Инородное тело желудка собак и кошек
Описание и причины
Инородное тело желудка кошек и собак – любой предмет, проглоченный животным и локализованный в желудке, у которого снижена способность к перевариванию, от полной ее невозможности (пр. камни, пластик), до замедленной (пр. кости). В зависимости от типа инородного тела оно может быть простым (пр. теннисный мяч, проглоченные кости), линейным (пр. куски ниток и веревок, зубная нить) и в виде волосяных шаров (спрессованные куски шерсти у кошек).
Инородное тело желудка может представлять до 16%-50% от всех инородных тел желудочно-кишечного тракта собак и кошек. К заглатыванию инородных тел более предрасположены собаки (особенно щенки) по сравнению с кошками, предположительно это отмечается по причине более разборчивого поведения во время приема пищи у последних.
Патофизиология
Осложнения при нахождении инородных тел в желудке и кишечнике могут включать в себя нижеследующее: обструкция зоны пилоруса и выхода из желудка; раздражение слизистой оболочки желудка; растяжение желудка. Длительное нахождение инородных тел в желудке кошек и собак может вызывать такие серьезные осложнения как перфорации пищевода, желудка, кишечника. Показаниями для удаления инородных тел желудка кошек и собак обычно являются существующие или предполагаемые осложнения инородных тел, о чем далее будет описано более подробно.
Блок. Важные рассмотрения при инородных телах желудка кошек и собак
• Не у всех кошек и собак с инородными телами отмечаются клинические признаки (пр. рвота).
• Начальные клинические признаки могут не настораживать владельца о серьезности состояния.
• Линейное инородное тело должно быть извлечено по возможности скорее, ввиду вероятности перфорации кишечника и перитонита.
• Идентификация инородного тела в желудке не гарантирует, что оно является причиной рвоты.
• Линейное инородное тело чаще встречается у кошек; всегда следует проверять его наличие под языком, что может потребовать седации).
• Большинство инородных тел желудка кошек и собак могут быть удалены эндоскопически.
• Полное исследование всего ЖКТ обязательно у всех хирургических пациентов (ввиду вероятностей множественности инородных тел и дистального смещения).
• Всегда следует проводить рентген непосредственно перед операцией или эндоскопией, для убежденности что объект не сдвинулся.
Собаки по сравнению с кошками более неразборчивы в еде, и могут поедать камни, пластиковые игрушки, мешки для приготовления и другие предметы. Кошки чаще поедают линейный инородные тела (пр. полипропиленовые нити, мишура, пряжа или швейная нить с иглой).
Иногда, однако, инородное тело у кошек и собак асимптоматично, и выявляется как случайна находки при проведении абдоминального рентгена. У части животных может отмечаться отсутствие симптомов или же анорексия без рвоты.
У кошек, линейные инородные тела часто прикрепляются под языком или в зоне пилоруса и часто вызывает образование складок (plication) кишечника сверху инородного предмета. Болезненные стимулы или растяжение 12-перстной кишки или дна пилоруса стимулируют рвоту, тогда как сходная стимуляция тела желудка не вызывает рвоты. Поэтому, рвота часто перемежающаяся, и она учащается при смещении объекта в зону пилоруса.
Малые, гладкие инородные тела могут безвредно пройти по ЖКТ до естественного выхода; однако, в большинстве случаев они должны быть удалены ввиду риска дистальной обструкции и перфорации.
Рвота чаще развивается в результате обструкции оттока содержимого желудка при механической блокаде в зоне пилоруса. Иногда, инородное тело вызывающее обструкцию пилоруса и сопровождающееся тяжелыми клиническими признаками может быть смещено посредством рвоты, если оно еще остается в желудке. Могут развиваться циклические признаки при развитии новой обструкции пилоруса. Хроническая обструкция пилоруса может вызывать отсроченное опустошение желудка с расширением желудка после еды и дискомфортом, сопровождаться рвотой пищей через более 8 часов после кормления, и потерей веса.
Волос должен покинуть желудок при статусе голодания при паттерне моторики сходным с MMC (migrating motor complex) у собак. Удержание волос в желудке, с последующем формированием волосяных шаров, может отражать аномальную моторику кишечника.
Фото. Волосяной шар, вышедший из желудка пушистого кота во время рвоты. У кота отмечается избыток шерсти и периодическая рвота, которая никак не отражается на упитанности и качестве жизни животного.
Клинические признаки
Клинические признаки инородного тела желудка кошек и собак – рвота, и в некоторых ситуациях, регургитация вторичная к раздражению пищевода по причине рвоты. Типично острое развитие рвоты у внешне нормальных животных, особенно у щенков. Кошки с волосяными шарами могут отрыгивать пищу через много часов после кормления. Молодые животные чаще поедают инородные тела, и инородное тело желудка и кишечника должно подозреваться у котят и щенков при наличии острой или персистирующей рвоты. Другими признаками могут стать снижение аппетита (вплоть до полного отсутствия) и общее угнетение. Следует помнить, что желудочно-кишечные признаки выражены не всегда, и у части пациентов отмечается асимптоматическое течение.
Физикальные изменения при инородном теле желудка зачастую не однозначны. При осмотре кошек и собак с инородным телом желудка может отмечаться растяжение живота, оно развивается либо как следствие обструкции оттока содержимого желудка, либо как следствие перфорации и развития вторичного перитонита. В ряде случаев, определяется боль при пальпации брюшной полости, само инородное тело удается выявлять крайне редко, ввиду проксимального расположения желудка.
У животных при инородных телах желудка вероятно развитие дегидратации; однако, животные с инородным телом желудка и кишечника могут продолжать принимать воду. Водно-электролитные нарушения вторично ко рвоте развиваются достаточно часто: так, гипохлоремия представлена в более 50% случаев. Клиническая патология иногда выявляет гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический алкалоз и значительные осложнения обструкции выхода желудка. Однако, данные изменения могут отсутствовать при обструкции желудка и представлены у животных без обструкции.
У кошек при подозрении на линейное инородное тело желудка обязательным является исследование пасти под языком, для этого может потребоваться седация.
Диагностика
При наличии вышеперечисленных признаков, дальнейший подход заключается в применение тех или иных визуальных методов диагностики для исключения или подтверждения подозрений на наличие инородного тела желудка или кишечника. Выбор конкретного визуального метода исследования противоречив, далее будет описано чуть подробнее.
Рентгенография
При проведении обзорной рентгенографии на фоне инородных тел желудка кошек и собак при их рентген-контрастности вероятна их идентификация, но большинство инородных тел не контрастны по своей природе. Положительный контрастный рентген или же рентген с двойным контрастированием может быть использован для очерчивания рентген-прозрачного инородного тела, однако данный вид исследования по большей части был заменен эндоскопией (см далее).
Наличие воздуха в брюшной полости показательно для перфорации и исключает необходимость проведения дополнительных тестов перед операцией. Положительные или отрицательные контрастные рентген исследования могут дать преимущества при дифференциации инородного тела желудка от интрамуральных поражений. При проведении положительного рентген исследования важно избегать бария сульфата в случаях подозрения на перфорацию желудка. Хотя йодированные водорастворимые контрастные вещества дают худший рентген-контраст, они более легко удаляются из брюшной полости при перфорации и поэтому в таких случаях их использованию отдается предпочтение.
УЗИ
Некоторые рентген-прозрачные инородные тела могут определяться при УЗИ в желудке, наполненном жидкостью и при получении подходящего ультразвукового окна. Часть ветеринаров отдают предпочтения в диагностике инородных тел желудка кошек и собак именно ультразвуковому исследования (взамен обзорного рентгена). При идентификации свободной брюшной жидкости, она должна быть собрана под контролем УЗИ для цитологической оценки и биохимического исследования на признаки сепсиса.
Гастродуоденоскопия
Гастродуоденоскопия более чувствительна при идентификации инородных тел желудка кошек и собак (в случае отсутствия пищи в желудке) и при этом можно сразу же провести его извлечение. В дополнение, можно идентифицировать другие поражения желудка и провести забор материала для патоморфологического исследования.
После локализации инородного тела, проводится выбор лучшего приспособления для извлечения. При наличии острых краев, должно быть выбран лучший край для захвата и последующей эвакуации. Эндоскопическое удаление линейных инородных тел должно проводиться только при коротком его нахождении в ЖКТ (пр. <3-4 дней) и расположении ротового конца в зоне пилоруса. Вначале должна проводиться нежная попытка извлечения из пилоруса, но, если успеха не достигнуто – данная тактика должна быть прекращена. Лучшая техника следующая: ввести эндоскоп между инородным телом и пилорусом, и затем продвинуть кончик эндоскопа как можно ближе к концу инородного тела. Это может быть утомительно, поэтому стоит быть терпеливым. Затем захватить линейное инородное тело как можно ближе к дистальному концу и создается возможность для извлечения дистального конца первым. После проведения эндоскопического исследования, следует провести обзорный рентген брюшной полости для определения спонтанного пневмоперитониума и признаков перфорации.
В редких случаях, когда ротовой конец линейного инородного тела располагается в пилорусе, может использоваться эндоскоп для вытягивания ротового конца в 12-перстную кишку, поэтому разгружая точку фиксации. Данный подход сходен с отрезанием инородного тела на основании языка и мониторинга за его дальнейшим прохождением по ЖКТ. Если пациент не почувствует облегчения в течение 6 часов, показано проведение операции по удалению инородных объектов.
Дифференциальная диагностика
У молодых кошек и собак с признаками рвоты первым в списке дифференциальных диагнозов стоит парвовирусная инфекция.
Новообразования желудка иногда вызывают формирование дефекта наполнения просвета при проведении контрастного рентген-исследования, что может быть спутано с инородными телами. Однако, такие поражения остаются в той же локализации при изменении положения животного и получения различных видов.
Рентген и эндоскопия разграничивают животных с инородными телами желудка от других причин обструкции пилоруса (пр. стеноз пилоруса или гипертрофия слизистой пилоруса) или язв желудка.
Лечение
Выбор тактики лечения инородного тела желудка кошек и собак зависит от множества факторов, таких как вид инородного тела, тяжести общего состояния и предполагаемых осложнений. При выборе подхода к лечению опциями воздействия могут стать консервативное лечение, эндоскопическое извлечение, хирургическое извлечение.
Консервативное лечение
Простые инородные тела
Многие инородные тела удаляются при рвоте, растворяются в кислоте желудка, или же в конце концов проходят через ЖКТ. При локализации инородных тел в желудке, примерно в половине случаев (50%) отмечается рвота. До тех пор, пока объект не перекрое отток из желудка, или же не будет раздражать слизистую оболочку, он может оставаться в желудке без развития клинических признаков. Поэтому, не при всякой рвоте на фоне инородных тел – ее причиной являются именно инородные тела.
Индукция рвоты
При идентификации объекта со скругленными краями или частей одежды, могут быть проведены попытки индуцирования рвоты. Для этих целей у собак используется апоморфин (0.02–0.04 мг/кг ВВ или ВМ или же 0.1 мг/кг ПК) у кошек ксилазин (0.4–0.5 мг/кг ВВ). Однако, это предпринимается только в случаях, когда ветеринар относительно уверен, что объект способен выйти со рвотой без вреда для организма. Факторы, которые должны быть при этом рассмотрены включают в себя вероятность разрыва пищевода, перемещение инородного тела в пищевод, аспирация желудочного содержимого. Операция на пищеводе дает больший риск при операции, т.к. он заживает хуже желудка.
Использование антибактериальной терапии
Неразборчивое использование антибиотиков может маскировать клинические признаки перитонита или пиоторакса и откладывать лечение.
Линейное инородное тело желудка у кошек
Линейное инородное тело кишечника у кошек имеет две гипотетические точки фиксации, одна из них расположена под корнем языка, вторая формируется при прохождении веревки через пилорус в тонкий кишечник.
Если инородное тело фиксировано за основание языка и представлено менее 2-3 дней, и, если у животного нет признаков перитонита, резонно отрезать объект в точке присоединения и отслеживать как оно беспрепятственно проходит по ЖКТ. Однако, при развитии признаков брюшной боли или депрессии показано хирургическое извлечение.
При прохождении линейного инородного тела через пилорус в кишечник на нем часто формируются складки, которые являются точкой прикрепления и гипотетически могут вести к перфорации. При малейшем подозрении на перфорацию должно проводиться безотлагательное хирургическое извлечение такого тела.
Волосяные шары у кошек
Волосяные шары – частая форма инородных тел желудка у кошек. Они склонны к формированию рецидивов. Наличие рвоты на фоне нахождения волосяных шаров в желудке кошек не всегда вызывается именно ими. Первоначально можно попытаться использоваться лубриканты (пр. мальт-паста) для ускорения их продвижения по ЖКТ, как вариант – оптимально их извлекать посредством эндоскопических зажимов.
Эндоскопическое извлечение
Перед проведением эндоскопического исследования с вероятной эвакуацией важно корректировать существующие водно-электролитные нарушения, т.к. при проведении данных манипуляций обязательным условием является общая анестезия и предварительная стабилизация значительно снижает риски развития осложнений. Также важно перед исследованием проводить ограничение в приеме пищи на срок до 12 часов. Рентген-исследование проводится непосредственно перед исследованием для верификации положения объекта в ЖКТ. Предоперационные антибиотики дают перед анестезией и продолжаются до 12 часов после операции.
При эндоскопическом извлечении инородных тел желудка кошек и собак по сравнению с хирургическим – происходит значительное снижение операционных рисков, и в ряде случаев данный метод является предпочтительным. Однако, не все инородные тела желудка могут быть извлечены при помощи эндоскопических зажимов, в ряде случаев либо сразу начинают с оперативного вмешательства, либо происходит переход от эндоскопии к хирургии.
При идентификации инородного объекта в желудке применяются различные виды щипцов или ловушек (пр. rat-tooth, snare, и basket forceps). Полезно раздувать желудок воздухом для расширение желудочно-пищеводного сфинктера во время извлечения инородных тел через пищевод.
После эвакуации инородного тела желудка полезно проводить раздувание органа посредством воздуха с отслеживанием пневмоперитонеума на фоне вероятной перфорации.
Эндоскопическое удаление инородных тел желудка кошек и собак получает все большее и большее распространение, вероятность его успеха может разнится, так по результатам одного из исследований – порядка трети случаев требовали перехода от попыток эндоскопического удаления к гастротомии. Важно осознавать, что вышеприведенное исследование оценивало только те случаи, когда все-таки предпринимались попытки эндоскопического удаления, при некоторых видах инородных телах желудка эндоскопическое удаление не рассматривается как вариант ввиду их размера, формы или прочих факторов.
Хирургическое извлечение инородных тел желудка кошек и собак
В ветеринарии кошек и собак, наиболее распространенным поводом для проведения гастротомии является удаление инородных тел.
Подготовка животного к операции сходно с таковой при эндоскопическом исследовании (см. выше). При подозрении на перфорацию и развитие вторичного перитонита – проводится профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия. Также как при эндоскопическом исследовании; важно проводить предоперационные рентген снимки даже если прошло несколько часов с момента начальной оценки; т.к. объект может сместиться желудок и локализоваться в кишечнике.
Время и необходимость в операции зависит от типа и размера инородного тела. Некоторые инородные тела могут в конце концов через ЖКТ и выходить естественным путем; другие могут вызывать желудочную или кишечную обструкцию, некроз или перфорацию. Инородные тела желудка последней категории должны быть удалены по возможности быстрее.
Хирургическое удаление инородного тела желудка собак и кошек в большинстве случаев проводится через простую гастротомию. Длина гастротомического разреза зависит от размера удаляемого инородного тела. Пальпация инородного тела до расположения удерживающих швов позволяет хирургу расположить их в оптимальном положении для обеспечения адекватной ретракции с минимальным выходом желудочного содержимого. В большинстве случаев разрез проводится в середине вентрального тела желудка, посередине между ветвями желудочных и желудочно-сальниковых сосудов. В случаях линейного инородного тела, когда оно присоединено к пилорусу, гастротомия требуется для освобождения присоединения. Дополнительная энтеротомия может потребоваться для удаления оставшейся части линейного материала. После рутинного закрытия ЖКТ, брюшная полость промывается теплым физраствором.
При проведении гастротомии и извлечении инородного тела из желудка кошек и собак, важно проводить диагностику ЖКТ на всем его протяжении, т.к. вероятно смещение инородного тела, а также могут встречаться множественные инородные тела.
При локализации инородных тел в ободочной кишке извлечение их обычно не вызывает затруднений в случаях отсутствия острых краев и возможностью захватывать в анусе. Открытие ободочной кишки редко оправдано; при наличии в ней инородного тела предпочтительно использовать эндоскопию.
Осложнения после гастротомии могут включать эзофагит вторичный к рефлюксу и рвоте.
Послеоперационная помощь
После оперативного извлечения инородных тел, проводится мониторинг водно-электролитных нарушений, и их коррекция посредством ВВ терапии, пока животное не начнет принимать воду самостоятельно. Диетическое кормление должно начинаться через 12-24 часа после операции, при условии отсутствия рвоты. При сохранении рвоты показано назначение центрально действующих противорвотных препаратов (пр. маропитант, ондасетрон), а прием воды пищи и воды должен быть отложен.
Прогнозы
При возможности удаления инородных тел, прогнозы – благоприятные. Более осторожные прогнозы при развитии септического перитонита на фоне перфорации желудка и/или кишечника. При перфорации желудка, прогноз зависит от тяжести перитонита и общего состояния животного во время постановки диагноза и оказания помощи.
Волосяные шары часто рецидивируют, и предотвращающие меры (пр. масляный лубрикант и частый груминг) важны для избегания повторных проблем.