Описание

Желтуха кошек и собак – видимое желтое окрашивание склеры, кожи и слизистых оболочек по причине отложение пигмента билирубина. Гипербилирубинемия – термин, применяемый в случаях повышения уровня билирубина выше референсных пределов, но мягкое увеличение обычно не вызывает желтого окрашивания. Желтуха у кошек и собак внешне обычно проявляется в тех случаях, когда уровень билирубина сыворотки крови становится >2.5 мг\дл (>43 мкмоль/л). Желтуха у кошек и собак только с мягким повышением уровня билирубина обычно предполагает наличие высоких концентраций на более ранних этапах. Для развития желтухи необходимы дни, т.к. билирубин действует как краситель.

Желтуха кошек и собак – это не заболевание, а всего лишь внешнее проявление различных первичных заболеваний, при которых повышается уровень билирубина сыворотки крови. Сам билирубин является продуктом разрушения гемоглобина, и повышение его уровня отмечается либо при избыточном разрушении эритроцитов, либо от невозможности печени удалить билирубин из крови или вывести его через желчную систему.

Понимание метаболизма билирубина и его выделения важно для логической клинической оценки и выработки диагностического подхода при желтухе собак и кошек.

Патофизиология

Билирубин – конечный (терминальный) продукт метаболизма гема, большая часть которого высвобождается из гемоглобина, когда стареющие или поврежденные эритроциты удаляются из крови через систему мононуклеарных фагоцитов селезенки, печени и костного мозга. В мононуклеарных клетках, красный, несущий кислород пигмент, гем, отщепляется оксигеназой гема, формируя зеленый пигмент биливердин. Биливердин затем преобразуется редуктазой до билирубина, выделяется в кровь в его несвязанной липофильной форме и транспортируется в печень для связывания с альбумином. Часть стареющих эритроцитов разрушаются внутри сосудов с выделением гемоглобина прямо в кровь. Свободный гемоглобин, связывается с гаптоглобином, и доставляется в ретикулоэндотелиальную систему для деградации до неконъюгированного билирубина. Билирубин проходит через синусоидальные поверхностные мембраны в гепатоциты посредством пассивной диффузии в сочетании с активным транспортом, связанным с несколькими синсуоидальными транспортерами. По достижении гепатоцитов, билирубин связывает с лигандином и транспортируется к эндоплазматическому ретикулуму, где он конъюгируется в водорастворимую форму через реакцию глюкоуронидации. Большинство из этого растворимого конъюгированного билирубина выделяется в желчные канальцы посредством АТФ–зависимого транспортера. Малое количество секретируется в синусоидальные капилляры, повторно используется и в конце возвращается для финальной экскреции в желчь.

Конъюгированный билирубин объединяется в желчь, хранится в желчном пузыре и экскретируется в 12-перстную кишку через общий желчный проток. В кишечном тракте, билирубин конвертируется при помощи бактериальной флоры в уробилиноген (бесцветный), уробилин (оранжево-красный), стеркобилиноген и наконец в стеркобилин – пигмент, окрашивающий фекалии в характерный коричневый цвет. При полной желчной обструкции, фекалии не имеют данного пигмента и окрашиваются в серый или глиняный цвет, и он именуется ахоличным. Печень и желчевыводящая система обрабатывают и выводят весь билирубин, производимый при метаболизме гема. Если поступление билирубина превышает способности печени по его обработки и выведению – развивается желтуха.

Причины желтухи

Желтуха кошек и собак развивается при повышении уровня билирубина и для этого существуют 3 возможных механизма:
• выраженный и тяжелый гемолиз (пред-печеночная желтуха);
• неспособность печени обрабатывать и транспортировать билирубин (печеночная желтуха);
• обструкция желчного тракта с невозможностью вывести билирубин (пост-печеночная желтуха).

Таблица 28.1 Причины Желтухи у Собак и Кошек

Пред-печеночная желтуха

Пред-печеночная желтуха у собак и кошек обычно развивается в результате избыточного внесосудистого гемолиза, внутрисосудистый гемолиз дает лишь малое количество билирубина. Избыточная продукция билирубина превышает способности печени по абсорбции, обработке и его выводу. Билирубин скапливается в крови, транспортируется по всему телу, окрашивает собственным цветом (желтым) все ткани тела и ведет к развитию желтухи.

Наиболее распространенной причиной развития пред-печеночной желтухи у собак является иммунно-опосредованная гемолитическая анемия (АИГА, IMHA). Инфекционные заболевания и иммунно-опосредованная деструкция эритроцитов – распространенная причина гемолиза у собак и кошек. Эритроциты кошек особенно чувствительны к оксидативному повреждению, которое ведет к гемолизу, примером является липидоз печени. Как у кошек, так и собак, интоксикация (пр. цинк, лук, ацетаминофен), генетические нарушения (дефицит пируваткиназы, синдром осмотической хрупкости) и гипофосфатемия являются достаточно редкими причинами гемолитической анемии.

Печеночная желтуха

Печеночная гипербилирубинемия связана с гепатоцеллюлярной дисфункцией и может развиваться по причине идиосинкразической реакции на препараты (карпрофен, метимазол, фенобарбитал), реакции на окружающие токсины (Amanita spp., зелено-голубые водоросли, афлатоксин, ксилит), иммунно-опосредованные или воспалительные состояния, инфекционные заболевания (бактерии, грибы, вирусы, простейшие), новообразованиях или генетических аномалий метаболизма меди (гепатит ассоциированные с метаболизмом меди).

Липидоз печени – частая причина желтухи и дисфункции печени у кошек. Липидоз, развивающийся после быстрой мобилизации периферического жира в печени, что превышает способность печени, и клеточная функция нарушается. Мягкая гипербилирубинемия описана у кошек со значительным системными воспалительными заболеваниями, особенно при сепсисе. Однако, желтуха редко отмечается пока концентрация билирубина сыворотки не превысит <2 мг/дл (<34 мкмоль/л).

Пост-печеночная желтуха

Пост-печеночная желтуха у кошек и собак может быть следствием внутри-просветной обструкции желчной системы или же аномальной компрессии желчного дерева. Обструкция может быть частичной или полной. Внутри-просветные причины внепеченочной обструкции желчных протоков включают мукоцеле желчного пузыря, холелиты, стриктуры, паразиты (трематоды), инфекции или новообразования. Инфекционный холангит, вызывающий частичную или полную обструкцию, чаще встречается у кошек, чем у собак. Желчное мукоцеле редко отмечается у кошек. Вне-просветные причины внепеченочной обструкции желчных протоков включают панкреатит, новообразования, увеличение лимфатических узлов или инородное тело 12-перстной кишки на уровне сосочка. Вне зависимости от причин, полная обструкция желчной системы является неотложной ситуацией, требующей восстановления дренажа желчи.

Клинический подход при желтухе кошек и собак

У каждой кошки и собаки с желтухой существует понятие «минимальная база данных», которая заключается в сборе таких показателей как: повод первичного обращения, история болезни, данные физикального обследования и анализы крови (ОАК + биохимический профиль).

История болезни

Возрастная предрасположенность при желтухе идентифицируется как у кошек, так и у собак. Так. аденовирусный гепатит чаще развивается у непривитых щенков, по сравнению со взрослыми собаками; ИПК чаще отмечается в молодом возрасте кошек. У пожилых животных повышена вероятность развития желтухи на фоне новообразований. У кошек старше 8 летнего возраста должен проводиться скрининг уровня Т4, особенно при слабо выраженной желтухе.

Породная предрасположенность при желтухе особенно выражена у собак, т.к. некоторые породы наиболее вероятно развивают гипербилирубинемию на фоне генетической предрасположенности, примерами могут служить такие заболевания как дефицит пируваткиназы и болезни накопления меди. У следующих пород собак выявлена предрасположенность к развитию желтухи, ввиду повышенной распространенности среди них наследственных заболеваний печени: Доберман (особенно суки); Вест Хайленд Уайт Терьер; Бедлингтон Терьер – все они находятся в группе риска по развитию гепатопатий связанных с породой. У собак породы Голден Ретривер и Лабрадор Ретривер имеется тенденция к развитию гранулематозного гепатита и повышен риск развития гепатотоксикоза индуцированного карпрофеном.

У кошек с повышенной массой тела повышен риск развития желтухи на фоне липидоза печени.

Полная история болезни при желтухе должна включать информацию о предшествующих поездках, воздействие эктопаразитов, получение лекарств, вероятное воздействие токсинов в окружении, и история вакцинации.

История болезни кошек и собак с желтухой также должна оценивать статус содержания (доступ на улицу) и введение в колонию новых животных, что может повысить риск развития инфекционных заболеваний (пр. аденовирус и лептоспироз собак; ВЛК, ВИК, ИПК и токсоплазмоз кошек).

Различные препараты могут вызывать как гемолитическую анемию, так и токсикоз печени, и тем самым сузить вероятность развития того или иного вида желтухи у кошек и собак. Препараты, вызывающие острое поражение печени включают кетоконазол, итраконазол (меньше, чем предыдущий), триметроприм сульфат (собаки), тетрациклин, диазепам (кошки), оральные сахаро-понижающие препараты (кошки), гризеофульфин (кошки), избыточное добавление железа, НПВС (особенно карпрофен у собак), фенобарбитал, фенитоин. Многие препараты развивают поражения печени и желтуху по причине идиосинкразии и гепатотоксикоза.

Описание аппетита, потребления воды, частота мочеиспускания и дефекации и внешний вид стула могут помочь в выявлении подлежащих проблем. Установление длительности отклонений и прогресса клинических признаков также может оказаться важным, так у собак при острой рвоте и внезапным наступлением желтухи наиболее вероятным заболеваниями будут либо желчная обструкция, либо АИГА, нежели чем гепатит, ассоциированный с метаболизмом меди.

Физикальное обследование

Результаты полного физикального обследования могут далее сузить фокус обследования и помочь в выявлении наиболее вероятных причин желтухи у кошек и собак.

Лихорадка на фоне желтухи кошек и собак характерна для инфекционных или воспалительных процессов (пр. АИГА, панкреатит, бактериальный холангит или разрыв желчного пузыря). Кровоточивость может наблюдаться при АИГА, печеночной недостаточности и холестазе.

Тщательное внимание при желтухе кошек и собак уделяется состоянию слизистых оболочек. Степень пожелтения слизистых оболочек коррелирует с тяжестью подлежащих желтухе заболеваний. При бледности слизистых оболочек на фоне желтухи у собак и кошек можно заподозрить в качестве причин анемию. Внимательный осмотр слизистых может выявить петехии и экхимозы, что говорит о нарушениях свертывающей системы на фоне либо заболеваний крови, либо на фоне заболеваний печени.

При обследовании сердечно-сосудистой системы у кошек и собак с желтухой уделяют внимание таким показателям как число сердечных сокращений (ЧСС) и качество пульсовой волны. Повышение ЧСС и ухудшение качества пульса может говорить о вероятной предпеченочной желтухе по причине повышения деструкции эритроцитов. Сочетание бледности слизистых оболочек, тахикардии, общей слабости, тахипноэ и нарушения пульса может говорить о тяжелой анемии, являющейся причиной желтухи собак и кошек.

При пальпации брюшной полости у кошек и собак с желтухой уделяется внимание таким показателям как гепатомегалия, наличие боли в краниальных отделах брюшной полости, наличие масс или брюшного выпота (асцита). Признаки болезненности в брюшной полости, рвота, лихорадки и дегидратация характерны для желтухи на фоне желчной обструкции или панкреатита и требуют дальнейшей всесторонней диагностической оценки.

При проведении ректального исследования на фоне желтухи кошек и собак может быть выявлена мелена или признаки желудочно-кишечного кровотечения вторичного к воздействию препаратов (пр. карпрофен) и/или печеночной недостаточности.

В ряде случаев, может быть показано проведение неврологического осмотра, это касается случаев гепатоэнцефалопатии на фоне липидоза печени кошек, острой печеночной недостаточности или циррозе печени.

Информация, полученная из истории болезни и физикального обследования должна помогать в составлении списка дифференциальных диагнозов.

Лабораторные анализы крови (ОАК, биохимический профиль)

Общий анализ крови (ОАК)

Общий анализ крови (ОАК) может идентифицировать и частично характеризовать анемию. Мягкое снижение гематокрита развивается при хронических заболеваниях и малой кровопотере. Тогда как значительное снижение гематокрита (<20% для кошек, <25% для собак) требует исследование гемограммы, определения количества ретикулоцитов и других тестов для идентификации причин деструкции эритроцитов.

Гемограммы и количество ретикулоцитов (корректированное количество ретикулоцитов>1-2% у собак, >1% у кошек) проводится для оценки регенерации. Регенеративная анемия предполагают потерю или деструкцию эритроцитов. В ранних случаях анемии, костный мозг не успевает сформировать регенеративный ответ, поэтому может потребоваться повторная оценка через 24-48 часов.

В районах с распространением кровепаразитов, при анализе гемограммы должны проводиться поиски кровепаразитов.

Гемолиз обычно вызывает развитие макроцитарной, гипохромной (регенеративной) анемии, тогда как микроцитарная, нормохромная нерегенеративная анемия может развиваться при заболеваниях печени. Кошки с липидозом печения могут иметь регенеративные тельца Хайнца. Сфероцитоз и аутоагглютинация подтверждают АИГА (при этом характерен лейкоцитоз вторичный к воспалению), и часто отмечается воспалительная лейкограмма. Тромбоцитопения может отмечаться при АИГА или развитии ДВС вторично к печеночной недостаточности или тяжелому воспалению (пр. панкреатит, желчные перитонит).

Сочетанное определение гематокрита и уровня общего белка полезно для определения причин анемии, так при кровопотере отмечается снижение как гематокрита, так и общего белка, при гемолизе уровень общего белка сохраняется на прежнем уровне, но падает гематокрит.

Биохимический профиль

Биохимическая панель при желтухе кошек и собак должна включать в себя следующие параметры: концентрация ферментов печени (ЩФ, АЛТ, АСТ, ГГТ); тесты функции печени (холестерол, азот мочевины крови [BUN], альбумин, глюкоза и билирубин).

У пациентов с нормальным гематокритом или только при мягкой анемии, биохимический профиль может определить печеночные проблемы (первичное заболевание печени или пост-печеночная обструкция) или другие проблемы вызывающих желтуху (пр. панкреатит, воспаления желчной системы/обструкцию вызывающую пост-печеночную желтуху у собак и кошек).

Низкая концентрация веществ, производимых печенью (альбумин, азот мочевины крови, глюкоза, холестерол) предполагают первичное заболевание печени в качестве причины желтухи у кошек и собак. Пропорциональная разница в уровне печеночных ферментов помогают в дифференциации подлежащих причин желтухи у собак. Выраженное повышение АЛТ по сравнению с ЩФ предполагают первичное состояние печени в качестве причины желтухи. Если ЩФ выше, то проблемы желчной системы (интра/пост-печеночные) наиболее вероятны. Относительная пропорция ферментов не так полезна у кошек, как у собак, т.к. ЩФ имеет более короткий срок жизни.

Добавочно, после-печеночная желтуха часто связана с умеренной или выраженной гипербилирубинемией, выраженным повышением активности ферментов холестаза (ЩФ, ГГТ), умеренной или выраженной гиперхолестеролемией и мягким или умеренным повышением активности ферментов гепатоцеллюлярной утечки (АЛТ, АСТ). Кроме билирубина, результаты функциональных тестов печени слабо изменяются, пока не присоединится сопутствующее заболевание.

Собаки и кошки с печеночной желтухой имеют умеренное и выраженное повышение активности АСТ и АЛТ, различную активность холестатических ферментов, но аномальные тесты функции печени.

АИГА также может повышать активность ферментов печени.

Заметное поднятие ЩФ и среднее или заметное повышение ЩФ совместно с нормального ГГТ у ожиревших, желтушны кошек характерно для липидоза печени.

Билирубинурия, протеинурия, глюкозурия или почечные трубчатые цилиндры предполагают мультиорганную дисфункцию, требующую дальнейшего обследования.

Визуализация

Обзорный рентген может выявить металлическое инородное тело, новообразование, изменения размеров печени или холелиты. УЗИ дает неинвазивный шанс для оценки желчного пузыря (содержимое, толщина стенок), морфологию печени, желчных протоков, поджелудочной железы и окружающей брыжейки, а также локальных лимфатических узлов. Спленомегалия характерна для гемолитической анемии. Неожидаемые находки (пр. массы) могут перенаправить диагностический план идентификации причин желтухи кошек и собак.

Изменения желчного пузыря при УЗИ включают в себя следующее: утолщение/повышение эхогенности стенки (предполагает воспаление) и наличие конденсированной желчи. Обе находки могут не иметь клинического значения, наличие воспаления следует определять по результатам биохимического исследования. Холелиты редки у собак и кошек и обычно не ведут к формированию обструкции, однако они могут вызывать воспаление являясь очагами инфекции. УЗИ также может идентифицировать новообразования с вовлечением желчного пузыря, иногда желчный пузырь невозможно идентифицировать (пр. сглаживание массами или концентратом желчи, или при разрыве желчного пузыря). Разрыв желчного пузыря часто вызывает прогрессивное скопление жидкости.

Расширение желчной системы более 4 мм предполагает пост-печеночную обструкцию в качестве причины желтухи. У кошек, желчная система остается расширенной до 4 мм после разрешения обструкции. Постоянно увеличенный желчный проток, ухудшающаяся гипербилирубинемия, мукоцеле желчного пузыря, разрыв желчного пузыря или холелиты с признаками обструкции, все это поддерживает необходимость в безотлагательной диагностической лапаротомии.

УЗИ по сравнению с рентгеном дает больше информации о структуре и текстуре паренхимы печени, образованиях, состоянии желчной системы, поджелудочной железы и проксимального отдела тонкого отдела кишечника. КТ и МРТ по сравнению с УЗИ дают еще больший объем информации, но применяются гораздо реже.

Чрезкожный дренаж желчного пузыря под контролем ультразвука у животных с внепеченочной обструкцией желчного дерева вторично к панкреатиту – обычно приносит выгоды на фоне желтухи кошек и собак. Эндоскопическое стентирование желчного протока может дать возможность провести минимально-инвазивное лечение при некоторых случаях внепеченочной обструкции желчных протоков. При отсутствии признаков полной желчной обструкции, животные, подозреваемые в холангите или панкреатите, лечатся консервативно, но, если подозревается холангит, цистозентез под контролем ультразвука может дать руководство к выбору антибиотиков.

При подозрении на первичную печеночную дисфункцию как причину желтуха, должна быть рассмотрена либо ТИБ (FNA) для цитологического исследования печени, что приносит наибольшую пользу при диагностике новообразований и липидоза печени. Далее, для постановки окончательного диагноза может потребоваться биопсия печени, если визуализация и цитология не привели к постановке диагноза причин желтухи кошек и собак.

Заключение

Желтуха у кошек и собак указывает на тяжелый подлежащий патологический процесс. Ветеринар должен рассмотреть все аспекты состояния до рекомендации проведения тестов. Зачастую, при использовании логического подхода и понимания основ подлежащих процессов, вероятно идентифицировать причины и поэтому дать подходящие рекомендации относительно лечения и прогнозов.

Рисунок. Алгоритм для диагностического подхода к собакам и кошкам с желтухой. HCT – гематокрит, Re – повторить, Retic – ретикулоциты, Rg – рентген, АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия.
Источник: Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed

Фото 1. Желтуха у кота на фоне заболевания печени.