Описание и причины

Периодонт определяется как инфекционное воспаление тканей окружающих и поддерживающих зуб, сюда включается десна, цемент зуба, периодонтальная связка и альвеолярная кость. Периодонтит индуцируется бактериями зубных бляшек и зубного камня откладываемых на поверхности. Гингивит, как уже было сказано выше – воспаление ограниченное десной, и, оно обычно обратимо. Периодонтит включает воспаление не только десны, но и остальных тканей периодонта, расценивается как прогрессирующее и необратимое заболевание, в отсутствии лечения ведет к потере зуба, при лечении – скорость развития можно значительно замедлить.

Хронический периодонтит – очень частая проблема домашних кошек и собак, агрессивный периодонтит (локализованный или генерализованный) – тяжелая форма периодонтита, наблюдается гораздо реже. Периодонтит – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями зубных бляшек и ведущих к воспалительному ответу у восприимчивых индивидуумов. Гингивит развивается до начала периодонтита. Однако, не все кошки с гингивитом развивают периодонтит. Поддесневые бактерии бляшек организуются в популяцию первичного анаэробных грамотрицательных бактерий. Черно пигментированная анаэробная бактерия (black pigmented anaerobic bacteria (BPAB)) обычно распознается как первичный предполагаемый периопатоген. Недавно проведенное исследование выявило Porphyromonas gulae, P salivosa, и P. denticanis из периодонтальных карманов собак с периодонтитом.

Поддесеневые бляшки и бактериальные продукты стимулируют локальную продукцию и высвобождение провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 (IL-1) и опухоль некротизирующий фактор-a (TNF-a). Моноциты и лимфоциты – основной источник цитокинов. Липополисахариды наружной мембраны грамотрицательных бактерий индуцирует высвобождение воспалительных медиаторов и цитокинов, таких как простагландин E₂, IL-1a, IL-1P, TNF-a, и IL-8. Активированные нейтрофилы высвобождают протеолитические энзимы и реактивные кислородные виды, оба из которых играют важную роль в деструкции ткани периодонта. Изучение у людей выявило гиперреактивные моноядерные клетки и нейтрофилы у пациентов с периодонтитом взрослых.

Совместно, все эти факторы ведут к деструкции тканей окружающих зуб. Вначале, эпителиальное присоединение зуба теряет целостность и мигрирует более апикально (при прогрессе заболевания). По мере миграции эпителиального прикрепления в сторону верхушки зуба (апикально), увеличивается глубина десневой борозды. При прогрессе заболевания апикально происходит разрушение периодонтальной связки и альвеолярной кости, глубина периодонтального кармана увеличивается, несмотря на рецессию десны. Периодонтит в основном рассматривается как необратимый процесс, с невозможностью к  нормальному новому росту цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости. Прогрессивный характер данного процесса ведет к потере зуба без лечения.

Существуют несколько факторов которые могут ускорить развитие периодонтита, включая: скученные зубы, персистирующие временные зубы, нарушения прикуса, неабразивная диета, периодонтальная травма, инородные тела и генетическая предрасположенность.

Клинические признаки

Основной повод на прием в ветеринарную клинику – неприятный запах из пасти домашнего любимца. Кроме этого, пациент может проявлять признаки изменения поведения при приеме пищи (пр. снижение аппетита, предпочтение мягкой пищи, отказ от жесткой пищи и и игрушек). Также, владелец животного может отметить признаки повышенной чувствительности в области пораженных зубов (не дает прикасаться к морде и чистить зубы). В случаях тяжелой инфекции, пациент может быть менее активен, признаки могут восприниматься за нормальное старение. Наличие чихания (± носовые истечения) у собак может указывать на формирование ороназальной фистулы.

При оральном осмотре, в дополнение к признакам воспаления десны (гингивит), повышенной кровоточивости десны и неприятному запаху, при обследование может быть различный объем скопления зубных бляшек и зубного камня, рецессию десны, обнажение фуркации зуба, мобильность зуба, исчезновение зуба и язвы ротовой полости.

У малых и той пород, осложнение периодонтита может стать перелом нижней челюсти. В случаях, когда периодонтит ведет к тяжелой потере кости вокруг зубов нижней челюсти, особенно первого моляра, даже минимальное давление (пр. жевание жестких предметов, удар обо что либо) может вести к перелому нижней челюсти.

Другой возможный повод обращения – периодонтальный абсцесс, хотя, оральный абсцесс обычно развивается при поражении эндодонта, периодонтальные абсцессы также возможны.

Диагноз

При диагностике периодонтальных заболеваний кошек и собак наиболее значимую роль занимает периодонтальный пробник. Для удобства работы рекомендован узкий пробник с градуировкой до 12 мм. Периодонтальный пробник используется для измерения глубины кармана, уровня прикрепления зуба, также для оценки наличия бляшек и камней под десной. Диагноз периодонтита ставится при увеличении глубины поддесневого кармана и при обнаружении потери присоединения. При рецессии десны, глубина кармана определяется по сумме рецессии десны и глубины кармана.

Также, при диагностике периодонтита, в обязательном порядке проводится дентальная радиография, крайне важна оценка степени потери альвеолярной кости и поражений эндодонта.

При дифференциальной диагностике периодонтита учитываются такие заболевания как неоплазия, инородное тело, резорбтивные поражения и иммунноопосредованные болезни.

Лечение

Наиболее важной частью лечения периодонтита – скейлинг и шлифовка зуба (scaling and root planing (SRP)), это создает замечательные условия для заживления периодонтальных тканей. Элиминация или снижения числа поддесневых бактерий и токсических субстанций – это первичная цель лечения. Эндотоксины на корне зуба слабо держатся (ранее предполагалось обратное) и легко удаляются ультразвуковым или ручным инструментом. Подгингивальная чистка проводится очень аккуратно, во избежание избыточного удаления дентина и цемента. Ультразвуковой сейлинг и нарушенная окружающая обстановка при скейлинге, снижают бактериальную нагрузку в поддесневой зоне, и возвращают популяцию бактерий близко к отмечающейся у здоровых собак. Однако, повышенный уровень поддесневой популяции бактерий возвращается если наддесневые бляшки не контролируются. Поэтому, последующая домашняя помощь – очень значимая часть плана лечения.

Периодонтальные карманы с глубиной 3-6 мм могут проявить улучшенное периодонтальное присоединение при нанесении антибиотика после профессиональной чистки (пр. Doxirobe gel ^TM (Pfizer) но можно и другие). Наибольшее преимущество использования локальных антибиотиков перед системными – возможность доставить известную концентрацию препарата непосредственно в зону инфекции, избегая побочные системные и желудочно-кишечные эффекты.

Зубы с глубиной поддесневого кармана более 5- мм или уровня фуркации II или III требуют более интенсивной терапии. Данные виды лечения обычно включают периодонтальную хирургию (включая периодонтальный лоскут) для визуализации поверхности зуба прямо для эффективной очистки, и/или улучшения тканевой регенерации. Зубы с потерей крепления в нескольких местах (> 50-70%) или при подвижности от периодонтита – должны быть подвержены экстракции. При этом проводится дентальная радиография для выявления протяженности потери кости.

Отсутствуют точные данные медицины доказательств для использования антибиотиков в лечение периодонтита кошек и собак. По мнению многих авторов, у ряда пациентов с периодонтитом, системное антибактериальное лечение может принести преимущества, особенно это касается пациентов с глубокими периодонтальными карманами. Системная антибактериальная терапия при периодонтите проводится по предпочтениям врача. Чаще всего применяется амоксиклав, клиндамицин и метронидазол (больше по спектру анаэробной активности). В более тяжелых случаях, или когда пациенты рефрактерны к эмпирической антибактериальной терапии, необходимо проведение культурального исследования периодонтальных карманов. Длительность антибактериальной терапии, также больше основывается на личных предпочтениях врача.

Последующее предотвращение скопления наддесневых и поддесневых бляшек необходимо для замедления прогресса заболевания. Частота профессиональной чистки основывается на степени периодонтита, успех проводимой домашней чистки и особенностях индивидуума.

Валерий Шубин, ветеринарный врач. г. Балаково