно чтобы войти в канал. В этих случаях иногда лучше повернуть пациента с левого бока на спину, это изменение положения может изменить конфигурацию антрума-пилоруса достаточно для идентификации и прохождения через него. После продвижения эндоскопа в 12-перстную кишку, пациент возвращает на левый бок.

Даже при выполнении всех должных шагов, продвижение эндоскопа через пилорус все еще может быть затруднено у некоторых пациентов. Наиболее часто встречаемая проблема – отклонение кончика эндоскопа от канала пилоруса как результат ошибочного направления против туго закрытого пилоруса. Эндоскопист ощущает значительное сопротивление при продвижении эндоскопа в канал пилоруса, и также трудно различать локализацию отверстие ввиду тесного контакта со стенкой. Когда кончик отклоняется от отверстия, эндоскоп внезапно продвигается легко. Тело вводящей трубки может обычно наблюдаться в случае ретрофлексии эндоскопа. При последующих попытках, каждое усилие должно направляться вдоль кончика эндоскопа точно в канале пилоруса. При избыточном раздутии желудка, воздух должен быть отсосан. Иногда может помочь блокировка на месте латерального рычага отклонения (наружный рычаг), но некоторые авторы обычно предпочитают поддерживать контроль кончика эндоскопа оставляя рычаги свободными. Это особенно важно после прохождения сфинктера пилоруса.

Дополнительный шаг, который может быть испробован – слепое проведения инструмента для биопсии через пилорус, который затем используется как направитель для прохождения эндоскопа в 12-перстную кишку. Однако, в некоторых случаях, трудно провести биопсийный инструмент через тугой угол между пилорусом и 12-перстной кишкой и продвинуть достаточно далеко, чтобы маневр был эффективным. В дополнение, при использовании данного маневра, эндоскопист должен быть осторожен чтобы не вызывать непомерное повреждение слизистой 12-перстной кишки при прохождении эндоскопа над направителем. Иногда, при продвижении эндоскопа над биопсийным инструментом, силы, генерируемые эндоскопом, толкают кончик биопсийного инструмента более глубоко в слизистую 12-перстной кишки. Затем инструмент создает углубление вдоль 12-перстной кишки при дальнейшем его продвижении. В данной ситуации, при начале прохождения эндоскопа через пилорус, лучший путь предотвращения повреждения – отвести биопсийный инструмент одновременно и постепенно при продвижении эндоскопа. Со времени нахождения эндоскопа в канале 12-перстной кишки, биопсийный инструмент должен быть полностью отведет внутрь кончика эндоскопа.

Прохождение суженного пилоруса может быть затруднительным и разочаровывающим. В таких ситуациях эндоскопист должен сохранять терпение и маневрировать эндоскопом методично, нежели чем внезапно и усиленно.

Гастроскопия кошек: специальные рассмотрения

При маневрировании эндоскопом через тело и желудок у кошек рассматриваются несколько специфических факторов. Гастроскопия кошек более тяжела, чем гастроскопия собак по причине малого размера желудка и более острого угла соединения тела и антрума, что затрудняет гладкое продвижение эндоскопа вокруг угловой складки. В ряде случаев, данный маневр более труден чем проход через пилорус.

В антрум можно легко войти одним из двух путей. Зачастую полезно ротировать трубку введения вправо, когда кончик эндоскопа находится в дистальном теле, сразу после прохождения кончика за угловую складку. При ротации трубки введения, он продвигается и кончик одновременно отводится вверх (внутренний рычаг поворачивается против часовой стрелки). Это выявляет вид антрума и пилоруса. У некоторых кошек крестообразный угол не расположен в должном верхнем положении (пр. от верхушки стола). Если угол расположен в отклоненном положении, кончик эндоскопа должен быть продвинут в положение точно ниже угла, и контрольный рычаг должен использовать как указывает направления антрального канала до точки, когда кончик располагается в должном направлении. Трубка введения должна продвигаться одновременно с регулировкой направления кончика. Приложение ротации (torque) трубки введения часто достаточно эффективно для достижения необходимых изменений направления.

Также, у кошек, угол малой кривизны может быть очень острым, и может потребоваться техника скольжения (slide-by technique) для прохождения в антрум. Данная техника может использоваться для продвижения тугого изгиба в желудке или кишечнике. При технике скольжения кончик эндоскопа отклоняется в направлении, требуемом для следования в просвете так отклоненный кончик влияет на наружный радиус желудочного/кишечного изгиба, при этом наблюдается красная пелена. Если данная красная пелена (red-out) кажется, что движется, в основном безопасно продвигать пока не появиться следующая прямая часть, в этом случае антрум может визуализироваться. При этом маневре может произойти повреждение слизистой, ведя к линейным полосам гиперемии, или слизистым кровотечениям. Другой метод избегания таких артефактов – заранее отклонить кончик в теле желудка и затем продвигать в антрум.

Ввиду значительных сил, которые могут генерироваться против открытия канала или в углу пилородуоденального соединения при продвижении эндоскопа через относительно узкую зону, часто необходимо чтобы ассистент удерживал тело пациента в стационарном положении для предотвращения смещения кошки вдоль стола под давлением эндоскопа. Обычно достаточно расположить руки позади головы кошки. В дополнение эндоскоп иногда может быть продвинут даже если кончик не может быть направлен прямо в пилорус. В таких случаях, кончик эндоскопа контактирует с перипилорической стенкой, он часто отклоняется в и через канал в ответ на растягивание зоны отверстия посредством продвижения трубки введения. Количество сил, которые должны применяться – вопрос суждения и опыта. Хотя эндоскоп с диаметром 9 мм может проходить через пилорус большинства кошек, зачастую легче продвинуть эндоскоп с меньшим диаметром (пр. 7.6-8.6 мм). Меньший эндоскоп может быть более рутинно продвинут в 12-перстную кишку кошек с весом менее 2.25 кг (5 lb).

Значительные предосторожности должны соблюдаться при мониторинге сердечно-легочного статуса при проведении эндоскопа через пилорус, особенно у малых кошек и у кошек, у которых пилорус кажется суженным и отмечаются трудности в прохождении. Пилорус кошек уникален в том, что он узкий и имеет постоянную сопротивляемость. В ответ на растягивание и смещение тела желудка и пилоруса, может отмечаться транзиторная брадикардия вторичная к стимуляции блуждающего нерва. Также может развиваться значительная депрессия дыхания. Чаще другого, ЧДД повышается при умеренных силах, требуемых для продвижения эндоскопа через пилорус. Если сердечно-легочной статус значительно нарушен, эндоскоп должен быть отведен до проксимального желудка или пищевода и желудок должен быть полностью освобожден от воздуха. После стабилизации пациента, процедура может быть возобновлена. После приобретения опыта, отмена гастроскопии по причине развития транзиторных осложнений возникает редко. Главное правило – своевременно распознавать осложнения и при их наступлении работать как можно эффективной для уменьшения времени процедуры у пациентов с большим по сравнению с нормальным анестетическим риском.

Варианты эндоскопических находок

Нормальные находки

Начальный вид при входе в желудок – складки слизистой на большой кривизне. При начально исследовании желудка, важно отметить макро-вид складок, легкость растяжения стенок желудка при инсуффляции, наличие/отсутствие жидкости и пищи. Слизистая нормального желудка бледно розовая, складки слизистой легко разделяются и растягиваются. У кошек, желудок обычно уже наполнен и слизистая видима после инсуффляции пищевода. Если желудок остается полностью или частично спавшимся, слизистая лежит рядом с кончиком и вид достаточно ограничен. При должном голодании животного, желудок полностью пуст. Малое количество жидкости не рассматривается аномальным, большое количество жидкости, особенно желчной жидкости, может предположить рефлюкс кишечной жидкости в желудок. Данные находки могут говорить о следующих причинах: предшествующие клизмы; нарушения моторики желудка или дуоденально-желудочный рефлюкс; обструкция кишечника. В случае раздражения желчью слизистой оболочки желудка, он может представляться покрасневшим, в случаях значительной задержки желчи в желудке. Малое количество жидкости нет необходимости удалять для должной оценки желудка, но выраженное и большое количество жидкости скрывает слизистую, она должна быть аспирирована. Альтернативно, животное может быть нежно повернуто на спину для движения жидкости в другую позицию, пока осматривается необходимая часть слизистой. Затем животное возвращается обратно в левое боковое положение.

Ключевой ориентир в желудке – угловая вырезка (incisura angularis), которая отделяет тело от антрума. У животных на левом боку, антрум видится ниже и дно/тело выше. Антрум имеет недостаток складок слизистой, но обычно волны перистальтики идут по направлению к пилорусу.

Пилорус легко идентифицируется на конце антрума, и он имеет вариабельный вид. У собак, он часто вне центра и проявляет различную складчатость. Пилорус может быть постоянно закрыт или находиться в различной степени дилатации; иногда наблюдается желчный окрас по причине дуоденального рефлюкса. Иногда, локализация может быть затруднена по причине перистальтических волн, антральных масс или жидкости, скрывающий вид. Складки пилоруса очень редки у кошек и пилорус обычно прямой на конце антрума.

По достижении соединения пилоруса и 12-перстной кишки, цвет слизистой изменяется от бледно-розового до красновато-розового. Цвет нормальной слизистой 12-перстной и тощей кишки от кремового до слегка красновато-розового и наличие ворсинок дает вид вельвета или вид с ворсинками.

Аномальные находки

Собаки и кошки с гастритом часто имеют макро-изменения слизистой, либо локальные, либо диффузные по всей поверхности желудка. Был предположен эндоскопический подсчет активности заболевания для вида слизистой желудка, 12-перстной и ободочной в случае собак с ВЗК, при этом смотрятся на хрупкость, зернистость и эрозии плюс лимфатическая дилатация наблюдаемая при энтероскопии.

Острый гастрит. Причины могут быть следующими: медикаментозные (ПНВС, стероиды, антибиотики, прочие); диетические нарушения; поедание растительного материала; стресс или любое тяжелое заболевания; гипотензия. Эндоскопическое исследование желудка таких пациентов не считается необходимой и симптоматическая терапия при помощи ингибиторов протонной помпы, сукральфата и противорвотных на фоне коррекции диеты – все что требуется. Эндоскопический вид острого гастрита может не отличать от ромы, или же отмечаться эритема от средней до тяжелой, петехиальные кровотечения, и/или эрозии, особенно в зоне антрума. Поражения могут быль локальными, но чаще многочаговыми или генерализованными по всему желудку. Собаки с синдромом острого геморрагического поноса при эндоскопии верхних отделов ЖКТ проявляют нормальную слизистую желудка, но макроскопические находки в кишечном тракте показывают гиперемию, повышенную ломкость слизистой, кровотечения и эрозии.

Хронический гастрит является частью комплекса ВЗК. Как при остром гастрите, слизистая желудка зачастую может выглядеть нормальной, но может представляться с нарушением формы, хрупкостью или проявлять петехии или большие зоны эритемы или геморрагий. Опять же, поражения могут быть локализованными или генерализованными. По этим причинам, обязательным является забор биопсионных образцов с нормальных и аномальных зон, это касается всех животных, подвергающихся диагностической эндоскопии желудка. Ввиду того, что инфекция Helicobacter не оказывает патологической роли у собак и кошек, дальнейшие диагностические шаги по диагностики данных бактерий не показаны.

Пептические язвы желудка выявляются редко; однако, при их наблюдении наиболее вероятной причиной является опухоль или поедание НПВС. При заборе биоптата, важно получать его с обода, а не с центра, во-первых, по причине врожденного риска перфорации желудка, во-вторых, по причине того, что биоптаты из центра выявляют только некроз и не диагностируют подлежащие опухоли.

Опухоли желудка могут быть доброкачественными (пр. полип, аденома желудка, аденома или лейомиома желудка) или злокачественными (пр. аденокарцинома, лейомиосаркома, карциноид, или желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST). В то время как доброкачественные опухоли гладкие с малыми размерами, злокачественные опухоли имеют неправильную форму с потенциалом к изъязвлению слизистой (пептические язвы). Злокачественные опухоли желудка чаще встречаются на входе в антрум на малой кривизне и могут простираться от пилорус вдоль большое или малой кривизны. Часть опухолей тяжело подвержены забору биоптатов при гастроскопии если они располагаются полностью подкожно или в случае их твердости (требует биопсия на всю толщину).

Потенциальные аномальных находки в 12-перстной кишке сходны с таковыми в желудке (пр. отклонения вида слизистой с повышением хрупкости, зернистости, зонами локального кровотечения и эрозий. В 12-перстной кишке, иногда идентифицируются белые спикулы, что указывает на лимфатическую дилатацию. Редко, могут наблюдаться массы, инородные тела, язвы, инвагинации, паразиты. К сожалению, существо большое различие между макро-видом и финальным гистологическим диагнозом, что подчеркивает сбор эндоскопических биоптатов при всех эндоскопических исследованиях. Дифференциация между лимфоплазмацитарным ВЗК и мелкоклеточной лимфомой и кошек затруднена и должно проводиться иммуногистохимическое исследованием или оценка молекулярной клональности.

В дополнение к слизистым аномалиям, других находки включают в себя инородные тела (включая трихобезоары) и в редких случаях нематоды желудка (Physaloptera rara у собак, Ollulanus tricuspis у кошек). Кишечные паразиты не должны идентифицироваться и должным образом оцениваться у пациентов получавших должные антгельминтики до проведения эндоскопического обследования. Как бы то ни было, как круглые, так и ленточные паразиты могут встречаться и обычно проводятся попытки отвести их от кончика эндоскопа.

Нахождение пищи в желудке в промежуток времени >12 после кормления указывает на проблему моторики. Это может быть первичной патологией, но чаще определяется вторично к гастриту или другим воспалительным желудочно-кишечным заболеваниям.

Таблица. Определение изменений внешнего вида, обнаруживаемых при эндоскопическом исследовании.

Внешний вид	Определение
Нормальная слизистая	Отсутствие макроскопических повреждения поверхности слизистой.
Хрупкость	Кровотечение при контакте с эндоскопом или биопсионным зажимом
Зернистость	Нарушение текстуры слизистой
Эрозии	Поверхностный линейный дефекты с геморрагиями, но без приподнятых краев или некротического центра
Язвы	Локальные дефекты простирающиеся глубоко в слизистую (мышечная слизистая или глубже) часто с ободом и некротическим центром.
Лимфатическая дилатация	От многочаговых до диффузных белых очагов, наблюдаемых только в 12-перстной или ободочной.
Массы	Аномальный рост тканей, выступающих в просвет

Техника биопсии желудка

Глобальная цель гастроскопии – получение образцов биопсии, которые должны быть получены вне зависимости от наличия макроскопических нарушений. Цель эндоскопической биопсии – подтвердить природу поражений и исключить другие заболевания, которые имеют сходный эндоскопический вид. Многие пациенты с гистологическим диагнозом мягкого и умеренного гастрита не имеют макропоражений слизистой, тогда как пациенты с нарушениями моторики желудка могут иметь эритему слизистой, но отсутствуют гистологические отклонения. Биопсия желудка при помощи эндоскопических зажимов – крайне безопасная процедура.

Биопсийные зажимы с зубчатыми краями и инструмент байонетного типа обычно дают биоптаты хорошего качества. При этом обычно также получаются образцы подслизистой оболочки. Размер образца обычно меньше, чем используемые зажимы. Для достоверности в нормальности желудка, должно быть получено адекватное количество образцов. Лучшая зона для получения биоптатов – складки слизистой тела желудка. Это приподнятая зона легко захватывается при помощи зажимов, при этом получаются адекватные размеры биоптатов для гистологической оценки.

Вся процедура получения биоптатов может быть проведена самим эндоскопистом, альтернативно, ассистент может манипулировать биопсийным инструментом. Желудочные биоптаты обычно получаются после окончания дуоденоскопии. После тщательного исследования всего желудка, выбираются места биопсии. Если желудок внешне нормален, 6-8 образцов получаются из различных зон тела желудка и дна. Несколько образцов также получаются из антрума. Однако, т.к. антрум обычно не имеет складок, слизистая отделяется не так легко, может быть затруднительно получить образцы из данной зоны. При процедуре биопсии, желудок не должен быть избыточно раздут. В случае если складки слизистой значительно уменьшаются в размера или полностью уплощаются как результат избыточного раздутия, биопсийный образцы будут малыми и можно пропустить поражения при процедуре забора образцов. Значимость гистологической оценки также более тяжела чем исследование тонкого кишечника. Наиболее распространенные образцы при заборе желудочной биопсии собраны дальше в таблице.

Таблица. Наиболее частые ошибки при получении биоптатов желудка.

Ошибки	Причины
Избыточное растяжение желудка воздухом	Складки слизистой слишком плоские, что затрудняет получение адекватных образцов тканей.
Попытки получения большинства образцов из антрума нежели чем тела желудка	В норме антрум не имеет складок; затруднительно получить биоптаты адекватного размера в отсутствие поднятых складок или поражений.
Использование биопсийные зажимы с прямыми краями нежели чем с зубчатыми краями или зажимами байонетного типа	Образец хоть и адекватный в некоторых случаях, обычно меньше при использовании зажимов с прямыми краями
Отказ от введения зажима достаточно глубоко в ткани	Получаются лишь поверхностные образцы и гистологические поражения пропускаются.

Биопсийные зажимы выдвигаются из кончика эндоскопа и продвигаются в зону забора образцов. Эндоскопист поддерживает контроль направления кончика эндоскопа используя левый большой палец на внутреннем рычаге изгиба или контролирует оба рычага при достаточной длине пальца. Когда биопсийный инструмент находится близко к зоне забора материала, он открывается и жестко продвигается в ткани. Желудок обычно отодвигается на некоторую степень и инструмент продвигается против тканей. При наличии сопротивляемости, зажим закрывается жестко. В случае, если ассистент манипулирует зажимом, эндоскопист должен использовать простые, команды по направлению действию «открыть», «закрыть». Когда зажимы отдергиваются в закрытом положении, слизистая захватывается и подводится к линзе объектива. Тканевой образец затем поворачивается, когда зажим отводится в добавочный канал. Эндоскопист обучается опытом корректной степени сил, прилагаемой на биопсийный инструмент для получения качественных образцов.

Лучше не вытягивать образец медленно и плавно, а также не отрывать его резко или с силой после того, как произошел контакт слизистой оболочки с инструментальным каналом – обычно это ведет к повреждению образца. На самом деле, биопсийный зажим должен затягиваться в кончик эндоскопа, и затем жестко тянуться для отрыва образца. После освобождения образца, узкая зона желудочной стенки быстро возвращался в нормальное положение. Биопсийный инструмент удаляется из эндоскопа, сам эндоскоп остается на месте в желудке. Кровотечения со слизистой после биопсии обычно минимальные. Когда представлены гастрит или некоторые другие нарушения вызывающие повреждения слизистой (пр. задержка желчи), размеры биоптатов и кровотечения слизистой обычно больше, чем нормальное.

Обычно предпочтительно продвинуть зажим прямо в складки слизистую под углом 45°-90° для жесткого захвата, нежели чем проводить параллельный доступ, при котором зажим скользит вдоль стенки слизистой. Это может быть невозможно у некоторых пациентов с узким просветом, когда затруднен поворот кончика эндоскопа на точный угол, так чтобы биопсийный зажим может быть направлен в малое поражения. В таких случаях, биопсийные зажимы с зубчатыми краями или зажимы байонетного типа достаточно эффективны для получения адекватных образцов. Удаление воздуха из просвета для создания больших складок также может оказать пользу. Если собираются специфические поражения, эндоскоп должен маневрироваться в положение до попытки проведения биопсии. Образцы могут быть получены из выступающего угла если трудности встречаются в зоне сбора образцов.

Образцы биопсии эрозивных или язвенных поражений должны быть получены на верхней стенке, где поражения выходят из нормально-выглядящей слизистой. Эндоскопист должен предпринимать предосторожности, когда маневрирует вокруг ямы язвы, ввиду вероятности перфорации. Биопсийные образцы поверхностных эрозий могут быть получены без предосторожностей.

Массы должны быть собраны как можно глубже. Лимфосаркома и доброкачественные полипы желудка могут достоверно диагностироваться при биопсии, но аденокарцинома и другие опухолевые массы часто должны собираться глубоко для получения диагностичных тканей. Попытки проведения поверхностной биопсии могут только дать фиброзные или гранулематозные ткани. Ввиду невозможности получения образцов глубокой биопсии из твердых масс при помощи стандартных биопсийных зажимов с одного раза, эндоскопист должен получать образцы с одного и того же места, каждый раз продвигая зажим чуть глубже. Закрытие зажима не должно быть резким или сильным. Резкое закрытие может вызывать срезание твердого поражения без получения образца. При закрытии зажима, опытный эндоскопист или ассистент может обычно оценивать характер поражения в случае необычной жесткости. Тактильное ощущение часто связано со злокачественностью. Обычно, 10-20 биопсийных образцов получается, когда опухоль рассматривается вероятно диагностичной так чтобы патолог имел адекватный тканевой образец. Опытный эндоскопист может аккуратно идентифицировать место, которое наиболее вероятно даст положительный биопсийный результат.

Биопсийные образцы могут обращаться и подготавливаться для отправки в лабораторию несколькими путями. Существует предпочтение поднимать образец от чашки зажима при помощи иглы 22-25-gauge и нежно расположить в формалин, или увлажненную солевым раствором бумага для линз или в кассету, выдаваемую в лаборатории. После сбора всех образцов из особенных зон органа, тщательно увлажненная бумага складывается в нескольких направлениях для формирования пакета, который затем погружается в сосуд с 10% раствором формалина. Фильтровальная бумага, малые кассеты, или малые куски огурцов также могут использоваться для фиксации образцов. Образцы не должны высыхать на бумажном материала, т.к. он может прилипнуть к бумаге с последующим повреждением при удалении в лаборатории. Количество полученных тканевых образцов из каждого органа должно быть указано, так чтобы техник знал количество образцов щипков. Биопсийные образцы из каждой зоны (пр. желудок, 12-перстная кишка, подвздошная, ободочная) располагаются в разных контейнерах. Если разнородные зоны поражения желудка или других зон собираются, должны использоваться отдельные биопсийные сосуды для каждого поражения.

Цитология

Иногда полезно получить клетки из поверхности поражения для цитологического изучения. Эндоскопист может достичь этого при помощи защищенной цитологической щетки или может получаться мазок отпечаток из образца биоптата. Окончательный диагноз лимфомы желудка часто может быть основан на цитологическом исследовании. Новая цитологическая щетка должна использоваться для каждой процедуры и затем выкидываться, т.к. инструмент трудно очистить адекватно. При повторном использовании цитологической щетки, опухолевые клетки одного пациента может передаваться в цитологические образцы других животных.

Осложнения гастроскопии

К счастью, осложнения, связанные с гастроскопией редки.

Причины развития сердечно-легочных осложнений при гастроскопии кошек и собак могут быть связаны с анестетическими препаратами и длительным избыточным растяжением желудка воздухом. Переполнение желудка воздухом способно вести к гипотензии и брадикардии, это происходит при воздействии на венозный возврат в правое сердце, действии на вазовагальную стимуляцию. Затруднения дыхания при гастроскопии могут возникать при воздействии избыточно раздутого желудка на дыхательные мышцы. Бережный мониторинг процедуры и избегание избыточного растяжения газом может предотвращать большинство осложнений. Желудок всегда должен быть освобожден от воздуха как можно полнее в заключении процедуры так чтобы пациент не просыпался с раздутым желудком.

У кошек и малых собак, при манипуляциях эндоскопа в зоне пилоруса иногда развиваются позывы на рвоту. В таких ситуациях воздух из желудка должен быть отсосан и эндоскоп отводится в дистальный отдел пищевода. В некоторых случаях, значительные позывы на рвоту ведут к временному пролапсу части желудка в пищевод, при этом должны быть проведены попытки отсасывания любой жидкости, попавшей в пищевод. При утихании позывов на рвоту, исследование продолжается.

Перфорация желудка эндоскопом гипотетически может развиваться, но встречается крайне редко. Отмечены редкие случаи перфорации желудка при неопытности оператора, и все они были прямо связаны с избыточными силами, прикладываемые в продвижении эндоскопа через узкую тяжело-проходимую область (особенно в канале пилоруса малых кошек). Значительные нарушения ткани желудка могут повысить риск перфорации (пр. язвы, опухоли).

Приобретение опыта означает обучение размеру прилагаемый сил в тесной зоне. Превышение данных сил может привести к перфорации. Основу избегания перфорации составляют следующие принципы:
• использование эндоскопа должного диаметра вводящей трубки;
• острожное продвижение эндоскопа в трудных зонах;
• использование навыков маневрирования для сохранения кончика эндоскопа как можно ближе к просвету узкой зоны;
• при наличии значительного сопротивления (пр. узкий канал пилоруса у малых кошек и использование эндоскопа большого диаметра), следует вовремя отступать.

Перфорация, связанная с исследованием ямки язвы, при эндоскопической биопсии, или маневрировании инородным телом желудка с острыми краями – также могут развиваться, но крайне редки у МДЖ. Целостность желудочной стенки, при тяжелом ее поражении, во время рутинной техники биопсии также может вызывать перфорацию. При получении биоптатов на фоне глубоких язв и изменений стенки – должны соблюдаться значительные предосторожности.