Описание и показания

Вентральная остеотомия барабанного пузыря – обнажение полости барабанного пузыря через вентральный доступ. По сравнению с латеральной остеотомией дает большее обнажение барабанной полости и дает возможность провести двустороннюю операцию без смены положения животного. Вентральная остеотомия барабанного пузыря может быть проведена как одна, так и в сочетании с латеральной резекцией НСП. Но, при тотальной абляции слухового прохода предпочтение отдается именно латеральной остеотомии барабанного пузыря, ввиду меньшего количества осложнений по сравнению с вентральным подходом при сочетании абляции прохода и остеотомии барабанной полости.

Вентральная остеотомия барабанного пузыря показана при желании сохранить слуховой канал или при необходимости полного обнажения барабанной полости в порядке более полного удаления масс. Основными показаниями для вентральной остеотомии барабанного пузыря служат заболевания, ограниченные средним ухом (пр. новообразования). Редким показанием являются коррекция осложнений латеральной остеотомии барабанного пузыря. У кошек данная операция распространена наиболее широко и применяется для лечения воспалительных полипов, происходящих из среднего уха и не отвечающих на менее агрессивное лечение.

Техника

Расположение животного на спине, место соединения шеи и головы несколько приподнимается за счет подкладывания полотенец или схожих приспособлений. При включении в стерильное поле уха, голова несколько наклоняется приподнятием уха при помощи цапок присоединенных лентой к крючку выше стола. После расположения подкладок и стерильной зоны – цапки удаляются. Операционное поле простирается на вентральной поверхности от середины головы до середины шеи. При прорастании полипов полипов в слуховой проход, полезно также выстричь и подготовить околоушную область, так чтобы она была включена в стерильную зону.

Доступ

До проведения кожного разреза проводится пальпация ветви нижней челюсти, углового отростка нижней челюсти, гортани и крыла атланта. У кошек вентральная сторона барабанного пузыря может пальпироваться через кожу. Парамедианный разрез проводится от каудальной стороны нижней челюсти к середине крыла атланта. Данный разрез располагается на 1-1.5 см латеральнее срединной линии у кошек и на 2 см у собак. Длина разреза у собак составляет 7-10 см, у кошек 3-5 см.

Далее последуют два описание доступа к барабанному пузырю по двум разным источникам.

1. Рассечь подкожную мышцы шеи, при необходимости отвести язычнолицевую вену и углубить разрез посредством тупого отсечения двубрюшной мышцы (латерально) от подъязычно-язычной (hyoglossus) и шилоязычной (styloglossus) мышц (медиально). Следует избегать повреждения подъязычного нерва, локализованного на латеральной стороне подъязычно-язычной (hyoglossus) мышцы. Подтвердить локализацию пузыря и использовать самоeудерживающийся ретрактор (e.g., Gelpi, Weitlaner) для отведения двубрюшной и язычных мышц и отведения их от пузыря. Пальпировать пузырь краниаомедиально к рогообразному отростку подъязычной кости и каудомедиально к углу нижней челюсти.

Рисунок. Вентральная остеотомия барабанного пузыря. А. Для операции прочертить две воображаемые линии, одна соединяет ветви нижней челюсти, вторая вдоль длинной оси вентральной стороны головы. В зависимости от размера пациента провести кожный разрез длиной 4-10 см параллельно срединной линии шеи и центрованный на 1-2 см по направлению к пораженной стороне с места пересечения воображаемых линий. В. Рассечь подкожную мышцу шеи, при необходимости отвести язычно-лицевую вену и углубить разрез посредством тупого рассечения двубрюшной мышцы сбоку к подъязычной и шилоязычной мышцам. Подтвердить локализацию барабанного пузыря; использовать самоудерживающийся ретрактор для отведения двубрюшной и язычных мышц и отведения их от барабанного пузыря. Источник. SmallAnimalSurgery, 5e

2. Подкожная мышца шеи (platysmam.) и сфинктер колли (sphinctercollim.) рассекаются и отводятся. Разрез проводится над яремной (jugular) и язычно-лицевой (linguofacial) венами; данные структуры должны быть локализованы и отведены. У собак, ветвь язычно-лицевой вены (дренирует нижнечелюстную слюнную железу) должна быть отсечена и лигирована или каутеризирована. Разрез углубляется между нижнечелюстной слюнной железой и двубрюшной мышцей. Наружная сонная артерия, язычная артерия и подъязычный нерв локализуются и рассечение продолжается между двубрюшной и язычной мышцами. Барабанный пузырь расположен в треугольнике, сформированном наружной сонной артерией латерально и язычной артерией и подъязычным нервом медиально.

Рисунок. Вентральный доступ к левому барабанному пузырю. Язычно-лицевая вена и лицевая артерия расположены медиально. Источник Small Animal Soft Tissue Surgery - 2013

Возможно пальпировать шилоподъязычную кость (stylohyoidbone) на каудолатеральной стороне пузыря. Ветеринар также должен идентифицировать происхождение двубрюшной мышцы на яремном отростке (jugularprocess) затылка (occiput). Барабанный пузырь расположен краниально и медиально к данным структурам.

Рисунок. Вентральный вид правого барабанного пузыря собак. JP- jugularprocess (яремный отросток); TMJ – temporomandibularjoint (височно-нижнечелюстной сустав); EAM – externalacousticmeatus (наружный слуховой проход); IEAM – innerexternalacousticmeatus (внутренний наружный слуховой проход); P– promontory (мыс); C – cochlearwindow (улитковое окно); V – vestibularwindow(вестибулярное окно) isdorsal (underashelfofbone); S - septum(перегородка) (incompleteinthedog, althoughsomedogsmayhaveanalmostcompleteseptum); M– medial; Cd– caudal.

Остеотомия барабанного пузыря

После локализации барабанного пузыря, периост надсекается и приподнимается от кости. На медиальной стороне пузыря, восходящая артерия гортани (ascendingpharyngealartery) непосредственно прилегает к пузырю и должна быть защищена (особенно важно у кошек). Пенетрация пузыря проводится при помощи спицы Штейнмана (Steinmannpin) зажатой в патрон (Jacob’schuck). Отверстие расширяется при помощи костных кусачек Лемперта или Керрисона (LempertorKerrisonrongeurs), следует быть аккуратным и не вовлекать любые мягкие ткани при откусывании кости. Отверстие расширяется пока большая часть вентральной поверхности пузыря не будет удалена. Жидкость, слизь, гной или кератиновый дебрис может быть удален при помощи малой кюретки и образцы должны быть отправлены на культуральное исследование.

Работа проводится с предосторожностью не задеть улитковое окно, как у кошек, так и у собак. Дополнительно, внимание должно быть уделено для защиты симпатических волокон, идущих над мысом (promontory) у кошек. Далее у кошек локализуется вентральная сторона латерального отдела.

Рисунок. Вентральный вид правого барабанного пузыря кошек с открытыми обоими отделами, показывающее проход симпатических волокон, пересекающих мыс.

Кость пенетрируется костными кусачками на латеральной стороне и отверстие расширяется пока латеральный отдел не становится хорошо видимым. У кошек следует быть уверенным, что исследовали оба отдела пузыря. Нежно промыть полость теплым физраствором и закрыть разрез рутинно.

Работа с полипами и сходными новообразованиями

Полипы обычно происходят на краниальной части латерального отдела барабанного пузыря. Малая кюретка и пинцет используется для удаления полипоидного материала, эпителиального присоединения и любого скопившегося дебриса. У кошек при этом предпринимается особая аккуратность, во избежание перманентного повреждения симпатических нервов. Хирург должен понимать локализацию вестибулярного окна в попытке избежать пенетрации этих структур. Когда присоединение отрезается в пузыре, может быть использовано натяжение для удаления массы полипа в НСП или носоглотке. Если ухо включено в хирургическое поле, хирург может обеспечить тракцию полипа через ухо. Удаление назофарингеального полипа используя тракцию обеспечивает анестезист во время операции при помощи тканевых зажимов Алиса или гемостатического зажима. Хирург может наблюдать основание образования при натяжении полипа, убеждаясь, что все прикрепления к пузырю удалены. Если назофарингеальный полип очень большой чтобы легко удалить при операции, он может быть удален натяжением после завершения остеотомии пузыря.

Удаление других масс (пр. гранулема, малая холестеатома, аденома) сходно с таковым при удалении полипов. Массы удаляются совместно с любым эпителиальным прикреплением. Точное расположение масс лучше выяснять перед операцией на КТ.

Далее проводится многоразовое промывание теплым физраствором полости барабанного пузыря для удаления дебриса и выявления оставшихся аномальных тканей (может помочь эндоскопия). Хирургическая рана закрывается рутинно, дренаж устанавливается по предпочтению ветеринара. На рану накладывается бандаж, который удаляется по мере необходимости. Удаление бандажа и дренажа происходит на 3-й-5-й день. После операции может потребоваться длительная антибактериальная терапия (желательно на основании культурального исследования) для предотвращения рецидива среднего отита или холестеатомы.

Польза от использования Елизаветинского воротника в послеоперационный период противоречива, если он все же используется – место прикосновения должно быть выстлано мягкой подушкой.

Заживление, послеоперационные осложнения и необходимое дальнейшее лечение

Основные осложнения после вентральной остеотомии барабанного пузыря – синдром Горнера (чаще отмечается у кошек), вестибулярное заболевание, глухота, свищи с раны, кровотечение, повреждение лицевого или подъязычного нервов, дыхательный дистресс и рецидив заболеваний. Временный синдром Горнера отмечен у 94% кошек, он разрешается в течение недели после операции. Перманентный синдром Горнера у кошек развивается до 17% случаев.

У большинства животных после операции барабанный пузырь реформируется, костный дефект закрывается соединительной тканью.

У кошек после удаления полипов последующего лечения обычно не требуется. У собак после операции требуется постоянный мониторинг состояния, т.к. остается вероятность оставления аномальных тканей. Многие поражения, связанные со средним ухом у собак, развиваются на фоне хронической инфекции и требуют длительной антибактериальной терапии.

Заключение

Основные показания для вентральной остеотомии барабанного пузыря – заболевания среднего уха у кошек и собак (полипы, холестеатома, гранулема холестерола). Первичный новообразования среднего уха редки. Операция используется для получения доступа к среднему уху, когда показана сохранение наружного слухового прохода или, когда требуется лучшее обнажение барабанной полости (по сравнению с латеральной остеотомией барабанного пузыря). Удаление масс из среднего уха требует детального знания анатомии, тогда снижается количество ятрогенных повреждений критических структур.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково