Описание
Причины
Патофизиология
• Механизм формирования расширения и заворота желудка собак
• Поражение стенки желудка
• Поражение селезенки
• Гемодинамические нарушения
• Дисфункция сердца
• Влияние на органы дыхания
Клинические признаки
Диагноз
Лечение
• Внутривенная инфузионная терапия
• Декомпрессия желудка
• Возвращение желудка в нормальное анатомическое положение
• Гастрэктомия и спленэктомия
• Профилактическая гастропексия
• Выявление и коррекция осложнений
Прогнозы
Профилактика

Описание

Острое расширение и заворот желудка собак характеризуется расширением желудка газом с поворотом желудка вдоль мезентероаксиальной оси. Другое определение гласит: острое расширение и заворот желудка собак – острое, жизне-угрожающее состояние, характеризующееся нарушением расположения желудка, быстрым скопление воздуха в желудке, повышением внутрижелудочного давления и шоком. Ввиду того, что вначале развивается заворот желудка и лишь затем присоединяется расширение желудка, второе описание можно считать более актуальным.

Поворот желудка при ОРЖ чаще отмечается по часовой стрелке вдоль мезентероаксиальной оси, смещение против часовой стрелки и ротация вдоль органоаксильной оси также может случиться, но отмечается это гораздо реже.

При несвоевременной идентификации и коррекции острого расширения и заворота желудка собак, происходит нарушение перфузии и снижение венозного возврата, некроз желудочно-кишечного тракта, транслокация бактерий, перераспределительный и кардиогенный шок, и смерть. Острое расширение и заворот желудка характеризуется высокой смертность, которая достигает 36%, включая собак, подвергшихся эвтаназия или смерти до начала хирургического вмешательства, общая смертность у собак умерших до оперативного лечения и после него составляет 23.3-37% и 11.3-18.3%, соответственно. Ранняя диагностика и лечение значительно улучшают выживаемость, но смертность остается на уровне 15%, не смотря на своевременно начатое лечение.

У кошек описаны редкие случаи развития острого расширения и заворота желудка, выявлена некоторая взаимосвязь с диафрагмальной грыжей. Клинические признаки и лечение сходно с таковыми у собак, но данных о данной патологии у кошек недостаточно, и поэтому статья посвящена именно острому расширению и завороту желудка собак.

Причины

Несмотря на некоторый прогресс в определении факторов риска развития острого расширения и заворота желудка у собак, понимании патофизиологии болезни и развитии новых методов лечения – причины развития ОРЖ собак остаются лишь предполагаемыми.

Факторы риска для развития острого расширения/заворота желудка собак включают предрасположенность у чистопородных животных больших и гигантских пород (особенно у собак с глубокой и узкой грудной клеткой) к ним относят представители следующих пород: Датский Дог; Веймаранер; Сенбернар; Шотландский Сеттер (Gordon Setter, Гордон Сеттер); Ирландский Сеттер, Ротвейлер; Стандартный Пудель; Ротвейлер; Немецкая Овчарка; Ретриверы. Данных по распространению острого расширения и заворота желудка у собак у пород, распространенных на территории России недостаточно, но может отмечаться предрасположенность у представителей крупных и гигантских пород (пр. Среднеазиатская овчарка).

ОРЖ собак чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, со средним возрастом порядка 7 лет.

Контролируемые эпидемиологические изучения выявили факторы, предрасполагающие к развитию острого расширения и заворота желудка у собак, а именно:
• Редкое кормление большим объемом корма (наивысший риск при кормлении 1 раз в день);
• Кормление значительным объемом корма за один раз, вне зависимости от частоты;
• Нервный и пугливый характер собак (по сравнению со спокойными и добродушными животными);
• Быстрое поедание пищи, а также кормление с приподнятой чашкой;

Единственная характеристика, значительно снижающая частоту развития ОРЖ собак – воспринимаемая владельцем персональная черта характера в виде счастья.

Несмотря на популярного мнение, эпидемиологическое изучение не поддержало взаимосвязь между характером корма, основанным на сое или корма основанные на зерновых и развитием острого расширения/заворота желудка. Не существует клинических доказательств, что ферментация является причиной продукции газов. По факту, сухой корм содержащие жиры или масла, указанных в первых строках ингредиентов, предрасполагаются собак к развитию острого расширения/заворота желудка, но соевые и зерновые ингредиенты никак не влияют. Другие изучения не нашли значительной поддержки роли ранее предполагаемых причины, таких как гипергастринемия, упражнения, поедание большого количества высоко обработанной пищи или воды, и воспалительные заболевания кишечника.

Сезонное повышение частоты встречаемости острого расширения/заворота желудка собак было отмечено в популяции военных рабочих собак. Анестезия, хирургия, травма и роды были отмечены связанными с острым расширением/заворотом желудка собак.

Другим фактором риска развития острого расширения и заворота желудка собак может быть предшествующая спленэктомия.

Отложенное опустошение желудка от тверды частиц было задокументировано у собак с острым расширением/заворотом желудка после хирургического лечения и восстановления, тогда как жидкая фаза желудочного опустошения поражается не сходно с твердой фазой. Было предположено, что первичные нарушения моторики желудка могут предшествовать развитию ОРЖ и играть предрасполагающую роль.

Некоторые авторы предположили, что дисритмия желудка может предрасполагаться к развитию ОРЖ собак.

Анатомо-физиологические особенности

Факт известный многим практикующим ветеринарам, что острое расширение и заворот желудка собак может развиваться практически на пусто желудок, без наличия значительного количества пище в желудке. При вскрытии таких собак с ОРЖ определялось лишь малое количество жидкости в желудке, либо же желудок был пустым (за исключением газов). Это может говорить о том факте, первоначально развивается смещение желудка из нормального его анатомического положения с нарушением оттока по кардии и пилорусу, и лишь затем развивается расширение желудка со всеми вытекающими последствиями.

Некоторые анатомические факты важны для развития ОРЖ собак. У здоровых животных в сознательном состоянии сознания, расширение желудка азотом согласованно снижает давление нижнего сфинктера пищевода с последующей развитием отрыжки и выходом избытка чрез пасть. Это также истинно у собак с острым/расширением заворотом желудка. Давление желудочно-пищеводного сфинктера не значительно повышается по сравнению с нормальными собаками, поэтому маловероятно, что повышение тонуса сфинктера угнетает движение содержимого желудка по направлению к пасти и действует на растяжение желудка у собак с ОРЖ. Желудочно-пищеводный сфинктер физиологически не способен удерживать газ в пределах желудка, до тех пор, пока не развился заворот.

При брюшной хирургии, желудок нормальных собак может быть повернут в состояние заворота, но он быстро возвращается в нормальное положение при прекращении воздействий, т.к. пилорус тесно зафиксирован на правой стороне брюшной полости посредством печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связок. Желудок собак, имеющих опыт острого расширения/заворота желудка, однако, может легко смещаться в положение заворота и остается в данном положении после прекращения приложения силы. При завороте и перекруте желудочного-пищеводного сфинктера, проглоченный воздух не может легко отходить через пищевод и расширение желудка сохраняется. Поэтому, заворот должен предшествовать расширению желудка от случившейся аэрофагии, что наоборот является альтернативой исходного условия что расширение предшествует завороту.

Установлен факт наличия хронического заворота желудка, и нарушение расположения желудка, который может быть постоянным или перемежающимся. Также известно, что адаптационное расслабление позволяет проксимальному отделу желудка растягиваться для аккомодации под некоторую степень расширения желудка без повышения внутрипросветного давления. Опустошение желудка от жидкости может оставаться нормальным у собак с хроническим заворотом желудка.

При развитии острого расширения и заворота желудка собак, вначале пища, воздух и слюна могут входить при наличии заворота. В некоторой точке, однако, ввиду значительной ротации, заворот предотвращает дальнейший вход и выход воздуха из желудка. В этой точке происходит скопление воздуха. Ротация желудка – вероятно фактор начала аэрофагии, заглатывание воздуха сопровождается заглатыванием слюны. Значимое количество газа скапливается ввиду того, что заворот предотвращает отрыжку воздуха и рвоту содержимого и угнетается выход через пилорус в 12-перстную кишку.

Длина печеночно-желудочной связки у собак с острым расширением/заворотом желудка значительно длиннее, чем у контрольных собак.

Патофизиология

Патофизиология острого расширения и заворота желудка собак очень сложна, с вовлечением множественных органов.

Механизм формирования расширения и заворота желудка собак

Существуют некоторые разногласия относительно первичности заворота или расширения желудка в развитии синдрома ОРЖ собак, многие авторы на первое место ставят именно заворот, и данная точка зрения будет описана ниже.

Расширение желудка собак вызывается наиболее часто скоплением проглоченного воздуха, жидкости и/или пищи. Само по себе, расширение желудка у собак достаточно невинное состояния, которое может быть легко скорректировано либо отрыжкой, либо проходом зонда для отвода содержимого и уменьшения объема. Острое расширение и заворот желудка имеют значительные отличия от простого увеличения объема по причине переедания или от расширения желудка как результата аэрофагии. При ОРЖ собак желудок, наполненный воздухом, становится тимпаническим по причине скопления большого объема воздуха. При остром расширении и завороте желудка собак, у животных основную роль в патогенезе заболевания играет именно заворот желудка, выраженный в той или иной степени.

Фундаментальное отклонение, связанное с развитие ОРЖ собак – слабость печеночно-двенадцатиперстной (hepatoduodenal) и печеночно-желудочной (hepatogastric) связок, что создает высокую подвижность желудка в брюшной полости. Слабость связок при остром расширении и завороте желудка собак создает возможность к скручиванию его по продольной оси в зоне кардии и пилоруса. У нормальных собак, пилорус тесно связан с краниальным правым квадрантом брюшной полости посредством печеночно-двенадцатиперстной связки, малого сальника и общим желчным протоком.

Даже при смещении пилоруса из его нормального положения у животного создается давление по расправлению положения заворота, и незамедлительного возвращения желудка в его нормальное положение после прекращения действия аномальных сил. У собак, при остром расширении и завороте желудка, однако, желудок может быть легко перемещен в положение заворота и остается в таком положении после прекращения действия аномальных сил. Поэтому, такая предрасположенность к завороту желудку может приводить к развитию синдрома ОРЖ собак.

В основном, желудок поворачивается по направлению часовой стрелки, когда смотрящий глядит с места хирурга в краниальном направлении, собака при этом расположена спине. Поворот может развиваться на угол от 90º до 360º, но обычно находится в пределах 220º-270º. Когда желудок поворачивается, пилорус и 12-перстная кишка движутся вентрально, проходя под желудком до положения слева от срединной линии, в конечном итоге она остается дорсально сверху кардии на левой стороне собаки.

Острое расширение и заворот желудка собак ведут к окклюзии кардии и обструкции пилоруса, что предотвращает смещение содержимого из желудка. Предполагается, что после развития заворота, проглоченный воздух может проходить через перекрученный желудочно-пищеводный сфинктера, но не может покидать желудок. Анализ желудочного газа поддерживает теорию аэрофагии как причины расширения желудка собак, и расширения объясняется неспособностью отрыгивать глаз или опустошать желудок посредством смещения в тонкий отдел кишечника. Бикарбонат проглоченной слюны реагируют с соляной кислотой желудка и происходит образование углекислого газа. Это может быть причиной, почему содержание углекислоты желудка у собак с ОРЖ выше, чем в атмосферном воздухе. Проглоченный воздух является единственным объяснением наличие азота и кислота в относительно высоких концентрациях в содержимом желудка у собак с острым расширением и заворотом желудка. Одно из исследований выявило, что ни водород и метан не представлены в достаточных количествах в содержимом желудка от собак с ОРЖ для поддержания ферментации как источника желудочного газа.

Поражение стенки желудка

Расширение желудка собак ведет к повышению натяжения желудочных стенок, снижению кровотока (спадение капилляр вторичной к повышению внутрижелудочного давления), локальным ишемическим повреждениям и в конечном счете к некрозу желудочной стенки. Отрыв короткой желудочной артерии вероятно ведет к некрозу стенки желудка, но только ее лигация не ведет к некрозу желудочной стенки. Наиболее часто инфаркты отмечаются вдоль большой кривизны желудка в зоне содержащей коротки желудочные сосуды. Нормальная желудочная секреция и транссудация жидкости в просвет желудка вторично к венозному застою ведет к скоплению жидкости.

Поражение селезенки

Ввиду прикрепления селезенки к большой кривизне желудка через желудочно-селезеночную связку, заворот желудка обычно смещает селезенку на правую вентральную сторону брюшной полости и ведет к развитию застоя и спленомегалии.

Гемодинамические нарушения

Острое расширение и заворот желудка собак также вызывает компрессию главных брюшных сосудов, возвращающих кровь к сердцу. Окклюзия портальной вены и каудальной полой вены снижает венозный возврат к сердцу, что драматически снижает сердечный выбор и среднее артериальное давление, ведя к развитию гиповолемического шока. Неадекватная перфузия поражает множественные органы, включая сердце (ишемия миокарда), почек (острая почечная недостаточность) и поджелудочной железы (при ишемии поджелудочный железы начинается продукция фактора депрессии миокарда, который является компонентом индуцирующим аритмию), печени (угнетение функции клеток ретикулоэндотелиальной системы предотвращают удаление эндотоксинов), и тонкого отдела кишечника (локальный ацидоз, субэпителиальная геморрагии и отек, с последующим геморрагическим энтеритом). В дополнение, окклюзия портальной вены и каудальной полой вены вызывает выраженный пассивный хронический застой брюшных органов.

Брюшные органы страдают от ишемии, а также от скопления эндотоксинов из желудочно-кишечного тракта, которые активирует множество воспалительных медиаторов (пр. гистамин, простагландины, лейкотриены и цитокины). Эндотоксемия и повреждения эндотелия ведут к запуску каскада активации и в результате развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, DIC).

Дисфункция сердца

Влияние острого расширения и заворота желудка собак на функцию сердце сложно и многофакторно, и, предположительно, происходит в несколько стадий. В конечном итоге, неадекватный ток крови по коронарным сосудам совместно с продукцией фактора депрессии миокарда ведут к ишемии миокарда. Формирующаяся аритмия сердца далее снижает системную перфузию. Электрокардиографические отклонения при остром расширении и завороте желудка встречаются от 40% до 70%, хотя при этом подозревается ишемия миокарда с последующим некрозом, специфические причины не известны. Концентрация сердечного тропонина сыворотки (маркера ишемии миокарда) повышено у собак с натурально развившемся синдромом ОРЖ. Пиковая концентрация тропонина достигает своего уровня через 48-72 часа после операции и коррелирует с тяжестью электрокардиографических отклонений.

Влияние на органы дыхания

Давление на диафрагму расширенного желудка создает давление на диафрагму и ухудшает дыхание, что снижает дыхательный объем легких и далее ухудшается вентиляционно-перфузионное соотношение.

В конечном итоге, шок может достичь точки необратимости (предположительно по причине эндотоксемии) и смерть развивается, не смотря на проводимое лечение.

Клинические признаки

Диагноз острого расширения и заворота желудка у собак часто основывается на истории болезни, предрасположенности и данного физикального обследования. Клинические проявления синдрома ОРЖ собак обычно очевидны и редко вызывают сомнения у ветеринара.

Собаки с синдромом ОРЖ могут быть представлены с историей острого прогрессирующего вздутия живота, непродуктивной рвоты, гиперсаливации, беспокойства, депрессии, слабости, брюшной боли, затруднений дыхания (диспноэ, тахипноэ). При физикальном обследовании обычно выявляется вздутие живота с тимпанией, хотя могут возникнуть трудности при детекции растяжения желудка у мускулистых животных больших пород или у ожиревших собак.

Также при остром расширении и завороте желудка отмечаются признаки плохой тканевой перфузии и/или шока. Животные в стадии компенсированного статуса шока на фоне синдрома ОРЖ собак могут иметь розовые слизистые оболочки, тахикардию и слабый пульс. При декомпенсированном шоке отмечается бледность слизистых оболочек, снижение скорости наполнения капилляров (СНК), брадикардия, похолодание конечностей, угнетение сознания и общая гипотермия. Одышка может сохраниться при любых стадиях шока.

В конечном итоге развивается тяжелая депрессия. Аритмия сердца, такая как преждевременные желудочные сокращения или желудочковая тахикардия могут определяться при начальном исследовании или развиться в течение 72 часов после начального обращения.

Клиникопатологические находки часто выявляют повышение уровня гематокрита и различные кислотно-основные отклонения. Метаболический ацидоз и гипокалиемия – наиболее распространенная находка (порядка 25%) у собак с острым расширением и заворотом желудка. Метаболический ацидоз, предположительно, развивается в результате снижения тканевой перфузии, анаэробного метаболизма и скопления молочной кислоты. Однако, метаболический алкалоз также может развиваться как результат секвестрации желудочной кислоты и рвоты. Кислотно-щелочные отклонения предрасполагают животных к нарушениям ритма сердца и слабости мышц. Коагуляционные отклонения чаще развиваются при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Диагноз

Диагноз острого расширения и заворота желудка собак в большинстве случаев легко достижим на основании истории болезни, предрасположенности и данных физикального обследования, и лечения должно быть безотлагательно, т.к. это может снизить вероятность смерти животного.

Невозможно отличить расширение желудка от синдрома ОРЖ собак на основании способности или неспособности прохождения желудочного зонда. При неуверенности, может потребоваться рентген исследования, хотя предосторожности должны быть соблюдены, т.к. положение животного на боку может ухудшить общее состояние. Животные с острым расширением и заворотом желудка должны быть подвергнуты декомпрессии и регидратации до проведения рентгеновского исследования.

При рентген исследовании, диагноз острого расширения заворота желудка подтверждается посредством идентификации смещения пилоруса наполненного воздухом (“Popeye arm,” “double bubble”). Правая боковая и дорсо-вентральная позиция предпочтительны. При правой боковой позиции у собак с синдромом ОРЖ малый, наполненный газом пилорус лежит дорсально и краниально к больному, вентрально расположенному дну желудка. Дорсально расположенный пилорус отделяется от остального желудка ниже посредством мягко-тканевой складки (антральная стенка складывается назад). На дорсовентральной проекции, пилорус представляется как наполненная газом структура слева от срединной линии. Свободный брюшной воздух предрасполагает разрыв желудка.

Но, в редких случаях при органоаксиальном завороте желудка, пилорус может быть расположен в нормальном положение несмотря на расширение желудка. Поэтому, УЗИ может оказать пользу у данной категории пациентов. Также, при УЗИ может отмечаться брюшной выпот при развитии гемоабдомена или перфорации желудка.

Кровь должна быть собрана для проведения ОАК и определения биохимической панели, и оптимально проводить анализ газов крови до начала лечения. Клиникопатологические отклонения могут варьировать и включать признаки гемоконцентрации, метаболического ацидоза или алкалоза, гипокалиемия и отклонения коагуляции.

Отрицательным прогностическим индикатором при остром расширении и завороте желудка может стать выраженное повышение лактата (игперлактатемия >6 мг/дл), острое повреждения почек, некроз желудочной стенки, повышения концентрация миоглобина сыворотки, и повышение сывороточной концентрации пепсиногена А собак или С-реактивного белка.

Лечение

Успешное лечение острого расширения и заворота желудка собак требует сочетания безотложной медицинской и хирургической помощи, оно может включать в себя следующие пункты:
• Внутривенная инфузионная терапия и коррекция шока;
• Декомпрессия желудка;
• Возвращение желудка в его нормальное анатомическое положение.
• Спленэктомия и гастрэктомия (по необходимости, показаниями являются выраженная девитализация тканей).
• Профилактическая гастропексия для предотвращения риска развития рецидивов острого расширения и заворота желудка собак.
• Своевременное выявления и коррекция осложнений.

 

Рисунок. Схема лечения острого расширения и заворота желудка собак

Внутривенная инфузионная терапия

Цели жидкостной терапии – быстрое восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), поддержание внутрисосудистого давления во времени и обеспечение адекватного гидратирования на клеточном уровне.

После установки адекватного количества внутривенных катетеров (как минимум двух, в зонах краниально к желудку – яремной и головной венах), вводится большой объем изотонического раствора (60-90 мл/кг/час), вероятно добавление низкий объемов гипертонической соли (7% раствор NaCl в 6% декстране, 4-5 мл/кг в течение 5-15 минут), также вероятно добавление коллоидных раствором (пр. гидроксиэтилкрахмал в дозе 5-10 мл/кг за 10-15 минут), или же гипертонический раствор NaCl вводится в смеси с 6% гидроксиэтилкрахмалом, при их использовании объем вводимого изотонического раствора может быть снижен при выявлении клинического улучшения. При сохранении признаков шока несмотря на агрессивную ВВ инфузию, введение продолжается до выявления положительного ответа. Если гипотензия сохраняется не смотря на восстановление объема крови, может быть проведена терапия вазопрессорами.

При проведении ВВ инфузии у собак с синдромом ОРЖ, должны периодически измеряться гематокрит и объем общего белка. При падении гематокрита ниже 20% или падении общего белка ниже 3.5 г/дл, вводятся цельная кровь или плазма крови, соответственно.

Данные о необходимости введения кортикостероидов у собак с острым расширением и заворотом желудка противоречивы. Назначение системных антибиотиков считается разумным, т.к. застой крови, вызываемый расширенным желудком, предрасполагает к развитию инфекции и эндотоксемии (пр. цефазолин, ампициллин).

Бикарбонат натрия может быть показан на основании анализа газов крови. Секвестрация ионов водорода в просвет желудка может возмещать лактат-ацидоз, что сопровождается нормальными показателями рН крови. Натрий бикарбонат не применяется рутинно.

В добавление к агрессивной внутривенной инфузионной терапии может быть рекомендовано увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.

Декомпрессия желудка

Декомпрессия желудка на фоне синдрома ОРЖ собак проводится либо после адекватной жидкостной реанимации, либо это происходит одновременно. Декомпрессия желудка улучшает сердечный выброс и повышает артериальное давление посредством освобождения каудальной полой вены и улучшения преднагрузки. Для проведения декомпрессии желудка используются два основных метода: использование орогастрального зонда; чрезкожная троакаризация желудка. Данные методы могут чередоваться, об этом описано ниже.

При попытке зондирования желудка, на трубке отмечается расстояние от точки носа до последнего ребра, и проводится попытка провести трубку далее данных отметок. Расположение животного в различных позициях (сидя, на наклонном столе, при поднятых передних конечностях на столе), это может помочь продвинуть зонд посредством сдвига брюшных органов под собственным весом. Для облегчения прохождения желудочного зонда может потребоваться седация (пр. чистые μ-опиоиды [пр. метадон в дозе 0.2-0.5 мг/кг ВВ, гидроморфон 0.05-0.02 мг/кг, или фентанил 3.5 мкг/kg] в комбинации с мидазоламом 0.1-0.5 мг/кг ВВ). Хорошо смазанный зон продвигается до появления твердого сопротивления и затем производятся крутящие движения. Если орогастральная трубка не проходит, тогда происходит переход к гастроцентезу. Ввиду непереносимости у пациента, риска развития разрыва желудка и риска развития аспирационной пневмонии, многие авторы предпочитают трокаризацию как первичный путь достижения декомпрессии желудка.

Гастоцентез проводится при асептических условиях, каудально к реберной дуге на правом боку животного. Чрезкожная троакаризация проводится посредством внутривенных катетеров с размером 16-18-gauge. Перед введением иглы, зона должна быть подвергнута перкуссии для определения локализации селезенки.

Снижения внутрижелудочного давления при гастроцентеза обычно позволяет провести пассаж орогастрального зонда. После расположения зонда, удаляется как можно больше содержимого желудка (газ и жидкость). Лаваж желудка при помощи теплой воды может помочь в удалении остатков пище. Следует отмечать наличие крови в желудочном содержимом.

Если желудочный зон все же не может быть проведен после гастроцентеза, временная декомпрессия может достигаться посредством временной гастротомии. Однако данная процедура несет высокий риск контаминации брюшной полости, и должна быть ограничена до проведения постоянной гастропексии.

Возвращение желудка в нормальное анатомическое положение

Анестезия

Анестетический протокол для острого расширения и заворота желудка собак сильно варьирует в зависимости от статуса пациента. Основные принципы, которым следует следовать включают: преоксигенация; быстрая интубация во время индукции; и избегание препаратов, вызывающих сердечно-сосудистую депрессию и аритмию.

Частый протокол включает премедикацию посредством гидроморфона и диазепама с последующей индукцией пропофолом или этомидатом. При возникновении аритмии на данном этапе, может быть болюсно ВВ введен лидокаин, который также снижает дозы препаратов необходимых для индукции. Инфузия с постоянной скоростью смеси фентанил-лидокаин назначается во время операции, она снижает минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) ингаляционных анестетиков, необходимых для поддержания анестезии, и инфузия данной смеси может быть продолжена после операции. При отсутствии полной декомпрессии желудка, хирургическая подготовка пациента в идеале должно проводиться с расположением пациента на боку для избегания дальнейшей венозной окклюзии от давления растянутого воздухом желудка.

Хирургическое вмешательство

Цели хирургического вмешательства – восстановить нормальной анатомическое положение желудка, удалить девитализированные или неротические ткани и создание пермананентной адгезии между антрумом пилоруса и правой брюшной стенкой.

До начала деротации желудка, он должен быть подвержен полной декомпрессии. Это достигается посредством проведения орогастрального зонда нестериальным ассистентом или же посредством игольной декомпрессии хирургом. Преимуществом орогастрального зонда является способность удалить пищу и воздух с минимальным риском контаминации брюшной полости. В основном, даже если зонд не может быть проведен до операции, ассистент может провести его в период операции при помощи манипуляций со стороны хирурга (подхватывает зонд через стенку желудка и разворачивает желудок).

После декомпрессии желудка, хирург должен идентифицировать пилорус и отвести его к правой стороне брюшной полости, используя другую руку для давления на стенку желудка дорсально. Пальпация желудочно-пищеводного соединения помогает в идентификации полной деротации желудка.

Гастрэктомия и спленэктомия

После коррекции положения желудка, проводится общее обследование брюшной полости для идентификации других отклонений и следует дать адекватное количество времени для восстановления перфузии желудка и селезенки. Затем желудок и селезенка оцениваются на предмет жизнеспособности.

Большая кривизна желудка, в зоне дна и тела – наиболее часто поражаемая некрозом зона. Несколько количественных методов описаны для оценки жизнеспособности желудка при остром расширении и завороте желудка собак, однако, чаще других используется метод визуальной и тактильной оценки стенки желудка. В экспериментальной модели, толщина стенки желудка (оцениваемая при пальпации), цвет серозной оболочки, наличие волн перистальтики и кровотечение после разреза серозной оболочки – на 85% аккуратны в определении жизнеспособности желудочной стенки. Девитализированная стенка, тонкая, серая или зелена, должно резецироваться или инвагинироваться. Резекция должна проводиться до уровня кровоточащих тканей. При проведении резекции желудка, должны соблюдаться предосторожности для снижения истечений из желудка и контаминации

Спленэктомия проводится только при наличии признаков сосудистого тромбоза или некроза.

Профилактическая гастропексия

Проведение гастропексии рекомендовано для всех собак, которые подвергаются хирургической коррекции острого расширения и заворота желудка, это значительно снижает риск развития рецидивов синдрома ОРЖ в последующем. После коррекции положения желудка и резекции девитализированных тканей, может быть создана перманентная адгезия между антрумом пилоруса и правой брюшной стенки. Опции при этом включают инцизионную гастропексию (incisional gastropexy), гастропексия при создании ремня-петли (belt-loop gastropexy), гастропексия вокруг ребра (circumcostal gastropexy), смешанную гастропексию (incorporating gastropexy), и гастроколопексию (gastrocolopexy). Не существует техники «золотого стандарта» для проведения гастропексии, и на выбор влияют предпочтения хирурга и доступное оборудование. Однако, выбор места гастропексии важно для снижения риска осложнение, таких как частичная обструкция оттока по пилорусу.

Неудача гастропексии описана в 3%-8% случаев. Технику гастропексии следует искать отдельно для более подробного ознакомления.

Выявление и коррекция осложнений

Постоянный мониторинг витальных параметров важен как в период стабилизации, так и в послеоперационный период. Параметры мониторинга включают следующие параметры: давления крови; электролитные и кислотно-основные состояния; гематокрит, ЭКГ и некоторые другие. У собак с острым расширением и заворотом желудка все предоперационные мероприятия по стабилизации и мониторингу и стабилизации отклонений проводятся динамически, динамично и в короткий промежуток времени. Собаки подвергшиеся операции в срок >3 часов после поступления имеют худшие прогнозы, поэтому показаны быстрая стабилизация и ранняя хирургическая интервенция. После гемодинамической стабилизации пациента и проведения декомпрессии желудка, пациент вводится в анестезию для проведения диагностической лапаротомии, резекции нарушенных тканей и гастропексии.

Послеоперационное ведение пациентов с острым расширением и заворотом желудка включает облегчение боли, коррекцию осложнений плохой тканевой перфузии и повреждений от ишемии с последующей реперфузии, включая электролитные нарушения, желудочковую аритмию, язвы желудка, синдром системного воспалительного ответа, острое повреждения почек и ДВС.

Серийный мониторинг лактата, особенно у собак с высоким его уровнем на момент поступления – может оказать пользу в определении прогнозов и мониторинга ответа на операцию и послеоперационное лечение. Животные также должны отслеживаться на предмет развития септического перитонита посредством серийного брюшного ЗУИ и оценки брюшного выпота после операции.

Электрокардиограмма определяется для определения ответа на лечение и идентификацию аритмий и контроль сердечного ритма у собак с синдромом ОРЖ должен проводиться от начала поступления до выписки. Аритмия при остром расширении и завороте желудка собак является частым осложнением и зачастую развивается через 12-36 часов после операции. Чаще других форм аритмий при синдроме ОРЖ собак развиваются желудочковые тахиаритмии: преждевременные сокращения желудочков, пароксизмальная желудочковая тахикардия и многоочаговая желудочковая тахикардия. Они часто самопроходящие и исчезают через 2-4 дня.

Лечение аритмий показано если они ведут к дефициту пульса или плохой периферической перфузии, или существует вероятность прогресса до фибрилляции. У некоторых собак, коррекция кислотно-щелочных, электролитных (пр. калий, магний), и давления крови и назначение анальгетиков может вести к прекращению аритмии.

Внутривенный лидокаин считается предпочтительным препаратом при необходимости коррекции аритмий у собак с острым расширением и заворотом желудка. Он назначается ВВ болюсом в дозе 2 мг/кг до достижения общей дозы 8 мг/кг, и затем его же можно использовать в виде инфузии с постоянной скоростью в дозе 50-75 мкг/кг/мин. При неэффективности лидокаина может использоваться прокаинамид в виде медленного болюса в дозе 10-15 мг/кг или в виде инфузии с постоянной скоростью в дозе 25-60 мкг/кг/мин.

Послеоперационное ведение пациентов с острым расширением и заворот желудка включает поддержание адекватной гидратации; коррекции электролитных отклонений; мониторинг аритмии и при ее появлении соответствующая коррекция. Кормление после операции начинается через 12-24 часа после операции.

Осложнения в послеоперационный период после коррекции острого расширения и заворота желудка собак включают перитонит, сепсис, ДВС, запор (заворот) и рвота. Перитонит чаще связан с некрозом стенки желудка, которая не была адекватно резецирована в начале – у таких животных требуется проведение повторной операции и резекции стенки желудка. Послеоперационный илеус может вести ко рвоте вторично к растяжению желудка, он лучше лечится посредством прокинетиков (пр. цизаприд или метоклопрамид), а в тяжелых случаях требуется перемежающаяся декомпрессия через носожелудочный зонд. Рвота также может развиваться по причине ишемического гастрита. В тяжелых случаях могут потребоваться центрально действующие противорвотные средства. Описаны также вторичные язвы желудка, при этом могут использоваться блокаторы H2 гистаминовых рецепторов (пр. фамотидин) и ингибиторы протонной помпы (пр. омепразол).

Прогнозы

Прогнозы при остром расширении и завороте желудка собак – осторожные, и во многом определяется насколько быстро поставлен диагноз и начато лечение. Смертность у животных получающих своевременное лечение синдрома ОРЖ собак достигает порядка 15%. Раннее лечение улучшает прогнозы, отложенная помощь значительно ухудшает прогнозы. Наличие гипотермии, предоперационной аритмии сердца, повышение концентрации лактата, некроз стенки желудка, тяжелый ДВС, частичная гастрэктомия, спленэктомия и послеоперационное развития острой почечной недостаточности – значительно ухудшают прогноз при развитии острого расширения и заворота желудка собак.

Процент развития рецидивов при успешном исходе острого расширения и заворота желудка составляет 54.5%–75.8% у животных не подвергшихся гастропексии, и от 4.3% до 6.6% у животных после гастропексии. Поэтому, гастропексия должна быть проведена даже при консервативное лечении острого расширения и заворота желудка собак.

Профилактика

Гастропексия рекомендована как мера профилактики развития острого расширения и заворота желудка у собак, находящихся в группе риска. Она может быть проведена как отдельная операция, так и при проведении различных хирургических вмешательств (пр. овариогистерэктомия, удаление инородных тела, спленэктомия). При проведении профилактической гастропексии могут использоваться различные техники (пр. эндоскопическая гастропексия, лапароскопическая и лапаротомическая). Гастропексия не полностью исключает развитие синдрома ОРЖ собак, и порядка 5%-11% собак развивают рецидив острого расширения и заворота желудка, поэтому важно одновременная коррекция кормления (см. ниже).

Кроме диагностической гастропексии – владелец должен корректировать предрасполагающие факторы развития острого расширения и заворота желудка собак. Коррекция поведенческого кормления включает кормление влажной пищей, часто кормление малым объемом, избегание кормления с приподнятой позиции.