Описание
Этиология
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и кортикостероиды
• Опухоли желудка
• Заболевания печени
• Системные заболевания
• Стресс
• Синдром Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellisonsyndrome)
Патофизиология
Диагностический подход
Терапевтический подход
Прогнозы

Описание

Изъязвление желудка определяется как дефект стенки желудка простирающийся через мышечный слизистый слой в глубокие слои стенки желудка (подслизистый слой или собственно мышечный слой (muscularispropria)). Эрозия кровеносных сосудов в данные глубокие ткани может вести к развитию кровотечений, угрожающих жизни. В гуманной медицине, требования к площади дефекта составляют 0.3 см в диаметре с соответствующей глубиной. Когда разрушение ограничивается слизистой без проникновения в мышечный слой – состояние определяется как эрозия желудка. Язвы 12-перстной кишки менее характерны у кошек и собак по сравнению с людьми. При тяжелом изъязвлении, может развиваться перфорация стенки желудка, что сопровождается контаминацией брюшной полости.

Язвы желудка чаще отмечаются у собак, по сравнению с кошками.

Этиология

Язвы ЖКТ являются важным фактором болезни как у собак, так и у кошек. Существуют множественно различных причин, вызывающих развитие эрозий и язв у кошек.

Наиболее частые причины формирования язв желудка кошек и собак представлены ниже в таблице, это новообразования желудка, мастоцитоз, назначение ульцерогенных препаратов (пр. НПВС, кортикостероиды, тоцераниб, химиопрепараты) и недостаточность функции печени. Рассмотрение вопросов предрасположенности (вид, порода, возраст, пол) помогает выявлять наиболее вероятные причины формирования язв желудка. Молодые животные более вероятно поедают инородные тела, животные среднего и пожилого возраста, особенно с породной предрасположенностью, чаще развивают новообразования желудка.

Ввиду того, что язвы желудка собак и кошек могут отражать желудочного кровотечение вторичное к нарушениям свертывания, рекомендовано проведение исследований количества тромбоцитов и функции коагуляции для оценки первичных причин.

Таблица. Потенциальные причины язв желудка у собак и кошек.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и кортикостероиды

Назначение НПВС описано как наиболее частая причина формирования тяжелых язв желудка у собак, в одном изучении данные случаи составили 1/3 от показания к гемотрансфузии. Язвы желудка, индуцированные НПВС, чаще развиваются в теле желудка и пилоро-антральной области, а также в тонком отделе кишечника.

Нестероидные противовоспалительные препараты сами по себе являются слабой кислотой и прямо повреждают эпителий желудка и проксимального отдела 12-перстной кишки. Кроме этого, НПВС угнетают синтез защитных простагландинов, которые в норме помогают желудочно-кишечному кровотоку, секреции слизи и восстановлению эпителия. В нижнем отделе тонкого отдела кишечника, НПВС с карбоксильной кислой группой (пр. карпрофен), которые подвергаются кишечно-печеночной рециркуляции могут формировать ацил-глюкуронидные метаболитные, которые также представлены в желчи. Конечным эффектом этого является повторное разрушение функции митохондрий кишечного эпителия и ухудшение эпителиального обновления.

Внутривенное назначение высоких доз кортикостероидов, особенно у собак с заболеваниями межпозвоночных дисков, связано с риском развитием язв и тяжелым кровотечением. Сочетание НПВС с кортикостероидами повышает риск развития язв, но данная вероятность снижается при использовании инибиторов циклооксигеназы-2 (COX-2).

Опухоли желудка

Состояния, которые прямо разрушают слизистую желудка могут также вызывать формирование значительных язв. Новообразования желудка редки, и составляют менее 1% от всех опухолей кошек и собак. Первичная желудочная опухоль у собак (адено)карцинома отмечается чаще других, хотя вероятно развитие лейомиомы/лейомиосаркомы, желудочно-кишечной стромальной опухоли и лимфомы. Предрасположенными к развитию аденокарциномы желудка породами собак являются Бельгийская Овчарка, Колли, Стаффордширский Бультерьер, но не все изучения поддерживают данную предрасположенность. Отмечается тенденция для злокачественных опухолей желудка поражать малую кривизну (incisuraangularis) или просвет пилоруса. Кошки более предрасположены к развитию лимфомы желудка. По мнению некоторых авторов, язвы желудка реже распространены среди кошек и чаще вызываются именно желудочно-кишечными новообразованиями (пр. лимфома желудка).

Заболевания печени

Патофизиологический механизм и распространенность желудочно-кишечных язв и кровотечения у животных с заболеваниями печени неизвестны. Предположено несколько механизмов, включая развитие портальной гипертензии, сосудистая антральная эктазия желудка, гипергастринемия, нарушение функции слизистого барьера желудка, коагулопатия и в случаях внутрипеченочных портосистемных шунтов – совместные желудочно-кишечные заболевания.

Системные заболевания

Системные заболевания также часто вызывают формирования язв, особенно панкреатит, ДВС, гипоадренокортицизм, болезни печени и уремия. Хотя язвы желудка зачастую образуются при данных состояниях, но течение заболеваний обычно связано с несколько другими клиническими признаками. Точная распространенность язв желудка при других системных заболеваниях у кошек и собак на сегодня выявлена далеко не полностью.

Стресс

Энергичные упражнения, особенно у Аляскинских ездовых собак, также повышают риск формирования желудочно-кишечных язв. Также вероятность образования язв может быть повышена на фоне операций и длительной госпитализации.

Синдром Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellisonsyndrome)

Избыточная продукция желудочной кислоты, которая превышает защитные механизмы желудка нечасто описаны в связи с гастриномой (Синдром Золлингера-Эллисона), и мастоцитомой. Образующиеся язвы желудка могут быть достаточно тяжелыми. Данный синдром характеризуется формирование язв желудка или 12-перстной кишки, понос и повышенная кислотность желудка. Он обычно развивается опухолями поджелудочной железы, производящими гастрин.

Другие менее частые причины формирования язв включают в себя такие патологии как паразитарные заболевания, гиперэозинофильный синдром, обструкция оттока желудочного содержимого, острое расширение/заворот желудка и некоторые другие.

Патофизиология

Слизистый барьер желудка является главным механизмом, посредством которого происходит защита стенок от повреждения кислотой. Данный барьер слабо проникаем для ионов натрия и водорода. Барьер формируется и поддерживается интактной клеточной мембраной с тугим межклеточным соединением; секрецией бикарбоната; производством слизи; богатым кровотоком; активным обновлением клеток; поверхностной активностью фосфолипидов; и эндогенной активностью простагландинов.

Слизь производится поверхностным слизистыми клетками желез желудка. Поверхностные слизистые клетки также производят бикарбонат поперек градиента концентрации в поверхностном слизистом слое. Секреция бикарбоната зависит от кровотока слизистой и концентрации бикарбоната в крови, и кислотной продуктивностью париетальных клеток. Простагландины отвечают за одновременную секрецию бикарбоната слизистыми клетками. Слизистый слой богатый бикарбонатами нейтрализует ионы водорода и ведет к формированию угольной кислоты, которая затем конвертируется в углеродную ангидразу для формирования диоксида углерода и воды для выделения. При нарушении целостности бикарбонатно-слизистого слоя, внутриклеточный бикарбонат – другой механизм защиты эпителиальных клеток против кислоты. Протонная помпа также защищает против повышения содержания внутриклеточной кислоты.

Эпителиальные клетки подвергаются быстрой репликации и восстановлению, при этом поверхностные слизистые клетки могут мигрировать от изнутри на поверхность за 3-е суток. Это быстрое обновление медиируется большим количеством факторов, при котором эпидермальный фактор наиболее значим. При повышении кислотности содержимого желудка (pH <3), обновление эпителиальных клеток нарушается, до развития достаточного компенсаторного повышения бикарбоната. Когда желудок подвергается воздействию кислотных стимуляторов, развивается локализованная гиперемия, вызываемая повышением кровотока в слизистой оболочке. Это в свою очередь, повышает секрецию слизи и бикарбоната и локально защищает от дальнейшего повреждения.

Исходя из вышеперечисленного, язвы желудка могут развиваться при нарушениях описанных ранее защитных механизмов. Наиболее частым вовлекающим патофизиологическим механизмом язв желудка в ветеринарной медицине считает снижение кровотока в слизистой оболочки, снижение уровня защитного простагландина, повышение секреции желудочной кислоты и потеря тугого соединения эпителиальных клеток по причине воспалительной или неопластической инфильтрации.

Диагностический подход

Подход во многом может определяться общей тяжестью состояния. При изменении клинического статуса, диагностическая работа откладывается до стабилизации животного, либо же данные мероприятия проводятся одновременно.

При диагностическом подходе к кошкам и собакам с язвами желудка соблюдается примерно та же последовательность, что и при большинстве других заболеваний. Хроничность и тяжесть течения может быть оценена посредством оценки истории, физикального исследования и клинических находок, включая ОАК и биохимический профиль. Клинические признаки у собак и кошек с язвами желудка варьируют в зависимости от их причин, протяженности и тяжести. У части пораженных животных признаки отсутствуют, тогда как у других отмечается потеря веса, брюшная боль, увеличение живота, отсроченное опустошение желудка, птиализм, мелена или гематохезия с содержанием переваренной (кофейная гуща) или чистой крови. Животные могут также иметь неспецифические признаки, такие как летаргия, дисрексия и слабость.

Собаки и кошки с метаболическими или системными причинами, вызывающими формирования язв желудка, или такие как отравление НПВС могут иметь системные проявления, такие как полиурия/полидипсия.

Данные физикального исследования могут включать следующие изменения: бледность слизистых оболочек; брюшная боль; пальпируемые абдоминальные массы; признаки характерные для шока или системных заболеваний. Ректальное исследование может выявить чистую кровью или дегтеобразный стул; однако, отсутствие изменений содержимого прямой кишки не исключает язвы желудка.

У собак и кошек с желудочно-кишечными язвами в лабораторных тестах часто определяются нормоцитарная, нормохромная анемия, гипоальбуминемия и нейтрофилия. У животных с хроническим желудочно-кишечным кровотечением может отмечаться мягкая или выраженная микроцитарная гипохромная анемия, характерная для железодефицитной анемии.

Повышенное соотношение азот мочевины крови/креатинин (> 27:1) у хорошо дегидратированных животных не получающих высокобелковую пищу повышает подозрение на желудочно-кишечное кровотечение, но данные тесты имеют низкую чувствительность и требует дальнейшей оценки.

Тесты определения скрытой крови фекалий (FOB) используют субстраты (о-толидин или гваяк), которые окисляют и изменяют цвет при наличии активности пероксидазы, обнаруживаемой в гемоглобине. Тесты определения скрытой крови фекалий (FOB) могут определять малое количество гемоглобина, что индуцирует развитие мелены; однако, тесты имеют низкую чувствительность и специфичность. У животных при проведении тестов на определение скрытой крови в идеале должны быть исключены из пищи мясо или овощи с высокой активностью пероксидазы (пр. сырое мясо, рыба, репа, брокколи, цветная капуста) за несколько дней до исследования. Диета может оказывать меньший эффект при использовании тестов на основании о-толидина на образцах фекалий собак, но не на кошачьих фекалиях.

Обзорный рентген редко дает ценную информацию при диагностике язв желудка, но помогает идентифицировать большие массы, перитонеальную жидкость или воздух в брюшной полости. УЗИ брюшной полости может помогать для подтверждения наличия муральных поражений или дефектов желудка, и в тяжелых случаях определяется перитонеальная жидкость или свободный газ при перфорации ЖКТ. Однако, полный ультрасонографический вид желудка не всегда достижим по причине локализации желудка и наличия газа или пищи в просвете желудка. Поэтому, язвенные поражения могут быть пропущены при УЗИ. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости имеет ту же чувствительность, как и УЗИ у собак для определения неперфорирующих язв (67% и 65% соответственно).

Эндоскопическое исследование при помощи видео капсул может использоваться у собак средних и крупных пород, данный вид исследования отличается малой инвазивностью, и при отсутствии задержки в желудке, помогает в идентификации эрозий и язв в тонком отделе кишечника у животного в полном сознании. Данный вид исследования проводится при получении недиагностичных результатов УЗИ.

Дополнительные диагностические тесты рассматриваются у собак и кошек с эрозиями и язвами желудка без истории дачи НПВС или высоких доз кортикостероидов, в зависимости от предрасположенности (вид, возраст, порода, пол) и результатах диагностических тестов, приведенных выше; они будут включать флотацию фекалий, тест стимуляции АКТГ, уровень концентрация гастрина натощак, тесты переносимости желчных кислот, тесты на инфекционные заболевания (пр. питиоз) или КТ брюшной полости и ангиография.

Терапевтический подход

Лечение язв желудка, также, как и прогнозы, зависят от этиологии и тяжести. Лечение подлежащих заболеваний является обязательным. Терапия НПВС должна быть прекращена как можно скорее. Гипоадренокортицизм лечится посредством пожизненного добавления мениралокортикоидов и различных заменителей глюкокортикоидов. При идентификации в качестве причины развития эрозий и язв ЖКТ опухолей – ранняя их резекция может привести к полному излечению (пр. удаление мастоцитомы).

Цели лечения эрозий и язв ЖКТ кошек и собак – коррекция подлежащих заболеваний (при возможности); восстановление водно-электролитного баланса и восстановление желудочного слизистого барьера для ограничения дальнейшего повреждения. На начальных этапах может потребоваться противорвотная терапия, при выраженной болезненности рассматриваются варианты лечения обезболивающими средствами (опиоиды переносятся лучше остальных, но морфин должен избегаться ввиду его рвотных свойств).

Хирургическое удаление поврежденной слизистой оболочки часто рекомендовано у животных с риском развития перфорации желудка, или, когда новообразования является подлежащей причиной. Также, хирургическая резекция рассматривается как опция лечения в случае неудач консервативного лечения и как опция диагностики для получения полноценных биоптатов.

Терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) рекомендована после определения подлежащих причин формирования эрозий и язв (см. блок ниже).

У животных с язвами, индуцированными назначением НПВС, одновременно с ингибиторами протонной помпы могут назначаться мизопростол, простагландин Е₁. Препараты ингибиторы протонной помпы (ИПП) обычно назначаются через 12 часов на срок 3-4 недели. У собак может оказаться эффективным назначение препарата эзомепразол (esomeprazole), но он оставляется на случаи невозможности дачи препаратов 2 раза в день. Комбинация супрессоров выработки соляной кислоты при использовании инъекционного фамотидина одновременно с назначением ИПП не дает дополнительных положительных эффектов (оценивалось по рН желудка).

Подавление кислотности не всегда ускоряет заживление слизистой желудка, особенно у животных с метаболическими заболеваниями (пр. печеночная недостаточность) или при язвенных поражениях каудальных к желудку в проксимальном отделе 12-перстной кишки; поэтому, мониторинг ответа на лечение и рассмотрение альтернативных подходов (пр. вазоактивные препараты, аналоги лизина) рекомендованы в случае отсутствия клинических или лабораторных изменений на фоне препаратов, защищающих желудок (гастропротекторы). Профилактическое использование гастропротекторов обычно не рекомендовано (пр. здоровые собаки, получающие НПВС), пока у животных не отмечаются множественные факторы риска развития язв или кровотечений.

Сукральфат (0.25 г для кошки до 1 г для большой собаки, в виде смеси или жидкости, ПО через 6-8 часов) может давать положительный эффект при особенно болезненных поражениях, но назначение должно проводиться отдельно от ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Животные с острыми желудочными язвами часто получают выгоду от кормления пищей с низким содержанием волокон, низким содержанием жира и высоким содержанием влаги. При кормлении рекомендовано дробная дача пищи, что ускоряет опустошение желудка.

Блок Дозировка препаратов, используемых для защиты желудка (гастропротектанты) кошек и собак

Блокаторы Н2-гистаминомых рецепторов (антагонисты рецепторов гистамина-2)
• Фамотидин: 1 мг/кг ПО, ПК, ВВ, через 12 часов; при тяжелых язвах: – 1 мг/кг ВВ с последующим введением 8 мг/кг/день посредством ИПС.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
• Омепразол, пантопразол, эзомепразол; 1 мг/кг ПО, ВВ, ПК через 12 часов.
• Ланзопразол может быть не эффективной опцией при ПО назначении кошкам.

Покрывающие агенты (coatingagents)
• Сукральфат смесь (таблетка разрушается и растворяется в воде) или суспензия: 0.25-1 г через 6-8 часов.
• Барий: 1-2 мл/кг ПО, через 8-12 часов, ректально (колоректальное кровотечение)

Аналоги простагландина
• Мизопростол 3 мкг/кг ПО через 8-12 часов (собаки).

Прогнозы

Прогнозы эрозий и язв ЖКТ кошек и собак во многом зависят от таких факторов как тяжесть клинических проявлений, наличие перфорации и подлежащих причин.

Хирургическое вмешательство у собак в случае коррекции предрасполагающих факторов обычно достаточно успешно. Порядка 10% собак на фоне хирургического или консервативного лечения погибали от язв, при отсутствии лечения этот процент может достигать 37.5%.

Кошки часто представлены в критическом состоянии и быстрая стабилизация до вмешательства была связана с благоприятным исходом. Кошки с новообразованиями кишечника и поджелудочной железы и вторичными язвами могут получать паллиативную помощь на протяжении длительного времени.

Среднее время жизни у собак с карциномой желудка зависит от размера и инвазивности опухоли на момент диагностики, при продвинутых стадиях прогнозы ближе к неблагоприятным. На ранних этапах лечением выбора является хирургическое иссечение.

Прогнозы для гастриномы обычно рассматриваются неблагоприятными, ввиду высокой вероятности метастазов на время постановки диагноза. Прогнозы для собак с мастоцитомой будут зависеть от локализации опухоли, стадии и возможности хирургического иссечения.

Прогнозы в случаях эрозий и язв на фоне доброкачественных заболеваний будут зависеть от возможности контроля подлежащих заболеваний. Так, благоприятные прогнозы отмечаются при возможности контроля причин и предотвращения формирования перфорации, неблагоприятные прогнозы – при неизлечимых заболеваниях.