Внутривенная региональная анестезия впервые была описана немецким хирургом Августом Биром (August Bier). Процедура блока Бира проста в исполнении: на конечность, проксимально к предполагаемой зоне вмешательства, накладывается турникет, дистально к турникету, внутривенно вводится местный анестетик (обычно лидокаин). Суть блока заключается в том, что кровеносные сосуды и нервные стволы обычно идут в непосредственной близости друг от друга, после внутривенного введения анестетик распространяется в окружающие сосуды ткани и достигает, расположенных по соседству нервных стволов.

Внутривенная региональная анестезия ведет к адекватному уровню анальгезии тканей, достаточной для коротких хирургических процедур на дистальных отделах конечностей (дистально к локтю и скакательному суставу), блок Бира часто рассматривается как альтернатива к кольцевому блоку. Основное преимущество внутривенной региональной анестезии – обескровливание конечности и сведение к минимуму кровопотери. Основные ограничения блока Бира – требует больше времени для исполнения (по сравнению с кольцевым блоком); ограниченное время самой процедуры и отсутствие длительного послеоперационного анальгетического эффекта. Исследования эффективности внутривенной региональной анестезии, в гуманной практике и на собаках выявили, что блок плечевого сплетения и блок Бира дают примерно одинаковый уровень интраоперационной анальгезии на дистальных участках конечностей.

Для внутривенной региональной анестезии в ветеринарной практике рекомендован всего лишь один местный анестетик – лидокаин, его доза составляет 2.5–5 мг/кг, применяется в концентрации 0.25–2%. У собак и кошек чаще используется 0.5% раствор лидокаина в дозировке 0.6 мл/кг. При использовании турникета всегда остается вероятность протечки препарата под манжетой и попадания его в системный кровоток, поэтому, следует избегать добавления к раствору анестетика адреналина или других вспомогательных веществ, а также избегать введения анестетика под давлением. В гуманной медицине была попытка использования для блока Бира бупивакаина, но он имеет слишком узкий терапевтический индекс, и при использовании отмечались серьезные осложнения (в том числе смертельные), поэтому, бупивакаин никогда не используется при проведении региональной внутривенной анестезии.

Еще одним ограничением блока Бира является недопустимость длительного нахождения турникета (не более 90 минут), превышение данных пределов повышает вероятность развития ишемического повреждения тканей как непосредственно под местом его наложения, так и дистально к его расположению. При наложении турникета следует строго соблюдать время его нахождения и не превышать верхних временных лимитов.

До наложения турникета дистальный участок конечности должен быть обескровлен посредством гибкого бандажа, это снижает степень разбавления анестетика кровью и повышает эффективность блока Бира. Сам турникет, при неэффективности наложения, может служить причиной попадания анестетика в системный кровоток и развития осложнений. При внутривенной региональной анестезии могут использоваться два типа турникетов: непневматический (из резины или эластичной кожи) и пневматический (раздуваемый воздухом). Наибольшее распространение получили именно пневматические турникеты.

Специализированный пневматический турникет для внутривенной региональной анестезии выпускается как с одной, так и с двумя манжетами, имеет встроенный манометр для количественного определения давления. Использование промышленного двойного турникета снижает риски ишемии и механического повреждения тканей. Также, для снижения уровня компрессии мягких тканей в месте наложения турникета, используются мягкие прокладки. Менее дорогой альтернативой промышленного турникета у кошек и собак может стать гуманный прибор для измерения давления (манжета, помпа и сфигмоманометр), давление в 50-100 mmHg находится выше окклюзионного давления и, соответственно, предотвращает ток артериальной крови в дистальные участки конечностей.

Иногда, блок Бира может используется в монорежиме, но, чаще он комбинируется с седацией, как анальгетический компонент анестезии.

Техника внутривенной региональной анестезии (блока Бира)

При стандартной технике, вначале проводится катетеризация вены дистального участка конечности катетером малого размера (24‐22‐g). В зависимости от анатомии пациента, длины катетера и места его установки – он может быть направлен как проксимально так и дистально, это не критично для успеха процедуры. Затем накладывается эластичный бандаж, обескровливающий конечность, при этом, катетер должен быть прочно зафиксирован и застрахован от смещения. Бандаж накладывается концентрически вокруг конечности, начиная с дистальных участков и продвигаясь выше, до места наложения турникета. Перед наложением бандажа и обескровливания дистальных участком конечности проводится попытка идентификации пульса, в дальнейшем это служит показателем достаточного давления в турникете (прекращение пульсации).

Турникет накладывается точно проксимально от зоны требующей анестезии (пр. непосредственно выше локтя, если анестезируется передняя конечность). При использовании пневматического турникета манжета должна быть раздута до создания давления выше 50–100 mmHg, и поддерживаться на этом уровне все время процедуры. В гуманной медицине повреждения, связанные с турникетом, возникают при превышении давления 400 mmHg, в ветеринарной медицине опираются на те же показатели и давление в манжете не должно превышать данные цифры. После наложения турникета документируется время начала, весь период его нахождения не должен превышать 90 минут.

После наложения турникета эластичный бандаж осторожно удаляется и повторно определяется наличие пульса (должен отсутствовать). При недостаточном перекрытии артериального тока, кроме наличия пульса, у животного постепенно развивается отек конечности, который служит показателем слабого давления в турникете. После проверки вероятной утечки крови через манжету, в катетер медленно (2-3 мин) вводится местный анестетик, время его введения также документируется. В течение 3-5 минут после введения препарата развивается тотальная десенситизация конечности дистально к турникету, длительность анестезии обычно составляет 25-30 минут.

При недостаточной эффективности блока полезно иметь под рукой быстро действующие анальгетики, а также оборудование и препараты для перехода к общей анестезии. При утечке лидокаина через турникет у бодрствующих пациентов вероятно развитие системного действия препарата (пр. тремор, судороги), оно корректируется внутривенным введением бензодиазепинов или пропофола.

После окончания хирургической процедуры внутривенный катетер удаляется, давление в турникете медленно снижается, при этом проводится мониторинг места операции на предмет кровотечения в период начальной реперфузии. Чувствительность возвращается через 15-30 минут после снятия турникета. При нахождении турникета более 90 минут может развиться длительная гипоксия тканей конечностей, ведущая к повреждению тканей и потери их функции. У всех животных снятие турникета должно быть постепенным (в течение 5 минут), это предотвращает избыточную концентрацию местного анестетика в системном кровотоке.

Основное осложнение внутривенной региональной анестезии – боль в результате ишемии и сдавления тканей, для ее коррекции может применяться одновременное назначение седативных и/или анальгетических препаратов, а также использование турникета с двойной манжетой.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково