Ультразвуковое исследование при очаговых поражениях характеризуется слабой диагностической специфичностью, лишь некоторые из них имеют характерный вид на экране монитора. Эффективность исследования печени повышается при оптимизации изображения для пространственного разрешения, использования высокой частоты ультразвука и при тщательной фокусировке пучка ультразвука. Введение в практику и продвижение контрастной гармонической визуализации помогает повысить общую диагностическую аккуратность ультразвукового исследования печени и может приносить пользу в обычной работе оператора аппарата УЗИ.

Однако ультразвуковой вид очаговых заболеваний неспецифичен и сопряжен с длинным списком дифференциальных диагнозов (потенциальных причин). Ниже в таблице приведен характерный ультразвуковой вид некоторых очаговых поражений печени.

Таблица. Ультразвуковые характеристики отдельных поражений печени. Источник: Atlas of Small Animal Ultrasonography (2nd Edition)

Узловая гиперпрлазия

Узловая гиперплазия печени – это поражение характерно только для собак, у кошек ультразвуковой вид узловой гиперплазии просто не описан. Узловая гиперплазия печени собак рассматривается как доброкачественное поражение; данные изменения наблюдаются у 70% поголовья собак среднего и пожилого возраста, при достижении животным 14 лету – узловая гиперплазия регистрируется практически у всех. Начало развития данного вида поражений связано с возрастом животного между 6-ю и 8-ю годами. Узловая гиперплазия часто определяется на вскрытии, при ультразвуковом исследовании поражения обычно изоэхогенны паренхиме печени и часто пропускаются оператором.

При ультразвуковом исследовании печени, вид узловой гиперплазии достаточно вариабелен, и данное отклонение не может быть дифференцировано только на основании данных УЗИ. Поражения могут представляться изоэхогенными (достаточно часто), гипоэхогенными, умеренно гиперэхогенными, полостными, похожими на мишень или имеют смешанную эхогенность. Смешанный паттерн наблюдается в тех случаях, когда происходит расширение венозных синусов, при центральном некрозе или кровоизлиянии. Гематома в очаге узловой гиперплазии может встречаться до 35% случаев поражений. Поражения мишени имеют гипоэхогенную губу с изоэхогенным или гиперэхогенным центром. Поражения мишени - редкие находки при узловой гиперплазии, чаще данные изменения находят при новообразованиях. Клинический опыт указывает, что узловая гиперплазия может выглядеть сходно с некоторыми формами вакуолярной гепатопатии и экстрамедуллярного гематопоэза. При достижении значительных размеров, узловая гиперплазия печени может напоминать гематомы, абсцессы, некрозы и новообразования (первичные или метастатические).

Окончательный диагноз ставится при цитологическом и/или патоморфологическом исследовании биоптатов, но гистологический вид может быть недиагностичечным или трудным для разграничения гепатоцеллюлярной аденомы или хорошо дифференцированной гепатоцеллюлярной карциномы. При биопсии обычно хорошо исключается метастатическая неоплазия. Исходя из вышесказанного, биопсия печени, с последующим исследованием, служит для исключения вторичных новообразований печени, а не для подтверждения узловой гиперплазии.

Дифференциацию доброкачественных и злокачественных узлов в печени облегчает применение контрастного гармонического ультразвукового исследования. При этом, все злокачественные узлы гипоэхогенны относительно паренхимы печени на пике контрастного улучшения, тогда как доброкачественные узлы изоэхогенны к окружающей нормальной контрастно обогащенной паренхиме.

Кисты

По происхождению кисты могут быть врожденными и приобретенными; по количеству различают единичные или множественные кисты. Они могут не сопровождаться развитием клинических признаков, либо влиять на близлежащую паренхимы и желчевыводящую систему печени и отвечать за различные печеночные поражения. Истинные (врожденные) кисты печени обычно идентифицируются при УЗИ печени в виде случайной находки, не ведя к формированию клинических проявлений. Тяжелая картина наблюдается при диффузном поликистозном заболевании, в данном случае кисты способны замещать нормальную паренхиму печени, они вызывают механическую компрессию жизненно важных центров или вторично инфицируются. Приобретенные кисты (билома или желчные псевдокситы) формируются снаружи желчевыводящего тракта, причиной их развития является травма или воспалительные заболевания.

Для кист печени характерна типичная ультразвуковая картина: тонкая, хорошо отграниченная стенка; отсутствие внутреннего эхо-сигнала; острая дистальная граница; периферические отражающие и преломляющие зоны; выраженное дистальное улучшение. На проксимальной части кисты может формироваться реверберационный артефакт, который не должен быть спутан с неправильностью строения стенки или внутренним дебрисом.

Иногда кисты печени не обладают всеми ультразвуковыми критериями, подходящими для кист, они могут иметь стенку неправильной формы, могут быть разделены на камеры, содержать внутренний дебрис или твердые элементы. В таких случаях список дифференциальных диагнозов должен быть расширен и включать травму, интоксикацию, воспаление и неоплазию. Для постановки окончательного диагноза используется комплексный подход, с учетом истории болезни, лабораторных данных и данных аспирации и/или биопсии.

У некоторых пород собак (пр. керн терьер, вест хайлен уайт терьер) вероятно развитие кистоподобных структур из желчевыводящей системы. При этом существует вероятность наличия поликистозного заболевания в почках сопровождающего формирование печеночных кист, как у кошек, так и у собак.

Сложные (комплексные) кистозные поражения включают в себя гематому, абсцессы, кистозные метастазы, геморрагии или некротические опухоли. Билиарная цистаденома, первично наблюдаемая у старых кошек, это доброкачественное поражение печени, которое также имеет характерный кистозный вид. Сосудистые нарушения, такие как портокавальный шунт и артериовенозная фистула, могут выглядеть как кисты, но они легко дифференцируются посредством Доплера.

При обнаружении кист и возникновении некоторых сомнений в их происхождении, для сужения списка дифференциальных диагнозов используют данные обследования в комплексе: история болезни, данные физикального обследования, лабораторные данные и прочее. В ряде случаев, может быть рекомендовано проведение чрезкожной аспирации кисты под контролем ультразвука с последующей цитологической и бактериологической оценкой. Иногда пользу может принести повторное динамическое ультразвуковое исследование, истинные кисты обычно не меняют своих характеристик, тогда как кистозные структуры видоизменяются (пр. кисты на фоне травмы, воспаления, некроза, опухоли).

Гематома

Внутрипеченочная гематома у собак встречается достаточно редко, обычно за ее формирование отвечает либо травма, либо гемангиосаркома. Гематома печени также может развиваться после биопсии под контролем ультразвука, при этом отслеживаются различные сонографические изменения, связанные с формированием сгустка и его резорбцией.

На начальных этапах (менее 24 часов от начала) кровотечения в паренхиму изоэхогенны. В течение последующей недели эхогенность гематомы снижается (гипоэхогенная) и она лучше определяется посредством ультразвука (внешне имеет сходство с кистой), в полости может идентифицироваться смесь твердых и жидких компонентов. В течение следующих нескольких недель гематома становится менее различимой, ввиду резорбции жидкости и наполнения полости гранулематозными тканями. Данные особенности, также как прогрессивное уменьшение гематомы в размерах, помогают дифференцировать гематому от опухолевых процессов. В редких случаях окончательным этапом гематомы может стать очаг минерализации (сильно гиперэхогенные очаги с тенью).

Гематома развивается приблизительно в 35% случаев узловой гиперплазии печени (см. выше), что может сопровождаться формированием сложного ультразвукового вида. Ввиду вариабельности вида гематомы, только ультразвуковой вид не способен отличить ее от некроза, абсцесса или опухоли. Для постановки окончательного диагноза, учитываются другие важные факторы, такие как история болезни (пр. предыдущая травма или нарушение коагуляции), возраст животного, наличие или отсутствие лихорадки и лейкоцитоза с левым сдвигом, различные биохимические отклонения, а также изменения ультразвукового вида при повторных серийных исследованиях.

В ряде случаев, показано проведение чрезкожной аспирации под контролем ультразвука, с последующим цитологическим и культуральным исследованиями, это может приблизить к постановке окончательного диагноза.

Абсцесс

Абсцесс печени – скопление в полости гнойного материала в паренхиме печени, развивающееся по причине некроза тканей. Абсцессы могут быть инфицированными (первично или вторично) или стерильными. Размер абсцессов достаточно вариабелен, они могут быть единичными и множественными, очаговыми или многоочаговыми.

Абсцессы печени у кошек и собак встречаются достаточно редко, и точные причины их формирования не определены. Инфицированные абсцессы развиваются при различных поражениях и гематогенном заносе инфекции из различных очагов (пр. кожа, сердце, ЖКТ). В качестве предрасполагающих причин формирования абсцессов печени выделены различные формы иммуносупрессивных состояний (пр. сахарный диабет, синдром Кушинга (естественный и ятрогенный)), инфекция желчевыводящей системы, панкреатит, инфаркты печени и новообразования. У собак также описаны абсцессы печени при проникающих ранах с внесением инородного тела и завороте доли печени.

Абсцессы печени могут давать ультразвуковую картину с широким спектром (анэхогенные, гипоэхогенные, и смешанные), это зависит от возраста абсцесса и вида центрального некроза. Чаще они выглядят круглыми или овальными, правильной или неправильной формы, гипоэхогенны, с плохо различимыми краями. Абсцесс печени у собак обычно имеет центральную гипоэхогенную область с неправильными, плохо определяемыми гиперэхогенными краями. Вероятно наличие малых эхогенных глыбок в полости абсцесса. При наличии разжижения по причине некроза – идентифицируется дистальное улучшение. При содержании газа, абсцесс может быть диффузно гиперэхогенным или иметь многоочаговые зоны повышенной эхогенности; вероятно развитие акустического затенения.

В некоторых случаях, содержимое абсцесса изоэхогенно паренхиме печени, что затрудняет его дифференциацию от нормальных или солидных масс. При наличии газа в полости абсцесса (бактерии производящие газ), ультразвуковой паттерн становится гиперэхогенным. Выраженность дистального улучшения варьирует и зависит от содержимого абсцесса. У пораженных животных обычно наблюдаются: артефакт улучшения (дистальное улучшение), выпот в брюшную полость, региональная лимфоаденопатия и гиперэхогенный вокругпеченочный жир. Также, в полости абсцесса часто отмечается образование осадка в центральной зоне, при этом ультразвуковой вид становится сложным или более эхогенным.

Диагностика абсцесса основывается на сумме данных, таких как: история заболевания, вид на мониторе аппарата УЗИ и исследованиях аспирата проведенного под контролем ультразвука (цитология и культуральное исследование). При постановке окончательного диагноза абсцесса, УЗИ идеально подходит для серийного мониторинга и определения ответа на лечение.

Аспирация абсцесса тонкой иглой под контролем ультразвука достаточно безопасна для пациента. При этом оптимально прикладывать к датчику некоторое давление, это сместит покрывающие органы и снизит дистанцию прохождения игры. При дренировании ветеринар выбирает наиболее короткий путь, чтобы снизить вероятность повреждения важных структур печени. Межреберные доступы при пункции абсцесса обычно не используются, это предотвращает контаминацию грудной полости.

Лечение абсцесса зависит от его локализации, врач делает выбор между чрезкожным дренированием, аспирацией с последующим введением алкоголя, периодической аспирацией (иголка или катетер). Все данные манипуляции проводятся на фоне длительной антибактериальной терапии. Ежемесячное ультразвуковое исследование печени оптимально для определения успеха терапии.

Некроз

Некроз паренхимы печени может развиваться при воздействии множества причин (пр. химический, вирусный, токсический и другие инсульты). Паттерн формирования некроза может быть многочаговым или диффузным, он сходен с таковым при гепатите, формировании многочаговых абсцессов или при новообразованиях. Определенную пользу при ультразвуковой оценке некроза может дать использование Доплера, он подтверждает отсутствие сосудистости в зоне поражения.

На практике некроз практически неотличим от абсцедирования. При диагностике некроза, также как и при многих других патологиях, УЗИ печени играет вспомогательную роль; окончательная диагностика опирается на сумму данных, конечными из них могут быть - биопсия печени с последующим исследованием.

Травма

При тупой травме живота вероятно развитие лацерации печени (различные надрывы). Данные поражения могут быть малыми или большими, иногда сопровождаются формированием гематомы. Также может развиться механическое нарушение тканей печени под капсулой, с формированием подкапсульной гематомы. Поражения печени при ультразвуковом исследовании могут давать различную эхогенность – гипер-, гипо- и смешанную. Активное кровотечение также визуализируется. Необходимость в хирургической коррекции зависит от размера надрывов печени, количества крови в брюшной полости и клинического статуса пациента.

У людей, при оценке тупой травмы живота, «золотым» стандартом диагностики является компьютерная томография (КТ) Однако ультразвуковое исследование продолжает играть важную роль при триаже гемодинамически нестабильных пациентов.

УЗИ печени, улучшенное контрастом, улучшает начальное определение поражений печени у пациентов с тупой травмой живота, а также помогает в дальнейшем при серийной оценке процессов заживления.

Заворот доли печени

Заворот доли печени – патология характерная для собак, существует лишь единичный отчет с описанием данной патологии у кошки. Заворот доли печени чаще встречается у собак крупных пород с вовлечением левой латеральной доли печени. Само заболевание встречается достаточно редко.

При завороте доли печени происходит нарушение ее кровоснабжения (перекрут сосудов), что может сопровождаться застоем крови в пораженной доле, ее инфарктом и некрозом тканей. Применение Доплера помогает в определении наличия или отсутствия кровотока. При ультразвуковом исследовании определяются гипоэхогенные массы печени или же массы смешанной эхогенности. Поражения при завороте доли печени могут ошибочно приниматься за новообразование или абсцедирование. Если к завороту доли печени присоединяется инфекция производящая газ, то УЗИ определяет повышенную очаговую эхогенность с артефактами реверберации или затенения.

Вторичными проявлениями заворота доли печени и ее некроза могут служить скопление перитонеальной жидкости или развитие бактериального перитонита.

Новообразования

Обнаружение поражений паренхимы печени, сопоставимых с новообразованиями – одна из наиболее важных диагностических и прогностических целей ультразвукового исследования. В гуманной медицине золотым стандартом для обнаружения малых поражений печени является компьютерная томография, однако ультразвуковое исследование более доступно в ветеринарной практике и редко требует седации животного.

У собак метастатические опухоли печени встречаются чаще, чем первичные опухоли; более характерно метастазирование из поджелудочной железы, селезенки и ЖКТ. Печень – общая цель для развития метастазов, это объясняется кровотоком через портальную систему, который дренирует различные структуры брюшной полости. У кошек чаще встречаются первичные новообразования печени.

Поражение печени при новообразованиях может быть ограничено единичными массами в одной доле, формированием множественных (многоочаговых) узлов в различных долях печени и диффузным вовлечением сливающихся узлов во всех долях печени. Узлы или массы могут быть гипо- или гиперэхогенными, или иметь смешанную эхогенность. Очаговое или диффузное вовлечение печени вероятно как при первичных, так и при метастатических опухолях, и они не могут быть дифференцированы только посредством УЗИ.

Первичные новообразования печени – печеночно-клеточная аденома и карцинома; аденома желчного протока (цистаденома) и карцинома (холангиокарцинома); саркома (включая гемангиосаркому, лейомиосаркому и фибросаркому). Печень часто вовлечена у собак с диссеминированной гистиоцитарной саркомой (лимфосаркома, мастоцитома). Метастатические опухоли печени составляют: саркома селезенки (гемангиосаркома, фибросаркома, лейомиосаркома); карцинома желудка, кишечника, поджелудочной железы, щитовидной железы, анальных желез, или молочных желез; лимфосаркома.

Новообразования печени (как первичные, так и вторичные) дают различный ультразвуковой вид, в ряде случаев – диффузные формы опухолевого поражения печени невозможно определить посредством УЗИ. Более того, одна и та же опухоль может иметь различный ультразвуковой вид, даже у одного и того же животного. Далее, различные гистологические типы первичных или метастатических опухолей могут иметь поразительное сходство при ультразвуковом исследовании. Опухоли могут формировать абсцессы, изменяющие их вид по причине некроза или формирования газа.

Ультразвуковое исследование печени способно лишь заподозрить опухоль печени, при этом невозможно разграничить злокачественные и доброкачественные формы новообразований. Однако ультразвуковое обнаружение больших очаговых масс, с наличием перитонеального выпота у собак, чаще связано со злокачественными опухолями.

Отдельно стоит сказать о поражениях мишеней (узлы с гипоэхогенной губой и эхогенным или изоэхогенным центром), их обнаружение посредством ультразвука обычно связано именно с новообразованиями (могут быть исключения). Многочаговые поражения мишени обычно встречаются при карциноме, но не ограничены ей. Гемангиосаркома, лимфосаркома и доброкачественные состояния (пр. узловая гиперплазия), пиогранулематозный гепатит, хронический активный гепатит и цирроз также могут давать поражения мишени.

Несмотря на различный ультразвуковой вид новообразований, проводятся попытки выделить общие визуальные характеристики в их внешнем виде. При этом отмечается плохая корреляция между ультразвуковым видом новообразований печени и данными цитологического или патоморфологического исследований. Печень, выглядящая нормально при ее УЗИ, не исключает наличия заболевания. УЗИ первично служит для обнаружения поражения печени, для получения цитологических или гистологических образцов и для мониторинга курса заболевания.

Тонкоигольная биопсия при новообразованиях печени имеет некоторые ограничения по диагностической ценности; предпочтение в диагностике отдается биопсии печени с последующим гистопатологическим исследованием.