Описание

Тотальная абляция слухового прохода – полное хирургическое удаление тканей слухового прохода. Латеральная остеотомия барабанного пузыря – обнажение полости барабанного пузыря с удалением скопившегося экссудата и секреторного эпителия.

Данные две операции будут описаны на одной странице, т.к. латеральная остеотомия выполняется как логическое продолжение тотальной абляции наружного слухового прохода. Непосредственно тотальная абляция слухового прохода в монорежиме выполняется достаточно редко.

Данные виды операций имеют свою собственную общепризнанную английскую аббревиатуру (см. заголовок) и далее в тексте будут определяться по ним. Для напоминания TECA – тотальная абляция слухового прохода, LBO – латеральная остеотомия барабанного пузыря. Еще одна аббревиатура, используемая в тексте: НСП – наружный слуховой проход.

Показания и противопоказания

Показания к данным видам операций у кошек и собак несколько отличаются, ниже будут перечислены основных из них и различия между данными видами животных.

Таблица. Показания к проведению TECA и LBO.

Необратимые воспалительные заболевания НСП, характеризующиеся пролиферативной гиперплазией эпителия, стенозом слухового прохода, кальцификация и оссификацией слухового прохода и окружающих тканей.	Основное показание у собак (59%-85%)
Поражение НСП которые нельзя назвать необратимыми, но процедура проводится по выбору владельца ввиду неготовности или неспособности обеспечить соответствующее лечение, особенно когда повторные попытки терапии потерпели неудачу.	Характерно для собак
Новообразования слухового прохода (пр. аденокарцинома церуминозных желез).	Характерно именно для кошек (±40%)
Неудачи после латеральной резекции слухового прохода	Редкое показание
Травма с отрывом НСП	Редкое показание
Врожденная мальформация НСП или его атрезия	Редкое показание

Ввиду высокой вероятности тяжелых осложнений, операция не должна проводиться у животных с умеренными признаками заболевания или ветеринаром не знакомым с анатомией уха.

У собак подвергшихся тотальной абляции слухового прохода в большом проценте случаев отмечают также связанные кожные заболевания (пр. себорея, атопия или же пищевая аллергия). Кожные заболевания должны лечиться до проведения вмешательства при планировании операции, т.к. эффективность дерматологической терапии обычно положительно влияет также на успех хирургического лечения. В случае, если кожное поражение не отвечает должным образом, предпочтительно проводить именно тотальную абляцию с остеотомией барабанного пузыря, нежели чем латеральную резекцию резекцию НСП.

Следует помнить, что у большинства собак с тяжелым хроническим наружным отитом выражен также и средний отит. Проведение в данном случае только тотальной абляции без остеотомии барабанного пузыря считается катастрофой, т.к. исключается возможность дренирования патологической жидкости из среднего уха. У собак с хроническим воспалением НСП тотальная абляция слухового прохода обычно проводится в сочетании с латеральной остеотомией барабанного пузыря (TECA+LBO).

Вентральный доступ к барабанному пузырю дает лучшее обнажение барабанной полости, и может позволить исследовать камеру с меньшим вредом для нервных структур. Однако, когда вентральный доступ комбинируется с тотальной абляцией слухового прохода, отмечается высокий процент осложнений включая повреждение лицевого нерва и рецидив глубокой инфекции. Данный комбинированный доступ не дает преимуществ к стандартной техникн совместной тотальной абляции слухового прохода и латеральной остеотомии барабанного пузыря.

В редких случаях, когда в процесс не вовлечено среднее ухо, проводится тотальная абляция НСП с удалением всего секреторного эпителия канала и барабанной перепонки. Но по мнению многих автором лучше всего проводить именно сочетание TECA и LBO.

Для ряда пациентов, в один анестетический период может быть проведена двусторонняя TECA + LBO (на каждую операцию новый набор инструментов). Часть хирургов предпочитают проводить операции отдельно, вторую операцию выполняют только после полного выздоровления первой стороны и разрешение ранних осложнений.

У кошек, инфекция наружного слухового прохода обычна вторична и обратима, первичные инфекции среднего уха и полипы лучше лечатся при помощи вентральной остеотомии барабанного пузыря (ventral bulla osteotomy) и тотальная абляция слухового прохода в этих случаях не показана.

Информирование владельца

Очень важно наиболее полно информировать владельца о целях и ожиданиях TECA + LBO, ввиду риска серьезных послеоперационных осложнений (см ниже). Принципиальная цель операции – предоставить животному больший комфорт посредством полного удаления источника хронической инфекции. Другие преимущества – исключение необходимости дальнейшей чистки ушей и прекращение зловонных истечений.

Наибольшее беспокойство владельца вызывает внешний послеоперационный вид животного и дальнейшая глухота. У животных с висячими ушами внешний вид не меняется. У животных со стоячими ушами зона операции несколько изменена, но большинство ветеринаров отдают предпочтение к наибольшему удалению больных тканей НСП, это снижает вероятность продолжающейся тряски головой и расчесывания. При модифицированной технике (см. выше) у животных со стоячими ушами внешний вид изменятся слабо.

Слух теряется у 100% собак после латеральной остеотомии барабанного пузыря, но у многих животных слух и так снижен ввиду хронического поражения наружного и среднего уха.

Владелец должен быть осведомлен, что процедура рассматривается рекомендуемой, но не обязательной, ввиду массы вероятных побочных эффектов (потеря крови, обструкция верхних дыхательных путей, повреждение внутреннего уха, рецидив глубокой инфекции и смерть). Как бы то ни было, большинство владельцев имеют высокую степень удовлетворенности после грамотно проведенных операций (TECA+LBO)

Техника

Тотальная абляция слухового прохода

Начало операции сходно с таковым при абляции вертикального слухового прохода. Интраоперационно следует как можно чаще использовать ирригацию стерильным физраствором или антисептиком, в целях удаления образующегося дебриса и снижения контаминации. До начала кожного разреза следует ввести антибиотик (предпочтение – амоксиклав). После освобождения вертикального канала следует провести идентификацию лицевого нерва в зоне его прохождения каудовентрально к горизонтальному каналу (при необходимости нежно отвести). Если лицевой нерв захвачен утолщенным кальцифицированными тканями горизонтального канала, следует бережно отсечь нерв от канала. Затем продолжить отсечение канала до уровня наружного слухового прохода. Отсечь присоединение горизонтального канала к наружного слуховому ходу посредством скальпеля, кусачек или ножниц Мейо, но опять же следует помнить о прохождении лицевого нерва. Отсеченный материал отправляется на патоморфологическое исследование, также следует провести забор материала внутри остатков НСП на культуральное исследование.

Посредством кюретки бережно удалить секреторный эпителий, прилегающие к губе наружного слухового прохода. Важно удалять все эпителиальные ткани в данной области, в противном случае будут формироваться свищи. Промыть зону стериальным физраствором до закрытия. Закрыть подкожные ткани рассасывающимся материалом 3-0, закрыть кожу в Т-образной конфигурации.

 

Рисунок. Тотальная абляция слухового прохода. А. Провести Т-образный разрез кожи, горизонтальный компонент проходит чуть ниже верхней границы козелка уха. От средней точки горизонтального разреза провести вертикальный разрез, простирающийся до уровня горизонтального канала. В. Оттянуть кожный лоскут, отвести свободные соединительные ткани и обнажить латеральную сторону вертикального канала. Продлить горизонтальный разрез вокруг открытия вертикального канала при помощи скальпеля. С. Отсечь вокруг проксимальной и медиальной стороны вентрального канала. D. Продлить отделения до уровня наружного слухового прохода. Е. Отсечь присоединение горизонтального канала уха к наружному слуховому ходу при помощи скальпеля, костных кусачек или ножниц Мейо, и при помощи кюретки бережно удалить секреторные ткани прилегающие к губе наружного слухового хода. F. При желании можно расположить дренаж Пенроуза. Закрыть подкожные ткани и кожу.

Деформация ушной раковины у кошек или у собак со стоячими ушами может быть источником неудовлетворенности для части владельцев. Техника с использованием лоскута на одной ножке в основании ушной раковины в период модифицированной абляции слухового прохода улучшить косметический послеоперационный вид.

1

Рисунок. Техника образования перемещающегося кожного лоскута на одной ножке в основании уха при модифицированной абляции слухового канала. А. Вертикальный разрез проводится на ростральном и каудальном конце эллиптического разреза с центром вокруг НСП. В. Одиночный перемещающийся лоскут на ноже отсекается вентрально позволяя обнажить подкожные ткани вокруг вертикального канала НСП. С. После операции по абляции и остеотомии, верхушка перемещающегося лоскута тянется к основанию уха для определения дальнейшего освобождения лоскута, необходимого для снижения напряжения ушной раковины. D. Лоскут кожи подшивается к основанию ушной раковины. (актуально в основном для кошек).

Латеральная остеотомия барабанного пузыря (LBO)

Латеральная остеотомия обнажает барабанную полость для удаления экссудата и эпителия. Операция проводится после тотальной абляции слухового прохода. Хотя латеральная остеотомия меньшее обнажение барабанной полости чем вентральная остеотомия, она не требует смены позиции животного и именно ей отдается предпочтение при сочетании с тотальной абляции слухового прохода. Были попытки проведения вначале тотальной абляции затем вентральной остеотомии барабанного пузыря, но данный подход давал большее количество осложнений.

Вначале следует тупо отсечь ткани от латеральной стороны барабанного пузыря при помощи периостального элеватора. Следует помнить о прохождении в зоне интереса наружной сонной артерии и верхнечелюстной вены (идут вентрально к барабанному пузырю) и избегать их непреднамеренного повреждения.

Костными кусачками разрушать кость барабанного пузыря латерально и вентрально, до обнажения каудального аспекта среднего уха. Вначале удаляется вентральная стенка, и осторожно обнажается эпителий барабанного пузыря, (молоточек обычно уходит вместе с барабанным пузырем при удалении). Затем следует удалить оставшуюся латеральную стороны барабанного пузыря также при помощи костных кусачек. При субтотальной остеотомии барабанного пузыря, удаляется вся латеральная сторона и часть вентральной стороны барабанного пузыря.

Иногда у собак обнаруживается зеленовато-коричневый эпителизированный карман на дне барабанного пузыря идущий вентрально от наружного слухового прохода (см. рисунок ниже). Данный карман обычно строго прилегает к структурам под дном пузыря, и должен бережно отделяться от этого присоединения во избежание профузных кровотечений (наружная сонная артерия может прилегать к этому карману).

Далее следует внимательно исследовать внутреннюю сторону барабанного пузыря после ирригации теплым физраствором. Удалить весь дебрис и аномальный эпителий (видятся как зеленовато-коричневые утолщенные ткани) от ростральной, вентральной и каудального стороны барабанной полости. Нет необходимости удалять оставшиеся слуховые косточки, пока к ним не прилегают аномальные мягкие ткани в надбарабанном углублении.

Всегда следует избегать кюретажа ростральной части костной зоны ушного канала для снижения риска повреждения позадиушной вены. Также, следует избегать работы кюреткой в ростральной (дорсальной) или ростромедиальной зонах барабанной полости, так чтобы не повредить слуховые косточки или структуры внутреннего уха. Для лучше визуализации внутренностей барабанной полости может быть использован 1,9 мм жесткий эндоскоп. После удаления всех подозрительных тканей, следует нежно промыть полость теплым физраствором в целях удаления оставшегося дебриса.

После доступа к барабанному пузырю и его визуализации, всегда следует помнить, что он может быть достаточно изменен (перестроен, расширен) по причине остеита пузыря и расширяющейся холестеатомы.

Послеоперационное дренирование проводится на усмотрение оперирующего ветеринара (по результатам исследований значительной разницы нет).

 

Рисунок. Латеральная остеотомия барабанного пузыря

 

Рисунок. Важные структуры окружающие барабанный пузырь.

 

Рисунок.Поперечная секция головы, отражающая горизонтальный канал и барабанный пузырь. У собак часто формируется карман из секреторного эпителия между круговым хрящом и барабанным пузырем, он простирается к НСП. Мягкие ткани бережено отсекаются от кармана и вентральной стороны барабанного пузыря.

Вариации TECA+LBO у кошек

У кошек в основном, мягкие ткани не строго прилегают к ушному каналу, поэтому горизонтальный и вертикальный канал достаточно легко освобождается от окружающих тканей. Если опухолевые ткани простираются далее хряща уха, здоровые ткани удаляются с каналом для достижения чистого разреза. Лицевой нерв редко объединён с каналом уха (часто отмечается у собак), и может быть обнаружен каудально и вентрально к горизонтальному каналу уха. Прямая ретракция нерва избегается в порядке снижения ятрогенного повреждения нерва. Рутинно отделяется присоединение горизонтального канала уха до наружного слухового прохода при помощи лезвия скальпеля no. 15, направляя острый край от зоны прохождения лицевого нерва. У большинства кошек с неоплазией уха, барабанный пузырь не вовлечен, поэтому проводится ограниченная остеотомия барабанного пузыря для убеждения в том, что барабанная полость чистая и эпителий костного канала уха удален. Обе камеры открываются легко из латерального доступа, в случае если показано исследование барабанного пузыря.

Послеоперационная помощь

Помощь непосредственно после операции состоит из рутиннго мониторинга пробуждения после анестезии (лучше отслеживать в течение 24 часов), анальгезии и антибактериальной терапии (обычно на 7-10 дней). Функция лицевого нерва оценивается после пробуждения, при необходимости в глаз животного периодически закладывается лубрикант. Собака должна находиться в защитном воротнике до момента снятия кожных швов, во избежание самоповреждения со стороны животного.

Осложнения

Тотальная абляция слухового прохода и латеральная остеотомия барабанного пузыря характеризуются множественными осложнениями, по тяжести вплоть до смертельных.

Интраоперационное тяжелое кровотечение.

Кровотечение может быть значительным и в том числе смертельным, частота встречаемости данного осложнения составляется 3%-14%. Обычно происходит при повреждении ретроартикулярной вены (retroarticular vein), при этом происходит ретракция сосуда в ретрогленоидное отверстие (retroglenoidforamen), что делает невозможным лигацию сосуда – лучше всего корректируется посредством костного воска. Кровотечение в глубине барабанной полости происходит предположительно от повреждения внутренней сонной артерии на медиальной стенке барабанного пузыря. В этом случае источник кровотечения тяжело контролировать, но тугая тампонада барабанного пузыря марлевыми тампонами обычно достаточна (тампон извлекается из барабанного пузыря через сутки).

Повреждение нервов

Основными видами поражения нервов являются паралич лицевого нерва, синдром Горнера и вестибулярный синдром.

Паралич лицевого нерва представлен достаточно широко. У кошек только при абляции НСП поражение лицевого нерва частота встречаемости данного осложнения составляется порядка 8%. У собак при сочетании двух операций частота поражений составляет порядка 13%-39% (по некоторым источникам до 77%), перманентными данные поражения остаются в 4%-13% случаев. У кошек после латеральной остеотомии частота паралича лицевого нерва выше чем у собак (12%-56%), что связывают с повышенной ломкостью и хрупкостью нервных волокон. Большинство неврологических признаков уменьшается в течение 3-4 недель после операции. Если они персистируют более 4 недель, то обычно остаются перманентными. При пересечении лицевого нерва во время операции, дефицит будет постоянным.

Синдром Горнера (см. соответствующую статью). Развитие данной патологии происходит от повреждения постганглионарных симпатических волокон лицевого нерва, которые проходят через среднее ухо. У кошек отмечают высокий процент синдрома Горнера (27%-42%) после TECA+LBO, он остается постоянным в 14%-27% случаев. Повышенный риск синдрома Горнера у кошек по сравнению с собаками предположительно связан с анатомической разницей.

Вестибулярный синдром отмечается достаточно редко и развивается при переходе поражения во внутреннее ухо (избыточные манипуляции, исходный характер поражения).

Тяжелая обструкция верхних дыхательных путей

Данный феномен может отмечаться после пробуждения от анестезии, предположительно от тугого бандажа головы совместно с отеком гортани. Поэтому, очень важен постоянный мониторинг животного в течение 12-24 часов после операции.

Инфекционные осложнения со стороны хирургической раны и расхождение швов

Несмотря на подготовку раны, интраоперационно ожидается контаминация раны ввиду характера подлежащего процесса (пр. хронический наружный и средний отиты). Периодическое промывание операционной раны теплым физраствором способно снизить инфекционные осложнения после операции. Острые осложнения встречаются достаточно часто (8-41%), обычно они разрешаются на протяжение 2 недель на фоне антибактериальной терапии и локальной обработки раны. Расхождение швов предпочтительно лечить заживлением по вторичному натяжению.

Инфекция раны после TECA+LBO реже отмечается у кошек, чем у собак, предположительно по причине особенностей течения подлежащего заболевания у собак – тяжелая инфекция и стеноз НСП.

Рецидив среднего отита

Рецидив среднего отита относится к длительным осложнениям после TECA + LBO. Клинически данная патология может быть представлена в виде боли при открытии пасти, отека пораженной стороны и формирование свищей (обычно вентрально к начальному разрезу). Наиболее характерная причина для рецидива инфекции – неполное удаление секреторного эпителия, выстилающего барабанный пузырь. Другие факторы в литературе предполагаемые к глубокому инфицированию включат остеомиелит косточек и стенки барабанного пузыря, неадекватное дренирование среднего уха через евстрахиеву трубу и повреждение околоушной слюнной железы. Даже при грамотном проведении операции и полном удалении эпителия – рецидив среднего отита отмечается до 10% случаев. При проведении TECA LBO на фоне холестеатомы – рецидив глубокой инфекции достигает 50%.

Для коррекции рекомендуется проводить хирургическую коррекцию, т.к. длительная антибактериальная терапия обычно не успешна. При этом наиболее успешным вариантом лечения будет вентральная остеотомия барабанного пузыря, т.к. при повторном латеральном доступе отмечается значительное количество осложнений (пр. поражение лицевого нерва) ввиду формирования значительного количества рубцов. При вентральном доступе анатомия доступа нарушена не значительно, поэтому идентификация структур и их отсечение происходят легче. Когда данные визуализации выявляют остатки части горизонтального канала, должен быть выбран латеральный доступ, т.к. удаление тканей латерально к барабанному пузырю трудно достижимо из вентрального доступа.

Хронический дерматит ушной раковины

Хронический дерматит ушной раковины наблюдается до 20% случаев после TECA, и это осложнение происходит от прогресса подлежащих дерматологических проблем и/или неполного удаление пролиферативных тканей при проведении медиального разреза вокруг открытия вертикального канала уха.

Глухота

Глухота по сути не является осложнением тотальной абляции и латеральной остеотомии барабанного пузыря, это ожидаемый результат (см. выше).

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково