Показания

Кандидаты включают животных с одиночными или оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости.

Цели

• Достижение анатомической редукции одной линии перелома или восстановление нормального костного построения при нередуцируемых оскольчатых переломах. Интрамедуллярная (ИМ) спица используется у животных с высокими результатами оценки перелома (fracture-assessment scores). ИМ спица нейтрализует сгибающие силы в зоне перелома; она комбинируется с серкляжной проволокой для длинных косых переломов и наружным скелетным фиксатором для поперечных или коротких косых переломов для нейтрализации ротационных и осевых сдавливающих (компрессионных) сил. Блокируемый гвоздь нейтрализует сгибающие, ротационные и осевые сдавливающие силы в зоне перелома; он может использоваться у животных со средними и низкими результатами оценки переломов (fracture-assessment scores).

Анатомические рассмотрения

Наиболее узкая часть костномозгового канала, перешеек, локализована в проксимальной трети кости, точно дистально к третьему вертелу. Дистальный отдел бедренной кости у большинства собак имеет выраженный краниальный наклон, но он прямой у кошек. Две данных анатомических особенности сдерживают при выборе ИМ спицы или блокируемого гвоздя. Вертлужная ямка находится на прямой линии с интрамедуллярным каналом, что позволяет проводить нормоградное или ретроградное расположение интрамедуллярной спицы и нормоградного расположения блокируемого гвоздя. Большая приводящая м. (adductor magnus m.) присоединена к каудальной поверхности бедренной кости и служит руководством для ротационной постройки отломков. Дополнительно, большой вертел находится на 90º относительно коленной чашечки при корректном выравнивании бедренной кости.

Оборудование

• Стандартный хирургический набор, периостальный элеватор, Ретракторы Гельпи, ретракторы Хохмана или Мейердинга, остроконечные редукционные щипцы, костодержатель Керна, патрон Джейкоба, ИМ спицы, серкляж, утягиватель проволоки, кусачки, зажимы для наружного фиксатора и соединяющие стержни (или оборудование для установки блокируемого гвоздя, включая высокоскоростную дрель), костная кюретка для сбора аутографта.

Подготовка и положение

Подготовить заднюю конечность по окружности от дорсальной срединной линии до предплюсны. Расположение животного на боку (латерально), пораженная конечность сверху. Драпировка конечности из подвешенной позиции для возможности максимальных манипуляций при операции. Подготовить проксимальную плечевую кость или крыло подвздошной кости с той же стороны для сбора аутографта губчатого вещества (при возникновении необходимости).

Процедура

Доступ: Разрез кожи и подкожных тканей на латеральной поверхности бедра, от большого вертела до мыщелков бедренной кости. Рассечь напрягатель широкой фасции вдоль краниальной границы бицепса для обнажения широкой латеральной и самого бицепса. Отвести мышцы для обнажения бедра. Ввести ИМ спицу в проксимальный отломок либо ретроградно, либо нормоградно. Отвести ТБС и привести конечность при ретроградном введении интрамедуллярной спицы для сохранения седалищного нерва (см рис А). Ввести блокируемый гвоздь нормоградным способом, начиная с вертлужной ямки. При использовании техники “open but do not disturb the fragments” (открытый не тревожащий фрагменты) для обнажения проксимальных и дистальных сегментов кости с минимальным разрушением гематомы перелома и фрагментов при нередуцируемых переломах. Рассечь кожу, и создать мягко-тканевой туннель к кости для расположения фиксационных спиц.

Редукция: Расположить ИМ спицу (размер составляет 70%-80% от костномозгового канала перешейка в проксимальном сегменте. Отвести спицу в костномозговом канале проксимального сегмента. Редуцировать поперечный и короткий косой переломы посредством тентирования* (tenting) костного конца и действуя отломком как рычагом вернуть его в обратную позицию. Редуцироваться длинные косые переломы посредством дистракции костных сегментов и приближения поверхностей перелома. Использовать остроконечные костные щипцы для манипуляций костными фрагментами при редукции. Провести ИМ спицу дистально до достижения мыщелков бедренной кости. Поддерживать редукцию мануально для поперечных переломов и при помощи остроконечных редукционных щипцов для косых переломов. Редуцировать оскольчатые нередуцируемые переломы посредством дистракции дистального конца при помощи ИМ спицы или блокируемого гвоздя и выровнять главные сегменты кости.

* tenting – установка палатки, аналогов на русском языке не нашел. В моем представлении два отломка соединяются под углом и посредством манипуляции с нижним отломком выводятся на одну прямую линию. (пр. переводчика).

Стабилизация: Присоединить к интрамедуллярной спице наружный скелетный фиксатор Ia-типа идущий к латеральной поверхности бедренной кости для стабилизации поперечных или коротких косых переломов. Расположить фиксационные спицы в метафиз каждого сегмента рядом с линией перелома. Наружный скелетный фиксатор может быть соединен или привязан (tie-in) к интрамедуллярной спице для усиления фиксации для усиления самой фиксации (см рис В). При длинных косых переломах вводится ИМ спица и множественные серкляжные швы (см рис С). Наружный скелетный фиксатор может быть добавлен для дополнительной силы конструкции. Ввести блокируемый гвоздь и четыре винта в бедро для лечения оскольчатых нередуцируемых переломов (см рис D).

Предосторожности

Для избегания пенетрации седалищного нерва при ретроградном введении ИМ спицы, конечность должна удерживаться при вытянутом ТБС и приведенной позиции бедра, пока спица выходит из вертлужной ямки. Важно избегать поверхностей головки бедренной кости и сустава при введении интрамедуллярной спицы или блокируемого гвоздя. Амплитуда движений коленного сустава должна пальпироваться для определения вторжения спицы в сустав. Угловое и ротационное построение должно отслеживаться при выстраивании оскольчатых переломов.

Послеоперационная оценка

Рентген должен оценивать костное построение и расположение имплантов.

Послеоперационная помощь

Животные должны быть ограничены в движении, с активность ограниченной прогулкой на поводке, до заживления переломов. Обработка наружного скелетного фиксатора включает ежедневную очистку спиц и при необходимости проводится их тампонада.

Для восстановления амплитуды движения в коленном суставе необходима физиотерапия.

Рентген должен оценивать состояние через 6 недель. Фиксационные спицы должны удаляться при выявлении рентгеновских признаков формирования костных мостиков. При использовании конструкции tie-in, верхняя фиксирующая спица и ее соединение с ИМ спицей должны сохраняться. Рентген повторяется с интервалом 6 недель до заживления перелома. ИМ спица должна быть удалена после заживления перелома.

Ожидаемый исход

Заживление кости обычно отмечается через 12-18 недель, в зависимости от перелома и особенностей животного.

Рисунок A

Рисунок B

Рисунок C

Рисунок D

Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat, перевод близко к тексту.