Определения

Поллакиурия у кошек и собак определяется как аномально частое мочеиспускание с выделением малого объема мочи. Наиболее распространенными причинами поллакиурии у собак и кошек являются следующие патологии: инфекция мочевыводящих путей; воспалительные заболевания мочевого пузыря или уретры; полипоидный цистит; камни мочевого пузыря; новообразования; воздействие препаратов.

Странгурия у кошек и собак – медленное и/или болезненное мочеиспускание, развивающееся на фоне спазматического сокращения мышц уретры и мочевого пузыря. Странгурия может быть описана как трудности с мочеиспусканием, когда владелец описывает отвод мочи каплями с признаками боли и даже тенезмов. Распространенные странгурии сходны с таковыми при поллакиурии: инфекция мочевыводящих путей; воспалительные заболевания мочевого пузыря или уретры; полипоидный цистит, камни мочевого пузыря; и новообразования.

Дизурия у кошек и собак – определяется как затрудненное или болезненное мочеиспускание и часто описывается как универсальный термин сочетание странгурии или поллакиурии.

Недержание мочи у кошек и собак – бессознательное подтекание мочи при нахождении ее в фазе хранения в период мочевого цикла. Клинически, недержание мочи может проявляться по-разному: чаще в виде перемежающегося или постоянного подтекания мочи в комбинации с эпизодами нормального мочеиспускания.

Причины недержания мочи включают в себя нижеследующие: уретральный сфинктерный механизм недержания – анатомическая аномалия проксимального отдела уретры; неспособность мочевого пузыря к полному расправлению; спазм мочевого пузыря; повреждения нервов.

Гиперспастичность детрузора или его нестабильность у кошек и собак – спонтанное и неугнетенное сокращение детрузора (пр. избыточная реактивность мочевого пузыря). Он характеризуется бессознательным сокращением мочевого пузыря, сопровождающееся частым испусканием малого объема мочи. Это ведет к недержанию мочи, хотя более распространенный клинический признак – поллакиурия. Чаще всего, животные с повышенной спастичностью мочевого пузыря имеют подлежащий цистит. Это должно дифференцироваться от изолированных случаев бактериальной инфекции, воспаления, уролитов, полипоидного цистита, новообразований или воздействия препаратов. В случаях, когда подлежащие причины не определены, применяется термин «идиопатический» (пр. ИЦК/синдром Пандоры).

У кошек и собак, признаки связанные со странгурией, дизурией и/или поллакиурией включает частые попытки к мочеиспусканию, неспособность полностью вывести мочу, и мочеиспускание в неподходящих местах. Для разграничения данных состояний важно получить всестороннюю историю болезни, а в идеале провести наблюдение за мочеиспусканием животного для лучшего изучения данных состояний (как вариант – видеозапись владельцем).

Патофизиология

Функция мочевого пузыря у кошек и собак первично находится под влиянием гладких мышц. Тело мочевого пузыря содержит гладкие мышцы (детрузор). Выход состоит из тригона и проксимального отдела уретры, гладкие мышцы детрузора продолжаются в проксимальный отдел уретры, формируя функциональный внутренний сфинктер. Дистальный отдел уретры состоит из поперечнополосатых мышц и функционирует как наружный сфинктер.

В период фазы хранения, мочевой пузырь собак и кошек функционирует как вместительный сосуд с низким сопротивлением. Уретра функционирует как барьер с высокой сопротивляемостью. В фазе испускания происходит реверс функций: мочевой пузырь действует как мышечная помпа, а уретра как сосуд с низким сопротивлением.

У кобелей, заболевания простаты может вовлекать уретру и мочевой пузырь, вызывая дизурию.

Нервный контроль

Нервный контроль мочевого пузыря и уретры кошек и собак является комбинацией автономной и соматической иннервации.

Парасимпатическую иннервацию обеспечивает снабжение детрузора посредством тазового нерва, который происходит из крестцового сегмента спинного мозга S1-S3. Стимуляция тазового нерва ведет к сокращению детрузора.

Симпатическая иннервация обеспечивается через подчревный нерв, который состоит из преганглионарных волокон, исходящих из поясничного сегмента спинного мозга у собак на уровне L1-L4, а у кошек на уровне L2-L5 и соединяющихся в каудальном брыжеечном ганглии. Симпатическая иннервация обеспечивает детрузор и гладкие мышцы уретры и высокий симпатический тонус отмечается в фазе хранения. Альфа-адренергические волокна срастаются в гладких мышцах как в тригоне, так и в уретре. Стимуляция ведет к сокращению мышц и формирует функционирование внутреннего сфинктера уретры. Также α-адеренергические волокна, имеющие модулирующий эффект на наружный сфинктер уретры. β-адренергические волокна срастаются в детрузоре; их стимуляция ведет к расслаблению.

Соматическая иннервация обеспечивается через срамной нерв, который происходит в крестцовом сегменте спинного мозга S1-S3, обеспечивает стимуляцию поперечнополосатых мышц уретры.

Для сознательного контроля мочеиспускания, должна существовать интеграция между корой головного мозга, варолиевым мостом и спиноретикулярным путем. Второй путь от коры головного мозга к крестцовым ядрам координируется сознательный контроль сфинктера.

Дополнительно, мозжечковые нейроны ингибируют нервную передачу в ретикулоспинальные пути варолиева моста.

Сенсорные рецепторы локализованы в слизистой мочевого пузыря и месте соединения уретры и мочевого в зоне тригона. Воспаление слизистой мочевого пузыря или сокращение мочевого пузыря могут вызывать боль, и позывы к мочеиспусканию даже при малом объеме мочевого пузыря, спазме детрузора, или чувства жжения. Сенсорные рецепторы уретры отвечают на изменение тока мочи, ощущениям в уретре и растяжение в зоне тригона. Воспаление или раздражение уретры вызывают боль, ощущения жжения и спазмы сфинктера уретры.

Причины и клинические признаки

Заболевания нижних отделов мочевыводящих путей (уретра и мочевой) или нижних отделов полового тракта (простата или влагалище) у кошек и собак может вести к раздражению слизистой или ее воспалению и сопровождаться частым или болезненным мочеиспусканием. Многие причины поллакиурии и странгурии у кошек и собак связаны с пиурией, гематурией или обоими. Основной дифференциальный диагноз ургентного недержания, это цистит у собак и ИЦК/синдром Пандоры у кошек. Если исключены другие причины, диагноз гиперспастичности детрузора может быть установлен. Это подтверждается профилем давления в уретре которые выявляет угнетенную сократимость детрузора, или ответ на лечение спазмолитиками если уродинамические изучения недоступны.

Блок. Причины поллакиурии

Инфекция: бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы, паразиты (мочевого пузыря, простаты).
Воспаление: полипоидный цистит, пиогранулематозный цистит, гранулематозный энтерит, фолликулярный вагинит.
Уроцистолитиаз
Новообразования (пр. переходно-клеточная карцинома, аденокарцинома простаты, лейомиома/лейомиосаркома влагалища)
Атония детрузора (частичная обструкция)
Стриктура уретры
Идиопатический цистит кошек/Синдром Пандоры.
Препараты/вещества (пр. циклофосфамид).
Анатомические аномалии (промежностная грыжа с отклонением мочевого пузыря, гранулема после стерилизации, болезни культи матки (инфекции, массы).
Ятрогенные причины: раздражение вторично к катетеризации, пальпации, гидроудара, перерастяжения мочевого после промывания.

Блок. Причины странгурии

Цистит: инфекция или стерильное воспаление
Уретрит: инфекция или стерильное воспаление
Уроцистолитиаз
Вагинит: фолликулярный (воспалительный) или инфекционный
Новообразования (уретра: переходно-клеточная карцинома; простата: аденокарцинома; влагалища; лейомиома/саркома)
Болезни простаты: простатит, абсцесс простаты, новообразования.
Травма, инородное тело
Идиопатический цистит кошек/синдром Пандоры
Разрыв мочевого пузыря
Стриктура уретры

Блок. Причины ургентного недержания

Гиперспастичность детрузора (идиопатическая)
Цистит/уретрит: инфекция или стерильное воспаление
Анатомические аномалии (пр. эктопия мочеточников)
Тазовый мочевой пузырь, дисплазия уретры
Неврологические аномалии: мочевой пузырь ВДН
Недержания механизма сфинктера уретры
Стриктура уретры

Диагностическая работа

История болезни

Полная история болезни кошек и собак важна для диагностической работы с любым пациентом, представленным с признаками поллакиурии, странгурии и ургентным недержанием. Вопросы должны включать в себя нижеследующее: репродуктивный статус; возраст кастрации/стерилизации, возраст наступления признаков; предшествующие медицинские проблемы (особенно с вовлечением мочеполовой системы); предшествующая история травмы; аккуратное описание отклонений (как часто происходит мочеиспускание? каков объем мочи выделяется?).

Поллакиурия может быть связана с большим или малым количеством выделяемой мочи. При наличии странгурии у кошек и собак важным вопросом является объем выделяемой мочи. Странгурия чаще связана с более частым испусканием малых количеств мочи, или же владелец может описывать появление нормального объема производимой после множественных попыток к мочеиспусканию малыми объемами каждый раз.

Недержание мочи у кошек и собак разделяется на постоянное и перемежающееся. Важным пунктом вопроса истории болезни является состояния сознания у животного в момент подтекания мочи (сознательное или бессознательное) – происходит ли это время отдыха/в течение сна или же когда животное бодрствует и движется. Ургентное недержание чаще связано со спонтанным мочеиспусканием пока животное находится в сознании. Владельцы могут отмечаться целенаправленно мочеиспускание.

Кошки с заболеваниями нижних отделов мочевыводящих путей представлены с частыми попытками к мочеиспусканию, часто связанные с выделением обесцвеченной мочи. Поведенческие проблемы у кошек могут вести к мочеиспусканию в нежелательных местах, но не вызывают формирования странгурии и обесцвечивание мочи. При полной обструкции уретры развивается постренальная азотемия, ведущая к депрессии, анорексию и рвоте.

Физикальное и неврологическое обследование

После сбора истории болезни у кошек и собак с проблемным мочеиспусканием, следующим шагом является проведение физикального и неврологического обследований, с пристальным вниманием к мочеполовой системе. Так, пролапс уретры представляется как красные массы на конце пениса, и это может сопровождаться странгурией или полакиурией (может отмечаться предрасположенность у Английского Бульдога).

Наблюдение за мочеиспусканием животного может помочь в характеристике отклонений. Это может быть затруднительным у кошек и застенчивых собак; в данных случаях, предоставленная видеозапись со стороны владельца может обеспечить необходимой информацией.

 

Фото. Кот с поллакиурией, странгурией, дизурией и гематурией на фоне идиопатиического цистита кошек при осмотре в ветеринарной клинике.

Данные физикального обследования у животных со странгурией, дизурией, поллакиурией и ургентным недержанием могут быть в пределах нормы. Исключение составляет полная обструкция уретры, в таких случаях развивается постренальная азотемия, которая у кошек и собак характеризуется депрессией, анорексией, рвотой, обезвоживанием и увеличением мочевого пузыря.

Мочевой пузырь у кошек и собак с признаками затрудненного мочеиспускания при физикальном обследовании должен пальпироваться первым, желательно проводить бережную пальпацию до развития акта мочеиспускания и сразу после него, что помогает в оценки степени растяжения, тонуса и характеризует легкость мануального опорожнения. Поражения у кошек и собак на уровне нижнего двигательного нейрона (НДН) обычно связаны со снижением тонуса сфинктера, и, поэтому, легким опорожнением мочевого пузыря. Поражения на уровне верхнего двигательного нейрона (ВДН) обычно связаны с повышенным тонусом сфинктера и затруднениях при мануальном опорожнении.

При поллакиурии кошек и собак обычно отмечается малый или средний размер мочевого пузыря с выделением мочи от нормального до среднего объема. При наличии частичной обструкции объем мочевого пузыря от среднего до большого, в случаях странгурии на фоне инфекции или воспаления без обструктивных процессов – объем мочи вариабелен (нормальный–умеренный–малый). При ургентном недержании, мочевой пузырь часто имеет малые размеры при пальпации.

В ряде случаев у животных при пальпации может определяться утолщение стенки мочевого пузыря, это касается заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей кошек, хронической инфекции мочевыводящих путей или уролитиазе.

Каудальные массы брюшной полости у кошек и собак могут быть обнаружены как при пальпации брюшной полости, так и при ректальном исследовании. Данные находки должны расследоваться далее при помощи различных средств визуальной диагностики. У кобелей, каудальные брюшные массы могут представлять увеличение простаты (простатомегалия), но в таких случаях чаще развиваются тенезмы, нежели чем дизурия.

Ректальное исследование кошек и собак является частью физикального обследования должно проводиться для оценки простаты, диафрагмы таза и тонуса ануса. Находки при ректальной пальпации могут включать такие изменения как простатомегалия, промежностная грыжа, новообразования уретры или генерализованное утолщение уретры.

При проведении неврологического обследования, должна проводиться оценка иннервации мочеполовой системы. Рефлекс промежности оценивает работу срамного нерва (n. pudemdal). Луковично-губчатый рефлекс (bulbospongiosus reflex) оценивает целостность как срамного нерва, так и целостность крестцового сегмента спинного мозга.

Катетеризация мочевого пузыря

Полная обструкция нижних мочевыводящих путей кошек и собак может вызывать быстрое ухудшение общего состояния и даже смерть животного; поэтому это должно быстро исключаться у пациентов с дизурией и странгурией. Наиболее простым и быстрым методом диагностики обструкции уретры является катетеризация мочевого пузыря.

В случае, если мочевой катетер не может быть проведен или возникают трудности при его прохождении – наиболее вероятной причиной будет механическая обструкция. Распространенными причинами могут стать новообразования уретры, стриктуры, уролиты и уретральные пробки. В случае невозможности провести катетер на фоне увеличенного мочевого пузыря, цистоцентез дает временное облегчение и снижает азотемию.

Также, при катетеризации мочевого пузыря проводится измерение остаточного объема мочи. Животному дозволяется испускать мочу пока она не престанет выходить, затем проводится катетеризация, и определяется остаточный объем. В норме у животных, остаточный объем мочи не должен превышать 0.4 мл/кг.

Катетеризация мочевого пузыря также позволяет производить оценку целостности уретры. Окончательно, контрастная цистоуретрограмма, УЗИ или цистоскопия могут быть проведены для дальнейшей характеризации поражений если причиной обструкции являются рентген-прозрачные камни.

Лабораторные исследование

Полная работа по диагностике затруднений с мочеиспусканием должна включать общий анализ крови (ОАК) и боихимическую панель, а также анализ мочи кошек и собак.

ОАК может выявлять лейкоцитоз при наличии инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, но не при инфекции нижних отделов мочевыводящих путей за исключением случаев острого простатита или абсцесса простаты.

Биохимическая панель кошек и собак обычно остается в пределах нормальных значений, если инфекция или воспаление ограничено нижними мочевыводящими путями. Обструктивные поражения нижних отделов мочевыводящих путей могут вести к азотемии, гиперкалиемии и гиперфосфатемии. При наличии одновременной инфекции в верхних отделах мочевыводящих путей, может присутствовать азотемия.

Анализ мочи – один из наиболее важных тестов необходимых для диагностики проблем с мочеиспусканием у кошек и собак, он включает в себя общий анализ мочи с исследованием осадка, а также культуральное исследование при подозрении на бактериальные процесс. Цистоцентез во многих случаях является предпочтительным методом получения мочи для последующих исследований.

Гематурия, пиурия и протеинурия указывают на воспаление в пределах мочевыводящего тракта – это неспецифические признаки, которые могут отмечаться как при инфекционных, так и при стерильных процессах. При исследовании осадка возможно визуализировать бактерии, грибы или яйца паразитов (далеко не всегда). Окончательный путь идентификации актуальной инфекции – бактериологическое исследование с определением чувствительности. Высокое количество бактерий при должном сборе образцов указывает на истинную инфекцию, малое количество может говорить о контаминации.

Кристаллурия может отмечаться у нормальных пациентов, у пациентов с уролитами или у пациентов с заболеваниями, не связанными с мочевыводящими путями (пр. портосистемные шунты). Наличие кристаллов в осадке мочи должно интерпретироваться с предосторожностями. Лучшее время для оценки наличия кристаллов в моче – вскоре после получения образцов. У кошек с ИЦК часто отмечается кристаллурия, гематурия и протеинурия, тогда как пиурия любой значимости редка.

Наличие неопластических клеток в осадке мочи указывает наличие новообразований мочевыводящего тракта. Хотя, может быть затруднительно диагностировать новообразования на основании только анализа осадка мочи. Атипические эпителиальные клетки происходящие по причине воспаления или экстремальных рН мочи или осмоляльности трудно дифференцировать от неоплазии. Цитологическое исследование жидкости простаты может оказать пользу в идентификации простатита, абсцесса или неоплазии.

Визуальные методы диагностики

Различные визуальные методы диагностики оказывают неоценимую помощь при дифференциации различных причин поллакиурии, странгурии и ургентного недержания у кошек и собак.

Обзорные рентген полезен для идентификации уроцистолитов и некоторых каудальных масс брюшной полости. Контрастный рентген, такой как экскреторная урограмма (внутривенная пиелограмма), или двойная контрастная цистоуертрограмма могут оказать пользу в определении наличие камней или масс, занимающих пространство, особенно тех, что вызывают частичную обструкцию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости у кошек и собак дает возможность визуализировать толщину стенки мочевого пузыря, определять наличие или отсутствие камней и мягко-тканевых масс в мочевом пузыре или части уретры.

И наконец, цистоскопия может использоваться для визуализации уретры, мочевого пузыря и у самок – влагалища. Биопсия и щеточная биопсия для цитологического анализа может быть проведена при цистоскопии для помощи в идентификации подлежащих причин дизурии.

Тогда как причины поллакиурии и странгурии распространены и диагностика их достаточно легка на основании истории, предрасположенности, данных физикального обследования и диагностической работы, ургентное недержание является диагнозом исключения. Ургентное недержание может диагностироваться посредством полной истории, наблюдением за мочеиспусканием, применения визуальных методов обследования и уродинамических изучений таких как цистометрограмма и уретральный профиль давления. Причины воспалительного цистита или уретрита должны исключаться первыми как источник неотложности. Если существует возможность проводить уродинамическое изучение, неугнетаемое сокращение детрузора подтверждает гиперспастичность детрузора. Уродинамические исследования не имеют значительного распространения и может потребоваться перенаправление пациента в референсное заведение. Иначе, ответ на лечение – диагностический тест выбора.

 

Рисунок. Поллакиурия, странгурия и ургентное недержание мочи у собак и кошек – алгоритмический подход
Источник. Ettinger's Textbook of Veterinary Internal Medicine – 9 Ed

Лечение

Лечение поллакиурии, срангурии и ургентного недержания диктуется подлежащими причинами. Когда инфекция мочевыводящих путей является причиной поллакиурии, диагноз устанавливается относительно легко и лечение антибиотиками должно основываться на культуре и чувствительности. Если подлежащие причины поллакиурии – воспалительные состояния, лечение при необходимости состоит из анальгетиков (пр. опиоиды), если присутствует боль связанная со странгурией.

При наличии уроцистолитов как источника поллакиурии, доступны различные опции, начиная от антибиотиков и диеты для растворения, до минимально инвазивных процедур, таких как урогидропульсия, цистоскопия с удалением при помощи корзины, литотрипсия, чрезкожная цистолитотомия или хирургия.

Новообразования могут лечиться посредством химиотерапии, операции, облучения или комбинации вышеупомянутых модальностей в зависимости от типа опухоли.

Заболевания простаты или влагалища могут лечиться при использовании различных способов в зависимости от подлежащих причин, но может включать консервативное лечение (терапия замещения гормонов, терапия ограничения гормонов), до медицинского лечения инфекции простаты или вагинита до хирургического вмешательства.

Лечение множественных причин странугрии ранжирует от медицинского лечения (пр. антибиотики, спазмолитики) до интервенционное тйерапии (лазерная литотрипсия/абляция, расположение стента, цистостомия) и до лечения новообразований.

Ургентное недержание лучше лечится при идентификации и коррекции подлежащих причин. Если проблемы вторичны ко вторичной идиотпатической геперспастичности детрузора, тогда показаны спазмолитики (пр. flavoxate hydrochloride, oxybutynin, tolterodine или dicyclomine). Если состояние распознается у кошек с ИЦК, тогда показано мультимодальное лечение.