Введение

Ветеринарный ассистент проводит венепункцию и катетеризацию периферических вен на рутинной основе для получения образцов и отправления их в лабораторию, или введения различных препаратов (в том числе для длительного введения). Изложенный здесь материал будет разделен на две части – пункция вены и установка внутривенного катетера, данные во многом будут пересекаться.

Общие замечания: при проведении как пункции вены, так и при установке внутривенного катетера важную часть процедуры составляет грамотная фиксация животного и грамотная техника проведения манипуляций. Образцы крови должны быть получены с минимизацией травмы для сосудов, и снижением стресса как для пациента, так и для владельца животного. Стресс у животного может изменять некоторые показатели крови (пр. стрессовая лейкограмма, изменение уровня глюкозы и кортизола), нарушение техники может вести к изменению образцов (пр. гемолиз). В ряде случаев, может потребоваться легкая седация животного, это облегчает проведение манипуляций как для ассистента, так и для животного с владельцем.

Пункция вен собак и кошек

Показания

• Получение образцов венозной крови для лаборатории (ОАК, биохимический профиль, кульутральное исследование).
• Кратковременное введение препаратов.

Противопоказания

• Коагулопатия.
• Повышенный риск контаминации и заноса инфекции в местах венепункции (пр. локальные повреждения и инфекция тканей, диарея, недержание мочи).

Оборудование

Венепункция проводится посредством иглы, присоединенной к шприцу или ваккутейнеру. Выбор размера игл и контейнера для хранения крови основывается на размере сосудов, объеме требуемой крови, направления использования образца и предпочтений ассистента. Далее приводится список основных девайсов для проведения венепункции.

• Иглы:
– кошки 23-21 G;
– собаки 21 G.
• Шприцы 2-10 мл (возможно использовать вакуумтейнер).
• 70% хирургический спирт.
• 4% хлоргексидина глюконат или 10% повидон-йод.
• Тампоны.
• Лейкопластырь шириной 25 мм.
• Подходящий контейнер для сбора крови.
• Стерильные перчатки.

У малых собак и кошек, в большинстве случаев, подходит игла размером 22G. У собак крупных пород могут использоваться иглы большего диаметра (20-18 G). Меньшие иглы (25-28G) могут при более малых, хрупких сосудах или при множественных пункциях. Построение сахарной кривой – подходящий пример использования игл тонкого размера (см. ниже пункция вен края уха).

Общая подготовка пациента

• Забор венозной крови проводится у животных в сознании, при некорпоративном характере пациента может потребоваться легкая седация.

 • Расположение места венепункции зависит от выбора конкретной вены (см. ниже).
• Удалить шерсть над веной, альтернативно – смочить длинную шерсть раствором антисептика.
• Очистка кожи антисептиком (обычно при помощи тампона).
• При заборе крови на культуральное исследование, не трогать место введения иглы. При необходимости – одеть перчатки. Ознакомиться с требованиями лаборатории, куда будет доставляться кровь.

Техника забора (общие замечания)

1. Поднять вену сжимая ее в точке, расположенной ближе к сердцу, чем само место пункции. Кожу в месте пункции смочить 70% спиртом, это улучшает визуализацию, а также ведет к вазодилитации. При густой шерсти – может быть показано ее выстригание.
2. Ввести иглу, с присоединенным шприцем, фаска расположена от кожи, угол обычно составляет порядка 30 градусов.
3. Аспирировать кровь нежно отводя плунжер шприца назад. Избегать избыточного отрицательного давления, т.к. это может привести к коллапсу вены и гемолизу крови.
4. Прекратить давление на вену (после проведения забора крови или инъекции препарата).
5. Удалить иглу и приложить нежное давление на место пункции (в течении нескольких секунд).
6. При использовании головной вены или подкожной вены ноги, применить легкий бандаж или котоновый тампон, примотанный пластырем на срок 30-60 минут.
7. Поместить образец крови в соответствующую емкость.
8. Нежно перемешать с антикоагулянтом (при необходимости). Не встряхивать емкость, т.к. это может вызывать гемолиз.

Важный аспект при венепункции – грамотная фиксация животного, что сопровождается должным растяжением вены и ее иммобилизацией. Следует избегать избыточной фиксации, т.к. это может вызывать больший дискомфорт, чем сама венепункция. Данный вид работы лучше исполняется двумя обученными сотрудниками.

Венепункция проводится только в случае должного определения сосуда (визуализация, пальпация). Слепая катетеризация часто заканчивается неудачей и дискомфортом пациента. Если ассистент не способен локализовать сосуд посредством инспекции или пальпации, должны быть изменены способы мобилизации и растяжения сосуда.

При сборе крови из периферических вен, пункцию следует проводить по возможности дистальнее, если начальная попытка неудачна – игла вводится более более проксимально. При пункции яремной вены, начальные попытки проводятся в каудальной части, последующие попытки могут быть проведены более краниально. Если сосуд поврежден в дистальной части вены, более проксимальная область все еще целая и может использоваться для сбора крови.

При наборе крови в контейнер, для ее перемешивания с антикоагулянтом (чаще EDTA) следует избегать встряхивания, это может привести к гемолизу. Также, следует избегать избыточного давления на кровь при проведении ее через иглу, это также может вести к гемолизу. Контейнер с отобранной кровью должен нежно переворачиваться, такие же плавные и нежные движения используются для выдавливания крови (предпочтительно без использования иглы).

Яремная вена (v. jugularis)

При заборе крови у кошек и собак предпочтение отдается именно пункции яремной вены, это сводит к минимуму повреждение клеток при заборе материала.

Фиксация животного для пункции яремной вены состоит из следующих этапов:
• Животное располагается в сидячем положении или на груди на столе (кошки, малые собаки), допустимо расположение в сидячем положении на полу (крупные собаки). Предпочтение отдается положению именно сидя (хоть на полу, хоть на столе).
• Ассистент встает слева от пациента и располагает правую руку над спиной и вокруг передней части пациента, для контроля передней конечности.
• Левая рука ассистента используется для вытягивания шеи животного посредством захвата подбородка и направления ноздрей в потолок.
• В качестве альтернативы – животное может располагаться на боку на столе (мелкое животное).

Ассистент одной рукой перекрывает отток крови на уровне входа в грудную полость (при этом не следует избыточно сдавливать трахею и нарушать дыхание). Наполнение и фиксация вены могут быть улучшены при одновременном отводе головы, но, избыточное вытягивание может привести к коллапсу вены. При оптимальном расположении, вена легко пальпируется (или визуализируется) и перемещение ее из стороны в сторону несколько затруднено.

Итак, лицо, проводящее пункцию, должно располагать палец недоминантной руки поперек яремной вены на уровне входа в грудь, для перекрытия оттока и наполнения вены. Доминантная рука должна вводить иглу присоединенную в шприцу или вакуумтейнеру в сосуд под углом 15-30 градусов.

При сидячем положении пункция может проводиться как в каудальном, так и краниальном направлении, при положении на груди, пункция обычно проводится в ростральном направлении, при положении на боку – пункция проводится в каудальном направлении.

Головная вена (v. cephalica)

Фиксация животного для пункции головной вены состоит из следующих этапов:
• Животное сидит или располагается на груди, как на столе (кошки и малые собаки) так и на полу (крупные собаки). Возможно применять пункцию головной вены при положении животного на боку.
• Ассистент стоит слева от пациента.
• Ассистент проводит свою левую руку под шею пациента, и удерживает голову вдаль от другого человека.
• При положении животного на груди, фиксатор должен выдвинуть и прислонить локоть для предотвращения отдергивания лапы во время процедуры.
• Правая рука ассистента используется для вытяжения правой передней конечности (за локоть).
• На область локтя накладывается турникет либо производится давление пальцем. Кожа поворачивается наружу, что выводит вену вверх грудной конечности.
• Другой человек захватывает лапу одной рукой на уровне запястья и вытягивает ее. У животных с избытком кожи, может потребоваться сгибание пясти. Цель данных манипуляций – зафиксировать вену между двумя точками натяжения (локоть и пясть), так чтобы растянуть вену и не позволять ей скользить из стороны в сторону.
• Игла направляется вторым человеком вдоль длинной оси головной вены (по возможности).
• Игла вводится через кожу с фаской кверху. Прокол кожи болезненная часть, и животное часто движется в ответ на это. Когда животное успокоится, игла может быть направлена в вену.

В идеале, кровь должна набираться спонтанно в хабе иглы, в отсутствии этого – следует нежно аспирировать кровь шприцом для определения должного расположения иглы в вене. При отсутствии крови, игла может продвигаться чуть дальше и процесс повторяется (игла может продвигаться на всю ее длину). Если на этой точке попытка не успешна, игла отдергивается до подкожной позиции, полностью извлекать не стоит. Наиболее важно отводить иглу медленно, при этом следует одновременно нежно аспирировать. Глубокая стенка вены может быть непреднамеренно проткнута, при этом просвет вены обнаруживается при медленном отведении иглы.

После отбора образцов крови или введении препарата, проксимальное давление прекращается, игла отводится из вены и на место пункции накладывается дигитальное давление на 30 секунд (минимум). Место должно отслеживаться на предмет кровотечения или гематомы в течении следующих нескольких минут.

Латеральная и медиальная подкожная вена ноги (v. saphena)

Фиксация животного для пункции подкожной вены ноги состоит из следующих этапов:
• Животное располагается на боку, как на столе (кошки и малые собаки), так и на полу (крупные собаки).
• Ассистент встает сзади и удерживает голову животного одной рукой (± передние лапы).
• Другая рука, вытягивает верхнюю заднюю конечность и удаляет ее от тела. Рука располагается вокруг конечности на уровне коленки или середины голени.
• На область голени накидывается турникет для перекрытия оттока и растяжения вены (можно использовать пальцы, при пункции медиальной подкожной вены дигитальное давление может быть наложено чуть выше).
• Другой ассистент захватывает лапу одной рукой на уровне плюсны. Иногда может потребоваться использование пальца для фиксации вены в должной позиции.
• Венепункция проводится также, как описано ранее при пункции головной вены.

 

Венепункция края уха

В ряде случаев, предпочтение может быть отдано сбору крови из периферического капиллярного ложа для идентификации паразитов эритроцитов, таких как Babesia spp. или Haemobartonella spp. Также, малая капля капиллярной крови собирается владельцем для мониторинга уровня сахара дома.

Периферическая капиллярная кровь может быть также получена быстрой обрезкой когтя или разрывом слизистой щеки. Более желательна, и менее болезненная альтернатива – собрать образец из краевых вен уха, которые легко визуализируются идущие по периферии дорсальной части раковины уха.

При сборе образцов, ушная раковина согревается (сухое тепло, свет), что облегчает вазодилатацию, затем кожа смачивается малым количеством алкоголя. Для прокола вены используется игла 25G или ланцет, затем ушная раковина массируется пока не появится капля крови достаточная в объеме для анализа.

При необходимости исследования на кровепаразиты, кровь собирается в гепаринизированные капилляры, позднее размазывается по стеклу и исследуется под микроскопом. При необходимости определения глюкозы, полоска глюкометра располагается вдоль капли, и кровь переходит в нее произвольно.

Потенциальные осложнения

Осложнения при венепункции периферических вен редки, но могут включать в себя следующие:
• Малое кровотечение;
• Формирование подкожной гематомы;
• Сосудистая травма;
• Тромбофлебит.

Катетеризация вен

а катетеризация периферических вен

Показания

• Внутривенное введение жидкостей и препаратов.
• Повторяющийся отбор крови (центральная линия более предпочтительна).

Противопоказания

• Следует избегать катетеризации вен в местах с повреждением кожи и высоким риском бактериальной контаминации/инфекции (пр. локальное повреждение тканей, локальный инфекционный процесс кожи, последствия поноса и недержания мочи).

Оборудование

• Внутривенный катетер на игле (over-the-needle), стоящий из иглы-стилета с надетым сверху катетером. Объем и скорость жидкости по катетеру напрямую зависят от длины катетера и его диаметра. При необходимости быстрого внутривенного введения жидкости предпочтение отдается толстому и короткому катетеру, при учете диаметра вены:
– собаки: 22 G (голубой), 20 G (розовый) or 18 G (зеленый)
– кошки: обычно 22 G (голубой)
– щенки/котята или пациенты с коллапсом вен могут потребовать применения 24 G (желтый).
• Скальпель No. 11
• T-образный коннектор или система продлевающая сеть с гепаринизированным солевым раствором (1 IU гепарина на 1 мл 0.9% соли) или инъекционная крышка.
• Лейкопластырь.
• Мягкий бандаж и наружный защитный бандаж.
• Растворы антисептиков: (4% хлоргексидина глюконат или 10% повидон-йод, 70% хирургический спирт).

Положение пациента и подготовка

• Шерсть в зоне введения катетера удаляется. Может возникнуть потребность в удалении длинных волос на каудальной поверхности конечностей (исключение помех при фиксации катетера пластырем, предотвращение развития инфекции). У части собак может применяться выстригание конечности по кругу.
• Кожа обрабатывается тампоном с антисептиком (хлоргексидин, повидон-йод, хирургический спирт).
• Вероятные места:
– головная вена и добавочная головная вента на дистальном участке предплечья (см. пункция вен);
– медиальная и латеральная подкожная вена ноги (см. пункция вен);
– ушные вены у собак с большой ушной раковиной (пр. Бассет хаунд);
– дорсальная общая вена пальцев плюсневых костей.
• Конечность жестко фиксируется, чаще это делается мануально при сохранении сознания животного, в ряде случаев может потребоваться седация (пр. некорпоративный характер пациента).

Техника

Обработка рук, перчатки.

1. Вена приводится в состояние наполнения одним из ассистентов (пережатие оттока в проксимальной части конечности).
2. Проведение небольшого рассечения кожи (иглой или скальпелем), необходимость обычно возникает у животных с толстой кожей либо при ее изменении на фоне дегидратации.
3. Катетер на игле вводится в вену под углом порядка 30-40 градусов, скос иглы (фаска) направлена вверх (от кожи).
4. После визуализации крови в камере катетера, стилет направляется более параллельно вене. Продвижение стилета/катетера на малое расстояние в вену, чтобы убедиться, что он находиться полностью в просвете вены.
5. Удерживая стилет на месте, пластмассовая часть полностью продвигается в вену.
6. Извлечение и удаление стилета.
7. Ассистент теперь может перекрыть вену, перекрывая ток по дистальной от катетера части, что предотвращает вытекание крови.
8. Присоединить Т-образный коннектор или продлевающий линию, наполненную гепаринизированным раствором NaCl или закрыть катетер колпачком.
9. Зафиксировать катетер на месте посредством лейкопластыря и покрыть повязкой.

Уход за периферическим венозным катетером

• Замена повязки и обследование катетера проводится два раза в день (как минимум).
• Место введения должно отслеживаться на предмет повышения местной температуры, отека, боли и подтекания жидкости. При возникновении признаков флебита – катетер должен удаляться.
• Конечность должна обследоваться на предмет отека выше места расположения катетера (указывающего на экстравазацию жидкости) и отека пальцев (указывающего на слишком тугое перетягивание. При возникновении данных признаков стоит рассмотреть вариант извлечения катетера.
• Целостность катетера должна поддерживаться жидкостью постоянно идущей через него (пр. инфузионный насос). Если катетер не используется, должно применяться его перемежающееся промывание гепаринизированным раствором физраствора несколько раз в день (до интервала в 4 часа), также как перед использованием и после использования. При блокировке катетера, он должен удаляться.
• Ели катетер не используется, должна использоваться применяться крышка. Отсоединение линии с жидкостью должно избегаться, оно проводится только в случаях абсолютной необходимости для снижения контаминации катетера.

Возможные осложнения

• Смещение катетера/экстравазация жидкости или препаратов.
• Флебит/тромбофлебит.
• Тромбоз/тромбоэмболизм.
• Инфекция.
• Смещение катетера.
• Воздушные эмболы.
• Кровоизлияние

b катетеризация яремной вены (модифицированная техника Сельдингера)

Показания

• Длительное внутривенное введение жидкости (>5 дней).
• Внутривенное введение гипертонический растворов или препаратов.
• Повторяющийся забор крови.
• Измерение ЦВД.
• Случаи, когда затруднительно поддерживать периферические катетеры (пр. строение или темперамент пациента).

Противопоказания

• Коагулопатия.
• Локальное повреждение ткани или инфекция в вентральной области шеи.

Оборудование

• Набор для асептической подготовки нехирургического пациента.
• Катетер Сельдингера.
• Катетер на игле подходящего для введения проводника диаметра, при предпочтениях ассистента - можно использовать иголку из набора Сельдингера.
• Скальпель No. 11
• Гепаринизированный раствор (1 IU гепарина в 1 мл 0.9% NaCl) в двух или трех шприцах.
• Шовный материал.
• Стерильная одежда.
• Материал для бандажа.
• Оборудование для ЭКГ мониторинга.

Положение пациента и подготовка

• Гипотетически, центральная линия может быть установлена у пациентов в сознательном состоянии (пр. ослабленные и истощенные животные), но у большинства животных необходима седация или анестезия в целях предотвращения движения животного во время процедуры.
• Расположение животного на боку, оптимально под шею животного поместить мешок с песком, манипуляции проводятся на вене обращенной кверху.
• Асептическая подготовка у нехирургического пациента, при необходимости используется драпировка.

Техника

1. Руками под драпировкой, ассистент приподнимает яремную вену посредством сдавления в области входа в грудную полость (см. пункция вены).

2. Разрез кожи (stab incision) над яремной веной.

3. Ввести иглу катетера на игле в вену в рострокадуальном направлении, затем удалить иглу стилет. Ассистент в этом время должен прекратить компрессию вены.

4. Ввести проводник через иглу в яремную вену.
– проводник обычно удерживает адаптером для расположения и имеет J-образный конец.
– проводить мониторинг ЭКГ на предмет аритмии, так как длинный проводник может достигать сердца.
– следует соблюдать осторожности при удержании проводника, дабы предотвратить его потерю в вене.
5. Удалить иглу или катетер, оставив проводник на месте.
6. Продвинуть расширитель сосудов над проводником в вену для увеличения подкожного тунеля; затем удалить расширитель.
10. Подшить катетер швами, распложенными через специфические места или отверстия в крыльях основания катетера.
7. Продвинуть катетер над проводником в вену.
8. Удалить проводник.
9. Расположить крышку, в идеале объединить с клапанами, на каждом конце каждого порта катетера. Оттянуть любой воздух, плюс часть крови, из каждого порта шприца и заполнить гепаринизированным раствором физраствора, для предотвращения воздушных эмболов и внутрисосудистогого расположения. Затем промыть каждый порт гепаринизированным раствором.
11. Разместить стерильную бандаж над местом расположения катетера, и бережено зафиксировать катетер повязкой на месте. Бандаж не должен быть тугим, под него должна свободно проходить рука.

Уход за катетером

• Бандаж заменяется один раз в день, и в это время катетер обследуется. Место входа катетера должно мониторироваться на признаки повышения температуры, эритемы, отека, боли и подтекания жидкости. Если представлены признаки флебита, или животное испытывает необъяснимую пирексию, катетер должен быть удален и кончик отправлен на культуральное исследование.
• Целостность катетера должна поддерживаться любой жидкостью идущей через него. Если катетер постоянно не используется, перемежающееся промывание гепаринизированным раствором должно проводиться несколько раз в день (до каждых 4 часа), также как перед и после его использования.
• Когда катетер не используется, стерильная крышка должна применяться для закрытия порта; порт не должен быть открыт для воздуха никогда. Отсоединение жидкостной линии должно избегаться и проводиться только по абсолютным показаниям для снижения контаминации катетера.

Потенциальные осложнения

• Смещение катетера/экстравазация жидкости или препаратов.
• Флебит/тромбофлебит.
• Тромбоз/тромбоэмболизм.
• Инфекция.
• Смещение катетера.
• Воздушный эмболизм.
• Кровоподтеки

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково