Введение
Показания
Подготовка и расположение пациента
Процедура
Уход после процедуры

Введение

Эндоскопическое извлечение инородных тел желудка на сегодня имеет широкое распространение, по сравнению с хирургическим методом (гастротомия) эндоскопические методы отличаются меньшими инвазивностью, стоимостью и количеством осложнений. Но, всегда следует помнить, что далеко не все инородные тела желудка подлежат эндоскопическому извлечения, примерами могут служить линейные инородные тела с заходом в 12 перстную кишку, инородные тела значительных размеров, линейные тела особого строения – во всех таких случаях лучше сразу переходить к хирургическому удалению посредством лапаротомии и гастротомии. Также, по результатам одного из исследований – попытки эндоскопического удаления инородных тел желудка в 1/3 случаев оканчивались неудачей и требовали перехода к хирургическому удалению (гастротомия).

Показания

Не все видимые инородные тела желудка вызывают симптомы и иногда идентифицируются случайно при диагностической визуализации. Только порядка четверти владельцев видят поглощение инородных тел животным. Как бы то ни было, все задержавшиеся инородные тела желудка должны быть извлечены, особенно при их значительных размерах, острых краях или потенциальной токсичности. При минимальной клинической выраженности инородного тела желудка, малых размерах и отсутствии потенциала токсичности допустима выжидательная тактика в ожидании спонтанного выхода; однако, объект с нахождением в желудке более 2-3 недель должен быть извлечен. Также, при наличии значительных клинических проявлений (пр. персистирующая рвота, дегидратация или анорексия) – инородное тело должно быть извлечено как можно скорее.

Подготовка и расположение пациента

Перед эндоскопическим извлечением инородного тела желудка проводится стабилизация животного посредством внутривенных инфузий кристаллоидов, объем и состав определяется исходным клиническим состоянием.

Непосредственно перед индукцией анестезии проводится рентгенологическое обследование в целях повторного подтверждения точного расположения инородного тела желудка, ввиду возможности его смещения, инородное тело может выходить из желудка и частично проходить в кишечник после предшествующей диагностики. Отказ от рентген-исследования перед процедурой может повысить анестезиологические риски, а также привести к случаям, когда эндоскопист не обнаруживает инородное тело желудка при проведении процедуры.

Эндоскопическое извлечение инородного тела желудка начинается с расположения животного на левом боку, вероятна последующая ротация пациента по необходимости (см. далее).

Процедура

При проведении процедуры оптимальным условием является пустой желудок, но это не всегда достижимо. Пациент располагается на левом боку, при этом инородное тело желудка смещается на дно органа под действием силы тяжести, что облегчает его извлечение. При наличии пищи или дебриса в желудке и возникновении трудности при идентификации инородного тела, пациент может быть ротирован вначале на спину, а затем на правый бок – в ряде случаев это ведет к отделению желудочного содержимого от инородного тела. Манипуляции с ротацией пациента могут быть повторены, в случае если инородное тело желудка вновь падает в пищу или дебрис. Объект с неровной поверхностью с заклиниванием в антруме обычно остается на месте не смотря на изменения положения тела пациента.

Ключ успешного извлечения инородного тела желудка – получения жесткого захвата и поддержание объекта в должном положении для ретроградного движения из желудка через нижний сфинктер пищевода в сам пищевод, затем краниально вдоль пищевода и через верхний сфинктер пищевода. При захвате инородного тела желудка обычно применяется гибкий эндоскоп, а захват инородных тел проводится специальными инструментами, проведенными по инструментальному/рабочему каналу, и лишь в редких случаях захватывающий инструмент может быть пропущен вдоль эндоскопа (см. Оборудование для эндоскопического извлечения инородных тел ЖКТ кошек и собак). После жесткого захвата инородного тела, оно подтягивается к кончику эндоскопа, и они вытягиваются совместно. При захвате инородного тела может оказать пользу задействование ассистента, который под руководством четких команд эндоскописта захватывает и подводит предмет к кончику эндоскопа, в то время как сам врач контролирует отклонение эндоскопа. Однако, при приобретении достаточного опыта, эндоскопист может выполнять всю процедуру один – он может поддерживать положение инородного тела напротив кончика эндоскопа посредством сгибания тела захватывающего зажима при захвате инструмента в точке выхода из порта рабочего канала используя большой палец для удержания зубцов в закрытом положении вокруг инородного тела (левая рука в это время отводит эндоскоп).

При начальном доступе к инородному телу в желудке, должны быть тщательно определены его размер и конфигурация для выявления лучшего пути захвата (выбрать желобки или выступы, за которые может быть произведен захват) и легчайший путь извлечения. Для примера, хотя длинные кости легко захватываются горизонтально вдоль тела, в горизонтальном положении они не пройдут через верхний и нижний сфинктер пищевода, т.е. лучше захватить длинную кость за тупой кончик с острым концом сзади, так чтобы она могла извлекаться в продольном положении. Плоские объекты (пр. монета) и объекты с неровной поверхностью или узкую проекцию обычно захватываются без трудностей. Для сравнения, значимые умения и терпения могут потребоваться для жесткого захвата с гладкой поверхностью или соскальзывающего или по причине его физической поверхности, или по причине скопления желудочного или кишечного содержимого на поверхности. Оптимально потратить время для приложения маневров в расположении инородного тела в благоприятном положении для создания угла успешного извлечения.

При возникновении трудностей в проведении инородного тела через нижней сфинктер пищевода, кончик эндоскопа должен быть отклонен приблизительно на 30º-40º (нормальный угол между пищеводом и желудком при протягивании по направлению к кардии и заблокирован в данном положении. Это часто помогает маневрировать большими объектами неправильной формы через искривленное желудочно-пищеводное соединение. Отказ от использования изгиба при вытягивании больших объектов через желудочно-пищеводное соединение может вести к выпадению его в период нескольких попыток до достижения пищевода. Проблемы, включающие проход верхнего сфинктера пищевода представлены в разделе «Извлечение инородного тела пищевода».

Также, для поддержания расширения нижнего сфинктера пищевода может использоваться трубка сверху эндоскопа (overtube), так чтобы инородное тело более легко скользило при удержании его рядом с трубкой при выведении эндоскопа (overtube и инородное тело как одна единица).

При необходимости удаления множественных малых кусков инородного материала (пр. фрагментированный пластик или растительный материал), время процедуры может быть укорочено посредством введения overtube в желудок и удаления объектов через данную трубку при помощи эндоскопа (эндоскоп может быть быстро возвращен в желудок после каждого извлечения). При использовании overtube в таких случаях, слизистая пищевода и сфинктер подвергаются меньшей ятрогенной травме.

Трихобезоары иногда могут извлекаться эндоскопически при помощи зажима для инородных тел или ловушки, особенно если трихобезоар имеет трубчатую форму и может быть легко захвачен за любой конец для извлечения целиком. Большие трихобезоары, заполняющие большую часть желудка не могут удаляться эндоскопически, т.к. они обычно продолговатые и жесткие, и переплетение волос предотвращает фрагментацию масс на малые части, которые более подходят для извлечения. Данные большие трихобезоары должны удаляться хирургически.

Часть инородных тел в виде открытого кольца (пр. полный или частичный ошейник с открытым кольцом присоединения поводка, брелок для ключей, куски строгого ошейника, и другие сходные предметы) не подлежат извлечению обычными эндоскопическими зажимами. Альтернативный подход к извлечению включает использование толстых монофиламентных нейлоновых нитей (толстая леска). Стандартный захватывающий зажим вводится в рабочий канал до выхода на дистальном конце эндоскопа, он захватывает один конец лески, второй конец удерживается вне пациента. Затем эндоскоп с нитью аккуратно продвигается в желудок и посредством маневров леска проводится внутри кольца, вновь захватывается зажимом и аккуратно выводится из тела пациента. После этого удерживаются два конца лески и предмет аккуратно вытягивается из желудка, при этом оптимально совершать процесс извлечения инородного тела под эндоскопическим контролем.

После успешного извлечения инородного тела, до завершения процедуры весь желудок и проксимальный отдел 12-перстной кишки должны тщательно инспектироваться на предмет оставшегося инородного материала. Даже если на рентгене представлено только одно инородно тело, на самом деле может быть больше (рентген-прозрачный материал, наложение одного объекта рентген-контрастного тела на другое). Сложенные объекты потенциально могут разделяться в любое время до проведения процедуры и расходиться в различные места желудка. Так, отказ от исследования дна и кардии при помощи J-маневра (см. гастроскопия) может привести к пропуску малых заклиненных объектов.

Уход после процедуры

После извлечения инородного тела желудка, обычно нет необходимости в консервативном лечении (назначение протектантов слизистой желудка [пр. скуральфат], блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы [пр. омепразол]). Слизистая желудка заживает быстро, и клинические признаки, прямо связанные с инородным телом, чаще уходят вскоре после его извлечения. Пища и вода обычно возвращаются через 8-12 часов после процедуры.