Сосудистые аномалии печени

В данном разделе собраны основные сведения о портосистемных шунтах животных, остальные сосудистые аномалии встречаются достаточно редко и информацию о них следует искать в специализированных источниках.

Каудальная полая вена и печеночные вены

Увеличение печеночных вен и каудальной полой вены, при пассивном застое в печени, чаще развивается при правосторонней сердечной недостаточности, но также возможна обструкция сгустками или массами каудальной полой вены, рядом или краниально к диафрагме. Увеличение печеночных вен лучше визуализируется рядом с диафрагмой, в месте вхождения их в каудальную полую вену. Увеличение печеночных вен оценивается субъективно, однако, одновременные растяжение каудальной полой вены, гепатомегалия и асцит помогают в постановке диагноза. Абдоминальная жидкость, при наличии печеночных вен нормального размера, предполагает некардиогенное происхождение асцита.

Портосистемный (портокавальный) шунт

Аномалии портальных сосудов преимущественно состоят из врожденных или приобретенных портосистемных шунтов, артериовенозная мальформация встречается гораздо реже. Портосистемные (портокавальные) шунты представляют одну из наиболее частых сосудистых патологий у собак и кошек, они соединяют напрямую портальную вену с системным кровотоком через каудальную полую вену или непарную вену.

В зависимости от причин возникновения, портосистемные шунты собак и кошек подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные шунты классифицируются как внутрипеченочные и внепеченочные. Малые породы собак и кошек, с врожденными шунтами, чаще имеют один внепеченочный шунт. Внутрипеченочные шунты преимущественно поражают собак крупных пород. Также, портокавальные шунты могут быть единичными (чаще) и множественными. У пожилых собак и кошек чаще определяются множественные приобретенные шунты на фоне хронического заболевания печени. Однако врожденные шунты при их незначительной выраженности могут не определяться годами и диагностированы в позднем возрасте. Ниже пойдет более подробное описание различных форм портосистемных шунтов.

УЗИ может оказать значительное подспорье в диагностике врожденной формы портосистемных шунтов. Более точная информация получается при использовании сцинтиграфического исследования (надежный диагноз наличия шунта) и КТ ангиографии (дает детальную информацию портальных и системных сосудов и точную локализацию шунта). Выбор метода диагностики зависит от оснащенности и опыта ветеринара. Однако, ввиду повсеместного распространения данного вида исследования, УЗИ часто служит начальной диагностической процедурой при диагностике портосистемных шунтов, ввиду доступности, быстроты и неинвазивности. Одновременно с определением портосистемного шунта как такового, ультразвуковое исследование помогает исключить другие патологии. В дополнение к обычному ультразвуковому исследованию, контрастное гармоническое ультразвуковое исследование может использоваться для определения единичных врожденных внепеченочных шунтов у собак.

Основным «врагом» при ультразвуковой оценке портосистемных шунтов являются малые размеры печени (характерны для заболевания), это затрудняет проведение исследования из-за покрытия органа желудочно-кишечным содержимым. Для облечения данной задачи может быть использован правый латеральный доступ через 11-й или 12-й межреберный промежуток, это позволяет провести визуализацию ворот печени, а также зоны каудальной полой вены без значительных помех со стороны органов ЖКТ. Также, идентификацию внутрипеченочных шунтов затрудняет их малый размер.

При ультразвуковой идентификации портосистемных шунтов важно использовать функции цветного Доплера, т.к. многие шунты очень малого размера для определения их только в В-режиме. Важно подчеркнуть, что рутинная идентификация нормальных портальных вен, полой вены и аортального кровообращения улучшает возможность к распознаванию различных аномалий при их наличии. В одном исследовании внутрипеченочные шунты более постоянно определялись при УЗИ, специфичность и чувствительность определения составляла 100%, тогда как внепеченочные шунты имели чувствительность и специфичность 90% и 97% соответственно. Результаты данного исследования подчеркивают, что грамотность и профессионализм оператора аппарата УЗИ значительно увеличивают диагностическую ценность данного вида исследования.

Врожденный портосистемный шунт

Врожденные портосистемные шунты могут быть внутрипеченочными и внепеченочными, к первым предрасположены собаки крупных пород, вторые встречаются у собак среднего и малого размера, а также у кошек. Классификация врожденных внутрипеченочных и внепеченочных портосистемных шунтов не окончательна и до сих пор пересматривается.

Внутрипеченочные портосистемные шунты

Данный вид шунтов, как уже было сказано выше, встречается преимущественно у собак крупных пород. Исходя из особенностей прохождения аномального сосуда (морфологические особенности), внутрипеченочные шунты подразделяются на три вида: левый дивизионный, центральный дивизионный и правый дивизионный. Определение типа внутрипеченочного шунта может помочь в определении прогнозов и осуществимости лечения.

Левый дивизионный шунт является самой частой формой внутрипеченочных портосистемных шунтов. При данном виде шунта крупный извилистый сосуд происходит от внутрипеченочной портальной вены, затем изгибается в левую часть печени до входа в каудальную полую вену или левую печеночную вену. Морфологически, данный шунт обычно соединяет левую печеночную вену, которая дренирует кровь в каудальную полую вену.

Правый дивизионный шунт часто представляется, как зеркальное отображение открытого венозного протока, но на самом деле он изгибается в правую долю печени до соединения с правой печеночной веной или с каудальной полой веной. Данный вид шунта вовлекает правую медиальную и латеральную доли печени, при его лечении возникают наибольшие сложности по причине сложного хирургического доступа.

Центральный дивизионный шунт определяется с наибольшим трудом. Аномальный сосуд может быть как «окно» между портальной веной и каудальной полой веной. Портальная вена представляется локально увеличенной и связана с коротким шунтирующим сосудом, соединенным с каудальной полой веной. У некоторых пациентов может наблюдаться только расширенный сосудистый сегмент, без визуализации актуального соединения между портальной и печеночной венами или каудальной полой веной. Использование цветного Доплера может облегчить идентификацию открытого венозного протока, демонстрируя турбулентный ток в каудальной полой вене в месте ее соединения с протоком.

Внепеченочные портосистемные шунты

Внепеченочные портосистемные шунты начинаются от главной портальной вены или ее притоков (пр. селезеночная вена, правая желудочная вена, желудочно-сальниковая вена) и заканчиваются в каудальной полой вене, часто визуализируются при оценке фокального турбулентного тока, который представляется как мозаичный паттерн на цветном Доплере. Диаметр шунтирующего сосуда примерно равен диаметру входящей аорты. Внепеченочные шунты встречаются чаще, чем внутрипеченочные, к их формированию предрасположены собаки средних и малых пород, а также кошки.

При оценке шунта, размер портальной вены может иметь значительную ценность в качестве фактора предсказания. По факту, ввиду облегченного тока крови по шунту, размер портальной вены краниально к происхождению шунта значительно снижен. Врожденные портосистемные шунты подозреваются в тех случаях, если основная портальная вена меньше в диаметре по сравнению с ее притоковыми сосудами (трибутариями). Поиск происхождения портосистемных шунтов фокусируется на той зоне, где портальная вена или трибутарии внезапно уменьшаются в размере. Диаметр портальной вены уменьшен у животных с внепеченочными портокавальными шунтами, по сравнению с животными с микрососудистой дисплазией, внутрипеченочными портокавальными шунтами или нормальными животными.

У кошек и собак была проведена оценка соотношения диаметра портальной вены (точно перед вхождением в печень) с максимальным диаметром просвета (в краниальном отделе брюшной полости). Итак, вычисленное соотношение (далее соотношение PV/aorta) использовалось как источник предсказывающий наличие или отсутствия внепеченочного портосистемного шунта. Нормальным считается соотношение PV/aorta в пределах 0.7-1.25. Соотношение PV/aorta в пределах < 0.65 характерно для внепеченочного шунта, соотношение > 0.8 исключает данный тип портосистемного шунта. Однако низкое значение соотношения PV/aorta также может определяться у собак с первичной гипоплазией портальной вены (идиопатическая нецирротическая портальная гипертензия), что ведет к формированию множественных приобретенных портосистемных шунтов по причине портальной гипертензии. Соотношение PV/aorta > 0.8 наблюдается только у животных с нормальной портальной системой, микрососудистой дисплазией, внутрипеченочных портосистемных шунтах или портальной гипертензией вызываемой хроническим заболеванием печени. Определение соотношения PV/aorta должно использоваться в комплексе с другими данными (история болезни, лабораторные данные, другие ультразвуковые находки и прочие модальности визуалиации).

Портокавальные шунты обычно заканчиваются в каудальной полой вене краниально к правой почечной вене. В ряде случаев, окончание шунта приходится на непарную вену, что значительно затрудняет его ультразвуковую визуализацию.  Портоазигозный шунт (portoazygos shunts) обычно погружается краниодорсально, в направлении хиатуса аорты, после происхождения из портальных ветвей. Аномальные сосуды могут следовать дорсально и краниально к поперечной ободочной кишке и желудку, пока данное окно не блокируется акустической тенью и/или реверберацией, вызываемой наличием газа, содержимого или фекалий. В некоторых случаях в расширенных сосудах может наблюдаться венозный ток крови, направленный краниально. Специфичным для портоазигозных шунтов является идентификация таких сосудов, а также расширение непарной вены.

Для лечение используются различные виды перекрытия просвета шунта (трансвенозная эмболизация кольцом, хирургическая лигация, наложение других окклюзионных девайсов). УЗИ используется в диагностике шунтов, при расположении девайсов и лигации шунтов и оценке успеха лечения. После закрытия шунтов, размеры печени возвращаются к норме.

Приобретенные портосистемные шунты (портальная гипертензия)

Приобретенные портосистемные шунты чаще развиваются по причине повышения давления в портальной вене и открытия ранее существовавшего коллатерального кровотока (существующих эмбриональных сосудов). По сути, наличие приобретенных шунтов подразумевает наличие портальной гипертензии. Снижение диаметра портальной вены, уменьшение ее податливости и, как следствие, повышение давления в ней способны формировать хронические заболевания печени, особенно это касается фиброза, диффузной узловой регенерации (цирроз) и инфильтрационных новообразований. Портальная гипертензия может вызываться гипоплазией портальной вены (врожденной или сформированной в период развития, также именуемой как нецирротическая портальная гипертензия), артериопортальной фистулой, тромбозом портальной вены, тромбозом печеночных вен (синдром Бадда-Киари), компрессией венозных сосудов, различными внепросветными новообразованиями, тромбозом куадальной полой вены краниально к вхождению печеночных вен. Еще одной причиной портальной гипертензии служат различные патологии сердца, с развитием сердечной недостаточности (пр. констриктивный перикардит).

Как уже было сказано выше, длительно существующая портальная гипертензия ведет к открытию ранее существовавших коллатеральных сосудов, они соединяют портальную вену с системным циркуляторным руслом в обход печени. У собак чаще развивается селезеночно-почечные анастамозы, происходящие из селезеночных вен и имеющих ток, который направлен каудально и идущих также каудально вдоль дорсальной границы селезенки. Окончание данных коллатералей может быть трудно определить посредством ультразвукового исследования. Одним из показателей наличия приобретенных портосистемных шунтов является наличие множественных малых извилистых сосудов, идущих в левую почечную вену, либо непосредственно в каудальную полую вену. Специфическим признаком приобретенного портосистемного шунта у собак является ультразвуковая визуализация вен, идущих к левой почечной вене, или к каудальной полой вене рядом с соединением левой почечной вены, а также постоянное расширение гонадных вен, указывающих на окончание селезеночно-почечного анастомоза. У кошек селезеночно-почечный шунт описан не так давно, он чаще встречается у пожилых самок и часто связан с гепатопатией, хотя может обнаруживаться как случайная находка.

Значительную помощь в диагностике портальной гипертензии оказывает использование Доплера, заболевание подозревается при значительном снижении скорости портального потока (< 10 см/с) или при его реверсии, особенно при сохраненных нормальных размерах вен. Однако снижение скорости потока или реверсия могут не наблюдаться в период первичного обследования.

Ультрасонографически, портальная гипертензия может проявляться наличием асцита и признаками отека, вовлекающего некоторые структуры, такие как стенка желчного пузыря и поджелудочная железа.

Tags: