Описание и причины

Диафрагмальная грыжа – нарушение целостности диафрагмы, сопровождающееся смещением органов брюшной полости в грудную полость. Диафрагма – мышечно-сухожильная пластинка, отделяющая брюшную полость от грудной. Млекопитающие – единственные, у которых определяется полное мышечное разделение данных полостей (± крокодилы). Формирование диафрагмы в процессе эволюции позволило резко улучшить функцию легких. Через данную пластинку проходит пищевод, задняя полая вена и аорта.

Рисунок. Диафрагма собаки, вид со стороны брюшной полости. Источник. Guide to the dissection of the dog, Seventh Edition.

Диафрагмальная грыжа может быть врожденной или приобретенной. Врожденная форма диафрагмальной грыжи редко диагностируется в условиях ветеринарной клиники, т.к. смерть при таком типе грыжи у животного наступает либо при рождении, либо в неонатальный период (сразу после рождения). Приобретенная форма диафрагмальной грыжи – развивается вторично к какому-либо механическому воздействию; именно с данным заболеванием приходится работать и далее речь пойдет именно о нем. Итак, травматическая грыжа развивается в результате каких-либо воздействий механических факторов на организм, что часто отмечается при ДТП, падении с высоты и покусах другими, более крупными животными.

В зависимости от времени возникновения, диафрагмальная грыжа подразделяется на острую и хроническую. Суть в том, что развитие данного вида грыжи не всегда ведет к смерти животного (только 15% животных погибают до момента диагностики), и достаточно часты случаи постановки диагноза у животных в отдаленном от травмы периоде.

Перемещение органов брюшной полости через диафрагму ведет к сдавлению легких, что сопровождается видимыми проявлениями нарушения дыхания. Вначале разрыва диафрагмы эти признаки имеют наибольшую выраженность, затем могут несколько уменьшаться. Однако, только по внешним признакам затрудненного дыхания трудно распознать наличие грыжи. Так, при плановой стерилизации кошек часты случаи затруднения дыхания и обнаружения диафрагмальной грыжи в экстренном порядке (радиографическое исследование уже под наркозом).

Клинические признаки и постановка диагноза

Диафрагмальная грыжа может развиваться как у собак, так и у кошек. У многих животных (15%–25%), грыжа диагностируется в течение первой недели после какого-либо травматического воздействия. Ввиду того, что данный вид грыжи развивается на фоне различных травм, у животного могут быть выявлены различные сопутствующие поражения (пр. тяжелая кровопотеря, шок, переломы костей). При хроническом течении диафрагмальной грыжи, признаки болезни могут выражаться в различных видах нарушения дыхания (пр. одышка, непереносимость нагрузок) или желудочно-кишечного тракта (пр. отсутствие аппетита, рвота, понос, потеря веса, болезненность после приема пищи). Как уже было сказано выше, многие животные с хронической формой диафрагмальной грыжи не проявляют одышки на момент обследования.

При осмотре животного, ветеринарный врач может выявить некоторые признаки, наводящие на мысль о наличии грыжи (пр. нарушения дыхания, уменьшение объема живота), но они всего лишь служат поводом для дальнейшей диагностики (обычно радиографическое исследование).

Окончательный диагноз диафрагмальной грыжи обычно определяется при радиографическом исследовании (рентген), в редких случаях может быть применено использование контраста и ультразвуковая диагностика (УЗИ). Диагностика большинства случаев клинически значимых форм диафрагмальных грыж посредством рентгена обычно не вызывает затруднений.

Предоперационная подготовка

Операция по коррекции диафрагмальной грыжи может потребовать некоторой подготовки, это направлено на снижение вероятной наркозной смертности животного и некоторого облегчения проведения тех или иных процедур. В большинстве случаев устанавливается внутривенный катетер и проводится инфузионная терапия. При выраженных затруднениях дыхания – животному может быть предоставлен кислород, а расположение его проводится с учетом облегчения дыхательных движений. При возникновении подозрений на сопутствующие заболевания, ветеринарный врач может порекомендовать различные методы обследования (пр. анализы крови, УЗИ, рентген). Непосредственно перед операцией – животному вводится антибиотик.

Наркоз

Проведение анестезиологического пособия у пациентов с диафрагмальной грыжей сопряжено с высоким риском осложнений, в том числе и смертельных. В качестве основы наркоза используется тотальная внутривенная анестезия (введение препаратов в вену), т.к. интраоперационно используется искусственная вентиляция легких и это сильно затрудняет проведение ингаляционного наркоза. Животное с диафрагмальной грыжей подлежит обязательной интубации – в трахею под наркозом вводится специальная трубка, через которую поддерживается функция дыхания.

Анестезиологическая смертность при хирургической коррекции диафрагмальной грыжи в нашей клинике стремится к нулю, но как бы то ни было, сотрудники предупреждают каждого владельца животного о том, что любой наркоз может привести к смерти животного.

Рисунок. Аппарат ИВЛ, используемый в ветеринарной клинике для поддержания дыхания у животных при коррекции диафрагмальной грыжи. Данный аппарат замечательно проводит интраоперационную вентиляцию легких и снижает риск травмы легких из-за избыточного давления вдыхаемой смеси.

Хирургическая коррекция

Диафрагмальная грыжа – это первично хирургическое заболевание, ее коррекция достижима лишь при использовании различных методов восстановления ее целостности. Консервативное лечение (пр. внутривенная и антибактериальная терапия) направлены лишь на облегчение проведения оперативного вмешательства. Врач может несколько отложить проведение операции для медикаментозной коррекции различных осложнений, однако – операция должна быть проведена сразу после стабилизации животного, это улучшает прогнозы на благоприятный исход.

Пациент с диафрагмальной грыжей располагается в специальном желобе на спине, разрез обычно проводится по средней линии брюшной стенки от мечевидного отростка груди на половину или две трети ее длины в сторону хвоста. Органы брюшной полости смещаются в должное им физиологичное положение, что освобождает грудную полость. После достижения правильного анатомического расположения внутренних органов, проводится оценка дефекта самой диафрагмы и на ее края накладываются сближающие швы. После чего, из грудной полости удаляется избыток воздуха. При хронических случаях диафрагмальной грыжи, возможно развитие различных дефектов и спаек между внутренними органами, они также подвергаются различным видам хирургических манипуляций. При коррекции диафрагмальной грыжи чаще накладываются нерассасывающиеся швы (пр. нейлон).

Послеоперационный уход

Непосредственный послеоперационный период является очень важным в плане восстановления животного, сотрудники «вывозят» животное из операционной только после восстановления самостоятельного дыхания и в стабильном состоянии. После операции на протяжении трех-четырех дней проводится введение антибиотиков и обезболивающих средств. Оптимальным способом послеоперационного ухода является нахождения животного в круглосуточном стационаре, но на данный момент мы не можем предоставить данный вид услуги.

Швы на брюшной стенке подлежат обязательной защите на срок 14 дней, для этого используется либо защитная попона (оптимально), либо Елизаветинский воротник. Защита раны предотвращает воздействие на швы самого животного, что снижает риски различных осложнений. Сама рана в этот период отслеживается на предмет развития припухания, покраснений и пр., по завершению данного срока – швы снимаются в ветеринарной клинике и необходимость в защите отпадает. При изменениях общего состояния животного, ветеринарный врач должен незамедлительно информироваться для грамотной оценки и коррекции любых осложнений.

Вероятные осложнения и прогнозы

Послеоперационные прогнозы для животных с диафрагмальной грыжей значительно улучшились за последние несколько десятков лет. Так, в 1980-х годах, хирургическую коррекцию переносило только 52% кошек и собак, в недавнее время выживаемость при диафрагмальной грыже составила уже 82%-89%. Данные о выживаемости отличаются незначительно между кошками и собаками, а также, при острой и хронической формами диафрагмальной грыжах. Однако, продолжает существовать общепринятое мнение, что выживаемость при хронической грыже несколько ниже чем при острой. Основными причинами неблагоприятного исхода операции по коррекции грыжи принято считать недостатки в анестезии и искусственной вентиляции легких.

Различные осложнения развиваются у половины пациентов после операции по коррекции диафрагмальной грыжи. Фатальные осложнения могут развиваться как со стороны органов грудной, так и со стороны органов брюшной полостей. Также, осложнения могут развиваться сразу после операции или в несколько отдаленном промежутке времени. Вскоре после операции (первые сутки) смерть может развиваться по следующим причинам: скопление крови, воздуха и жидкости в грудной полости; отек легких; шок, нарушение ритма сердца. В отдаленном промежутке времени, смерть может развиваться вторично к разрыву, перекруту или обструкции органов желудочно-кишечного тракта или заболеваний, несвязанных с грыжами. Рецидивы грыжи, после грамотного ее коррекции достаточно редки, но все же они могут составлять 4%-5%. Также могут отмечаться более редкие осложнения, о чем следует консультироваться с сотрудником ветеринарной клиники.

Заключение

Как бы то ни было, при хирургической коррекции диафрагмальной грыжи отмечается достаточно высокий процент выздоровления кошек и собак. Сотрудниками ветеринарной клиники накоплен достаточный успешных операций, и на наш взгляд, единственным способом восстановить здоровье животного является ушивание дефекта диафрагмы.

Скрининговый снимок котенка поступившего в ветеринарную клинику с тяжелой одышкой, рентген не самого хорошего качества, но на нем отчетливо виды признаки диафрагмальной грыжи. Ввиду тяжелого состояния животного, сотрудники ветеринарной клиники не стали проводить детальное рентгенологическое обследование, а приняли решение об операции.

Тот же котенок на следующий день после операции в стационаре ветеринарной клиники. Сотрудники ветеринарной клиники под наркозом вернули органам их нормальное положение и ушили дефект диафрагмы. Во время нахождения в стационаре ветеринарной клиники, к котенку приклеилось погоняло "жопа с ручкой", ввиду катастрофической худобы, длинного хвоста и некоторых особенностей характера. 

Тот же котенок через 14 дней после операции, позволяет врачам снять швы.

Вид серьезный, уверенно смотрит в будущее.

Июль 2016

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково.