Описание и показания
Предоперационные рассмотрения
Техника операции
• Доступ к мочевому пузырю
• Отвод оставшейся мочи
• Место цистотомического разреза
• Манипуляции после цистотомии
• Закрытие места цистотомии
• Окончание операции
Осложнения

Описание и показания

Цистотомия – хирургический разрез мочевого пузыря, основными показаниями для проведения данного вида операции являются:
• Извлечение уролитов мочевого пузыря (самое часто показание);
• Извлечение инородных тел мочевого пузыря;
• Восстановление травмы мочевого пузыря (чаще разрыва);
• Биопсия или резекция новообразований мочевого пузыря;
• Биопсия стенки мочевого пузыря для патоморфологического и культурального исследований (при тяжелых циститах);
• Операции при эктопии мочеточника;
• Наблюдение или катетеризация мочеточника при оценке идиопатической почечной гематурии.

Цистотомия может переходить в цистэктомию (удаление части мочевого пузыря), в случае идентификации кистозных масс или дивертикула урахуса. Даже при удалении 75% стенки мочевого пузыря, он обычно восстанавливает свои размеры до нормальных в течение нескольких месяцев.

Предоперационные рассмотрения

Предоперационная подготовка зависит от подлежащего процесса. У большинства животных в список необходимых исследований входит ОАК, биохимическая панель, анализ мочи (в том числе культура), рентген и УЗИ. Цистоскопия может оказать пользу для определения характера процесса (по возможности).

Часть пациентов требует стабилизации и расположения мочевого катетера до начала анестезии, особенно это касается случаев тяжелой азотемии, дегидратации, ацидоза или гиперкалиемии. У животных с рентген-контрастными уролитами, предоперационное радиографическое исследование помогает в определении количества и размеров камней.

После анестезии, эпидуральная анальгезия может проводиться для снижения уровня послеоперационного дискомфорта при мочеиспускании.

ВВ антибактериальная терапия (пр. ампициллин или цефалоспорины первого поколения) могут вводиться до начала операции, т.к. это не влияет на результаты культурального исследования тканей мочевого пузыря, полученных при операции.

Техника операции

Доступ к мочевому пузырю

Доступ к мочевому пузырю достигается при помощи срединной лапаротомии от пупка до лонного сращения (у кобелей разрез кожи и подкожных тканей изгибается параллельно препуцию). После вскрытия брюшной полости, идентифицируются мочеточники и мочевой пузырь, который пальпируется на предмет наличия масс. Мочевой пузырь изолируется от оставшейся брюшной полости увлажненными тампонами для лапаротомии (для снижения контаминации брюшины).

На верхушку накладывается удерживающая лигатура. При желании, добавляется вторая удерживающая лигатура на всю толщину стенки с расположением каудально к зоне предполагаемого разреза.

Отвод оставшейся мочи

При наполнении мочевого пузыря он может быть опорожнен при помощи иглы и шприца или же при помощи электроотсоса через колотый разрез в начале операции (см. далее).

Место цистотомического разреза

При цистотомии у собак и кошек рассматриваются две локализации цистотомического разреза – на дорсальной и на вентральной стороне мочевого пузыря, при этом не существует разницы в вероятности развития подтекания мочи, адгезии и формирования камней, но вентральная цистотомия проводится легче, дает хорошую визуализацию места открытия мочеточников и снижает риск ятрогенного повреждения данного места. Исходя из этого, цистотомический разрез чаще проводится примерно по срединной линии вентральной стороны, но хирург должен выбрать область с наименьшим количеством сосудов.

Мочевой пузырь бережно фиксируется за удерживающую лигатуры (лигатуры), вначале проводится колотый разрез при помощи скальпеля и оставшиеся моча и кровь удаляются при помощи электроотсоса. Разрез продлевается краниально или каудально (или в обоих направлениях) вдоль длинной оси мочевого пузыря при помощи качественных ножниц, и следующие удерживающие швы могут располагаться на краях цистотомического разреза. Удерживающие швы на краю цистотомического разреза помогают раздвигать края для улучшения визуализации полости мочевого пузыря.

Манипуляции после цистотомии

Обращение со слизистой мочевого пузыря должно быть нежным, т.к. любая травма (пр. кончик отсоса, тампон, зажим, ложка для удаления камней) быстро ведут к развитию отека и это может перекрыть места открытия уретры.

Выстилка мочевого пузыря инспектируется, и в аномальных зонах проводится биопсия. Наиболее легкое место проведения биопсии – край цистотомического разреза, где проводится забор тонкой полоски на всю толщину стенки; образцы могут быть отправлены для микробиологического и гистопатологического исследований. Слизистая мочевого или уролит более предпочтительны для культурального исследования, т.к. ложноотрицательные предоперационные результаты могут быть получены у собак с уролитами. Верхушка мочевого пузыря осматривается на предмет наличия дивертикула, и при наличии – его следует иссечь.

При наличии уролитов – они нежно удаляются при помощи ложки для мочевого пузыря. После сбора камней, мочевой пузырь следует промыть и забрать остатки жидкости отсосом. Устанавливается целостность уретры посредством расположения катетера из красной резины ретроградно у самцов или антеградно у самок. При отводе катетера проводится промывание. Следует повторять промывание и попытки забора уролитов до получения трех отрицательных результатов. Можно исследовать внутренность мочевого пузыря пальцем в перчатке для верификации отсутствия камней, оставшихся после катетеризации уретры и промывания.

Проксимальная уретра также может оцениваться на предмет остаточных камней посредством введения стерильного цистоскопа через цистотомический разрез. Остаточные уролиты отмечаются до 14%-20% случаев у животных после открытой цистотомии, и только у 5% и меньше у животных на фоне цистоскопического исследования перед закрытием.

При необходимости расположения мочевого катетера у самок (чаще сук), вульва и промежность должны быть хирургически подготовлены и включены в стерильное поле. Катетер из красной резины может быть проведен через место цистотомии в уретру и выведен через вульву. Кончик катетера из красной резины присоединяется к концу катетера Фолея при помощи швов, и катетер тянется назад в мочевой пузырь. Когда кончик катетера Фолея появится в мочевом, швы разрезаются и баллон катетера Фолея раздувается. Цистотомический разрез затем может быть закрыт. Если при антеградном введении катетер выходит через вульву в нестериальное поле, он должен быть далее отвергнут ввиду контаминации.

Закрытие места цистотомии

Цель закрытия разреза после цистотомии – получение водонепроницаемой пломбировки мочевого с исключением стимуляции формирования уролитов. Это достижимо при использовании однослойного иди двуслойного аппозиционного паттерна, или при помощи инвертирующего шовного паттерна с использованием абсорбируемого шовного материала (монофиламент 3-0 или 4-0) и атравматической техники. В каждый стежок шва следует включать подслизистую оболочку. Мочевой пузырь возвращает 100% его оригинальной силы после цистотомии; поэтому, рассасывающийся монофиламент 3-0 или 4-0 с эффективным поддержанием раны в течение 3 недель – достаточен для закрытия.

Выбор способа закрытия места цистотомического разреза зависят от локализации разреза и толщины стенки мочевого пузыря. При закрытии цистотомического разреза на фоне толстой стенки пузыря предпочтение отдается непрерывному аппозиционному паттерну. Тонкий мочевой пузырь может закрываться одно- или двуслойным аппозиционным паттерном или инвертирующим паттерном. Сила закрытия одинаковая для аппозиционного и инвертирующего паттерна и для одно- и двуслойного закрытия.

Пенетрация абсорбирующегося шовного материала в просвет мочевого пузыря может стимулировать формирование уролитов, и данное событие часто происходит при тонких стенках мочевого пузыря. Но, окончательных данных о стимуляции формирования уролитов у животных после данного события не получено.

В случае сомнительной сосудистости и целостности мочевого пузыря, поверх инвертирующего шва может быть расположен сальник с фиксацией его при помощи узловатых швов из рассасывающегося материала.

При ожидании тяжелого кровотечения, сшивание слизистой отдельным слоем (простой непрерывный шовный паттерн) может быть рассмотрено для снижения послеоперационного кровотечения.

При манипуляциях по закрытию мочевого пузыря следует соблюдать предосторожности чтобы избежать повреждения стенки инструментами (пр. зажимом).

Окончание операции

При наличии инфекции или новообразований, после закрытия мочевого пузыря следует провести смену перчаток и инструментов (т.е. перед закрытием брюшной стенки). Брюшная полость и кожа закрываются рутинно, у кобелей восстанавливается место расположения мышцы препуция.

Осложнения

Серьезные осложнения после цистотомии у кошек и собак редки. Чаще других развиваются такие осложнения цистотомии как гематурия и дизурия, они могут отмечаться в 37%–50% случаев операции, но чаще определяются как самопроходящие и краткосрочные. При цистотомии уроабдомен может развивается менее чем в 1.5% случаев, и проявляется как депрессия, рвота или другие клинические признаки вторичные к развивающимся метаболическим нарушениям (см. разрыв мочевого пузыря). До проведения реоперации цистотомии должны быть скорректированы обезвоживание, метаболический ацидоз и гиперкалиемия. Обструкция уретры может развиваться по причине персистирующих или рецидивирующих уролитов, нового роста масс или грубого обращения со слизистой мочевого и отеком места открытия уретры.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково