Мелена собак и кошек – алгоритмический подход

Описание

Мелена собак и кошек – темное/черное окрашивание фекалий с одновременной их дегтеобразной консистенцией, развивающееся по причине наличия в них гематина и других продуктов распада гемоглобина под воздействием бактериальной деградации. Классические, мелена развивается по причине кровотечения в тонком отделе кишечника или более дистально расположенных частях тела (пр. желудок, пищевод), но также мелена может поступать при проглатывании крови, образующейся в дыхательных путях или при поедании крови из наружных источников (пр. вылизывание и поглощение крови при геморрагических выделениях из матки). Во многом, время проведенной кровью в желудочно-кишечном тракте играет более важную роль, чем сам источник кровотечения.

Ложная мелена собак и кошек – черное окрашивание фекалий в связи с поступлением извне различных веществ (пр. препараты против диареи с содержанием висмута и салицилатов, повышенное количество железа, активированный уголь, сырое мясо и субпродукты).

Примечание: в слове мелена следует делать ударение на второй слог.

Причины

При формирование мелены собак и кошек, источник поступления крови может находиться как внутри организма так и вне его: верхний и нижний отделы дыхательных путей (кровь заглатывается при эпистаксисе [кровотечение из носа] или гемоптизе [кровохарканье]); верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ротовая полость, пищевод, желудок, тонкий отдел кишечника); слепая и ободочная кишка (редкий источник мелены, отмечается при снижении моторики толстого отдела кишечника); кормление сырой пищей с содержанием крови; вылизывание других источников кровотечения в организме (пр. геморрагические истечения из влагалища, раны).

Отсутствие мелены у кошек и собак не исключает желудочно-кишечного кровотечения. В эксперименте у людей выявлено, что должно поступать от 50 до 100 мл крови до развития мелены с ее характерными проявлениями в виде черного дегтеобразного стула. Также, следует вспомнить о ложной мелене, когда черные фекалии у кошек и собак появляются на фоне поглощения различных веществ, таких как активированный уголь, препараты железы, средств против поноса с содержанием висмута или большого количества черники.

Всегда следует помнить, что мелена кошек и собак не является диагнозом, а всего лишь клиническим проявлением различных патологических состояний. Большинство этих состояний развиваются при прямом, или непрямом разрушение барьера слизистой оболочки вторично к повреждению. Защитные механизмы, используемые желудочно-кишечной слизистой оболочкой, включают следующее: защитный слизистый слой; гидрофобная природа эпителиальных клеток; секреция бикарбоната эпителиям; быстрое восстановление эпителиального слоя; высокий уровень кровотока слизистой оболочки; простагландины и закись азота. Ряд патологических состояний развиваются при интактных слизистых оболочках на фоне различных нарушений свертывающей системы крови.

Далее в таблицы будут представлены основные причины мелены и потемнения фекалий у собак и кошек.

Таблица. Наиболее распространенные причины мелены у собак и кошек

Причины группа

Примеры

Поглощение крови

• Поражения носа.
• Поражения легких.
• Поражения рта и ротоглотки.
• Диета.
• Вылизывание источников крови (пр. раны, геморрагические истечения).

Воспаление

• Эзофагит.
• Гастроэнтерит.
• Эозинофильный гастрит.
• Воспалительные заболевания кишечника (IBD, ВЗК)

Инфекции

• Бактерии: Campylobacter, Clostridium, Mycobacterium, Neorickettsia helminthoeca, Salmonella.
• Грибы/водоросли: Cryptococcus, Histoplasma, Pythium, Prototheca.
• Паразиты: Spirocerca, Physaloptera, Ancylostoma, Uncinaria.
• Вирусы: парвовирус.

Ишемия/травма

• Гиповолемический шок.
• Инфаркты/тромбозы.
• Инвагинация.
• Заворот
• Инородное тело
• Бега ездовых собак.

Послеоперационные
причины

• Энтеротомия.
• После операции на фоне ОРЖ (GDV)
• Чрезкожная эндоскопическая установка гастростомической трубки.

Индуцированная
препаратами

• Кортикостероиды.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
• Антикоагулянты.
• Ингибиторы тромбоцитов.
• Тромболитики

Новообразования

• Аденокарцинома.
• Желудочно-кишечная стромальная опухоль.
• Лейомиома/лейомиосаркома.
• Лимфома.
• Мастоцитома.
• Гастринома.
• Другие опухоли.

Сосудистые

• Сосудистая эктазия/ангиодисплазия.
• Артериовенозная фистула (кишечная).

Метаболические

• Гипоадренокортицизм.
• Уремическое заболевание почек.
• Болезни печени, особенно при портальной гипертензии или портосистемными шунтами.
• Панкреатит.
• Гиперэозинофильный синдром.

Нарушения
гемостаза

• Тромбоцитопения.
• Тромбоцитопатия.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, DIC).
• Интоксикация родентицидами.
• Дефицит специфических факторов.

Клиническая оценка

Введение

Первый шаг в определении причин мелены кошек и собак – сбор истории болезни и проведение физикального обследования, в ряде случаев это позволяет быстро локализовать причины появления черных фекалий. При этом на начальных этапах проводиться попытка разграничить истинную мелену кошек и собак от ложной, что определяется в истории болезни, затем проводится попытка локализовать источник кровотечения. Использование дальнейших тестов для определения источника кровотечения при мелене собак и кошек проводится по нарастающей, исходя из составленного списка дифференциальных диагнозов на основании истории и физикального обследования.

Кровотечение может быть локальным или диффузным из разрушенной зоны (пр. НПВС, мастоцитоз, тяжелое заболевание печени, почечная недостаточность или гастринома поджелудочной железы). Кровотечение также может развиться из внешне нормального слизистого слоя при подлежащих коагулопатиях. Язвы желудка относительно часты у собак, но редки у кошек.

История болезни

Тщательная оценка истории – первый шаг в оценке пациента с меленой. Ветеринар не должен задавать наводящих вопросов о характере стула пациента, наоборот – предоставить владельцу дать собственное описание. В идеале, владельцу может быть показан ряд образцов, из которых он выберет наиболее походящий цвет, представляющий цвет стула, т.к. непостоянство было выявлено при субъективной оценке владельца по сравнению с образцами. А еще лучшим выходом будет, если владелец предоставит фотографии черных фекалий от своего любимца, т.к. на сегодня практически в каждом телефоне есть фотоаппарат, и это не составляет труда.

Владелец должен быть расспрошен посредством специфических вопросов касательно характера кормления, назначения препаратов и потенциального воздействия токсических веществ. Ряд препаратов (пр. активированный уголь и лекарства с содержанием висмута) могут окрашивать фекалии собак и кошек в черный цвет и формировать феномен под названием «ложная мелена». Другой ряд препаратов характеризуется ульцерогенным эффектом и их прием может сопровождаться локализованным или генерализованным поражением слизистой оболочки ЖКТ у собак и кошек (пр. НПВС, ГК, азатиоприн). Стоит упомянуть о препаратах воздействующих на свертывающую систему собак и кошек с появлением черных фекалий на фоне кровотечения из любого места (пр. тромболитики).

История болезни у собак и кошек с меленой также должна разъяснять возможность поедания животным антикоагулянтных родентицидов. Всегда следует помнить, что нарушения системного свертывания могут альтернативно являться причиной появления черных фекалий, особенно при наличии гематурии или экхимозов.

История болезни кошек и собак с меленой должна включать определение характера диеты, так, поедание сырого мяса с содержанием крови может сопровождаться образованием черных фекалий, при этом данный факт никак не отображается на общем состоянии организма животного. Примерами такой диеты кошек и собак, сопровождающейся формированием мелены является скармливание печени, селезенки, сырых костей.

История болезни собак и кошек с меленой при подозрении на поражение органов дыхания должна включать такие вопросы как наличие одышки, переносимость нагрузок, стридор, кашель. В то время как регургитация, рвота или понос могут повысить степень подозрения на желудочно-кишечные заболевания и формирование черного кала при их поражении. Владельцы кошек и собак должны быть расспрошены о других случаях наблюдаемого кровотечения; таких как эпистаксис (носовое кровотечение) или гемоптиз (кровохарканье), что может указывать на первичные дыхательные заболевания, а гематемезис (кровавая рвота) может указывать на первичную желудочно-кишечную проблему.

При определении информации о недавнем перемещении собак и кошек с меленой или введении в популяцию новых животных может повысить подозрение на инфекционные заболевания. Также, история болезни важна для выяснения предшествующих изменений общего состояния, что может повысить подозрение на роль системных заболеваний (пр. печень, почки) в развитии мелены кошек и собак. Важным фактом истории является выяснения вероятности поедания животным инородных тел.

Отдельно стоит упомянуть стрессовые язвы желудка в роли причины появления черных фекалий (мелены) у собак и кошек. Стрессовые язвы чаще развиваются у собак, чем у кошек, и они могут формироваться в связи изменениями тока крови к слизистой оболочек желудка (пр. тяжелая травма головы или спины, сепсис, гиповолемия, гипотензия). Выявление в истории болезни собак и кошек с меленой предшествующих стрессовых воздействий может повысить степень подозрения на формирования стрессовых язв, как источника мелены.

Физикальное обследование

Проведение всестороннего физикального обследования является важным пунктом диагностики мелены у собак и кошек.

Осмотр кожи, слизистых оболочек и склеры может выявлять петехии и экхимозы, что указывает на нарушения свертывания крови как источник появления черных фекалий у собак и кошек. Выявленная при осмотре желтуха может указывать на нарушения работы печени или проблемы с коагуляцией в роли причин мелены у кошек и собак. У животных с тяжелым кровотечением может отмечаться бледность слизистых оболочек по причине развития анемии.

Хориоретинит предполагает системные заболевания, такие как диссеминированные желудочно-кишечные инфекции (пр. Hisloplasma capsulalum). Исследование глазного дна (больше относится к офтальмологическому обследованию) важно для идентификации кровотечений в сетчатку, что может указывать на нарушения свертываемости, повышение вязкости крови или системную гипертензию.

Исследование кожи, слизисто-кожного соединения и когтевого ложа может выявить новообразования, что может указывать на мастоцитому, служащую причиной мелены у кошек и собак. Цитологическая оценка кожных масс позволяет легко диагностировать опухоль тучных клеток, и это повышает вероятность системного распространения (мастоцитоза) и требует проведения дальнейшей диагностической работы.

Обязательно проведение исследования ноздрей и ротовой полости, что помогает выявлять активное кровотечение или поражения с потенциалом кровотечения и формирования мелены.

Тщательная аускультация полей легких и выявления аномальных заболеваний может говорить о легочных заболеваниях.

Внимательная пальпация живота кошек и собак может помочь ветеринару выявить признаки боли, органомегалии или формирования масс.

Дигитальное ректальное исследование обязательно должно быть включено в план физикального обследования кошек и собак с меленой, при этом получаются образцы черных фекалий и проводится оценка аномалий слизистой оболочки и увеличение подпоясничного лимфоузла.

Диагностическая оценка

После подтверждения наличия мелены у кошки или собак, ветеринар после сбора истории болезни и проведения физикального обследования должен составить список дифференциальных диагнозов и проводить дальнейшие диагностические тесты для исключения или подтверждения заболеваний вызывающих подозрение на формирование черных фекалий. Начальный минимум при диагностике мелены собак и кошек составляет проведение следующих исследований: общий анализ крови (ОАК); биохимическая панель, анализ мочи, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, флотация фекалий.

Общий анализ крови

Наиболее распространенной находкой на фоне мелены собак и кошек является анемия различной степени выраженности (от мягкой до тяжелой), регенеративный ответ проявляется при прохождении достаточного количества времени с момента начала кровопотери. Хроническая потеря малого количества крови может вести к дефициту железа, что в конечном итоге может вызвать формирования микроцитарной, гипохромной нерегенеративной анемии.

Выявление тромбоцитопении (выраженное или тяжелое) может говорить о том факте, что она служит причиной мелены у собак и кошек. Мягкая тромбоцитопения, вероятно, развивается вторично к потреблению тромбоцитов в месте острого кровотечения. Тромбоцитоз может наблюдаться при хроническом желудочно-кишечном кровотечении.

Могут наблюдаться различные изменения количества лейкоцитов (снижение, норма, повышение) и лейкоформулы, в зависимости от подлежащих причин мелены. Эозинофилия может вызываться различными заболеваниями, которые ведут к развитию желудочно-кишечных кровотечений и формированию черного стула у собак и кошек (пр. паразитизм, системные микозы, мастоцитоз, эозинофильный гастрит или гиперэозинофильный синдром).

Биохимический профиль

Частые отклонения в биохимической панели заключаются в следующем: непропорционально увеличенный азот мочевины крови (BUN) по отношению к креатинину; гипопротеинемия. Соотношение BUN/креатинин >30 (когда оба показателя определены в мг/дл; метрический эквивалент: >0.12) характерно для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но развитие увеличенного соотношения зависит от нескольких факторов: количество потерянной крови; время кровотечения; время транзита по ЖКТ; статус волемии.

Увеличение активности печеночных ферментов или азотемия должны увеличить вероятность заболевания печени или почек, как причин развития мелены у собак и кошек.

Гипонатриемия совместно с гиперкалиемией повышает степень подозрения на гипоадренокортицизм, хотя сальмонеллез и инфекция некоторыми паразитами (whipworm) могут иногда вызывать псевдо-гипоадренокортицизм.

Статус свертывающей системы крови

Увеличенное время свертывания мелене кошек и собак характерно для отравления антикоагулянтами или синдрома ДВС (DIC). Кроме времени свертывания определяются такие показатели как протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время.

Флотация фекалий

Флотация фекалий может выявлять яйца паразитов. Как вариант, при отрицательных результатах флотации или же вместо нее проводится эмпирическое лечение противопаразитарными средствами широкого спектра действия

Идентификация инфекции

Для этого могут использоваться различные серологические тесты, а также ПЦР.

Визуальные методы обследования

Следующая фаза диагностического тестирования, которая может быть проведена одновременно с ранее описанными тестами или после них – применение различных средств визуальной диагностики.

Обзорный рентген грудной и брюшной полостей может далее помочь в дифференциации между дыхательными и желудочно-кишечными источниками мелены кошек и собак. Ясно определяющийся аномальный паттерн легких вероятно будет представлен у собак и кошек со значительным гемоптизом (кровокарканьем). Рентген грудной полости также полезен для скрининга метастазов, если первичные массы обнаруживаются где-либо еще (пр. пальпируемые массы в брюшной полости). Обзорный рентген брюшной полости может выявлять такие отклонения как рентген-контрастные инородные тела, изменение формы и размеров брюшных органов, масс-эффект и аномальный паттерн газа или жидкости в ЖКТ.

УЗИ брюшной полости далее оценивает инородные тела, аномальную архитектуру (пр. слои кишечника), образования, лимфоаденопатию или инвагинацию.

Эндоскопическое исследование может выявлять язвы верхних отделов ЖКТ, и является бесценным методом диагностики источника кровотечения при мелене собак и кошек. Кроме эзофагогастродуоденоскопии, может применяться риноскопия и бронхоскопия для выявления поражений верхних отделов дыхательных путей как источника появления черных фекалий у собак и кошек. Недостатком эндоскопического исследования можно считать необходимость проведения седации/анестезии, что при ряде ситуаций может быть особенно опасным (пр. тяжелая коагулопатия).

КТ и МРТ могут дать больше информации о причинах мелены кошек и собак по сравнению с другими методами, но опять же они требуют проведения седации/анестезии.

Диагностическая лапаротомия

Диагностическая лапаротомия применяется в тех случаях, когда предыдущие методы не позволили выявить причины мелены у собаки или кошки. Данная процедура несете в себе как наркозные, так и хирургические риски.

 

Рисунок Диагностический подход к мелене кошек и собак.

Лечение

Специфическое лечение кошек и собак с меленой варьирует в зависимости от подлежащих причин.