Введение
Информирование владельца
Обследование и подготовка к процедуре
Общий порядок обследования
Техника извлечения
• Инородное тело пищевода в виде костей
• Инородное тело пищевода в виде рыболовных крючков

Введение

С момент раннего развития эндоскопии, при инородном теле пищевода процедурой выбора являлась эзофагоскопия с извлечением инородного тела. На ранних этапах чаще применялся жесткий эндоскоп, с развитием эндоскопии – при извлечении инородных тел пищевода собак и кошек гибкий эндоскоп вышел на первое место, при этом жесткая эндоскопия применяется чаще как добавочный метод. Другой опцией по извлечению инородных тел пищевода является использование флюороскопии, это распространено в гуманной медицине и требует как оборудования, так и профессионализма врача (результирующая эффективность флюороскопического и эндоскопического извлечения инородных тел пищевода примерно равна).

Информирование владельца

Несмотря на высокую успешность эндоскопического извлечения, владелец должен быть осведомлен о вероятности развития ряда осложнений процедуры эндоскопического извлечения инородного тела пищевода.

При неотложном введении животного в наркоз (минуты и часы после поедания), у животных отсутствует должная преднаркозная подготовка в виде голодной диеты, что слегка повышает анестетические риски (рефлюкс, регургитация, вероятная аспирация) во время и после процедуры. Результирующие вероятные осложнения в таких случаях включают рефлюкс эзофагит, формирования стриктуры и аспирационная пневмония. Если инородное тело не требует незамедлительного удаления, ожидание в течение нескольких часов значительно снижает риск, т.к. пища покидает желудок. При прохождении более 1 часа после идентификации инородного тела, должно быть проведено повторное рентген исследование для определения истинного положения тела ввиду возможности смещения до проведения процедуры эндоскопии.

При ущемлении инородного тела в пищеводе, владелец должен быть проинформирован о потенциальных жизнеугрожающих рисках. Хотя и крайне редко, острые объекты пищевода имеют потенциал перфорации аорты на уровне дуги аорты или прохода через пищевод в грудную полость. Данные осложнения будут требовать неотложной помощи и могут стать фатальными.

Во многих случаях, при инородном теле пищевода следует ожидать одного из трех исходов:
1. Успешное эндоскопическое извлечение инородного тела, без осложнений.;
2. Продвижение инородного тела в желудок под контролем эндоскопа, что может потребовать дальнейшей гастротомии для его удаления;
3. Может потребоваться торакотомия и эзофаготомия для удаления инородного тела.

Несмотря на используемую технику для извлечения инородного тела пищевода, владелец также должен информироваться о возможной необходимости установки гастростомической трубки (в зависимости от тяжести повреждения пищевода). Следует получить продвинутое разрешение для любой из этих процедур, так чтобы не увеличивать длительность наркоза в ожидании согласия.

Обследование и подготовка к процедуре

Оценка пациента включает всестороннее физикального обследование, которое идентифицирует проблемы, либо прямо связанные с инородным телом (пр. одышка, рвотные позывы, кровавая слюна, лихорадка, дегидратация), либо проблемы, связанные с общей анестезией (пр. предшествующее заболевание сердца). После физикального обследования, для улучшения комфорта пациента должна быть проведена аналгезия (наркотические анальгетики, для коррекции проблем со рвотой – маропитант или доласетрон). Лабораторное исследование крови проводится до процедуры для идентификации других предшествующих состояний, таких как заболевания почек или осложнения от инородного тела. Лейкоцитоз с левым сдвигом в хронических случаях может указывать на длительное нахождение инородного тела, вызывающего вторичную инфекцию слизистой пищевода или случаи перфорации с развитием плеврита или медиастенита. Рентген шеи и груди пересматривается для определения строения инородного тела и его локализации, а также в целях поиска признаков перфорации пищевода. При наличии плеврального выпота, должен быть проведен торакоцентез для сбора образцов на предмет цитологии, окраски по Граму и культурального исследования. Пиоторакс (при наличии) лучше корректируется при расположении трубки в грудную полость для дренажа и лаважа. После стабилизации пациента, токостомическая трубка вводится как можно скорее, как отдельно, так и совместно с эндоскопией, для удаления инородного тела и для оценки и восстановления стенки пищевода. В основном, при наличии костей в пищеводе в течение нескольких дней и недель – редко развивается перфорация пищевода.

Как при любом типе процедуры эзофагогастродуоденоскопии, животное поддерживается в состояние общей анестезии на левом боку. В данном положении пищевод лежит над аортой. Интубационная трубка с раздутой должным образом манжетой – особенно важна для предотвращения компрессии трахеи большим инородным телом и предотвращения аспирации любого содержимого.

Общий порядок обследования

После полного исследования ротовой полости, эндоскоп должен продвигаться при прямой визуальном контроле через глотку и верхний пищеводный сфинктер, избегая проталкивания любого инородного материала, который может быть представлен в проксимального отделе пищевода и который в последующем может повредить слизистую оболочку. При продвижении эндоскопа, слизистая пищевода должна внимательно инспектироваться на предмет любого повреждения, связанного с инородным телом. Для улучшения визуализации, должен инсуффлироваться воздух в целях растяжения стенки пищевода, но при этом важно проводить бережный мониторинг дыхания и степени растяжения желудка. Воздух может двигаться вокруг инородного тела в желудок, что может сопровождаться значительным его расширением с результирующим дыхательным и сердечно-сосудистым компромиссом (кошки и малые собаки рискуют больше). Растяжение должно облегчаться как можно скорее. В большинстве случаев это может проводиться посредством периодического прохождения эндоскопа или трубки узкого диаметра вокруг инородного тела в желудок, где воздух отсасывается. Инсуффляция воздуха при перфорации пищевода также вызывает острые дыхательные нарушения.

Успешное извлечение инородного тела требует адекватной визуализации, жесткого захвата объекта, извлечения с минимальной силой для избегания дальнейшего повреждения. Кончик эндоскопа не должен использоваться для смещения инородного тела, ввиду вероятности развития значительного повреждения. После освобождения, большинство объектов подтягиваются к кончику эндоскопа, и инородное тело удаляется совместно с эндоскопом. Правило обращения с инородным телом пищевода – нежные манипуляции, грубая сила должна избегаться. При возможности, заостренные объекты (пр. кости, иголки) должны выводиться с направлением острого края назад. При направлении острого конца проксимально, захватывающие зубы иногда могут использоваться для покрытия (пр. зубочистка или иголка), что защищает слизистую пищевода, или же объект может быть продвинут в желудок и его положение изменяется так, чтобы острый край был сзади. Последняя техника хорошо работает при вовлечении пластиковых кусочков неправильной формы. Альтернативно, объект с острыми или неправильными краями может удаляться при помощи overtube в целях предотвращения повреждения слизистой оболочки.

После извлечения инородного тела, эндоскоп должен быть введен заново для инспекции на предмет повреждения, и желудок должен исследоваться на предмет инородного материала. Некоторая степень лацерации слизистой обычно развивается в месте импакции инородного тела. Протяженность повреждения должно тщательно оцениваться, для назначения соответствующих препаратов после процедуры.

Чаще других в пищеводе собак в качестве инородных тел встречаются кости и рыболовные крючки. Техника их извлечения обсуждена в деталях в последующих секциях по отдельности. Жесткие части пластика также могут застревать, и данные объекты ведут себя сходно с костями. Инородные тела реже встречаются у кошек, но принципы лечения идентичны.

Техника извлечения

Процедура эндоскопического излечения инородных тел пищевода сходна с диагностической эзофагоскопией, животное располагается на левом боку, так чтобы пищевод располагался выше аорты. В случае перфорации пищевода, проведение эндоскопии невозможно и следует рассматривать хирургические методы извлечения инородного тела. После идентификации инородного тела в пищеводе, оно должно быть захвачено соответствующим инструментом, при этом у врача должна присутствовать некоторая изобретательность при выборе должного приспособления. Действия по извлечению инородного тела пищевода во многом определяются его типом, и далее будут описаны более подробно.

Инородное тело пищевода в виде костей

Кости, как инородные предметы пищевода в большинстве случаев ущемляются, и поэтому тяжело извлекаются, куриные и свиные кости сместить тяжелее всего. Зачастую данные кости могут находиться несколько дней или более до постановки диагноза обструкции пищевода. В большинстве случаев, некоторая степень лацерации слизистой пищевода представлена в месте якорения костей. Спазм мышц пищевода также способствует предотвращению движения кости.

Исключением является кости в виде дужки (ключица курицы или кость желаний), особенно когда вильчатый отросток кости расположен краниально. В случае такой кости дна или две ветви имеют острые края, которые при транзите врезаются в слизистую пищевода и могут ее проколоть. После заклинивания в стенке пищевода, прохождение вильчатых костей маловероятно. Данные кости обычно легко удаляются, если эндоскопист захватывает вильчатый отросток посредством зубчатого инструмента, тянет его прямо к кончику эндоскопа, и одновременно отводит эндоскоп и кость как одну единицу.

После эндоскопического доступа к кости, проксимально к ней обычно наблюдается скопление пены, слюны и кусков пищи. Зона должна подвергаться ирригации и отсасыванию через эндоскоп для получения как можно более чистого вида инородного тела и точки депонирования. При наличии кусков пищи, могут потребоваться лаваж и отсасывание через overtube. При возможности, без вызова перфорации или дальнейшего повреждения слизистой, эндоскоп должен пройти вокруг инородного тела так чтобы обследовать пищевод дистально к обструкции. Иногда стриктура или дивертикул идентифицируются и могут служить подлежащей причиной обструкции инородным телом. Эндоскоп или буж могут использоваться для дилатации стриктуры. Избыток воздуха должен отводиться из желудка, перед тем как эндоскоп возвращается к месту инородного тела.

До извлечения, кость должна быть смещена из места ущемления. В качестве попытки расширить полость пищевода может быть предпринята попытка инсуффляции воздуха, но вхождение острых краев в слизистую часто предотвращают это действие и инсуффляция не оказывает пользы. Дальше, при неуспешности инсуффляции воздуха, используется баллонная дилатация пищевода проксимально к костному инородному телу для освобождения острых краев от стенки пищевода и облегчения удаления. После смещения кости и расположения кончика эндоскопа проксимально к кости – проводится продвижение жесткого зубчатого инструмента через эндоскоп к кости. Используется жесткий захват доступных выпуклостей и попытки продвинуть кость по направлению к кончику эндоскопа. Рифленая зона вокруг выпуклостей – идеальное место для захвата, т.к. это облегчает эффективное якорения зубцов. Стенка пищевода не должна быть включена в захват зубцов зажима.

Если кость не движется в ответ на начальные попытки (происходит часто), может быть предпринято несколько процедур. Как сказано выше, кончик эндоскопа не должен использоваться для принудительного движения инородного тела ввиду вероятности его повреждения. Может использоваться overtube, посредством нее проводится приложение каудально направленных сил при прямой визуализацией. Любые силы должны быть бережными. Цель – сначала отсоединить кость от стенки пищевода, так чтобы она свободно двигалась. Поочередные движения в виде приложения каудальных сил трубкой с последующим захватом и натяжением кости вперед могут помочь в освобождение кости. При использовании большого диаметра жесткого эндоскопа, жесткий захват инструментов может привести его к кости. После жесткого захвата, проводятся попытки скручивания кости вперед-назад короткими движениями для отсоединения от стенки пищевода. При данном маневре, стандартный гибкий захватывающий зажим не может использоваться эффективно. Жесткий лапароскоп или зажим для лапароскопии также могут проводиться вдоль гибкого эндоскопа и часто очень успешны в целях отсоединения кости от пищевода.

Другой метод, который успешно использовался – проведение одного или более бужей вдоль тела эндоскопа до точки точно позади дистального кончика кости. Основание отдела бужа затем отводится назад и искривляется против кости так, чтобы стало возможным приложить больше сил ретракции, чем генерируется только зажимом для захвата инородного тела. Узкие бужи иногда используются для отсоединения сжатой кости от слизистой посредством скольжения кончика нежно между костью и слизистой пищевода. Если установлено, что острый нижний край кости глубоко заклинен в слизистую, не должны применяться каудально направленные силы (риск перфорации).

В случае значительной проблемы в виде спазма пищевода, для релаксации ВВ может быть введен глюкагон (0.05 мг/кг, без превышения общей дозы 1 мг).

После освобождения, кость и эндоскоп отводятся одновременно, предпочтительно со скрыванием кости в overtube. Overtube помогает поддерживать расширение верхнего сфинктера пищевода, что повышает вероятность вытягивания кости через зону сфинктера без смещения с захватывающего зажима. При смещении кости в зоне сфинктера, зажим используется для повторного захвата и вытягивания на финальную дистанцию.

В случае, если инородное тело не может быть извлечено ретроградным способом, должны проводиться попытки сместить его в желудок. Кости обычно декальцифируются под воздействием желудочного сока, и оставшиеся фрагменты проходят через кишечник без инцидентов. Если кость жестко заклинена в дистальном отделе пищевода на время осмотра, может быть лучше направить попытки на продвижение ее к желудку, нежели чем рисковать с ретроградным вытягиванием. Если все попытки сместить кость неуспешны, процедура переходит в торакотомию для эзофаготомии.

Стенка пищевода при ущемлении кости неизменно повреждена, также она повреждается от последующих попыток извлечения. Большинство лацераций заживают без осложнений при использовании бережной эндоскопической техники, хирургическое вмешательство требуется редко. Слизистая должна внимательно инспектироваться после извлечения кости. Степень повреждения обычно прямо связано со временем нахождения инородного тела и может ухудшаться при попытках извлечения. При развитии значительного эрозивного повреждения, пациент лечится жидким суральфатом для локального защитного эффекта (1 г на 30 кг, 3-4 раза в день), блокаторы H₂ рецепторов гистамина для снижения кислотности (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы, антибиотики, противорвотные. Рекомендованная длительность консервативного лечения зависит от тяжести повреждения слизистой пищевода инородным телом. Мягкие повреждения слизистой должны лечиться в течение 5-7 дней, более тяжелые поражения – 2-3 недели. При отсутствии признаков инфекции (пр. пирексия, лейкоцитоз, медиастенит, пневмония) используются кортикостероиды для снижения фибропластического ответа и риска формирования стриктуры. Хотя, не существует доказательств что кортикостероиды абсолютно эффективны в данных целях, по мнению ряда авторов их противовоспалительный эффект может дать преимущества. В некоторых случаях могут потребоваться обезболивающие (чаще наркотические анальгетики).

Временная гастротомическая питательная трубка устанавливается при тяжелом повреждении пищевода, в целях избегания раздражающего воздействия на пищевод пищи. При слабо выраженном повреждении пищевода, вода обычно предлагается через 12 часов после извлечения кости, и малое количество мягкой пищи предлагается через 18-24 часа. Лучшая пища выбора на начальных этапах – диета с низким содержанием жира и богатая по белку, так чтобы тонус нижнего сфинктера пищевода улучшался и минимизировался кислотный рефлюкс в пищевод. Если перфорация пищевода остается возможностью, рентген груди должен быть получен сразу после процедуры, а затем через 12 и 24 часа после извлечения инородного тела, и он сравнивается с рентгеном перед процедурой. Пневмомедиастинум, или плевральный выпот могут быть представлены в случае перфорации пищевода. Большинство пациентов выписывается из госпиталя через 1-4 дня после извлечения инородного тела.

При тяжелом повреждении слизистой пищевода, рекомендовано проведения периодического обзора слизистой пищевода в первые 1-3 недели после извлечения кости, так, чтобы отследить вероятность формирования стриктуры (обычно адекватно 1 раз в неделю). При крайне тяжелом повреждении – первое исследование проводится через 3-5 дней. При развитии стриктуры, она лечится исходя из принятого руководства.

Инородное тело пищевода в виде рыболовных крючков

Иногда ветеринары имеют дело с собаками или кошками, проглотившими рыболовные крючки. Диагностика обычно не вызывает затруднений, т.к. владелец обычно либо наблюдает проглатывание крючка или наблюдает рыболовную леску, выступающую из пасти животного. К сожалению, владелец часто тянет за леску и это еще больше погружает крючок в слизистую пищевода или желудка.

Большинство пациентов представлены через несколько часов после поедания крючка. Признаки дискомфорта обычно минимальны, т.к. просвет пищевода в большинстве случаев перекрыт не значительно, и признаки характерные для обструкции проявляются редко. Шейная и грудная радиография должна быть получена для идентификации положения крючка (металлические рыболовные крючки легко определяются на рентгене), и общая анестезия индуцируется для подготовки к извлечению крючка.

Опытный ветеринар вначале может испытать слепую технику с двумя трубками, которая не требует эндоскопии, данная техника обычно успешна пока леска присоединена к крючку и выступает из пасти животного. Если леска продвигается или теряется, иногда глазок крючка может быть определен под эндоскопическим контролем.

Относительно жесткая эндотрахеальная трубка из ПВХ или даже зонд хорошо работают при исполнении техники двух трубок. Одна трубка вставляется в другую, и внутренняя трубка должна быть длиннее наружной. Первое, если леска, выступающая из пасти короткая, следует привязать больше лески чтобы создать подходящую рабочую длину. Затем внутренняя трубка должна располагаться над леской и вводиться ниже в пищевод. После этого шага, конец лески, выступающий с одного конца внутренней трубки, и дистальный конец внутренней трубки должен покоиться на внутренней кривой крючка в пищеводе. Следует спустить большую наружную трубку над малой трубкой. Сохраняя напряжение на леске, жестко толкнуть внутреннюю трубку по направлению к желудку, это движение вытягивает зазубрину (жало) крючка из стенки пищевода. Сохраняя внутреннюю трубку неподвижной, провести наружную трубку над ней. Это эффективно скрывает крючок в большой трубке или зарывает крючок в стенку большой трубки. Затем вытянуть обои трубки совместно. Если техника с двумя трубками не привела к успеху, следует переходить к эзофагоскопии для актуальной визуализации крючка.

Следует помнить, что в краниальном отделе пищевода затруднительно визуализировать крючок, т.к. данный отдел простирается сразу каудально верхнему сфинктеру пищевода. Крючок в данном месте может легко обходиться стандартным вперед смотрящим эндоскопом при прохождении его через сфинктер. Эта проблема обычно встречается только если крючок не присоединен к леске, которая может следовать из пасти. При знании о локализации крючка на основании рентгена, эндоскопист должен предпринять всестороннее окружное исследование проксимального пищевода, если крючок не показывается при первом виде. Ларингоскоп и искривленный зажим могут быть полезными для смещения крючка, если его трудно маневрировать гибким эндоскопом для должного расположения в данной зоне.

Рыболовный крючок, расположенный за более краниальным аспектом пищевода – легко обнаруживается при эндоскопии. В зоне вкола крючка либо вообще не обнаруживается дебриса, либо его минимальное количество. Должна быть оценена глубина пенетрации пищевода, и, если тройной крючок вовлечен – должно быть определено число погруженных крючков. Если глубина пенетрации мала, двузубчатый эндоскопический зажим может использоваться для захвата места загиба ниже ствола.

Крючок затем ротируется наружу посредством отклонения кончика эндоскопа. Если крючок погружен более глубоко, следует захватить его жестко, расположить напротив кончика эндоскопа и overtube, и затем усиленно продвинуть в каудальном направлении, тем самым отворачивая крючок и его борозду от стенки пищевода в просвет. Жесткий захватывающий зажим может также продвигаться вдоль эндоскопа и может использоваться в продвижении крючка в каудальном направлении, пока не вытащит из стенки. Данные маневры могут вызывать малые, обычно незначительные разрывы внутренней стенки (в последующем заживают самостоятельно). После того как крючок освобожден в просвете, он может легко вытягиваться ретроградно. Полезно использовать захватывающий зажим для удержания жала крючка для защиты пищевода при извлечении. Альтернативно, ловушка располагается над жалом крючка. Обычно, когда ловушка затягивается напротив эндоскопа, острая точка чаще скользит так что жало направляется к желудку, делая безопасным вытяжение крючка с эндоскопом. Воздух должен инсуффлироваться через эндоскоп, и верхний сфинктер чаще преодолевается с минимальными трудностями. Если все еще сохраняются опасения что крючок вновь вопьется в пищевод или верхний сфинктер, должна использоваться overtube.

Если крючок не может освободиться от стенки пищевода – необходима торакотомия. Данный подход обычно необходим, когда жало крючка пенетрирует наружную стенку пищевода. Крючок должен удаляться эндоскопически после того, как хирург срежет конец крючка и освободит стенку пищевода. При данном подходе, хирург не разрезает стенку пищевода, что уменьшает шансы послеоперационных осложнений, особенно расхождение краев швов и формирование стриктуры.