Показания

Кандидаты включают животных с одиночным или оскольчатым переломом диафиза бедренной кости.

Цели

• Достижение анатомической редукции одиночной линии перелома или восстановления нормального костного построения для оскольчатых переломов. Жесткость фиксатора может быть повышена для животных с низкими результатами оценки переломов (fracture-assessment scores) посредством добавления фиксационной спицы, объединенной с интрамедуллярной (ИМ) спицей или при использовании двухплоскостной рамки. Комбинация ИМ спицы и фиксатора противостоят сгибающим, ротационным и осевым компрессионным силам в зоне перелома.

Анатомические рассмотрения

Наиболее узкая часть костномозгового канала, перешеек, локализован в проксимальной трети кости, сразу дистально к третьему вертелу бедренной кости. Дистальный отдел имеет выраженный краниальный наклон у большинства собак, но прямой у кошек. Обе данных особенности влияют на выбор ИМ спиц. Вертлужная ямка расположена прямо на линии с костномозговым каналом, что позволяет проводить нормоградное или ретроградное введение ИМ спиц. Большая приводящая мышца (adductor magnus m.) присоединяется к каудальной поверхности бедренной кости и служит руководством для ротационного построения бедренной кости. Дополнительно, большой вертел расположен на 90º относительно коленной чашки при корректной ротационной постройке перелома. Близость брюшной полости препятствует использование двусторонней рамки в проксимальной части бедренной кости.

Оборудование

• Стандартный хирургический набор, ретракторы Сенна, малые ретракторы Хохмана, ретракторы Гельпи, ретракторы Мейердинга, периостальный элеватор, костодержатель Керна, остроконечные редукционные щипцы, патрон Якобса, ИМ спица, низкоскоростная силовая дрель, оборудование для наружного фиксатора, кусачки, костная кюретка для сбора аутографта губчатого вещества.

Подготовка и положение

Подготовка конечности по окружности от дорсального срединной линии до заплюсны. Положение животного на боку (латерально), пораженная конечность сверху. Драпировка конечности из подвешенного положения, что позволяет проводить максимальные манипуляции во время операции. Подготовить с той же стороны проксимальное плечо или крыло подвздошной кости для сбора губчатого костного трансплантата.

Процедура

Доступ: Рассечение кожи и подкожных тканей на латеральной поверхности бедра, от большого вертела до мыщелков бедра. Рассечение напрягателя широкой фасции вдоль краниальной границы бицепса для обнажения широкой латеральной мышцы и самого бицепса. Отвести мышцы для обнажения бедренной кости (см. рис А). Ввести ИМ спицу в проксимальный отломок ретроградным или нормоградным способом. Используя технику «открыть, но не тревожить фрагменты» (“open but do not disturb the fragments”) для обнажения проксимального и дистального костного сегментов с минимальным беспокойством гематомы перелома и костных фрагментов при нередуцируемых переломах. Рассечь кожу, и создать мягко-тканевой туннель к кости для расположения фиксационных спиц.

Редукция: Расположить ИМ спицу (размер составляет 60%-70% от ширины костномозгового канала в зоне перешейка) в проксимальный сегмент. Отвести спицу в костномозговом канале проксимального сегмента. Редуцировать поперечные и короткие косые переломы посредством тентирования (tenting)* костных фрагментов с последующей манипуляцией дистальным костным фрагментом в роли рычага. Редуцировать длинные косые переломы посредством дистракции костных сегментов и сближения поверхности перелома. Использовать остроконечные редукционные щипцы для манипуляции костными сегментами в состоянии редукции. Провести спицы дистально до достижения мыщелков бедренной кости. Поддерживать редукцию мануально для поперечных переломов и остроконечными редукционными щипцами для косых переломов. Редуцировать оскольчатые нередуцируемые переломы посредством дистракции дистального отломка ИМ спицей и построения главных сегментов кости (см. рис А). Будьте уверены в восстановлении нормальной длины и нормальном ротационном построении кости.

* tenting – установка палатки, аналогов на русском языке не нашел. В моем представлении два отломка соединяются под углом и посредством манипуляции с нижним отломком выводятся на одну прямую линию. (примечание переводчика).

Стабилизация: Ввести ИМ спицу и наружной скелетный фиксатор типа Ia на латеральную поверхность бедренной кости. Расположить фиксационные спицы в метафиз каждого сегмента и рядом с линией перелома. Наружный скелетный фиксатор может быть соединен или привязан (tie in) к ИМ спице для усиления фиксации (см. рис В). Наложить модифицированных скелетный фиксатор типа Ib и ИМ спицу для оскольчатых нередуцируемых переломов. Расположить аутографт губчатого вещества в зоне перелома (см. рис С). Длинные косые переломы получают выгоду от использования серкляжной проволоки или стягивающих винтов в дополнение к ИМ спице и наружному скелетному фиксаторы (см. рис D).

Предосторожности

Важно избегать главных нервов, сосудов и суставной поверхности при введении фиксационных спиц и избегать дистальной суставной поверхности при введении ИМ спицы. Амплитуда движений коленного сустава должна быть пальпирована для определения влияния спицы на сустав. Ротационное построение должно отслеживаться при восстановлении оскольчатых переломов.

Послеоперационная оценка

Рентген должен оценивать костное прилегание и расположение импланта. Ротационное смещения должно корректироваться посредством ослабления зажимов и нового построения фиксационных спиц соединяющего стержня.

Послеоперационная помощь

Марлевые губки должны располагаться вокруг спиц, и губки должны быть зафиксированы бандажом. Животные должны быть ограничены в подвижности до прогулки на поводке. Обработка наружного скелетного фиксатора включает ежедневный уход за спицами и расположение губки при необходимости. Физиотерапия необходима для восстановления амплитуды движений коленного сустава. Рентген проводится с интервалом в 6 недель для мониторинга заживления перелома. При идентификации формирования костных мостиков, фиксатор должен быть дестабилизирован посредством удаления односторонней рамки (для типа Ia и его комбинации со спицей) или краниальной рамки (для модифицированного НСФ типа Ib). При привязке НСФ к ИМ спице (техника tie-in), должна оставляться верхняя спица и ее соединение с ИМ спицей. ИМ спица, оставшийся наружный фиксатор, или оба должны быть удалены при заживлении перелома.

Ожидаемый исход

Костное заживление обычно наблюдается в течение 12-18 недель, в зависимости от характера перелома и особенностей животного. Животные ограничены в функции при расположении наружного скелетного фиксатора на месте, но в конечном итоге имеют хорошую функцию.

Рисунок A

Рисунок B

Рисунок C

Рисунок D

Источник. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat, перевод близко к тексту.