Определения
Патофизиология
Показания
Оборудование
Описание процедуры
Вероятные проблемы
• Подсказки
• Трудности
Интерпретация результатов
Нормальные показатели и вероятные причины отклонений
• Гипостенурия (разбавленная моча)
• Изостенурия
• Гиперстенурия (концентрированная моча)
• Полиурия/полидипсия
Вероятные последующие тесты

Определения

Удельный вес мочи определяет плотность раствора, которая определяется массой объектов относительно занятого пространства. Удельный вес мочи зависит от количества содержащихся в ней веществ. Определение удельного веса мочи входит в состав рутинного анализа мочи, посредством данного теста в первую очередь оценивается концентрационная способность почек.

Моча является смесью растворенных в воде веществ, поэтому плотность мочи измеряет массы растворенных веществ в данном объеме раствора. Для интерпретации, проводится сравнение плотности мочи с плотностью равноценного объема дистиллированной воды. Свежая вода имеет удельный вес, составляющий 1.000 при 4º Цельсия на уровне моря. Вещества с меньшей плотностью чем вода будут плавать на поверхности (пр. бензин, автомобильное мало, керосин, топливо реактивных двигателей, свиное сало, и кукурузное масло). Вещества с большей чем вода плотностью будут тонуть (пр. молоко, хлорид натрия, пропилен гликоль). Т.е. вещества с меньшей чем вода плотностью будут иметь удельный вес <1.000, а вещества с большей плотностью будут иметь удельный вес >1.000.

Моча кошек и собак всегда плотнее чем вода, т.к. обрабатывается почками, которые не способны выделять чистую воду. Плотность и соответственно удельный вес мочи всегда выше 1.000. Сама моча всегда состоит из воды плюс растворенных в ней веществ различной плотности. В дополнение к воде, моча содержит следующие составляющие:
• электролиты (кальций, хлорид, магний, натрий, калий);
• азотистые вещества (креатинин, мочевина);
• органические кислоты (мочевая кислота);
•другие органические компоненты;
• гормоны;
• витамины.

Новорожденные не имеют почечной концентрации способности как у взрослых, поэтому удельный вес мочи у новорожденных низкий (у новорожденных котят 1.006 to 1.007), по достижении четырех недель у котят удельный вес может достигать 1.038, в восемь недель удельный вес может достигать1.080. С возрастом отмечается снижение удельного веса мочи. Удельный вес мочи не зависит от пола.

Более точным методом оценки мочи по сравнению с удельным весом является измерение осмоляльности мочи или же осмотической концентрации. Данный показатель описывает количество частиц в растворе с учетом размера частиц или веса, особенность, которая делает данное измерение более аккуратным. Для примера, удельный вес мочи переоценивает концентрацию раствора мочи, если представлены вещества высокого молекулярного веса (пр. альбумин, синтетический коллоиды, йогексол), тогда как осмоляльность оценивает точно. Несмотря на аккуратность, для определения осмоляльности мочи требуется специальная лаборатория, тогда как определение удельного веса мочи посредством рефрактометра легко доступно и является рутинной частью анализа мочи.  Кроме того, удельный вес мочи и осмоляльность линейно взаимосвязаны; поэтом, подходяще будет экстраполировать удельный вес мочи в осмоляльность. Четыре изучения у собак описали отличную корреляцию между удельным весом, определяемым рефрактометром и измерением осмоляльности мочи.

Некоторые тестовые полоски измеряют удельный вес мочи, но данные показания не отличаются аккуратностью и на сегодня не рекомендовано опираться на эти показатели.

Патофизиология

Количество отделяемых с мочой веществ посредством почек зависит от статуса гидратации пациента и функции почек. Почки должны быть способны ощущать и соответствующе отвечать на тоничность плазмы пациента. Ответ зависит от функции клубочков почек, которое определяет степень, с которой моча разбавляется в петле Генли или степень, с которой моча концентрируются в дистальных канальцах почек.

В дополнение к функции почек, объем производимой мочи и ее концентрация будут зависеть от нескольких факторов:
• внешний факторы (температура и влажность);
• внутренние факторы;
– уровень активности;
– диета (содержание влаги, содержание натрия);
– жажда и потребление воды.

В здоровом состоянии, мочеотделение и жажда взаимосвязаны. Предполагая адекватную функцию почек, пациент при дегидратации будет максимально концентрировать мочу для сохранения воды и иметь повышенную жажду и потребление воды.

Формирование мочи требует сбалансированного действия почек. Если тело имеет мало воды, почки сохраняют воду и выделение мочи уменьшено. Если тело испытывает перегрузку водой, тогда почки будут выводить избытки воды с мочой.

Т.е. почки работают в согласии с остальным телом для достижения водного баланса. Сам водный баланс делается возможным благодаря действию следующих факторов: • воздействие антидиуретического гормона или вазопрессина; • функция канальцев; • повышение осмотического давления мозгового вещества.

Антидиуретический гормон (АДГ, ADH) продуцируется гипоталамусом, секретируется в ответ на повышение осмотического давления плазмы, сохраняет воду посредством ее реабсорбции в дистальных отделах канальцев и собирающих протоков нефронов через аквапориновые каналы. Данное действие снижает образование мочи и ведет к ее концентрации.

Моча не может адекватно концентрироваться если не сохранены как минимум одна треть нефронов. Почечное мозговое повышение онкотического давления также требуется для пассивной реабсорбции в дистальных канальцах и собирающих протоках. Данный градиент концентрации устанавливается и поддерживается посредством выхода натрия, хлорида и мочевины за пределы нефрона в мозговое интестициальное пространство.

Показания

Измерение удельного веса мочи является легким, дешевым и подходящим путем для получения информации о статусе гидратации пациента и о функции канальцев почек. Удельный вес мочи отражает способность почек регулировать водный баланс и выделение отходов жизнедеятельности, по сути, удельный вес мочи отражает концентрационную способность почек.

Удельный весь мочи дает базовые данные, а также возможность повторения измерений, что важно при мониторинге пациента с известными или подозреваемыми нарушениями в объеме жидкостного статуса, дисфункции мочи, и других метаболических нарушениях, включая, но не ограничивая, сахарным диабетом.

Следует помнить, что важно определять удельный вес мочи до начала всякого лечения, особенно это касается жидкостной терапии и лечения диуретиками.

Оборудование

Традиционно, рефрактометр непрямо измеряет удельный весь мочи посредством определения рефракции света по сравнению с рефракцией света воздухом. Это также отражается как индекс преломления или рефракционный индекс (refractive index (RI)), который зависит от температуры и концентрации образца. Следует помнить, что существует множество типов ручных рефрактометров.

Ввиду того что клетки, цилиндры и большинство кристаллов не преломляют свет, они не влияют на рефракционный индекс мочи; однако, электролиты, белки, глюкоза, мочевина и креатинин – измеряют рефракционный индекс. Поэтому, если частицы суспензированы в растворе; мутные образцы должны быть вначале центрифугированы, и только надосадочная жидкость используется для измерения удельного веса мочи.

Традиционно ручной рефрактометр состоит из следующих компонентов:
• настраиваемый окуляр для фокусировки изображения;
• измерительная призма;
• оптическая измерительная поверхность;
• крышка или осветительный прибор;
• биметаллическая пластинка (скрыта от обзора);
• винт для калибровки для подгонки положение биметаллической пластинки, что позволяет калибровать рефрактометр для измерения удельного веса образца мочи пациента;
• шкала;
– удельный вес мочи
– белок сыворотки вg/dl
–+/− шкала индекса преломления для измерения многих других растворов.

Ветеринарная модель рефрактометра исторически была развита из шкалы измерения людей, следует учитывать, что последняя дает ложно положительные высокие результаты, особенно в высоко концентрированных образцах мочи кошек. По этим причинам, была создана таблица преобразования для подгонки удельного веса мочи кошек до показателей гуманного рефрактометра, когда он используется при ветеринарной оценке мочи. При работе с гуманным рефрактометром удельный вес мочи кошек может быть исчислен следующим образом: [(показатели плотности мочи гуманного рефрактометра) х 0.846] + 0.154

Ветеринарные рефрактометры легко доступны и в большинстве имеется две отдельные шкалы для кошек и собак. Однако, существуют сомнения о необходимости отдельной шкалы для кошек и аккуратность некоторых специфичных для кошек рефрактометров ставится под вопрос. Важно помнить, что рефрактометры могут несколько варьировать по своим результатам; поэтому для сравнения образцов лучше использовать один и тот же тип рефрактометра.

Несмотря на тип используемого рефрактометра (гуманный или ветеринарный), он должен быть температурно-компенсированным. Если используется рефрактометр без температурной компенсации, образцы должны считываться при температуре близкой к 20º Цельсия.

В дополнение к рефрактометру, необходимы следующие приспособления:
• перчатки для обращения с биологическими жидкостями;
• свежий образце мочи в чистом контейнере для сбора;
• чистая пластиковая пипетка или альтернативные средства для нанесения мочи на оптическую измерительную поверхность, покрывающую призму;
• адекватное освещение для облегчения чтения шкалы рефрактометра;
• средства ежедневной калибровки рефрактометра:
– дистиллированная вода (удельный вес 1.000)
– альтернативно – 5% раствор натрия хлорида (удельный вес 1.022)
• дистиллированная вода для очистки поверхности рефрактометра;
• специальные средств для очистки оптической поверхности, которые не будут царапать измерительную поверхность.

 

Фото 1. Внешний вид рефрактометра с поднятой крышкой призмы (китайского производства).

 

Фото 2. Место расположения регулировочного винта (в него упирается отвертка).

 

Фото 3. Вид в окуляр того же рефрактометра, на призму нанесен дистиллят, и линия интерфейса выставлена на ноль посредством воздействия отверткой на регулировочный винт рефрактометра. Слева располагаются две шкалы для определения удельного веса мочи (отдельно для кошек и собак), шкала справа.

Описание процедуры

Несмотря на то, что легче получать данные с исключением субъективности интерпретации, большинство клиник продолжают использовать традиционный ручной рефрактометр для измерения удельного веса мочи. При его использовании оптимально следовать логическим шагам, описанным ниже.

1. Калибровка рефрактометра (должна проводиться перед любым измерением).
• поднять крышку и осмотреть измерительную поверхность (должна быть чистой и сухой)
• чистой пипеткой нанести каплю дистиллята (USG 1.000) и закрыть крышку, позволяя растечься образцу.
• поднять рефрактометр вверх и посмотреть в окуляр на свет, подкрутить окуляр для появления резкости шкал (по необходимости), для получения резкого изображения может потребоваться применить нежное нажатие пальцем удерживающей руки на дорсальную поверхность крышки;
• идентифицировать линию измерения (место встречи темной и светлой области), при необходимости воздействовать отверткой на калибровочный винт для расположения данной линии в области 1.000.

2. Измерение удельного веса мочи.
• поднять крышку и очистить измерительную поверхность;
• нанести 2-3 капли исследуемой мочи на измерительную поверхность (без прикосновения) и опустить крышку;
• поднять конец рефрактометра на свет и считать показания удельного веса мочи;
• поднять крышку и вытереть остатки мочи с измерительной поверхности и крышки, можно при помощи алкогольных салфеток (дезинфекция).
• подождать высыхания алкоголя, опустить крышку и вернуть рефрактометр в его должное место расположения (коробка).

Заметка. Хранение мочи в контейнере с крышкой при комнатной температуре в течение суток (как минимум) не изменяют показания удельного веса мочи.

Вероятные проблемы

Всегда следует калибровать рефрактометр на ежедневной основе или же перед очередным использованием.

Подсказки

• Наиболее информативно исследование первой утренней дозы мочи, она наиболее концентрированная. Удельный вес мочи может изменяться в течение дня и данные изменения оптимально определять. Показания могут изменить следующие факторы: аппетит, жажда, активность.
• Удельный вес мочи следует определять до начала любого лечения (пр. жидкостная терапия, диуретики, кортикостероиды), т.к. лечение может изменить удельный вес мочи.
• Получение базового уровня – важный показатель, с которым затем можно сравнивать удельный вес мочи животного в ответ на лечение.
• Оптимально использовать именно ветеринарный рефрактометр. При использовании гуманного рефрактометра, следует использовать различные варианты пересчета, а также можно использовать разбавление мочи дистиллятом.
• При значениях удельного веса ниже ожидаемого, следует повторить тест серийных образцов мочи, собранных в различные дни. При аномальной функции мочи ожидаемо получение низких результатов во всех образцах.
• Следует рассматривать удельный вес мочи в контексте его статуса гидратации:
– при дегидратации удельный вес повышается
– если на фоне дегидратации не отмечается повышение концентрации мочи, то функция почек должна быть нарушена.

Трудности

Затуманенность линии измерения и вероятное решение.
• Подстроить резкость изображения крутящимся окуляром.
• Царапины и загрязнения измерительной поверхности могут изменять четкость линии измерения (инспекция измерительной поверхности).
• Легкое нажатие на крышку пальцем руки, не удерживающей рефрактометр может улучшить видимость.
• Непреднамеренное расположение воздушных пузырьков на исследуемую поверхность (добавить капли мочи или лучше начать все заново).
• Неполное закрытие крышкой измерительной поверхности.
• Мутность образца мочи (центрифугировать образец перед исследованием и использовать надосадочную жидкость).

Интерпретация результатов

Удельный вес мочи должен интерпретироваться исходя из следующих факторов:
• Время сбора образца (удельный вес мочи обычно выше утром, и ниже вечером);
• Температура образца (холод повышает удельный вес, поэтому охлажденные образцы до измерения должны согреваться до комнатной температуры);
• Мутность образца (мутность повышает удельный вес, поэтому такой образец должен центрифугироваться и использоваться только надосадочная жидкость).

Факторы, повышающие удельный вес мочи:
• глюкозурия;
• гемоглобинурия;
• липидурия;
• протеинурия;
• рентген-контрастные вещества (пр. йогексол).

Факторы, снижающие удельный вес мочи:
• некоторые прописанные лекарства (кортикостероиды, диуретики, жидкостная терапия);
• диета (высокая по натрию, низкая по белку, влажная по отношению к сухой (особенно у самок кошек)).

Постоянное кормление диетой с низким содержанием белка может привести к снижению удельного веса мочи, обычно это сочетается с низким содержанием азота крови.

Нормальные показатели и вероятные причины отклонений

Вид	Возможные изменения	Обычные границы
Собаки	1.001-1.065	1.015-1.045
Кошки	1.001-1.085	1.035-1.060

Возможны другие, несколько отличающиеся данные.

На основании полученных данных, моча пациента может быть классифицирована на следующие категории:
• гипостенурическая моча (низкий удельный вес);
• изостенурическая моча (нормальный удельный вес);
• гиперстенурическая (высокий удельный вес).

Гипостенурия (разбавленная моча)

Гипостенурия кошек и собак определяется при удельном весе мочи <1.008.

Проксимальные спиральные канальцы и петли Генле функциональны; однако, существуют проблемы на уровне соединяющих канальцев, что предотвращает их способность концентрировать мочу. Основные причины могут заключаться в следующем: недостаток АДГ (центральный несахарный диабет, невосприимчивость канальцев к АДГ – нефрогенный несахарный диабет). Дополнительные причины включают (но не ограничены) инфекцию мочевыводящих путей.

При нефрогенном несахарном диабете отмечается резистентность к воздействию АДГ, он может быть первичным и вторичным. Первичный нефрогенный несахарный диабет развивается при первичном недостатки антидиуретического гормона и отмечается крайне редко, в основном отмечается вторичный нефрогенный несахарный диабет, причинами которого могут стать следующие состояния: гиперадренокортицизм, гипоадренокортицизм, гиперкальциемия, тяжелая гипокалиемия, пиелонефрит, пиометра, септицемия с воздействием кишечной палочки (Escherichia coli).

Изостенурия

Изостенурия кошек и собак определяется при удельном весе мочи в пределах 1.008–1.012 (нормальная моча).

При возникновении изостенурии на фоне дегидратации и/или азотемии, это может быть ранним признаком дисфункции почек.

Гиперстенурия (концентрированная моча)

Гиперстенурия кошек и собак определяется при удельном весе мочи больше 1.012.

По факту, при дегидратации или азотемии, кошки должны концентрировать мочу до минимального удельного веса 1.040.

Пациенты с высоким удельным весом часто обезвожены и/или азотемичны.

Обезвоженный пациент легко проявляет один или более следующих признаков:
• холодные конечности;
• бледность;
• увеличение СНК;
• увеличение времени расправления кожной складки;
• липкость слизистых оболочек;
• слабость пульса.

Кожная складка оценивается при захвате складки коже на затылке или между лопатками. Складка поднимается и затем освобождается. При нормальной гидратации, эластичность кожи ведет к быстрому разглаживанию складки. При обезвоживании, тургор кожи прогрессивно теряется, складка становится пассивной, время до возвращения в исходное положение отложено. При тяжелой дегидратации – кожная складка не расправляется. При тяжелой дегидратации у пациента также могут отмечаться запавшие глазные яблоки и/или обезвоженная роговица (ниже более подробное описание).

Полиурия/полидипсия

У пациентов с низким удельным весом мочи может отмечаться история полиурии/полидипсии (ПУ/ПД).

Образование мочи варьирует в зависимости от конкретного дня, между пациентами и у одного и того же пациента; однако средняя продукция мочи у кошек и собак должна составлять 20-40 мл/кг/день, что примерно равно 1-2 мл/кг/час.

Для компенсации данных потерь мочи, собаки должны потреблять 50–60 мл/кг/день воды, у кошек данный объем не определен.

Потребление воды повышается в норме при низкой влажности корма, влажной и высокой температуре, высоком уровне активности. Хотя это примеры нормальной флуктуации у здоровых пациентов, важность распознавать что изменения образования мочи может быть патологическими. Отделение мочи может быть больше или меньше ожидаемых.

Полиурия развивается при избыточной продукции мочи. У собак больше 45 мл/кг/день, у кошек 40 мл/кг/день.

При полиурии с мочой теряется избыточное количество воды. Для противодействия часто развивается компенсаторная полидипсия или повышенная жажда. При полидипсии собаки выпивают более 90 мл/кг/день, а кошки более 45 мл/кг/день,

Общие клинические состояния у кошек и собак связанные с ПУ/ПД включают:
• гиперкальциемия;
– ХЗП;
– гипоадренокортицизм;
– гипервитаминоз D;
• эндокринопатии;
– сахарный диабет;
–несахарный диабет (центральный, нефрогенный);
– гиперадренокортицизм (ГАК);
– гипертиреоз;
• гепатопатия;
• инфекционные заболевания;
– пиометра (токсины кишечной палочки влияют на способность нефрона реабсорбировать натрий);
• новообразования
– гиперкальциемия при опухолях (лимфома, аденокарцинома анальных мешков, множественная миелома);
• препараты;
– антиконвульсанты (фенобарбитал, фенитоин, примидон);
– диуретики;
– кортикостероиды;
• постобструкционный диурез;
• психогенная полидипсия;
• пеилонефрит.

У пациентов с ПУ/ПД легко развивается обезвоживание, когда продукция мочи превышает их способность пить достаточно воды. В данной точке, если почечная продукция адекватная, низкий удельный вес может трансформироваться в высокий удельный вес.

Вероятные последующие тесты

Удельный вес мочи представляет изолированные данные, в дополнение к нему ветеринар должен рассматривать следующие факторы:
• данные истории болезни, полученные из анамнеза;
• данные физикального обследования;
• данные ОАК;
• данные биохимической панели животного.

Клинические обезвоживание определяется, когда дегидратация превышает 5%.
– при дегидратации 5% кожная складка расправляется медленнее ожидаемого; слизистые слегка липкие, прилипают при прикосновении; пальцы ветеринара не «прилипают» к деснам, но десны не настолько влажные как хотелось бы.
– при дегидратации 6–8% отмечается выраженная задержка расправления кожной складки, слизистые сухие при прикосновении.
– при дегидратации 10-12% кожная складка практически не расправляется, пальцы ветеринара клеятся к слизистым ввиду их сухости, глаза становятся запавшими, как результат выступает третье веко.

Выше приведена примерная схема оценки гидратации, но она может служить простым руководством для помощи в выборе дальнейших действий.

В дополнение к оценке статуса гидратации при обследовании животного, следующие клинико-патологические данные характерны для дегидратации, когда исследуются совместно с повышенным удельным весом:
• ОАК (гемоконцентрация);
• биохимическая панель (азотемия – мочевина, креатинин).

Глюкозурия повышает объем мочи по причине осмотического диуреза, однако, наличие глюкозы в моче повышает удельный вес.

Если пациенты обезвожены или азотемичны но с низким удельным весом– это аномалия. Следует рассмотреть следующие патологии: несахарный диабет, гиперадренокортицизм, гиперкальциемия, гипоадренокортицизм, болезни почек.