Нарушение моторики желудка у кошек и собак

Введение

Моторика желудка – высоко координированный процесс, включающий нейромышечные и гормональные сигналы, вырабатываемые как в ответ как на наличие пищи в желудке, так и на различные локальные (механические или функциональные) или системные заболевания. Существует три типа нарушений моторики желудка у собак и кошек: ускоренное опорожнение желудка; ретроградный транзит (рефлюкс); и отсроченное опорожнение желудка.

Физиология моторики желудка и его опорожнения

Анатомически в желудке можно выделить пять отдельных компонентов: кардия (cardia), дно (fundus), тело (corpus) и пилорус (pylorus). Функционально или же физиологически, желудок может быть разделен на два отдела: проксимальный (кардия, дно, проксимальная треть тела) и дистальный (дистальные две трети тела и полость пилоруса) отделы.

Проксимальный отдел отвечает за аккомодация пищи и жидкости и характеризуется медленными тоническими сокращениями. Дистальный отдел желудка характеризуется фазовыми распространяющимися сокращениями, генерируемые клетками пейсмекера (интерстициальные клетки Кахаля [ICC]), что ведет к механическому перемалыванию содержимого (именуемое как измельчение [trituration]) и финальному выталкиванию через пилорус. Давление и амплитуда этих сокращений повышаются в аборальном направлении.

При проглатывании, желудочно-пищеводный сфинктер и внутрижелудочное давление подстраиваются под поступившие твердые вещества и жидкость. Данный феномен именуется как рецептивная релаксация (receptive relaxation), он происходит при каждом проглатывание, в последствии, воспринимается большой объем с минимальным повышением внутрижелудочного давления. Проксимальный желудок становится менее восприимчивым при заболеваниях дна желудка или при его удалении.

Качество перистальтики дистального отдела желудка регулирует продвижение твердых частиц в 12-перстную кишку. Заболевания антральной полости или удаление антрума аннулируют физиологический эффект, в результате развивается «синдром сброса» (dumping syndrome) по причине ускоренного опустошения желудка, вещества перегружают тонкий кишечник и ведут к формированию диареи осмотического типа.

Пищеварительная моторика, ведущая к опорожнению желудка может быть разделена на три последовательные фазы:
1) Поступление (propulsion), проксимальная часть полости (antrum) сокращается;
2) Опорожнение и смешивание (пилорус частично открыт и перистальтика 12-перстной кишки моментально останавливаются при прохождение к пилоруса частицы более 2 мм диаметра);
3) Ретропульсия (большие частицы сдвигаются назад в тело желудка).

Опорожнение желудка регулируется несколькими физиологическими параметрами, которые могут включать в себя нижеследующие:
(a) резистентность пилоруса и дифференциал давление между желудком и 12-перстной кишкой;
(b) содержание воды – жидкость эвакуируется быстрее твердых составляющих;
(c) состав пищи – углеводы эвакуируются быстрее белков, протеины выходят быстрее чем жиры;
(d) кислотность содержимого – замедление в очень кислой или очень щелочной рН;
(e) осмотическое давление пищи (нутриентов) – отсроченная эвакуация отмечается при высоком осмолярном давлении;
(f) горячая или холодная температура.

Тормозящие механизмы 12-перстной, тощей и подвздошной кишок также по обратной связи угнетают опустошение желудка через активацию сенсорных рецепторов слизистой оболочки жирными кислотами, триптофаном, осмотическим давлением и кислотой. Тормозящий механизм кишечника служит для удлинения время транзита и времени контакта нутриентов.

Межпищеварительная моторика продолжается до оставления в полости желудка неперевариваемых частиц/инородных тел, проглоченной слюны, малого количества слизи и клеточного дебриса. У собак, паттерн моторики именуется как мигрирующий моторный комплекс (MMC) и начинается с интенсивной сократительной активности в аборальном направлении (чистая победа, “clean sweep”) с последующим периодом относительно покоя и короткой фазы нерегулярных ненаправленных сокращений. Способность MMC полностью опустошать желудок от это остатков настолько поразительна, что он иногда описывается как «домохозяйка между приемом пищи (inter-digestive housekeeper)» желудочно-кишечного трата. Желудочно-кишечный гормон, мотилин (motilin), вовлечен в регуляцию паттерна мигрирующего моторного комплекса (MMC).

Кошки и кролики не имеют MMC, и имеют менее-тщательный опустошительный паттерн известный как «мигрирующий шиповатый комплекс (migrating spike complex)». Межпищеварительная моторика у кошек уникально связана с долгими срощенными мигрирующими вспыхивающими рассеянными сокращениями с короткими периодами нерегулярной активности.

 

Рисунок. Функциональная модель желудка (проксимальный и дистальный отделы).

Среднее половинное время опорожнения желудка – время необходимое для того, чтобы половина принятой пищи спустилась в 12-перстную кишку –широко варьирует в зависимости от принятой пищи, состояниях окружающей среды, методов оценки и индивидуальных характеристик животного. Однако, через 8 часов, большинство поглощенной пищи ожидаемо должно пройти в 12-перстную кишку. Растяжение желудка или рвота через время >8-12 часов после еды обычно требует быстрой оценки нарушений моторики желудка.

Причины нарушения моторики желудка у кошек и собак и клинические проявления

Отсроченное опорожнение желудка собак и кошек

Отсроченное опорожнение желудка предположительно недостаточно диагностируется у собак и кошек, особенно в случаях, когда не существует очевидных причин оттока из желудка. Причины замедленного опорожнения желудка кошек и собак можно разделить на две категории; механические и функциональные.

Механическая обструкция оттока из желудка может развиваться из-за новообразований желудка (пр. карцинома, полипы), инородных тел, гиперплазии слизистой оболочки, гипертрофии мышечного слоя пилоруса. В большинстве случаев они легко диагностируется на основании истории, данных физикального обследования и использования различных способов визуализации (пр. рентген, эндоскопия).

Диагностика функциональных проблем замедленного опорожнения желудка часто затруднена. Функциональные (не-обструкционные) нарушения моторики желудка обычно развиваются вторично к стимулам наружным к желудку, примерами могут служить следующие: назначение опиоидов; критические заболевания или абдоминальная хирургия. Отсроченное опорожнение желудка у критически больных животных предположительно развивается по причине сниженного двигательного тонуса или избыточного нервного тонуса, когда непроходимость предположительно вторична к некоординированной перистальтике кишечника и индуцированным воспалением расширении. Механизм послеоперационной непроходимости многофакторен и включает хирургический стресс и воспаление, запуск нервных и гормональных ингибирующих путей. Нарушение моторики желудка увеличивает сроки госпитализации и в конечном итоге повышается смертность пациентов.

Существует большой список вероятных функциональных причин стаза содержимого в желудке, они включают в себя инфекционные, воспалительные, язвенные поражения желудка и следствие хирургических процедур. Системные нарушения подозреваемые в поражении моторики желудка включают электролитные нарушения (особенно гиперкальциемия, гипер- или гипокалиями), нарушение кислотно-щелочного баланса, сепсис, панкреатит, перитонит синдром системного воспалительного ответа (SIRS), метаболические заболевания (пр. сахарный диабет), острое расширение/заворот желудка.

Блок. Вторичные причины отсроченного опорожнения желудка

• Нейрогенное угнетение или нейропатия (травма, стресс, спинальная или абдоминальная хирургия, перитонит, панкреатит, дисавтномия).
• Послеоперационная непроходимость.
• Нарушения моторики желудка, связанные с критическим заболеванием.
• Воспалительные, инфильтративные и язвенные поражения ЖКТ (инфекции, паразиты, язвы, побочная реакция на пищу, ВЗК, дисбиоз, новообразования).
• Метаболические нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, сахарный диабет, гипоадренокортицизм, заболевания печени, гипотиреоз, гипергастринемия).
• Системные нарушения (иммунно-опосредованные заболевания, брюшное воспаление, новообразования).
• Препараты (опиоидные анальгетики, антихолинергические препараты, винкристин).
• Заболевания толстого кишечника (пр. колит, запор) могут потенциально замедлять опорожнение желудка через рефлекторные механизмы.

Животные с отсроченным опорожнением желудка часто представлены для оценки рвоты или регургитации, но в зависимости от подлежащей этиологии они могут проявлять различные клинические признаки, которые могут включать в себя следующее: дисрексия, птиализм, отрыжка, растяжение живота, признаки боли брюшной полости, полидипсия и/или извращенный аппетит.

Данные физикального обследования могут быть нормальными или же выявлять растяжение живота, отрыжку или регургитацию при пальпации брюшной полости, признаки боли в брюшной области, находки, связанные с подлежащими структурными причинами (пр. пальпируемые абдоминальные массы). Часто, нарушения моторики желудка подозреваются на основании истории болезни и данных физикального обследования. Однако, в некоторых случаях, может оказать пользу документация отсроченного опорожнения желудка.

У животных с дисавтономией, желудочное снижение моторики может стать проблемой по причине денервации автономной нервной системы. Поэтому, другие клинические признаки обычно связаны с данным заболеванием, такие как сухость глаза и носа, мидриаз, регургитация и запоры. Редко, также могут наблюдаться нейромышечные отклонения при тяжелых метаболических или системных поражениях (пр. электролитные аномалии, дисавтономия).

Клиническая значимость замедления опорожнения желудка у кошек на сегодня не определена. Существует несколько отчетов отсроченного опорожнения желудка у кошек с редкими состояниями, такими как пилороспазм, гиперпластическая гастропатия, дисавтономия. Отсроченное иди дисфункциональное нарушение опорожнения желудка подозревается при таких состояниях как сахарный диабет, панкреатит и ВЗК. Но специфических изучений данных состояний недостаточно.

Ускоренное опорожнение желудка

Ускоренное опорожнение желудка обычно связано с повышенной моторикой всего желудочно-кишечного тракта, поэтому часто отмечается совместная диарея.

Лучшим примером ускоренного опорожнения желудка служит рвота связанна с повышением тироксина на фоне гипертиреоза кошек. Состояние гипертироксинемии индуцирует тахигастрию и ускоренное опорожнение желудка. Нормальный ритм опорожнения желудка восстанавливается после успешного лечения гипертиреоза.

Ускоренное опорожнение желудка иногда наблюдается у собак после резекции антральной и/или пилорической зоны при лечении опухолей желудка. У животных развивается «синдром сброса» после принятия пищи, он характеризуется рвотой, болью в брюшной полости и поносом. Изолированного усиления моторики желудка у собак не было описано.

Острые инфекционные или обструктивные заболевания ЖКТ также могут вести к вторичной гипер-перистальтике желудка, но гипо-перистальтика, рвота/отрыжка, и понос отмечаются чаще.

Ретроградный транзит

Желудочно-пищеводный рефлюкс и 12-перстно-желудочный рефлюкс – нарушения ретроградного транзита у кошек и собак. 12-перстно-желудочный рефлюкс может вести к развитию синдрома желчной рвоты (BVS) у собак. Данные состояния не были достаточно изучены у кошек и собак.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Болезнь гастроэзофагеального рефлюкса чаще связана с заболеваниями пищевода и дистального пищеводного сфинктера, и развивается чаще после общей анестезии, но также можно сформироваться спонтанно. Болезнь желудочно-пищеводного рефлюкса чаще определяется у собак чем у кошек. У обоих видов, это может вести к птиализму, отрыжке, регургитации, боли при проглатывании и дисфагии. Информация по данному заболеванию лучше представлена в разделах «Заболевания пищевода». Иногда, у собак описывается избыточное поедание травы и кашель.

Синдром желчной рвоты у собак

Синдром желчной рвоты – плохо охарактеризованное состояние у собак, которое связано со рвотой после периода голодания (пр. рвота утром натощак) и не сопровождаемая другими клиническими признаками. Причины рвоты неизвестны, но предположено что 12-перстно-желудочный рефлюкс вызывает раздражение желудка как результат сниженного внутрижелудочного давления. Признаки обычно улучшаются или разрешаются при позднем кормлении закусками ± проведении противокислотной и гастропротективной терапии. Также, положительный эффект наблюдается при учащенном дробном кормлении.

У кошек не описан синдром желчной рвоты и 12-перстно-желудочный рефлюкс, но в эксперименте вызывался при экспериментальной деваскуляризации и ульцерации желудка.

Диагностические тесты оценки опорожнения желудка

Введение

Оценка опустошения желудка и кишечного транзита может оказывать пользу в диагностике нарушений и мониторинге ответа на лечение. Оценка опорожнения желудка может включать исследование моторики при голодании или после приема жидкости или твердой пищи. Оценка фазы приема твердой пищи имеет наивысшую клиническую значимость, т.к. нарушения моторики не всегда определяются при исследовании только жидкой фазы. Ветеринар должен брать в расчет множество физиологических параметров, таких как размер тела, результаты теста поедания, метод оценки, влияние стресса процедуры на опорожнение желудка.

Методы используемые для оценки моторики желудка включают: датчик давления, ядерная сцинтиграфия, изотопное изучение (тесты крови или дыхания), контрастный рентген, пропитанные барием полиэтиленовые шары (BIPSs), УЗИ, КТ, МРТ и беспроволочные капсулы моторики (WMCs).

Диагностическая визуализация нарушений моторики желудка, используемые в рутинной ветеринарной практике

Рентген (обзорный и контрастный)

Обзорный рентген выявляет наличие жидкости или твердого содержимого желудка после периода голодания более 6-8 часов у собак и более 4 часов у кошек, это повышает подозрение на отсроченное опорожнение желудка.

При отсутствии очевидных причин, следующим шагом может стать проведение серии рентген-снимков после дачи контрастных средств (пр. жидкий сульфат бария, йодированный контраст). Данный метод оценивает только эвакуацию жидкого содержимого, что имеет недостатки, т.к. при нормальных показателях остаются проблемы с эвакуацией твердого содержимого. Жидкий контраст должен уйти из желудка в течение трех часов у собак и 60 минут у кошек (у 50%-70% кошек отмечается опорожнение желудка в течение 15 и 30 минут, соответственно). Завершения опорожнения желудка при смешивании бария с пищей может быть вариабельным как у кошек, так и у собак (до 4-16 часов), барий может отделяться от пищи, делая этот метод негодным для проведения оценки твердой фазы опорожнения желудка у МДЖ.

Контрастный обзорный рентген или КТ, или МРТ могут помочь в обнаружении структурных заболеваний, но твердая фаза опорожнения желудка может быть нормальной для жидкостей, а стресс или удержание, или седация/анестезия, или незнакомая обстановка могут замедлить опорожнение желудка у собак без нарушений моторики желудка.

Пропитанные барием полиэтиленовые сферы

Пропитанные барием полиэтиленовые сферы были созданы для подражания твердой фазы опорожнения желудка и идентификация желудочно-кишечной обструкции. Они коммерчески доступны в двух размера (1.5 и 5 мм в диаметре), малый размер теоретически будет эвакуироваться при пищеварительной моторики, и большой размер при межпищеварительной моторике. Были проведены попытки для оценки времени опорожнения желудка с использованием данного метода у собак и кошек, но на данные положиться нельзя. Поэтому, интерпретация твердой фазы опорожнения желудка на основании контрастного метода с использованием пропитанных барием шаров на сегодня не рекомендована у кошек и собак.

Ультразвуковое исследование

УЗИ брюшной полости часто используется для оценки желудочно-кишечной моторики ввиду неинвазивности и широкой доступности. УЗИ позволяет оценивать сокращения желудка и подвижность кишечника в реальном времени. Частота сокращения, у здоровых собак она составляет 4-6 движений в минуту при опорожнении, но стандартные протоколы для оценки отсутствуют.

УЗИ брюшной полости также может использоваться для дифференциации механической от функциональной непроходимости. При функциональной непроходимости, кишечная моторика снижена или отсутствует и петли кишечника средне расширены. В противоположность, при механической непроходимости, кишечник проксимально к обструкции имеет тенденцию к повышению моторики, а петли выраженно или тяжело расширены. Один опытный врач УЗИ рекомендован для снижения субъективности процедуры. Проведение процедуры при стоячем положении животного минимизирует стресс и облегчает проблемы со скрытием пилоруса посредством газов.

В целом, данная операция требует опытного оператора и назначения тестовой еды или жидкости для определения окончательного объема, что может быть затруднено в рутинной практике. На сегодняшней день, УЗИ не рекомендовано как метод оценки опорожнения желудка в стандартных условиях.

Диагностические тесты доступные в референсных центрах

Сцинтиграфия

Ядерная сцинтиграфия использует рентгено-фарамацевтику, вещество жестко прилипает к тестовой еде и позволяет провести хорошую оценку твердой фазы опорожнения желудка. Данный тест является золотым стандартом оценки моторики желудка по причине его аккуратности и повторяемости; однако, он дорог, несет радиационную опасность и ограниченно доступен, и зачастую ограничен в использовании только для исследовательских целей.

МРТ и КТ

МРТ и КТ не часто используются в практике МДЖ для оценки скорости опорожнения желудка, одна из причин в том, что для исследования нужна седация/анестезия, которые сами по себе могут изменить моторику желудка.

Тест абсорбции парацетамола

Парацетамол (ацетаминофен) использовался для оценки жидкой и твердой фаз опорожнения желудка. Концентрация препарата в плазме определялась через определенные промежутки времени после проглатывания парацетамола в растворе, и скорость опорожнения желудка связана с появлением парацетамола в крови, т.к. он плохо всасывается в желудке, но быстро всасывается в 12-перстной кишке. Однако, данный тест может использоваться только в исследовательских центрах, и он не одобрен так как сцинтиграфия.

Тест дыхания

Тест дыхания был сравнительно хорошо изучен у собак для оценки опорожнения желудка, и в меньшей степени у кошек. Данный тест проводился после поглощения веществ, помеченных изотопом 13C, который быстро всасывался и определялся в выдыхаемом воздухе в виде 13CO2. Протокол теста достаточно прост, помеченный трейсер (tracer) сравнительно дешев и не требует специального оборудования или экспертизы. Образцы собираются от животных при помощи лицевой маски, что не требует избыточно фиксации. Образцы могут сохраняться до 60 дней и могут быть отправлены в лабораторию на анализ, где определяется соотношение 13C:12C посредством спектрометрии.

Данные тест по информативности сравним с сцинтиграфией.

Беспроводные капсулы

Беспроводные капсулы могут использоваться для оценки неперевариваемой твердой фазы опорожнения желудка. 15 кг. Они имеют сходную повторимость как при сцинтиграфии. Недостатком использования данных капсулы является необходимость в специальном оборудовании и неспособности их использовать у животных весящих менее 15 кг.

Таблица. Методы оценки опорожнения желудка у кошек и собак, а также их диагностическая ценность и доступность.

Техники

Полученная
информация

Доступность

Обзорный рентген

+

+ + +

Контрастный рентген с барием

+ +

+ + +

Контрастный рентген с BIPS

+

+ +

УЗИ

+

+ + /++ +

Эндоскопия

(+)

+ + /++ +

Тест дыхания с 13C

+ +

+ /++ (референсные/исследовательские центры)

Тест абсорбции парацетамола

Неизвестно

+ (слабая доступность)

Сцинтиграфия

+ + +

+ (референсные/исследовательские центры)

КТ или МРТ

++

Манометрия

+ +

+ (референсные/исследовательские центры)

Беспроволочные капсулы моторики

+ + +

+ (референсные/исследовательские центры)

Поверхностная электрическая резистентность

(+)

– (исследовательские центры)

BIPS – пропитанные барием полиэтиленовые сферы
Источник. Clinical Small Animal Internal Medicine

Диагностический подход при отсроченном опорожнении желудка

Диагностический подход для определения подлежащих причин отсроченного опорожнения желудка основывается на предрасположенности, истории и данных физикального обследования. Механическая обструкция, особенно у молодых собак и кошек с историей заглатывания инородных тел, должна быть исключена посредством использования различных способов визуализации. У пожилых животных или же у критически больных, анализы крови (ОАК, биохимическая панель), анализы мочи и тесты определения Т4 (при уместности) должны быть проведены до начала визуального исследования брюшной полости. Дополнительные тесты, такие как тест стимуляции АКТГ, тесты на инфекционные заболевания или диагностическая лапаротомия могут рассматриваться на основании полученной при начальной оценке.

Терапевтический подход к отсроченному опорожнению желудка

Успешное лечение нарушений моторики желудка во многом зависит от идентификации и лечения подлежащих причин. Необструктивные функциональные нарушения без знаний подлежащей этиологии или вторичные к критическим заболеваниям часто требуют мультимодального терапевтического подхода, включая прокинетики и модификацию диеты.

Предотвращение ятрогенных причин нарушений моторики желудка у животных в зоне риска – также важное рассмотрение. Лапароскопические операции опытными хирургами помогают снижать послеоперационной непроходимости по сравнению с открытой абдоминальной хирургией, ввиду снижения манипуляций кишечником и уменьшением тканевой травмы. В дополнение, назначение препаратов, замедляющих транзит по ЖКТ должно избегаться там, где это возможно, особенно у животных предрасположенных к развитию нарушений моторики, такие как критические больные животные или животные с метаболическими заболеваниями. Такие препараты включают в себя антихолинергические препараты, чистые μ-агонисты, допамин. Чистые μ-агонисты связываются с опиоидными рецепторами ЖКТ и снижают высвобождение ацетилхолина, что сопровождается снижением моторики. Однако, эпидуральное введение морфина улучшает течение послеоперационной кишечной непроходимости у собак, вероятно по причине центрального анальгетического эффекта и отсутствием взаимодействия с периферическими рецепторами кишечника. Эпидурально введенный морфин может также повысить парасимпатичесчкий тонус через угнетение угнетающей симпатической иннервации. Поэтому, где возможно, эпиударальное введение морфина нежели чем внутривенное должно рассматриваться у животных подвергающихся абдоминальной хирургии.

На сегодня для собак и кошек отсутствуют руководства для соответствующего назначения, комбинации и длительности лечения препаратами воздействующим на моторику при различных нарушениях опорожнения желудка. Ввиду диагностического вызова, описанного выше, корректная оценка большинства нарушений моторики желудка и любой терапевтический эффект тяжело достижимы. Важно оценивать, диагностировать и лечить любое подлежащее заболевание, ведущее к нарушению моторики у кошек и собак, до того, как начинать проведение медикаментозного лечения.

Таблица. Механизм и место действия, дозировки и важная клиническая информация для препаратов-прокинетиков у мелких домашних животных.

Класс

Место действия

Доза

Другие свойства

Комментарии

Serotonergic 5-HT4 agonists

Цизаприд
Cisapride

GES, желудок, кишечник, ободочная кишка, CRTZ

0.1-0.5 mg/ kg PO TID-BID

5-HT3 антагонист
5-HT2 антагонист
5-HT1 агонист

Практически недоступен, удален по причине тяжелых аритмий у людей.
; в некоторых исследованиях не оказывал эффекта у собак в дозе 3 mg/kg

Мозаприд
Mosapride

Желудок, ободочная кишка

0.25-2 mg/kg PO BID;
5 mg/cat BID

Нет

 

Прукалоприд
Prucalopride

Желудок, тонкий и толстый кишечник

Dog: 0.01-0.16 mg/kg SID стимулирует опорожнение желудка
0.6 mg/kg SID стимулирует желудочно-кишечную перистальтику.
1-1.25 mg/kg SID индуцирует мигрирующий моторный комплекс (дефекация)
Описана доза до 2 mg/kg SID described
Кошки: 0.24-0.5 mg/kg SID

Нет

Может назначаться ректально, если дача через рот не оказывается безопасной (риск аспирации) или при тяжелом ухудшении желудочной моторики.

Тегасерод
Tegaserod

Тонкий и толстый кишечник

0.05-0.1 mg/kg PO ил IV, BID

5-HT1 антагонист

Отсутствует ввиду повышенного риска аритмии у людей.

Субстанции сходные с мотилином

Эритромицин
Erythromycin

GES, желудок, тонкий и толстый кишечник

0.5-1 mg/kg PO or IV BID

5-HT1 антагонист

Индуцирует межпищеварительную моторику, что может вести к сбросу содержимого желудка в 12-перстную кишку до начала подходящего пищеварения.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Ранитидин
Ranitidine

Желудок, ободочная кишка

1-2 mg/kg PO BID-TID или медленно IV/CRI

H2-гистаминергический антагонист

Вероятен либо малый прокинетичский эффект или его отсутствие

Низатидин
Nizatidine

Желудок, ободочная кишка

1 mg/kg IV BID; 2.5 mg/ kg PO SID-BID

H2-гистаминергический антагонист

Вероятно менее эффективен чем ранитидин.

Другие/различные

Бетанехол

Пищевод

5-15 mg/собакаPO TID

Холиномиметик

 

Миртазапин
Mirtazapine

Желудок, остальное неизвестно.

0.6 mg/kg PO SID у экспериментальных собак:
2 mg/kg SID

Норадренергичсий и специфический трициклический антидепрессант

Мало данных, но в дозе 2 mg/kg SID проявил ускорение опорожнения желудка и собак с экспериментальнйо фистулой.

BID – 2 раза в день (bis in die); CRI – инфузия с постоянной скоростью; CRTZ – триггерная зона хеморецепторов; GES – желудочно-пищеводный сфинктер; GI – желудочно-кишечный; IV – внутривенно; PO – per os; SID – 1 раз в день (semel in die); TID – три раза в день (ter in die).
Источник. Clinical Small Animal Internal Medicine

Прокинетические препараты

У животных с тяжелыми нарушениями опорожнения желудка, прокинетики (пр. цизаприд, эритромицин, метоклопрамид) должны вводиться ВВ по возможности. При оральном назначении, предпочтение отдается жидким формулам.

Цизаприд – неселективный агонист серотониновых рецепторов. Серотонин высвобождается из энтерохромафинных клеток и стимулируется первичные афферентные нейроны, которые соединяются в миентерическом сплетении и стимулируют холинергические нейроны. Это стимулирует восходящее сокращение гладких мышц и снижает релаксацию. Цизаприд является мощным прокинетиком, который помогает при отложенной пищеводной, желудочной и кишечной моторики. Цизаприд создает значительный и длительный эффект на антральную моторику желудка. Цизаприд ускоряет опорожнение желудка через повышение частоты, амплитуды и длительности сокращения пилоруса, улучшает желудочно-пилоро-12-перстную координация, и повышает среднее расстояние 12-перстного проведения сокращения у собак. Биодоступность и половинное время жизни у собак составляет порядка 50% в течение 4-10 часов, соответственно.

Удлиненный QT-промежуток на ЭКГ – описанный побочный эффект у людей и кошек при назначении субтерапевтических доз. Данные сердечно-сосудистые эффекты развиваются по причине эффекта цизаприда на мишени, такие как hERG калиевый канал, допаминовые рецепторы, и 5-HT1 и 5-HT2 рецепторы. Мозаприд, селективный агонист 5-HT4 не связан с аритмогенным эффектом, но не оказывает эффекта на моторику ободочной кишки. Наиболее общий побочный эффект цизаприда у собак и кошек – диарея.

Метоклопрамид – антагонист рецепторов допомина-2 (в низких дозах), 5-HT3 антагонист (в высоких дозах), и селективный 5-HT4 агонист. Сходно с цизапридом, метоклопрамид улучшает высвобождение ацетилхолина в постинаптических местах, хотя слабее чем цизаприд. Метоклопрамид также угнетают ингибирующий эффект допамина на кишечный транзит. Допамин снижает высвобождение ацетилхолина из постганглионарных нервных волокон. Поэтому, ингибирование допамина ведет к повышению ацетилхолина и улучшает сокращение гладких мышц кишечника. Метоклопрамид временно повышает сократимость желудка при голодании у собак, но также имеет малый общей эффект на время опорожнения желудка или сокращение пилоруса после еды. Метоклопрамид не улучшает антропилородуоденальную координация и среднее расстояния сокращения проведения 12-перстной кишки и улучшает опорожнение желудка у кошек после кормления. Метоклопрамид имеет короткое среднее время жизни, порядка 3-4 часов, и должно вводиться либо посредством ВВ инфузии с постоянной скоростью, или через каждые 6 часов.

Эритромицин и азитромицин – макролидные антибиотики, которые при назначении в низких дозах являются агонистами рецептора мотилина и улучшают опорожнение желудка у собак и кошек. Высокие дозы эритромицина, такие которые требуются для антимикробной активности, ведут к ретроградной перистальтике. Хроническое назначение макролидов (>2 недель) у людей ведет к развитию тахифилаксии по причине снижающей регуляции (downregulation) рецепторов мотилина. Эритромицин метаболизируется системой цитохрома P450.

Ранитидин, и антагонисты рецепторов H2, также обладают угнетающей активностью на ацетилхолинэстеразу, что предполагаемо улучшает желудочно-кишечную моторику. Однако, оральный ранитидин не укорачивает время опорожнения желудка у здоровых собак. На сегодня нет опубликованных данных оценки эффекта рантидина на желудочно-кишечное время транзита по ЖКТ у собак и кошек с нарушениями моторики желудка.

Миртазапин (mirtazapine) – пресинаптический антагонист α2-адренергических рецепторов и постсинаптический антагонист 5-HT1 и 5-HT2 рецепторов. Он имеет противорвотные, противотошнотные, антидепрессирующие и стимулирующие аппетит свойства. Одно изучение у здоровых собак предполагает, что высокие дозы митазаприна могут улучшить опорожнение желудка. Однако, стандартные дозы митазаприна маловероятно ведут к тому же эффекту.

Агонисты рецепторов грелина (ghrelin), такие как реламорелин ускоряет опорожнение желудка и кишечный транзит у людей. Агонист рецепторов грелина капромелин (capromorelin) является стимулятором аппетита у кошек и собак одобренный FDA. На сегодня, не существуют опубликованных результатов прокинетического качества кармопелина у собак и кошек.

Лубипростон (lubiprostone) – селективный тип-2 активатор хлоридных каналов, который повышает просветную секрецию хлоридов и жидкости. Он используется для лечения хронической идиопатической констипации и констипации у людей индуцированной опиоидами. Недавнее изучение у собак предполагает, что что лубипростон также действует для улучшение желудочно-кишечной моторики. Оральное назначение 48 мкг лубипростона ведет к ускорению опорожнения желудка после еды и транзит по ободочной кишке у здоровых собак.

Кишечные промоторные функции антагонистов NK1были демонстрированы у людей с функциональными заболеваниями кишечника. Однако, изучение у собак под анестезией и здоровых собак породы Бигль не выявили значительной редукции опорожнения желудка после назначения маропитанта.

Дополнительное лечение

Дополнительное лечение, которое может быть рассмотрено у пациентов с нарушениями моторики желудка включают следующее: коррекция водно-электролитных нарушений; физиотерапия по уходу после операции (ambulation); прицельная аминокислотная терапия; современная интервенционная терапия.

Электролитные нарушения включают такие изменения как гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагнезиемия и гипокальциемия. Они могут замедлять моторику ЖКТ и должны быть скорректированы. Однако, следует предпринимать предосторожности для избегания избыточной коррекции гипернатриемии и гипермагнезиемии, что также может ухудшать время транзита. Разумная ВВ терапия для поддержания гидратации и замещения потери – рекомендован. Избыточная гидратация может вести к отеку кишечника и снижению времени транзита по ЖКТ и должно избегаться. Уровень доказательств прокинетическиого эффекта «ambulation» слаб; даже если так, регулярная подвижность критична в послеоперационном периоде, где возможно – обычно рекомендуется.

Другие новые терапии (novel therapies) которые могут улучшить моторику ЖКТ включают аминокислоту L-аргинин и L-глутамат, при назначении в желудок ускоряют желудочную аккомодацию у собак. Введение ботилинистических токсинов в пилорус улучшало опорожнение желудка у одной собаки, и в малом изучении у людей с идиопатическим гастропарезом.

Пищевой подход для нарушений моторики желудка

Многие системные состояния, такие как панкреатит, парвовироз, и септический перитонит, могут быть связан с нарушениями моторики желудка. Концепция «отдыха кишечника (bowel rest)» на сегодня не рекомендовано, так несколько ветеринарных изучений показали, что раннее энтеральное кормление (EEN) хорошо переносится с несколькими осложнениями и улучшают исход. На самом деле, раннее энтеральное кормление, определяется обеспечение пищей в течение 48 часов после госпитализации и рекомендовано как часть мультимодального подхода к лечению нарушения желудочно-кишечной моторики. Ранее натуральное кормление дает преимущество через следующей предполагаемые механизмы: улучшение слизистого тока крови в ЖКТ; снижение кишечной бактериальной транслокации; стимуляция желудочно-кишечной моторики; и секреция желудочно-кишечных гормонов, факторов роста и бикарбоната.

Различные питательные трубки обычно используются у пациентов с нарушениями желудочно-кишечной моторики. Многие ветеринары продолжают измерения остаточного объема желудка для оценки желудочной непереносимости энтерального кормления. Простое измерения остаточного объема желудка (GRV) существует маркером непереносимости энтерального кормления может дать возможность ветеринарам принять клиническое решение для откладывания или прекращения энтерального кормления. Эта практика не рекомендована на основании руководства Общества Критической Медицины (SCCM) и Американским Обществом Парентерального и Энтерального кормления (ASPEN). Более того, рандомизированные клинические испытания оценивали длительное или болюсное назоэнтеральное кормление выявило что связь между остаточным объемом желудка (GRV) и встречаемостью побочных желудочно-кишечных событий. Это предполагает, что окончание энтерального кормления по причине высокого остаточного объема желудка при отсутствии других клинических признаков таких как растяжение живота или боль не рекомендовано. Установка питательных трубок дистально к пилорусу может оказать пользу для пациентов с плохой переносимостью желудочного кормления. Вспомогательное парантеральное кормление должно рассматриваться для обеспечения пищевых требований у пациентов с тяжелым желудочно-кишечным нарушением моторики.

Наиболее подходящая диета для пациентов с нарушением желудочно-кишечной моторики может быть подвержено размеру пациента, наличия сопутствующих заболеваний и диагностических находок тестов с проглатыванием бария и УЗИ брюшной полости. В основном, диетический подход при нарушениях моторики ЖКТ включают что диета с повышенной влажностью, низким содержанием жира, низким содержанием плохо-перевариваемых волокон и высоко перевариваемого для ускорения более быстрого транзита по ЖКТ, переваривания и абсорбции. В зависимости от типа выбранного кормления, пациент с нарушением моторики ЖКТ требуют частто пищевой оценки и ревизии плана кормления и поддержки оптимальной пищевой поддержки.