Введение
Эндоскопы
Захватывающие зажимы и ловушки, проводимые через рабочий/инструментальный канал
Жесткие захватывающие лапароскопические зажимы
Медицинская трубка вокруг эндоскопа (overtube)
Техника манипуляций эндоскопическим инструментом при извлечении инородных тел ЖКТ

Введение

Для извлечения инородных тел желудочно-кишечного тракта собак и кошек доступно множество инструментов, которые постоянно совершенствуются и создаются новые. В данной статье лишь описаны основные используемые в этих целях инструменты. Кроме этого, при работе с инородными телами ЖКТ, необходимо иметь в наличии ларингоскоп совместно с различными гемостатическими зажимами, они служат для удаления инородных тел из пасти и глотки, и любого объекта, трудно вытягиваемого через верхний сфинктер пищевода.

Эндоскопы

На сегодняшний день, инструмент выбора для извлечения инородных тел пищевода – гибкий эндоскоп, он дает лучшую визуализацию и маневренность по сравнению с жестким. Отдельно жесткий эндоскоп бывает крайне необходим для извлечения определенных типов инородных тел пищевода, но чаще он служит добавочным инструментом для гибкого эндоскопа, когда эти два типа используют совместно – обычно жесткий эндоскоп проводится параллельно гибкому эндоскопу. Как бы то ни было, в добавок к рабочему гибкому эндоскопу следует иметь несколько жестких эндоскопов различной длины и диаметра, доступных для извлечения некоторых инородных тел пищевода и возможного использования параллельно гибкому эндоскопу.

Захватывающие зажимы и ловушки, проводимые через рабочий/инструментальный канал

Различные зажимы и ловушки для инородных тел доступны для использования с гибкими и жесткими эндоскопами и проводятся через рабочий/инструментальный канал. Диаметр рабочего канала эндоскопа ограничивает использование некоторых типов размеров захватывающего инструмента. Большие и более жесткие инструменты требуют рабочего канала от 2.8 мм. По одному из мнений, большинство инородных тел пищевода и желудка могут успешно извлекаться только при диаметре рабочего канала от 3 мм.

2-, 3- и 4-зубчатые захватывающие инструменты чаще других используются для извлечения инородных тел. Жесткий 2-зубчатый инструмент адекватен для захвата многих инородных тел и может использоваться с педиатрическим эндоскопом с узким рабочим каналом. Захватывающий зажим «крысиный зуб» имеет замечательную захватывающую силу и особенно полезен при извлечении тряпочных объектов (пр. носок, полотенце, трихобезоар). Жесткий 3-зубчатый (трипод, tripod) захватывающий зажим обычно требует для рабочего канала 2.8 мм. Защищенный 4-зубчатый захват может приобретаться для работы в малом рабочем канале, но данный инструмент не долговечный и не надежный. Захватывающий зажим с «челюсть аллигатора» особенно полезен при захвате гладких объектов.

Ловушка для полипэктомии – считается наиболее многосторонним инструментом для удаления инородных тел ЖКТ собак и кошек. Петля ловушки может простираться вокруг объекта для обеспечения наиболее сильного захвата, чем может быть достигнут одним захватом зубчатого инструмента. Круглые объекты с гладкими краями (пр. мячи) легче захватываются ловушкой чем зубчатым инструментом, который обычно соскальзывает при закрытии зубов.

Корзиночное устройство для извлечения (корзиночный ретривер) требуется реже, но может быть более эффективным в экстракции гладких и скругленных объектов. Большая корзина имеет улучшенную способность для извлечения больших объектов.

Сетчатое устройство для извлечения (сетчатый ретривер), имеет гибкий надежный карман, который может оказать пользу в удалении круглых, тупых или трудноудаляемых объектов. Он может оказать пользу для удаления монет. Когда представлен столбик монет, он может смести их одновременно при помощи сети, нежели чем индивидуально.

Стандартные биопсийные зажимы обычно бесполезны для извлечения инородных тел, за исключением малых и тонких объектов. По факту, существуют строгие рекомендации: не использовать эндоскопические биопсийные для извлечения инородных тел, т.к. это может повредить их края (затупить), что в дальнейшем делает невозможным их использование для получения образцов адекватного размера.

Опытный эндоскопист имеет личные предпочтения относительно типа, захватывающего инструмент для использования в различных ситуациях. Существуют рекомендации закупать высокопрочный инструмент, созданный и выпущенный в более поздние сроки. Следует избегать одноразовых инструментов для извлечения инородных тел, которые менее прочные и более низкого качества, при этом снижается эффективность и прочность, и часто формируется значительное разочарование при использовании. Рекомендуется иметь минимум два типа инструментов: 1. Двузубчатый захватывающий зажим с длинной рукой; 2. Инструмент в виде ловушки-петли. После приобретения опыта, эндоскопист может успешно извлекать большинство инородных тел желудка при помощи данного инструмента. Следующее предпочтение – инструмент крысиный зуб, в случае если рабочий канал эндоскопа может воспринимать размер данного инструмента. Наконец, корзиночный инструмент завершает основной набор эндоскопических инструментов.

Важное правило при работе с такими зажимами состоит в том, что инородное тело никогда не должно затягиваться в рабочий канал эндоскопа, оно лишь подтягивается ближе к дистальному концу эндоскопа и затем они совместно вытягиваются как одна единица.

Фото. Эндоскопический зажим для извлечения инородных тел «крысиный зуб».
Источник – просторы интернета.

Фото. Эндоскопический зажим для извлечения инородных тел «челюсти аллигатора».
Источник – просторы интернета.

Фото. Эндоскопический зажим для извлечения инородных тел «челюсти аллигатора - крысиный зуб».
Источник – просторы интернета.

Фото. Эндоскопическая извлекающая корзина.
Источник – просторы интернета.

Фото. Эндоскопическая ловушка для удаления полипов.
Источник – просторы интернета.

Жесткие захватывающие лапароскопические зажимы

Жесткие захватывающие лапароскопические зажимы – это бесценный инструмент для извлечения инородных тел пищевода. После визуализации инородного тела гибким эндоскопом, эндоскопист продвигает зажим вдоль эндоскопа и захватывает, жестко удерживает и извлекает инородное тело. Данные зажимы имеет большую удерживающую силу, чем оборудование, проходящее через рабочий/инструментальный канал эндоскопа, и особенно полезны при удалении длинных костей. Ввиду того что при использовании таких зажимов вероятно повреждение как стенки пищевода, так и эндоскопа – при обращении с ними следует соблюдать предосторожности, и при захвате самого инородного тела следует избегать использования чрезмерной силы (лишь нежная тракция). На сегодня выпускаются большие захватывающие зажимы для извлечения инородных тел в виде шара для гольфа из желудка.

Недостатком лапароскопических захватывающих зажимов может стать их недостаточная длина, и у собак средних и крупных пород они могут слишком короткими для достижения дистального отдела пищевода или желудка. Для решения этой проблемы в целях повышения успешности извлечения инородных тел с дальним расположением (дистальный пищевод, желудок) – отдельно выпускаются длинные жесткие зажимы с адекватной захватывающей и удерживающей силой.

Фото. Жесткие эндоскопические захватывающие зажимы с различной формой конца.

Медицинская трубка вокруг эндоскопа (overtube)

Медицинская трубка вокруг эндоскопа (overtube) – другой полезный добавочный инструмент, который защищает слизистую пищевода при извлечении острых или остроконечных инородных тел. Данная трубка лежит вокруг эндоскопа, и острые края затягиваются в просвет до совместного извлечения. Трубка может выпускаться коммерчески, или же создаваться кустарно из другой трубки (пр. интубационная трубка, желудочный зонд, канюля жесткого эндоскопа), внутренний диаметр overtube должен быть приблизительно на 2 мм больше, чем наружный диаметр эндоскопа. Скошенный кончик должен быть гладким для облегчения прохождения и предотвращения травмы слизистой оболочки острыми краями. Для использования в желудке, длинна такой трубки на 50см длиннее, чем трубки, используемой в пищеводе.

Трубка вначале одевается на гибкий эндоскоп до уровня контрольной ручки, затем эндоскоп вводится обычным способом, и трубка продвигается по необходимости. Внутренняя стенка трубки над эндоскопом хорошо смазывается для облегчения пассажа по ней самого эндоскопа. При удалении инородного тела, захватывающий зажим должен отвести инородного тело в полость трубки, что защищает слизистую поверхность пищевода. Overtube может оказать пользу при острых объектах, которые не могут быть полностью затянуты в просвет, ввиду их большего по сравнению с внутренней полостью трубки диаметра, overtube служит для поддержания лучшего расширения нижнего и верхнего сфинктера пищевода, что облегчает проведение объекта через их отверстие.

Использование overtube имеет несколько малых недостатков. При нахождении ее на месте, может затрудняться маркировка эндоскопа; поэтому тотальная длина введения может быть плохо видима. Несколько большая проблема в том, что overtube может влиять на возможность скручивания эндоскопа, что может затруднить всестороннее сканирование желудка. Поэтому, при инородном теле желудка, эндоскопист должен полностью завершить диагностическую часть процедуры до начала использования overtube.

По мнению некоторых авторов, наибольшее значение использования overtube приобрело для облегчения прохождения широких инородных тел через суженные зоны верхнего и нижнего сфинктера пищевода.

Техника манипуляций эндоскопическим инструментом при извлечении инородных тел ЖКТ

При извлечении инородных тел желудочно-кишечного тракта оптимально чтобы манипуляции эндоскопом и захватывающим зажимом выполняло одно лицо. Т.е. ветеринарный врач одной рукой манипулирует эндоскопом, а другой рукой управляет открытием и закрытием захватывающих зажимов, а также продвижением зажимов. Даже при использовании длинных извлекающих инструментов, пропускаемых вдоль эндоскопа, гораздо легче, если только одна персона манипулирует как эндоскопом, так и зажимом с зубцами. Малые движения, необходимые для визуализации объекта и его захвата редко могут быть выполнены согласованно и адекватно двумя людьми. Более того, риск повреждения эндоскопа зубцами захватывающего инструмента значительно снижается при их использовании одним лицом.