Эпидемиология

Первичная недостаточность сфинктерного механизма – самая распространенная форма недержания мочи у собак.

В подавляющем большинстве, поражение первичной недостаточностью сфинктерного механизма отмечается у стерилизованных сук, в редких случаях может развиваться у кастрированных кобелей. Данная форма недержания мочи развивается через 3 года (в среднем) после стерилизации, между первой и второй течками, может поражать до 20% от всех стерилизованных сук. Данные о среднем сроке развития недержания после стерилизации и зависимость от времени стерилизации (пр. ранняя или поздняя) несколько разнятся, и на сегодня не выработана стратегия об оптимальном времени стерилизации относительно возраста животного.

Первичная недостаточность сфинктерного механизма встречается гораздо чаще у сук с массой более 20 кг, может развиться у любой чистокровной породы или помеси, но чаще отмечается у следующих пород (выявленная предрасположенность): немецкая пастушья собака, доберман пинчер, лабрадор ретривер, гигантский шнауцер, старая английская пастушья собака, английский спрингерспаниель, боксер, ротвйлер, веймаранер и ирладнский сеттер. У чистокровных предрасположенных собак контроль достигается с меньшим эффектом, чем у других собак, также тяжело контролируется данное недержание у кобелей.

Синонимы: недостаточность уретры, недостаточность механизма уретрального сфинктера, недержание отвечающие на лечение гормонами, недержание отвечающие на лечение эстрогенами.

Оригинал названия: Primary Sphincter Mechanism Incompetence (PSMI)

Этиопатогенез

Точные подлежащие причины данной формы недержания не определены, в его развитии могут играть множественные факторы: возраст, снижение ответа рецепторов уретры, аномальная позиция мочевого пузыря и шейки, ожирение и аномалии преддверия влагалища. При исследовании таких животных с недержанием задокументировано снижение давления закрытия уретры и незначительные анатомические различия (последнее по сравнению со здоровыми собаками). Снижение давления закрытия уретры может наблюдаться также у здоровых животных после овариогистерэктомии, поэтому наиболее вероятно участие в развитии заболевания множественных факторов.

В дополнение, исследователи детально изучали структурные и иммуногистохимические изменения после стерилизации собак, когда сравнивали мочевой пузырь и сегмент уретры интактных и стерилизованных животных – у последних (как самок, так и самцов) отмечалось значительно большее содержание коллагена по отношению к мышцам. Существуют предположения, что избыток отложения коллагена замещает мышечный объем мочевого пузыря и уретры, и влияет на функцию закрытия.

Клинические признаки

В неосложненных случаях характерный клинический признак при первичной недостаточности сфинктерного механизма – подтекание мочи в период сна или при лежачем положении животного. Паттерн недержания мочи может быть постоянным или перемежающимся, тяжесть недержания зависит от выраженности потери тонуса мочеиспускательного канала.

Суть в том, что в лежачем на боку положении у собаки повышается внутрибрюшное давление, и данный факт может объяснить более частое проявление признаков во время сна. Другой вероятный предрасполагающий фактор для развития данной формы недержания - повышение парасимпатической (относительно симпатической) иннервации во время сна.

Признаки дизурии у данных собак обычно не представлены, пока не происходит осложнение инфекцией нижних мочевыводящих путей. Инфекция у таких собак может развиться по причине эффекта поднятия возбудителей из измененной промежности (воспаление на фоне постоянного увлажнения мочой) и ослаблении защитных сил организма (понижение давление в уретре). Особенности анатомии вокруг наружных половых органов (пр. вульва с выемкой) также могут предрасполагать к развитию инфекции нижних мочевыводящих путей.

Недержание может развиваться у предрасположенных к первичному сфинктерному недержанию животного или может ухудшаться у животных с умеренным проявлением недержания на фоне полиурии и растяжения мочевого пузыря (пр. хроническое заболевание почек, синдром Кушинга (етественный и ятрогенный) и диеты богатой солью.

В неосложненных случаях недержания данные физикального осмотра и лабораторные тесты находятся в пределах референсных значений, присоединение инфекции нижних мочевыводящих путей изменяет данные.

При радиографическом исследовании животных с первичной недостаточностью сфинктерного механизма, у части животных отмечается более каудальное расположение шейки мочевого пузыря, такие изменения описываются как «тазовый мочевой пузырь» (pelvic bladder).

При уродинамическом обследовании животных, с данной формой недержания мочи, характерным признаком является значительное снижение максимального давления закрытия уретры и длина функционального профиля значительно короче.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании характерных признаков заболевания, а также по ответу на пробное лечение. В сомнительных и рефрактерных случаях – животное может быть отправлено в референсную ветеринарную клинику.

Лечение

Фенилпропаноламин

Препаратом первого выбора, при лечении первичной недостаточности сфинктерного механизма, является фенилпропаноламин (альфа-адренагонист), эффективность его составляет порядка 75%-90%. Начальная доза его составляет 1.0 - 1.5 мг/кг PO каждые 12 или 8 часов. Фенилпропаноламин также выпускается в форме замедленного высвобождения (Cystolamine), назначение один раз в день может быть оптимальным для многих владельцев. Виртуально все собаки с данной формой недержания получают некоторое улучшение после лечения фенилпропаноламином.

Доза подбирается индивидуально, к примеру, у собак только с ночным недержанием мочи – достаточна однократная дача препарата перед сном. При длительном использовании препарата может отмечаться снижение его эффективности (тахифилаксия), и в данном случае просто увеличивается доза фенилпропаноламина. Препарат имеет побочные эффекты, также существуют противопоказания к его применению.

Эстрогены

Терапия первичной недостаточной сфинктерного механизма посредством эстрогенов эффективно в 60%-65% случаев, данные препараты повышают чувствительность альфа-адренергических рецепторов уретры к катехоламинам, также может повышать количество рецепторов. Препараты эстрогенов эффективны у многих собак, кратность дачи реже, чем у фенилпропаноламина. У эстрогенов существует множество лекарственных форм – диэтилстильбестрол, премарин, эстриол и другие.

Потенциальными осложнениями применения эстрогенов служат признаки течки, промежностная алопеция, угнетение костного мозга. При использовании в лечении низких доз эстрогенов, с перемежающимся характером назначения, побочные эффекты практически не ощутимы.

Эстрогены могут использоваться в сочетании с фенипропаноламином, этим достигается оптимальные контроль в рефрактерных случаях.

Сочетание эстрогенов с фенилпропаноламином

Данный вид лечения применяется у небольшой части собак, не отвечающих на терапию данными препаратами по отдельности, сочетанное применение сопровождается синергизмом действия и может повысить эффективность лечения.

Комбинация фенилпропаноламина с антихолинергическими препаратами

Небольшая часть собак, не отвечающая на лечение фенилпропаноламином в монорежиме, при добавлении флавоксата или оксибутинина получают ремиссию первичной недостаточности сфинктерного механизма.

Аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона

Снижение концентрации эстрогена после стерилизации ведет к очень высокому содержанию гонадотропинов – фолликулстимулирующего и лютеинизирующего. Аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона сгнижают концентрацию гонадотропинов в гипофизе. Лечение данными препаратами контролируют данное недержание с эффективностью порядка 60% (исследование на малой группе).

Инъекция коллагена под слизистую оболочку уретры

Цель данного лечения – создать цистоскопически видимое отложение коллагена, которое определяется по круговому прилеганию (смыканию) слизистой оболочки, всего производится три инъекции (12, 4 и 8 часов) каудально к соединению мочевого пузыря с уретрой. Данный вид лечения улучшает течение недержания мочи практически у всех собак с неэффективным лечением фенилпропаноламином. В 50%-80 случаев достигается ремиссия недержания мочи при использовании коллагена в монорежиме.

Данный вид лечения требует специализированного оборудования и высокого профессионализма врача, доступен только в референсных клиниках.

Кольпосуспензия

Суть кольпосуспензии – хирургическим путем дистальная часть влагалища подшивается к предлонному сухожилию, что смещает шейку мочевого пузыря и проксимальную часть уретры краниально в брюшную полость. Это облегчает передачу внутрибрюшного давления к шейке мочевого пузыря и проксимальной части уретры, уретра функционального удлиняется и сжимается краем таза. Проведение данной операции улучшает течение первичной недостаточности сфинктерного механизма непосредственно после операции (порядка 50%), через год после операции ремиссия сохраняется крайне редко.

Лечение первичной недостаточности сфинктерного недержания у кобелей

Недостаточность сфинктерного механизма, в качестве исключения, может отмечаться у кобелей, характеризуется низким успехом проводимой терапии. В попытке лечения могут использоваться препараты тестостерона (длительно действующие), ожидаемый успех составляет порядка 20%. Также, может быть использован фенилпропаноламин, эффективность ниже, чем у сук и составляет порядка 40%-50%.

Также, как у сук, могут быть проведены попытки вазопексии и инъекции коллагена под слизистую оболочку уретры.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково