Полиурия и полидипсия (ПУ и ПД)

Описание и причины

Полиурия и полидипсия определяются как превышение нормального объема производства мочи и потребления воды, соответственно. Нормальным или физиологичным для собак и кошек считаются следующие уровни: объем потребляемой воды у собак <60–90 мл/кг/сутки, у кошек <26–44 мл/кг/сутки; объем производимой мочи у собак <45 мл/кг/сутки, у кошек <26–44 мл/кг/сутки (референсные данные могут незначительно отличаться в зависимости от источника).

Эти два симптома обычно развиваются одновременно и для удобства их описывают через косую черточку – полиурия/полидипсия (ПУ/ПД). Именно полиурия ставится на первое место, так как в подавляющем числе случаев вначале развивается увеличение производства мочи, и только в качестве компенсации организм повышает уровень потребления воды, т.е. полидипсия вторична к полиурии. В крайне редких случаях, у собак вначале развивается полидипсия, и затем в качестве компенсации присоединяется полиурия, данный феномен описывается в случаях развития психогенной жажды (у кошек практически не встречается).

Полиурия/полидипсия тесно связана с водным балансом организма, который регулируется гипофизом, гипоталамусом и почками. Основной гормон, который определяет объем отделяемой мочи почками является вазопрессин или антидиуретический гормон (АДГ). Данный гормон синтезируется в гипоталамусе и некоторое время хранится в переднем гипофизе, Высвобождение АДГ повышается либо при повышении осмотической концентрации плазмы (считывается осморцеторами гипоталамуса), либо при снижении циркулирующего объема крови (считывается барорецепторами в синусе аорты, левом предсердии и каротидном синусе). При этом, уменьшение объема циркулирующей крови может быть как абсолютным (пр. кровопотеря), так и относительным (пр. гиповолемический шок, гипотония). К другим факторам, которые способствуют высвобождению антидиуретического гормона относят: гипогликемию, лихорадку, стресс, рвоту, боль, воздействие некоторых препаратов, некоторые гормоны и метаболические нарушения. После высвобождения в кровь, АДГ связывается с рецепторами клеток почек, и уменьшает производство мочи.

При полиурии/полидипсии существует два основных механизма формирования признаков увеличения объема мочи и потребляемой воды: снижение концентрации АДГ в плазме крови, либо при нарушенном ответе почек на действие этого гормона. Так, в случаях первичной полидипсии, снижается уровень АДГ в крови и повышается продукция мочи. В случае различных изменений в гипофизе и гипоталамусе, также происходит снижение выработки и высвобождения антидиуретического гормона, и объем мочи увеличивается. При различных поражениях на уровне почек, рецепторы не способны адекватно отвечать на повышение уровня АДГ. Следует также сказать про осмотический диурез, когда в мочу выделяются вещества, обратная реабсорбция которых затруднительна (пр. глюкоза, маннитол). Ниже в таблице, приводятся основные причины развития полиурии, полидипсии у кошек и собак.

Таблица. Основные причины полиурии/полидпсии в практике МДЖ.

Заболевание

Механизм развития ПУ/ПД и методы диагностики

Хроническое заболевание почек*

Осмотический диурез в оставшихся нефронах
Разрушение болезнью архитектуры мозгового слоя
Диагноз основывается на анализах крови и мочи

Гиперадренокортицизм*

Точные причины до конца не определены. Предположительно происходит нарушение выработки АДГ и некое психогенное воздействие на центры жажды
Диагноз основывается на лабораторных данных (соотношение кортизола/креатинина мочи, малая дексаметазоновая проба) + данных визуализации

Сахарный диабет*

Осмотический диурез при глюкозурии
Диагноз основывается на лабораторных анализах крови и мочи

Пиометра*

Воздействие токсина кишечной палочки Escherichia coli ± иммунный гломерулонефрит
Диагноз на основании ультразвукового исследования брюшной полости и лабораторных анализах крови

Постобструкционный диурез

Точные причины не определены, предположено нарушение ответа на АДГ и нарушение реабсорбции натрия
Диагноз на основании истории болезни, данных физикального обследования ± анализах крови

Гиперкальциемия

Снижение действия АДГ на рецепторы почек
Повышение почечного кровотока
Нарушение транспорта NaCl в петле Генле
Гиперкальциемическая нефропатия
Прямая стимуляция рецепторов жажды
Диагноз основывается на определении уровня кальция крови.

Болезни печени

Снижение синтеза мочевины с потерей растворов в мозжечковом слое почек
Снижение метаболизма эндогенных гормонов (пр. кортизол, альдостерон)
Психогенная причина (гепатоэнцефпалопатия)
Гипокалиемия
Диагностика основана на биохимических исследования крови (уровень печеночных ферментов) и патоморфологическом исследовании биоптатов печени.

Пиелонефрит

Воздействия эндотоксина кишечной палочки (E. coli)
Повышение почечного кровотока
Повреждение паренхимы почек
Диагноз основывается на анализах мочи, биохимическом профиле крови, экскреторной урографии и УЗИ почек.

Гипоадренокортицизм

Потеря натрия с почками
Диагноз основывается на определения концентрации натрия и калия в сыворотке и теста стимуляции АКТГ

Гипокалиемия

Нарушение действия АДГ
Повышение почечного кровотока и потери раствором в почках
Диагноз основывается на определении концентрации калия в крови

Полиурическая стадия острой почечной недостаточности

Удаление оставшихся растворов
Нарушение реабсорбции натрия
Диагноз основывается на лабораторных исследованиях крови, УЗИ и биопсии почек

Частичная обструкция мочевыводящих путей

Перераспределение почечного кровотока
Нарушение реабсорбции натрия
Повреждение паренхимы почек
Диагноз основывается на истории болезни и данных физикального обследования

Воздействие препаратов

Различные механизмы, в зависимости от конкретного препарата

Солевой диурез

Осмотический диурез при избыточном поступление натрия хлорида

Центральный несахарный диабет

Врожденный недостаток АДГ (редкое явление)
Приобретенный недостаток АДГ (встречается чуть чаще – травма, опухоль, идиопатия)

Нефрогенный несахарный диабет

Врожденный недостаток ответа на действие АДГ (редкое явление)
Приобретенный недостаток ответа на действие АДГ

Психогенная полидипсия

Встречается при повышенном потреблении воды
История, тест лишения воды

Почечная глюкозурия

Диурез вызываемый глюкозурией
Диагностика основывается на определении концентрации глюкозы крови и в моче.

Первичный гиперпаратиреоз

Причины не известны
Диагноз основывается на определении в сыворотке кальция, фосфора и ПТГ

Акромегалия

Антагонизм к инсулину
Непереносимость глюкозы
Сахарный диабет у кошек
Диагностика на основании КТ и МРТ

Полицитемия

Причины не известны
Диагностика на основании анализов крови

Множественная миелома

Причины не известны
Диагностика на основании электрофореза белков сыворотки

* Наиболее часто встречаемые в практике заболевания

Несколько слов о писхогенной полидипсии, она описана для представителей собак крупных пород (пр. немецкая овчарка, доберман пинчер) и встречается крайне редко, а вот у мелких собак и кошек практически не диагностировалась. Психогенная полидипсия представляет группу нарушений, при которых повышается жажда животного по причине воздействия на центр жажды, точные причины развития у животных не определены, но в качестве пускового механизма владельцы обычно описывают стресс. В ответ на избыточное поступление воды, организм снижает выработку АДГ, соответственно повышается объем образованной мочи. При проведении теста с лишением воды, собаки с психогенной полидипсией переносят его замечательно.

Диагностический подход

Последовательность действий при идентификации причин полиурии/полидипсии сходна с таковой при других заболеваниях: оценка первичных жалоб; сбор данных истории болезни; физикальное обследование; составление списка дифференциальных диагнозов; проведение тестов, исключающих или подтверждающих причину отклонений. Всегда следует помнить, что ПУ/ПД не является конкретным заболеванием, а всего лишь признаком какой-либо подлежащей патологии, и все усилия должны быть направлены на ее выявление. Проведение исследования в некоторой логической последовательности (алгоритме) позволяет облегчить постановку окончательного диагноза причин полиурии/полидипсии.

Оценка первичных жалоб

При оценке первичных жалоб важно разграничить субъективное восприятие от объективного, т.е. перейти к цифровым показателям. Для определения точного объема потребляемой воды и отделяемой мочи владелец может применять различные мерные приборы, что сильно затруднительно в некоторых ситуациях (пр. групповое содержание животных). Измерение потребления воды при госпитализации животного в клинике мало информативно, т.к. на данный показатель может оказать значительное влияние стресс у животного.

Сбор истории болезни

После идентификации первичных жалоб, проводится сбор истории болезни, он может помочь разграничить полиурию от недержания мочи и поллакиурии. Полидипсия без полиурии может отмечаться у животных с непочечными потерями воды (пр. понос, одышка). При расспросе владельца важными пунктами являются кратность мочеотделения, объем отделяемой мочи и ее цвет.

При составлении списка дифдиагнозов причин полиурии/полидипсии важные данные можно получить из таких показателей, как вид, возраст, порода и пол животного. Эти данные редко ведут к постановке окончательного диагноза, но значительно сокращают список вероятных диагнозов. Так, у нестерилизованных сук среднего и пожилого возраста в качестве вероятной причины полиурии/полидипсии рассматривается пиометра, у пожилых кошек увеличение потребления воды и мочеотделения может развиваться на фоне гипертиреозе, первичный нефрогенный несахарный диабет регистрируется только в молодом возрасте.

При сборе истории болезни отмечаются предыдущие назначения, т.к. ряд препаратов могут вызывать ПУ/ПД (пр. кортикостероиды, мочегонные фенобарбитал). Дальнейшее расследование оптимально проводить только после отмены препаратов, но это не всегда возможно провести.

Физикальное обследование

Полное физикальное обследование позволяет выявить у животного признаки характерные для ряда заболеваний, таких как гиперадренокортицизм, гипертиреоз, пиометра, болезни печени. Это также позволяет сократить список дифференциальных диагнозов при полиурии/полидипсии животного.

Лабораторные исследования крови и мочи

Анализ мочи помогает определить массу показателей и облегчить диагностику полиурии/полидипсии. Первый тест – определение удельного веса мочи, который чаще проводится рефрактометром. Значительное снижение плотности мочи (выраженная гипостенурия с показателями SG <1.006) часто отмечается при центральном несахарном диабете, первичном нефрогенном несахарном диабете, гиперадренокортицизме, гиперкальциемии, первичной полидипсии и атипичном лептоспирозе. Наличие мочи с нормальным удельным весом (изостенурии) позволяет исключить хроническое заболевание почек и другие причины осмотической полиурии. Глюкоза в моче может сохранять удельный вес мочи в пределах нормы, но ее наличие обычно говорит о сахарном диабете или поражении почек (в отсутствие стрессовой гипергликемии). Исследование осадка мочи позволяет выявить наличие лейкоцитов и заподозрить пиелонефрит в качестве причины ПУ/ПД, ценность исследования культуры мочи при этом несколько сомнительна.

Биохимическое исследование крови позволяет выявить такие отклонения как повышение уровня креатинина, гиперкальциемия, гипокалиемия, глюкоземия, ацетонемия. При проведении общего анализа крови выявляются полицитемия, анемия, лейкоцитоз и некоторые другие показатели. Анализы крови в ряде случаев позволяют поставить окончательный диагноз, в других случаях лишь служат косвенным подтверждением той или иной патологии.

Специфические диагностические тесты

Выбор дальнейших диагностических тестов зависит от конкретного предполагаемого заболевания, предшествующие шаги в большинстве случаев позволяет значительно сузить круг подозрений. Ввиду значительного количества предрасполагающих к ПУ/ПД патологий, весь дальнейший механизм диагностики следует искать отдельно в описании конкретного заболевания. Для примера: при подозрении на пиометру – оптимально проводить ультразвуковое исследование брюшной полости; при подозрении на гиперадренокортицизм проводится определение соотношение кортизола и креатинина в моче, проведение малой дексаметазоновой пробы и ультразвуковое исследование брюшной полости; при подозрении на несахарный диабет проводится тест с лишением воды; и так далее.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково