Введение

Применение искусственной вентиляции, в анестезиологической практике кошек и собак, несколько отличается от таковой в гуманной медицине, методы поддержания дыхания используются значительно реже. При анестезии мелких домашних животных предпочтение отдается общей анестезии на спонтанном дыхании, но для использования искусственной вентиляции существуют четкие показания. Анестезисту приходится проводить вспомогательную или управляемую вентиляцию легких в течение всего периода анестезии, и он должен быть знаком с ее основами.

Цель искусственной (вспомогательной и управляемой) вентиляции – оптимизация обмена газов в легких (оксигенация крови) и обеспечение адекватного дыхания, без индукции повреждения легких и нарушения функции сердечнососудистой системы. В идеале, целью вентиляции явялется поддержание уровня углекислоты (PaCO₂) крови между 35 и 50 мм рт.ст., и уровня кислорода (PaO₂) более 80 мм рт.ст.

Вспомогательная вентиляция – обеспечение пациента под анестезией повышенным объемом дыхательной смеси на фоне сохраненного спонтанного дыхания животного. Управляемая (контролируемая) вентиляция – обеспечение пациента под анестезией повышенным объемом дыхательной смеси в отсутствии спонтанного дыхания животного. Любая процедура, при которой анестезист обеспечивает или контролирует доставку кислороды и анестетического газа к пациенту, именуется как вентиляция с положительным давлением (ВПД). Это может достигаться манипуляциями с дыхательным мешком (bagging) или использованием вентилятора, при этом, целью является получение пациентом адекватного количества кислорода, и обеспечение возможности выдоха адекватного количества углекислоты. Обычными показаниями к ИВЛ является неадекватность собственных дыхательных попыток для достижения цели.

Вентиляция у бодрствующих животных

Для лучшего понимания сути вентиляции с положительным давлением (ВПД), необходимо понимание механики нормального дыхания и вероятных причин его нарушения при анестезии. Процесс дыхания – физическое движение дыхательной смеси по воздухоносным путям до альвеол и обратно, при этом происходит поступление кислорода в кровь (оксигенация) и выделение из крови углекислоты. Дыхание или вентиляция состоит из двух частей: вдох (активная фаза) и выдох (пассивная фаза). Дыхание зависит от синхронного движения дыхательных мышц, регуляция которых осуществляется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозгу. Работу дыхательного центра определяет уровень углекислоты артериальной крови (PaСО₂), при повышении уровня выше порога возбуждения (порядка 40 мм рт.ст.), дыхательный центр генерирует нервные импульсы, которые стимулируют межреберные и диафрагмальные мышцы, что сопровождается расширением грудной клетки.

Движения мышц на фазе вдоха создают отрицательное давление (легочной вакуум) внутри грудной полости, легкие расправляются и засасывают в себя дыхательную смесь (до уровня альвеол). При достижении легкими адекватного объема нервные импульсы посылают обратную связь в дыхательный центр, сигнализируя о необходимости остановки активной фазы дыхания (вдоха). Межреберные мышцы и диафрагма расслабляются, внешнее давление способствуют свободному спадению грудной клетки и легких (выдох). Сам выдох пассивен, что означает отсутствие активного движения мышц (исключение принудительный выдох в период повышенной активности). В период выдоха уровень углекислоты вновь начинает расти, и, после короткой паузы, дыхательный центр инициирует следующий вдох.

Далее приводятся средние физиологические параметры, которые характеризуют нормальное дыхание. В норме, фаза выдоха примерно в два раза длиннее фазы вдоха (соотношение 1:2). Дыхательный объем (ДО) определяет количество входящего в газа легкие за одного дыхание, в норме составляет 10-15 мл/кг, во многом зависит от глубины дыхания животного. Число дыхательных движений (ЧДД) – количество дыхательных циклов за одну минуту, у собак составляет 10-30 дыханий в минуту (подвержено сильным вариациям в зависимости от возбуждения), у кошек составляет 20-40 дыханий в минуту. Минутный объем дыхания (МОД) – количество воздуха движущегося через легкие за одну минуту, данный показатель может высчитываться по формуле – ДО х ЧДД.

Вентиляция у животных в анестезии

Вентиляция у животных при общей анестезии значительно отличается от вентиляции в сознании, основные различия включают следующее два фактора:
• Угнетение дыхательного центра препаратами для наркоза. Транквилизаторы и общие анестетики обычно снижают активность дыхательного центра, отмечается замедленный ответ на повышение уровня углекислоты в крови (повышение порога возбуждения). Обычно, это означает снижение числа дыхательных движения, не смотря на значительное повышение уровня CO₂. Посему, ЧДД в наркозе у животных в норме составляет 8-20 в минуту, тогда как в сознании у тех же животных число дыханий в минуту будет составлять 15-30.
• Миорелаксация дыхательных мышц (межреберных, диафрагмальных) на фоне воздействия препаратов для наркоза. Воздействия анестетических препаратов на дыхательные мышцы ведет к снижению объема их движений и снижению дыхательного объема (соответственно и минутного объема дыхания).

Угнетение дыхательного центра и миорелаксация дыхательных мышц у животного в наркозе может вести к следующим потенциальным проблемам:
• Гиперкапния. У животного в наркозе обычно отмечается некоторый рост уровня углекислоты артериальной крови (PaCO₂), по причине снижения и минутного объема дыхания (МОД) и неполной элиминации. Рост углекислоты в крови сопровождается соединением его с водой и формированием ионов бикарбоната (HCO_3-) и водорода (H₊), данные ионы снижают рН циркулирующей крови, ведя к дыхательному ацидозу. У здоровых бодрствующих животных составляет рН составляет 7.38–7.42, при анестезии – рН может упасть до 7.20.
• Гипоксемия. При дыхании комнатным воздухом, на фоне общей анестезии, уровень кислорода может значительно снижаться в результате снижения МОД. При использовании кислорода данный феномен отмечается значительно реже.
• Формирование ателектазов. Снижение ДО в анестезии, ведет к неполному расправлению легких при вдохе и частичному спадению альвеол (особенно в нижних отделах).

Существуют некоторая группа риска, т.е. те животные и ситуации, в которых повышен риск развития в наркозе гиперкапнии, гипоксемии и ателектазов, данные осложнения чаще отмечаются в следующих ситуациях:
• Повышение длительности анестезии (более 90 минут).
• Ожирение.
• Применение в наркозе нейромышечных блокаторов (миорелаксантов).
• Предшествующие заболевания легких (пр. пневмония, различные виды отека легких).
• Предшествующая травма головы.
• Хирургические процедуры с вовлечением грудной клетки или диафрагмы. Такие животные могут иметь предшествующие сердечнососудистые или легочные заболевание и подвержены значительному риску сердечнососудистого коллапса при традиционной анестезии без ИВЛ.

При подсоединении пациента к дыхательному контуру, он получает чистый кислород и проблема с гипоксемией развивается только при поражении паренхимы легких или выраженном угнетении дыхательного центра. Для предотвращения развития ателектазов, в период анестезии применяются манипуляции с дыхательным мешком (примерно 1 раз в 5 минут). Уровень углекислоты в артериальной крови во время анестезии обычно поддерживается чуть выше физиологического уровня, при его превышении – используются различные методы искусственной вентиляции легких (вспомогательная или контролируемая).

Типы контролируемой вентиляции

При анестезии пациента существуют два основных типа контролируемой вентиляции – мануальный и механический, как бы то ни было, пациент должен быть интубирован и подсоединен к дыхательному контуру. Далее приводятся некоторые характеристики того и другого типа вентиляции.

1. Мануальная вентиляция – осуществляется у пациента, присоединенного к дыхательному контуру, посредством сдавливания резервуарного (дыхательного) мешка. Общий термин, используемый для определении мануальной вентиляции животного под наркозом – баггинг (bagging). При данном типе вентиляции с положительным давлением, легкие наполняются дыхательной смесью под давлением, когда анестезист сжимает руками дыхательный мешок на фоне прикрытого (закрытого) клапана сброса. Выдох при этом пассивный, происходит под действием атмосферного давления, на фоне снижения давления в дыхательному контуре (устранение мануального сдавливания мешка). В рутинной практике баггинг чаще применяется для предотвращения формирования ателектазов – манипуляции с мешком проводятся один раз в 2-10 минут. Часть пациентов требуют искусственной вентиляции весь период анестезии, при этом, манипуляции с мешком определяются как перемежающаяся принудительная вентиляция.

2. Механическая вентиляция – искусственная вентиляция легких у пациента в анестезии, осуществляемая посредством специального аппарата (вентилятора). По сути, механическая вентиляция отличается от мануальной, лишь использованием специального прибора, который встраивается вместо мешка в дыхательный контур. Как и при ручной вентиляции, выдох при использовании аппарата ИВЛ - пассивный. Вентиляторы практически не применяют для периодической вентиляции, чаще используют для перемежающейся принудительной вентиляции.

Мануальная вентиляция

Существуют различные схемы мануальной вентиляции, в общем и целом, она всегда подстраивается под конкретные нужды пациента. Манипуляции с мешком могут применяться в виде баггинга для предотвращения формирования ателектазов, сразу после интубации, для облегчения ввода в общую анестезию, и в качестве коррекции различных видов депрессии дыхания.

При ИВЛ дыхательным мешком клапан сброса частично или полностью перекрывается, компрессия резервуарного мешка ведет к созданию давления в легких пациента и вдоху. Выдох пассивен, наступает в момент расправления дыхательного мешка (ослабление давления руки). Компрессия мешка занимает 1-1.5 секунды (активный вдох), грудная клетка должна расправляться на тот же уровень, как у бодрствующего пациента. Создание избыточного давления (превышающего 20 см. водного столба) и увеличение продолжительности вдоха способны повредить легкие и нарушить венозный возврат крови к сердцу.

При вводе животного в наркоз, непосредственно после интубации и подключения дыхательного контура, часто отмечается апноэ различной степени выраженности. В таких случаях манипуляция с дыхательным мешком помогает пережить период гипоксемии, провести насыщение крови ингаляционным анестетиком и плавно перейти на спонтанное дыхание пациента (облегчает вход в наркоз).

У части пациентов, при общей анестезии, отмечается умеренная дыхательная депрессия, при этом развивается гипоксемия и гиперкапния на фоне снижения либо дыхательного объема (поверхностное дыхание), либо числа дыхательных движений (менее 6 дыханий в минуту). В данном случае незаменима вспомогательная вентиляция посредством периодической компрессии мешка (подстройка под дыхание пациента), иногда, лучшим выбором является переход на перемежающуюся принудительную вентиляцию (мануальную или механическую).

У пациентов на фоне исходных заболеваний (пр. заболевания сердечно-легочной системы, диафрагмальная грыжа, острое расширение и заворот желудка) ожидаемо тяжелое угнетение дыхания при общей анестезии, и предпочтение отдается анестезии не на спонтанном дыхании, а используя различные методы принудительной вентиляции легких, в ряде случаев, допустимо использование мануальных способов вентиляции (не механических). Ниже приводится схема проведения перемежающейся принудительной вентиляции легких кошек и собак.

Блок. Проведение перемежающейся принудительной вентиляции (ППВ).

Основными показаниями к ППВ являются предшествующие заболевания (сердечно-легочные патологии, диафрагмальная грыжа, ОРЖ и пр.), низкий дыхательным объем и снижение числа дыхательных движений (менее 6 дыханий в минуту).
1. Перемежающаяся принудительная вентиляция начинается сразу после интубации и подключения к дыхательному контуру.
2. Дыхательный объем должен несколько превышать обычный (10-15 мл/кг), первоначальная частота дыхательных движений составляет 8-20 в минуту (в зависимости от массы пациенты). Остановка спонтанного дыхания на фоне данной вентиляции отмечается в течение 1 минуты после снижения уровня углекислоты в крови.
3. Сохранение попыток спонтанного дыхания после 5-10 минут принудительной вентиляции может служить показанием для использования миорелаксантов (нейромышечных блокаторов), для устранения сопротивления пациента.
4. При достижении контроля (синхронизации пациента) адекватная частота вентиляции составляет 6-12 движений в минуту.
5. Рекомендуемое пиковое давление у МДЖ составляет 15-20 см водного столба, вмешательства на открытой грудной клетке могут потребовать повышения данного давления.
6. Время вдоха должно составлять 1-1.5 секунды, время выдоха 2-3 секунды (как минимум). Соотношение вдох:выдох сохраняется на уровне 1:2.
7. Клапан сброса во время мануальной вентиляции закрыт или частично закрыт, но должен открываться после каждые 2-3 вдоха. Анестезист должен позволять снижаться до нуля давления в период выдоха, так, чтобы нормализовалась сердечнососудистая функция (улучшение венозного возврата и повышение ударного объема).
8. При окончании хирургической процедуры ток анестетика прекращается (установка испарителя на ноль), вентиляция продолжается чистым кислородом. При использовании миорелаксантов, они должны быть реверсированы (при возможности).
9. Для «отлучения» животного от вентилятора число дыханий сокращается до 2-3 в минуту, до появления признаков спонтанного дыхания. При появлении самостоятельного дыхания вентиляция может перейти на вспомогательную, посредством сжимания резервуарного мешка при каждом вдохе. В конце концов, животное обретает способность поддерживать нормальный ДО и ЧДД, и вспомогательная вентиляция прекращается. Согревание гипотермичных пациентов, стимуляция сжатием подушечек пальцев, нежное потирание грудной клетки и живота, или скручиванием уха – могут помочь пациенту быстрее восстановить спонтанное дыхание. 

При проведении вспомогательной и контролируемой вентиляции лучшим методом мониторинга ее эффективности является пульсоксиметрия и капнография. 

Механическая вентиляция

Механическая вентиляция – проведение искусственной вентиляции легких посредством специализированного аппарата (вентилятора). Вентилятор, также именуемый как аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – специализированный прибор, который при анестезии встраивается в дыхательный контур, и выполняет функцию дыхательного мешка при перемежающейся принудительной вентиляции легких. По сути, механическая вентиляция сходна с перемежающейся положительной вентиляции проводимой дыхательным мешком, однако, вместо мешка, движения газовой смеси по дыхательному контуру определяет аппарат искусственной вентиляции. Проведение механической вентиляции показано в тех случаях, когда манипуляции с дыхательным мешком (баггинг) затруднительны для анестезиста (высокая длительность) и для более точного дозирования ИВЛ при прямых показаниях к принудительной вентиляции.

Как при ручной вентиляции, механическая вентиляция особенно показана для пациентов с компромиссом дыхательной системы. У обычных пациентов анестезию лучше проводить на спонтанной вентиляции с периодическим баггингом (каждые 5 минут). Механическая вентиляция особенно полезна у животных при торакостомиии или других длительных операциях, когда ручная перемежающаяся принудительная вентиляция затруднительна для анестезиста.

При анестезии мелких домашних животных, могут использоваться различные вентиляторы, которые несколько отличаются по дизайну, но основой их является дыхательные меха, движения в которых контролируются прибором. Вентилятор обычно присоединяется к порту дыхательного мешка. Движения мехов могут осуществляться посредством сжатого газа или специальным мотором, объем и частоту дыхания задает электроника.

При проведении ИВЛ, существует три основных параметра вдоха – объем, пиковое давление и время. Исходя из этого, существует три основных типа вентиляторов – с ограничением по объему, давлению и времени:
1. Вентилятор с ограничением по давлению (pressure-cycled ventilators) – вдох животного проводится до момента установленного пикового давления, затем происходит остановка, не смотря на продолжительность и доставленный объем.
2. Вентилятор с ограничением по объему(volume-cycled ventilators) – в момент вдоха животному доставляется точный дыхательный объем, который вводится вне зависимости давления необходимое в достижение данного объема.
3. Вентилятор с ограничением по времени (time-cycled ventilators) – доставка газовой смеси и сам вдох дозируются во времени.

В практике анестезии мелких домашних животных, чаще используются аппараты искусственной вентиляции легких с ограничением по объему, вентиляторы с ограничением по давлению используются чуть реже, и вентиляторы с ограничением по времени – практически не используются.

Основными параметрами, которые устанавливает анестезист на аппарате искусственной вентиляции легких, являются дыхательный объем (ДО), частота дыхательных движений (ЧДД), пиковое давление и соотношение длительности вдоха к длительности выдоха. В каждом конкретном случае, установки могут подыгрываться исходя из нужд пациента. Дыхательный объем обычно составляет 10-15 мл/кг, число дыхательных движений – 6-12 дыханий в минуту, время вдоха = 1–1.5 секунды, длительность выдоха = 2-6 секунд (при соотношении вдоха/выдоха 1:2–1:4), пиковое давление составляет 12-20 см водного столба.

Мониторинг механической вентиляции, в первую очередь осуществляется наблюдениями за движениями грудной клетки, лучшие результаты достигаются при оценке сатурации крови кислородом (пульсоксиметрия) и уровня углекислоты в конце выдоха (капнометрия).

Риски контролируемой вентиляции.

Контролируемая вентиляция (как мануальная так и механическая) не безопасное мероприятие, и, потенциально может нанести вред здоровью животного. Ниже представлены основные риски проведения ИВЛ в анестезии:

• Механическая травма легких (обычно альвеол) при создании избыточного давления, может сопровождаться развитием пневоторакса или пневмомедистинума.

• Снижение венозного возврата (следовательно сердечного выброса) при избытке положительного давления на протяжении дыхательного цикла.

• Значительное снижение уровня углекислоты в крови (гипокапния) при избыточной вентиляции ведет к респираторному алкалозу, который при тяжелом течении способен вызывать сужение сосудов мозга (вазоконстрикция) и снижение тока крови в головном мозгу.

• Передозировка ингаляционного анестетика. Принудительная вентиляции более эффективно в доставке анестетического газа, что может вести к передозировке (пр. гипотензия, повышение депрессии ЦНС). В таких случаях, следует проводить более тесный мониторинг стадий и уровня анестезии и, при необходимости, снижать установки испарителя анестетика. 

Как заключение, контролируемая вентиляция легких при анестезии животных способна повысить операционные риски, и требует от анестезиста более тесного мониторинга состояние пациента. 

Миорелаксанты (нейромышечные блокаторы)

Миорелаксанты или нейромышечные блокаторы первично воздействуют на нейромышечное соединение, что сопровождается расслаблением (параличом) мышц. Термин нейромышечные блокаторы несколько неуклюж, но более описателен для данного класса препаратов, он определяет, что данные лекарства воздействует первично на нейромышечное соединение. Термин миорелаксанты более общий, он описывает любое лекарство, вызывающе расслабление мышц, в данную группу также могут попасть миорелаксанты центрального действия (пример альфа2-адернагонисты, бензодиазепины). В России для данной группы препаратов более принят термин «миорелаксанты», и, поэтому, дальше будет использоваться именно он.

Миорелаксанты (также именуемые как нейромышечные блокаторы) широко используются в гуманной анестезиологии, в практике мелких домашних животных имеют ограниченное применение. При анестезии кошек и собак отдается большее предпочтение ингаляционному наркозу, при сохраненном спонтанном дыхании животного, нежели чем управляемой вентиляции. Несмотря на это, у кошек и собак существуют некоторые абсолютные и относительные показания к использованию миорелаксантов, ниже чуть подробнее о них:

• Применение миорелаксантов у пациентов требующих механической вентиляции легких предотвращает спонтанные дыхательные движения, что облегчает контроль и проведении вентиляции. Использование миорелаксантов особенно полезно при торакальных и диафрагмальных операциях.

• Использование миорелаксантов при ортопедических вмешательствах дает отличное расслабление мышц, что может быть показано у некоторых групп пациентов.

• Миорелаксанты широко применяются при офтальмологических операциях, на фоне их воздействия прекращаются движения глаз и отмечается их удержание в центральной, нежели чем в вентральной, позиции, что значительно облегчает хирургические манипуляции.

• Миорелаксанты при кесаревом сечении позволяют облегчить манипуляции с беременной маткой, при том, что они не проникают через плацентарный барьер.

• Миорелаксанты могут оказать пользу при трудной интубации (пр. животные с ларингоспазмом), поскольку они позволяют быстро контролировать дыхательные пути без кашля.

• Иногда, миорелаксанты используются в схемах сбалансированной анестезии, при которой различные препараты используются для обеспечения трех основных компонентов общей анестезии – бессознательного состояния, миорелаксации и общей анальгезии. Вместо применения высоких доз одного препарата (пр. пропофол для индукции общей анестезии) сбалансированные техники включают низкие дозы нескольких препаратов. Основная цель сбалансированной анестезии – минимизировать сердечнососудистые, дыхательные и другие побочные эффекты.

При использовании миорелаксантов у животных всегда следует помнить об этической стороне вопроса. Суть в том, что их введение без должной седации негуманно, пациенты находятся в полном сознании, сохраняют нормальную чувствительность к болевым стимулам но, не способны движением или как то по другому противостоять.

Основные побочные эффекты использования миорелаксантов связаны с потерей мышечной активности, животные не способны поддерживать собственное дыхание и защищать роговицу посредством моргания. Для предотвращения этих факторов, всегда используется контролируемая вентиляция легких и защита глаз различными лубрикантами. Также, животные при воздействии миорелаксантов склонны к развитию гипотермии, по причине снижения теплопродукции в мышцах, анестезист должен уделять особое внимание мониторингу температуры тела животного в анестезии.

Основная точка приложения мышечных релаксантов – блокада импульса от моторных (двигательных) нейронов к мышечным синапсам, место действия – нейромышечное соединение, где нейронами высвобождается ацетилхолин в непосредственной близости к мышечной концевой пластинке. Нейромышечные блокаторы подразделяются на две большие группы – деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты, обе группы воздействуют на ацетилхолиновые рецепторы, но несколько различными способами.

Деполяризирующие миорелаксанты (пр. сукцинилхолин) вызывают одну волну активности на нейромышечное соединение, с последующей рефрактерностью к дальнейшей нервной стимуляции мыщц. Животные, получающие данные препараты, проявляют спонтанные подергивания мышц с последующим их параличом. Сукцинилхолин имеет быстрое время наступления действия (20 секунд), но короткую продолжительность эффекта, полезен для быстрой интубации. Потенциальные побочные эффекты сукцинилхолина включают гиперкалиемию и аритмию.

Недеполяризующие миорелаксанты (пр. галламин, панкурониум, и др) блокируют рецепторы концевой пластики. Их классификация предполагает, что они не вызывают начальной волны активности на нейромышечное соединение, и не отмечаются спонтанные мышечные движения. Потенциальные побочные эффекты данных препаратов включают высвобождение гистамина, гипотензию или гипертензию, тахикардию и желудочковые аритмии.

Совместное использование миорелаксантов с ингаляционными анестетиками увеличивает силу их действия. Животные, получающие недавнее лечение органофосфатными инсектицидами, также проявляют повышенную чувствительность к воздействию миорелаксантов. Некоторые другие препараты, включая кортикостероиды, барбитураты, фуросемид, другие диуретики, противоопухолевые препараты, адреналин, тетрациклин и аминогликозиты – по различному могут влиять на силу действия мышечных релаксантов.

Миорелаксанты обычно вводятся путем медленной внутривенной инъекции, дозы варьируют в зависимости от вида животного и выбранного протокола. У большинства препаратов время наступления действия составляет 2 минуты, и длительность действия составляет 10-30 минут (сильно варьирует в зависимости от конкретного препарата). При необходимости более длительного действия применяется повторное введение. В качестве альтернативы, некоторые препараты вводятся посредством постоянной инфузии.

Несмотря на используемые препараты, поражаются только поперечно полосатые (скелетные) мышцы, бессознательные мышцы не затрагиваются (миокард, гладкие мышцы кишечника и мочевого пузыря). Скелетные мышцы поражаются в предсказуемом порядке: первыми парализуются мышцы лица и шеи, затем отмечается паралич хвоста, конечностей и живота. Межреберные мышцы и диафрагма поражаются последними.

При использовании миорелаксантов возникают некоторые трудности при оценке глубины анестезии, так как происходит угнетение нормального рефлекторного ответа и отсутствие тонуса челюсти. Число сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) могут дать некоторое понятие о глубине анестезии. Развитии саливации или лакримации обычно означает не достаточную глубину анестезии.

Действие недеполяризующих препаратов при окончании анестезии должно обращаться (реверсироваться) антихолинэстеразными препаратами (не смотря на побочные эффекты), деполяризующие релаксанты не подлежат реверсии. Реверсия недеполяризующих миорелаксантов проводится не взирая на вероятные побочные эффекты используемых препаратов, чаще применяется эдрофоний, неостигмин и пиридостигмин (в Европе доступен «sugammadex»). При этом, животное должно находиться в состоянии легкой анестезии. После наступления действия реверсивных препаратов, у животного отмечаются признаки возвращения мышечного тонуса – вращения глаз, появление активного рефлекса век и общее повышение мышечного тонуса. Иногда, эффект реверсивных агентов исчерпывается на фоне не полной элиминации миорелаксантов, в данном случае может потребоваться более длительная дыхательная поддержка и повторные дозы реверсивных препаратов.

Реверсивные агенты могут иметь нежелательные побочные эффекты, такие как брадикардия и повышение бронхиальной и слюнной секреции, и должны быть использованы только после премедикации атропином или гликопиролатом. Эдрофоний и sugammadex имеют меньше побочных эффектов по сравнению с неостигмином. 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково