Часть 1. Источник Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat. Перевод близко к дословному

Показания

Показания для артродеза локтевого сустава включают в себя следующие пункты: нереконструируемые переломы сустава; хронический вывих или подвывих локтевого сустава; тяжелое дегенеративное заболевание сустава, не отвечающее на консервативную терапию.

Цели

• Сращение костей плечелучевого и плечелоктевого сустава в функциональном положении.

Анатомические рассмотрения

Трицепс идет в краниально-проксимальном направлении от его прикрепления к локтевому отростку, и пересекает плечо, нежели чем идет параллельно к нему. Лучевой нерв лежит под латеральной головой трицепса рядом с дистальной третью плечевой кости. Локтевой нерв пересекает медиальную сторону локтевого сустава, каудально к медиально надмыщелку, и остеотомия локтевого отростка проводится с целью обнажения сустава. Проксимальная локтевая остэктомия создает плоскую поверхностью для наложения пластины.

Оборудование

• Хирургический набор, ретрактор Сенна, ретрактор Хохмана, ретрактор Гельпи, периостальный элеватор, осциллирующая пила, костная кюретка, само-центрирующийся удерживающий пластину зажим, высокоскоростная дрель, буры и проводник проволоки, спицы Киршнера, кусачки для спиц, оборудование для пластин.

Подготовка и расположение

Подготовка передней конечности по окружности от дорсальной срединной линии до запястья. Расположение животного на боку, пораженная конечность приподнята. Драпировка конечности наружу из подвешенной позиции для возможности максимальных манипуляций при операции. Губчатый костный трансплантат может быть собран с ипсилатерального проксимального плеча.

Процедура

Доступ

Разрез кожи и подкожных тканей на каудальной латеральной стороне локтевого сустава от дистально трети плечевой кости до проксимальной трети локтевой кости. Элевация локтевой мышцы (anconeus m.) от локтевого отростка. Остеотомия локтевого отростка и отведения трицепса проксимально для обнажения каудальной поверхности дистального участка плечевой кости. Элевация локтевого сгибателя запястья (flexor carpi ulnaris) и глубокого пальцевого сгибателя (deep digital flexor m.) медиальнои локтевой латеральной мышцы (ulnaris lateralis m.) латерально для обнажения проксимального отдела локтевой кости. Отведение происхождения локтевого сгибателя запястья для обнажения блоковидной вырезки локтевой кости (trochlear notch). Рассечение латеральной локтевой, латеральной коллатеральной связки и капсулы сустава для обнажения суставной поверхности (см. рис А).

Выравнивание

Предопределить краниальный каудальный угол для артродеза плечевого сустава посредством наблюдения за нормальным углом стояния у конкретного пациента (обычно составляет 110º, см. рис В).

Стабилизация

Удалить суставной хрящ мыщелка плеча, головки лучевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости при помощи костной кюретки или высокоскоростного бура, следуя контурам на обоих концах. Провести остэктомию проксимально участка локтевой кости в целях создания гладкой поверхности для наложения пластины (см. рис В). Временно фиксировать дистальный мыщелок плеча к блоковидной вырезке при помощи спицы Киршнера (см. рис С). Используя алюминиевое лекало определить контуры каудальной поверхности дистального плеча и проксимального участка локтевой кости. Используя приспособления для контурирования создать пластину должного размера (оставляя как минимум четыре отверстия для винтов проксимально и дистально к локтевому суставу) для подгонки к алюминиевому шаблону. Нанести пластину первыми введя винты на проксимальных и дистальных отверстиях пластины. Расположить стягивающие винты через пластину и через латеральную часть мыщелка плеча в головку лучевой кости. Расположить второй стягивающий винт через пластину поперек локтевую кость в медиальную часть мыщелка плеча (см. рис С.). Заполнить остальные отверстия.

Винты, располагающиеся через локтевую кость, должны проникать в лучевую кость (по возможности). Удаление временной спицы Киршнера. Заново присоединить остеотомизированную часть локтевого отростка к медиальному надмыщелку плечевой кости при помощи стягивающего винта (см. рис 10D). Собрать губчатую кость из проксимального плеча и расположить вокруг поверхности остэктомии. Закрытие раны рутинное.

Предосторожности

Лучевой и локтевой нервы должны быть защищены. Весь суставной хрящ должен быть удален. Угловое и ротационное прилегание конечности должно бережно проверяться до присоединения пластины.

Послеоперационная оценка

Осевое построение конечности и угла артродеза должно отслеживаться критически. Рентген должен оценивать прилегание конечности и расположение имплантов.

Послеоперационная помощь

Бандаж с подложкой должен располагаться для контроля кровотечения и отека. Латеральная шина должна использоваться на срок 6 недель до появления ранних рентген доказательств появления костных мостиков.

Рентген должен повторяться с интервалом 6 недель до заживления кости. Животное должно быть ограничено в активности до прогулки на поводке до завершения заживления костей.

Пластина может удаляться через 6- месяцев после заживления кости, в случаях развития раздражения мягких тканей.

Ожидаемый исход

Кость обычно заживает в течение 12-18 недель. Функция конечности после операции может быть неуклюжей, и животные могут испытывать проблемы при перемещениях по ступенькам или при перемещениях по пересеченной местности. Ампутация может предложить лучшую функцию.

Часть 2 – Источником является Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition. Перевод ближе к дословному.

Артродез локтя собак и кошек

Артродез локтевого сустава является альтернативой для ампутации при тяжело оскольчатых внутрисуставных переломах, при хроническом вывихе или подвывихе развившихся по различным причинам и при тяжелом остеоартрите.  Высокий паралич лучевого нерва также может рассматриваться как показание к проведению артродеза локтя.

Однако, артродез локтя ведет к развитию драматических изменений в походке и должен рассматриваться только если владелец отказывается от ампутации, или же если на другой конечности также имеются поражения сустава. Часть автором считают, что ампутация дает лучшую функцию чем артродез, особенно если другие сустава относительно свободны от боли.

Составляющие успеха: строгое внимания для установки должного угла и жесткой внутренней фиксации. Хотя описаны различные методы фиксации, лучшие результаты по мнению многих автором дает фиксация при помощи множественных винтов или фиксация пластиной.

Хирургические техники

Фиксация при помощи пластины

Доступ к суставу осуществляется при комбинации каудального доступа с остеотомией локтевого отростка и латерального доступа. (см. рис А). Второй разрез локтевого отростка (остэктомия) проводится для обеспечения гладкой кривой от каудального тела плечевой кости до каудального тела локтевой кости, при фиксации сустава с сохранением функционального угла (обычно 110º см. рис В). Латеральная капсула сустава широко открывается для возможности медиально ротации локтевой и лучевой костей и обнажения внутренней поверхности локтевого сустава. Суставной хрящ удаляется из всех контактирующих поверхностей головки лучевой кости, мыщелков плеча и блоковидной вырезки локтевой кости. Головка плечевой кости уплощается для подгонки к головке лучевой кости.

Временная спица продвигается поперек сустава для удержания его в пределах выбранного угла, пластина с отверстиями из 8-10 отверстий контурируется к каудальной поверхности локтевой и плечевой кости обычно при помощи алюминиевого шаблона (рис С). Проксимальная локтевая кость может дальше слегка уплощаться для лучшей подгонки пластины. Один винт располагается как стягивающий через пластину и латеральный надмыщелок с входом в головку лучевой кости. В идеале, второй винт располагается через пластину и локтевую кость в медиальный надмыщелок. Вводятся оставшиеся винты, и временная спица удаляется.

Аутогенный трансплантат кости из проксимального отдела плечевой кости располагается вокруг сустава. Локтевой отросток присоединяется к медиальному надмыщелку посредством стягивающего винта (рис D). Локтевая мышца отделяется от плечевой кости, и локтевая латеральная мышца подшивается. Последующие ткани закрываются послойно.

Рисунок. Артродез локтевого сустава при помощи пластины
A, Левый локтевой сустав обнажен при комбинации каудального доступа с остеотомии локтевого отростка и латерального доступа. Латеральная локтевая м. и латеральная коллатеральная связка отсечены, и капсула сустава широко открыта для возможности удаления суставного хряща. Здесь отображена остэктомия локтевой кости.
B, Остэктомия локтевой кости завершена для формирования гладкой кривой от плечевой до локтевой костей.
C, Временная спица удерживает сустав с сохранением выбранного угла, и необходимая пластина контурируется. Минимально требуется по четыре отверстия с каждой стороны. Один винт проводится через пластину и латеральный надмыщелок в головку плечевой кости, и второй винт проводится через пластину в локтевую кость и медиальный надмыщелок.
D, Локтевой отросток присоединяется винтами к плечевой кости медиально к пластине, и локтевое латеральное сухожилие подшивается. Локтевая м. была иссечена.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Фиксация стягивающими винтами

Данная техника артродеза локтевого сустава должна быть рассмотрена только у малых собак и кошек. Данная техника требует меньшего обнажения и исключает стоимость большой костной пластины, и она менее стабильна чем фиксация при помощи пластины.

Сустав обнажается посредством латерального доступа к локтевому суставу. Дополнительные разгибатели и латеральная коллатеральная связка отсекаются для широкого обнажения сустава (рис. А). Суставной хрящ удаляется как описано ранее.

Временная спица располагается поперек сустава для поддержания требуемого угла. Первый винт располагается как стягивающий винт от латерального надмыщелка к головке лучевой кости (рис В и С). Второй винт располагается от локтевого отростка в плечевую кость точно проксимальной к надблоковому отверстию. Третий стягивающий винт проводится от локтевой кости к медиальному надмыщелку. Четвертый винт является позиционным с расположением резьбы в локтевой и центр в надмыщелке. Временная спица удаляется. Аутогенные трансплантат кости из проксимального отдела плечевой кости располагается в сустав и вокруг него. Разгибатели и локтевая мышца сшиваются, оставшиеся ткани закрываются послойно.

Рисунок. Артродез локтевого сустава при помощи стягивающих винтов. 12-37.
A, Левый локтевой сустав обнажен при помощи латерального доступа. Латеральная локтевая мышца, латеральный разгибатель пальцев и латеральная коллатеральная связка иссечены, что позволяет широко открыть капсулу сустава. Проводится удаление суставного хряща.
B, Временная спица фиксирует сустав с сохранением требуемого угла, и винты располагаются в определенном порядке. Винты 1,2, и 3 – стягивающие, винт 4 – позиционные с резьбой в обоих костях.
C, Каудальная вид расположения винтов.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Последующий уход

Накладывается колосовидная шина на 4-6 недель, и сменяется по необходимости

Упражнения ограничиваются на 8 и более недель, признаки срастания должны быть отмечены на рентгене перед постепенным возвращением нагрузок.