Описание и причины

Данный вид поражения относится к 1-му типу поражения Ахиллова сухожилия, при этом происходит полный разрыв всех трех компонентов общего пяточного сухожилия. Повреждение может развиться в любой точке от мышечно-сухожильного соединения до пяточного бугра. Причины разрыва общего пяточного сухожилия можно разделить на две больше группы: повреждение интактного Ахиллова сухожилия; разрыв Ахиллова сухожилия на фоне его дегенерации.

Причины травматического повреждения интактного общего пяточного сухожилия могут быть следующие: лежание под радиатором машины и внезапный пуск вентилятора; ДТП; тупое повреждение от сноуборда и лыж; застревание лап в каркасе кровати и прочих конструкциях; укушенные раны; различные острые повреждения. Хроническое повреждение часто вторичны к хроническому растяжению и ухудшению состояния сухожилия (его дегенерации). Хроническая дегенерация часто развивается у спортивных и охотничьих собак и часто двусторонние. У Добермана Пинчера отмечена предрасположенность к хронической дегенерации общего пяточного сухожилия, точные причины этого поражения не известны (идиопатическая двусторонняя дегенерация общего пяточного сухожилия).

Клинические признаки и диагностика

При острых травматических повреждениях можно отметить кожную лацерацию, но кожные поражения могут отсутствовать. В острых случаях животные подтягивают лапу и перестает на нее опираться, плантиградная постановка в начале отмечается не всегда. При пальпации отмечается отек в месте повреждения, также можно обнаружить промежуток (щель, gap) в нормальном строение сухожилия. После 2 недель, промежуток разрыва заполняется грануляционными тканями и при пальпации может определяться лишь отек тканей. Плантиградная постановка конечностей (стопохождение) характерна именно для хронического течения. При попытке сгибания в голеностопном суставе сопротивление не ощущается и сухожилие не пальпируется в нормальном его расположении. Разрыв Ахиллова сухожилия чаще развивается в его середине.

Диагностика проводится исходя из наблюдений за постуральными изменениями, непосредственной пальпации дефекта и ультразвукового исследования (УЗИ) сухожилия. Примечания – УЗИ также может оказать пользу для оценки процесса восстановления сухожилия после операции. Радиографическое исследование выявляется мягкотканевой отек в зоне разрыва и показано для определения наличия отрыва кости (последнее применяется в целях дифференциальной диагностики отрыва ахиллова сухожилия от отрыва Ахиллова сухожилия от пяточной кости – см. далее).

Лечение

Основу лечения разрыва Ахиллова сухожилия составляет хирургическое его восстановление. Наружная фиксация может использоваться при частичном разрыве (пр. наложение шины), но результаты обычно неудовлетворительные. При хронической дегенерации общего пяточного сухожилия у Добермана Пинчера лечение консервативное в виде модификации нагрузок, наложение бандажей и ортопедических корсетов для защиты заплюсны.

При выборе хирургическое лечения следует учитывать следующие факторы: • Плохое и медленное восстановление сухожилия после хирургического сближения краев; • Дистракция поврежденных концов Ахиллова сухожилия; • Размер и относительная хрупкость сухожилия после травмы.

Хирургическое восстановление показана для удаления промежутка (щель, gap) при сближении концов Ахиллова сухожилия. При этом используется паттерн блокируемой петли или трехпетельный блоковидный паттерн, последний вид швов обладает рядом преимуществ. При ушивании используется материал из нерассасывающегося материала или материала длительного рассасывания. Непосредственно после операции важна длительная защита места репарации сухожилия от натяжения посредством иммобилизации заплюсны (шина, бандаж, пяточно-большеберцовый винт, трансартикулярный наружный костный фиксатор). Ряд авторов предполагает, что наибольшую роль в заживлении играет именно адекватный способ послеоперационной иммобилизации, нежели чем подбор шовного паттерна (почти все осложнения связаны с нарушениями иммобилизации).

Восстановления разрыва или лацерации должно проводиться как можно скорее после повреждения. Первичное восстановление предпринимается в течение первых 4-5 часов, ели с момента травмы прошло больше времени – рассматривается вторичное восстановление после достижения контроля инфекции. Выраженная санация сухожилия предполагается что повреждение сухожилия длится более 4 часов или при контаминации. На время операции, кровяные сгустки и нежизнеспособные ткани удаляются. При первичном восстановлении на ткани, окружающие сухожилие (peritendon) накладываются крючки. Концы сухожилия сближаются и могут применяться различные шовные паттерны (паттерн блокируемое петли, трехпетельный блоковидный паттерн, шовный сухожильный паттерн Баннела-Мейера (Bunnell-Meyertendonsuturepattern). Простые узловатые швы могут использоваться в добавок к вышеперечисленным шовным паттернам для улучшения аппозиции. Все сухожилия, сходящие в состав Ахиллова сухожилия, объединяют в единое целое, ряд авторов предполагают в острых случаях прошивать их обособленно, но в большинстве случаев это не представляется возможным.

Рисунок 1. Различные варианты шовного паттерна, применяемые при ушивания разрыва Ахиллова сухожилия. Многие авторы отдают предпочтение паттерну трехпетельного блоковидного шва (третий слева). Источник Small Animal Surgery, 5e

Техника

Кожный разрез идет вдоль латеральной границы общего пяточного сухожилия, длина его идет приблизительно на 6 см проксимально и дистально по отношению к месту дефекта. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев восстанавливается отдельно от сухожилий икроножной мышцы и комбинированного сухожилия (по возможности). Для восстановления дефекта сухожилия икроножной мышцы и комбинированного сухожилия рекомендован трехпетельный блоковидный шов (three-looppulleysuture). Не всегда возможно во время операции разграничить комбинированного сухожилия и сухожилия икроножной мышцы – при этом сухожилия могут восстанавливаться как одна единица. Трехпетельный блоковидный шов располагается также как описано при лечении растяжения сухожилия. Для исполнения паттерна трехпетельного блоковидного шва используют монофиламентный материал (нейлон или пропилен, для средних и крупных собак – размер «0»). В дополнение может применяться узловой или горизонтальный матрацный шов из того же материала меньшего размера (2-0) для улучшения прилегания концов сухожилия.

При возможности отдельного восстановления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, применяется паттерн блокируемой петли с использованием нейлона или пропилена размером 2-0 – 0 (см. Вывих и подвывих голеностопного сустава собак и кошек).

Голеностопный сустав располагается в состоянии умеренно позиции разгибания (снятие напряжения с ахиллова сухожилия), и проводится иммобилизация различными спопобами (шина, трансартикулярный наружный фиксатор, пяточно-большеберцовый винт).

Рисунок 2. Трех-петельный блоковидный шов - 3-мерный шовный паттерн создается из проходящих приблизительно на 60 градусов друг от друга петель вокруг сухожилия. Существуют 3 прохода шва, каждый из которых состоит из 2 частей (1-6). После каждого прохода, игла движется вокруг сухожилия приблизительно на 60 градусов до начала следующего прохода шва. Расстояние от места дефекта сухожилия для прохода швов расценивается как близкое-далекое (1 и 2), среднее-среднее (3 и 4), далеко-близкое (5 и 6). «Близкая» игла идет приблизительно на 0.5 см от места разреза, «средний» проходит на расстоянии 1.0 см, и «далекая» на расстоянии 1.5 см. Два свободных конца швов затягиваются. Источник: ManagementofSmallAnimalDistalLimbInjuries.

Последующая помощь

После операции обязательна иммобилизация голеностопного сустава в состоянии умеренного разгибания, что снимает натяжение с Ахиллова сухожилия. Как было сказано выше, значимые осложнения развиваются по большей части от провала послеоперационной иммобилизации, нежели чем от техники наложения швов. Ниже перечислены основные методы сохранения неподвижности заплюсневого сустава.

Шина накладывается на 6 недель, она должна осматриваться еженедельно, при выявлении раздражения в точках давления – происходит либо модификация, либо замена шины. После удаления шины, она заменяется на бандаж на срок 2 недели.

Трансартикулярный наружный фиксатора располагается на срок 4 недели, оценка его состояния проводится еженедельно. После 4 недель фиксатор удаляется и на срок 2 недели накладывается шина, простирающаяся от дистальной голени до пальцев. После снятия шины животному накладывается бандаж. При наложении мобильного наружного фиксатора на шарнирах, он блокируется для ограничения движений на 3 недели, затем проводится ослабления шарниров для создания возможности движения в одной плоскости. Шарнирный фиксатор удаляется через 6 недель.

Другой вариант создания иммобилизация сустава – наложение пяточно-большеберцового винта без наружной обработки. Данный винт обычно удаляется через 6-8 недель, он остается до тех пор, пока в сухожилии не закончится фаза пролиферации и ремоделирования.

Рисунок 3.Временнаяиммобилизацияголеностопа. У собак среднего и крупного размера, вводится лодыжечный винт от наиболее широкой части головки пяточной кости в большеберцовую кость, что фиксирует сустав. Полезно вначале ввести направляющую спицы выше предполагаемого введения винта, это иммобилизует сустав в период расположения винта. Спица убирается после расположения винта. Винт в норме сохраняется на месте на срок до 8 недель и может поддерживаться бандажом. Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок 4. Корректный угол расположения 4.5 мм пяточно-большеберцового винта. Винт должен выступать из краниальной коры большеберцовой кости, но в данном случае идеален был бы более короткий винт. Источник: Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Ограничение движений животного поддерживается на срок 12 недель после операции (прогулки на поводке по 10 минут 3-5 раз в день). После этого, происходит постепенно возвращение к нормальному объему движений на протяжении 4 недель.

Достоинства и недостатки

Трехпетельные блоковидные швы хорошо подходят для цилиндрических сухожилий, таких как Ахиллово сухожилие, и проявляют большую силу натяжения и сопротивление для формирования промежутка (по сравнению с паттерном блокируемой петли). Значительные силы натяжения накладываются на сухожилие общего пяточного сгибателя, и они ухудшаются при потере длины сухожилия и ретракции концов сухожилий. Поэтому, требуется шовный паттерн, который обеспечивает сопротивление большим силам натяжения.

Иммобилизация сухожилия необходима для снижения шанса недостаточности швов и формирования промежутка в период прогулки. Преимущества наружного фиксатор в том, что достигается большая иммобилизация сустава (по сравнению с шиной). Дополнительно, длительное нахождение шины может вести к ранам давления или дерматиту. При наложении фиксатора повторных осмотров требуется гораздо меньше по сравнению с шиной.

Недостатки наложения наружного фиксатора – увеличение хирургического времени, вероятное развитие инфекции тракта и вероятное повреждение суставного хряща. При достаточном опыте, хирургическое время для наложения фиксатора минимально, инфекция тракта минимизируется корректным расположением спиц и хорошо отвечает на лечение системными антибиотиками.

Наружный фиксатор располагается на срок приблизительно 4 недели, иммобилизация на это время снижает содержание протеогликана суставного хряща Увеличение содержания протеогликана увеличивается после восстановления движения; однако существует повреждения от нанесения сил. В порядке защиты сустава, может применяться массаж через шину.