Дентальная радиография

Показания к дентальной радиографии

Необходимым условиям оказания качественной стоматологической помощи кошкам и собакам является применение дентальной радиографии, она используется как средство диагностики, планирования и мониторинга лечения. Проведение радиографического исследования показано при нарушении цвета зубов, переломах, потере зубов в аркаде, отклонениях в форме, изношенность зуба. При экстракции зубов и после ее проведения – обязательно проведение радиографической оценки. Радиографическое исследование показано при патологии корня зуба, при одонтокластической резорбции зубов, при оценке периодонтальной связки зуба, вовлечение кости при различных патологиях (пр. новообразования). По сути, радиографическое исследование – основа и начало работы ветеринарного стоматолога, без нее – не стоит даже думать о должном уровне стоматологической помощи.

Необходимое оборудование

Рентгенологический аппарат

Дентальная радиография кошек и собак может быть выполнена с использованием обычно используемого в практике рентгеновского аппарата, но, более предпочтительно использовать именно дентальный рентген. Дентальный рентген обладает рядом преимуществ перед использованием обычного аппарата, ниже суммированы достоинства и недостатки данных аппаратов, основное преимущество использования дентального рентгена – удобство пользования, в результате чего следует ожидать улучшения качества снимков.

Недостатки использования для дентальной стоматологии обычного рентгена:
• Расположение рентгена отдельно от стоматологической зоны, для проведения снимков – должен перемещаться либо сам пациент, либо аппарат (пр. палатный рентген).
• Часть обычных рентгеновских аппаратов невозможно достаточно приблизить и расположить под необходимым углом.

Преимущества использования именно дентального рентгена:
• Должная дистанция от объекта уже определена коллиматором прибора.
• Аппарат обычно имеет фиксированные значения kV и mA, подгоняется лишь время воздействия.
• Дентальный рентген легче обычного, может быть расположен в зоне работы рядом с пациентом. Аппарат либо легко подвижен, либо фиксируется к стене в стоматологической операционной.

При использовании обычного рентгена, обычный установки составляют 70 kV и 15–25 mA, в зависимости от размера пациента и необходимости отображения той или иной структуры. Фокусное расстояние составляет около 40 см и подгоняется либо перемещением самого аппарата либо подъемом стола. Обработка пленки может производиться в обычных емкостях, либо в специально оборудованной комнате ассистента.

Дентальный рентген обычно имеют фиксированные установки мощности между 50 и 70 kV, и силы тока в пределах 7-8 mA, регулируется лишь время воздействия (механически или электронно). Часть коллиматоров просто конической формы, другие покрыты слоем свинца, что снижает нежелательное наведенное излучение.

Оптимально, при использовании пленки и дентального рентгена провести составление технической карты, ниже приводится ее пример. Составление данной карты в принципе, ничем не отличается от таковой, используемой в обычной радиологии.

Таблица. Пример технической карты дентальной радиологии.

	Нижняя челюсть	Верхняя челюсть	Экстраоральная верхняя челюсть
Кошка	8-12	10-14	14-18
Собака (той)	9-12	10-16
Собака (малая)	12-16	14-18
Собака (средняя)	18-22	20-28
Собака (крупная)	22-28	28-36
Собака (гигант)	26-34	34-42

Дентальная пленка

Интраоральная дентальная пленка выпускается без экрана, обычно в четырех размерах: взрослая периапикальная (3.1×4.1 cm); педиатрическая периапикальная (2.4×4.0 cm); и окклюзионная (5.7 × 7.6 cm). Данная пленка обычно расфасована в непроницаемую оболочку (конверт), которая ясно маркирует переднюю и заднюю стороны. Каждый конверт содержит свинцовый задний лист (не всегда) и окружающую черную защитную пленку. У большинства пленок на одном из углов находится приподнятая точка (приподнятость указывает на переднюю или фронтальную сторону). В идеале, данное маркировочное поле не должно попадать в зону интереса снимка.

Иногда используются кассеты из гуманной маммографии, но для их применения есть некоторые ограничения и необходим опыт работы, они используются чаще экстраорально. Пластиковые кассеты могут использоваться для интраоральной радиографии.

Для обработки пленки оптимально применять специальные затемненные камеры, которые расположены в светлой комнате рядом с пациентом. Существуют множество модификаций данных камер, с содержанием разного количества контейнеров. В период обработки пленки в данных камерах, используются специальные клипсы (как вариант – малые гемостатические пинцеты). Доступны также автоматические процессоры для данных камер.

Растворы для обработки также могут отличаться от производителя к производителю, и, надо следовать инструкциям к данным растворам. Скорость обработки пленки во многом зависит от температуры, при повышении температуры – скорость проявки и фиксирования возрастает, и наоборот.

Расположение (позиция) пациента

Первый шаг в создании качественного радиографического изображения зубов – должное расположение пациентов. Для этого могут быть использованы различные девайсы (пр. мешки с песком). Расположение пациента должно создавать оптимальные условия для прохождения рентгеновских лучей. За исключением редких случаев, рентгеновская пушка располагается сверху. Для облечения определения углов, пациент должен быть расположен следующим образом:
• Зубы верхней челюсти – вентральная позиция (на животе);
• Резцы и клыки нижней челюсти – дорсальное положение (на спине);
• Премоляры и моляры нижней челюсти – латеральное положение, зона интереса сверху.

При достаточной опытности оператора в определении корректного угла, большинство изображений верхней челюсти могут быть получены в латеральной (боковой) позиции пациента, что помогает избежать множественных переворотов пациента в течение одной процедуры.

При проведении дентальной радиографии следует помнить:
• Необходимый для дентальной радиографии угол легче получить когда зубы перпендикулярны или параллельны столу;
• В большинстве случаев, пациент должен быть расположен рядом с рентгеновской пушкой.

Расположение пленки и направление рентгеновских лучей

Должное расположение пленки в пасти кошек и собак – достаточно трудная задача, по причине невозможности визуализировать корни большинство зубов прямо. Корректное расположение пленки позволяет получить достаточно информативные снимки, и минимизирует необходимость повторного получения снимков.

Для получения серии снимком, отображающих все зубы кошки – потребуется десять снимков (как минимум), один для верхних резцов и клыков (рострокаудальный вид), два для верхних клыков (латеромедиальный вид), два для верхних премоляров и моляров, один для нижних резцов, и два для нижних премоляров и моляров. Однако, в целях скрининга, достаточно шесть видов, в зависимости от результатов – могут производиться дополнительные снимки. Для получения серии снимков, отображающих все зубы средней и крупной собаки, может потребоваться еще плюс шесть снимков, в зависимости от размера животного. У части собак, когда резцы выстроены в арку, может потребоваться отдельная радиография правой и левой сторон (во избежание наложения корней.

При использовании стандартных пленок, на углу расположена выпуклая точка (или ямка), сторона пленки с пальпируемой точкой должна быть расположена по направлению к лучам (лицевая сторона), у большинства пленок эта сторона белая. Противоположная или «черная» сторона пленки обычно покрыта другим цветом. Пленка располагается в пасти так, что целый зуб с корнем помещался на снимке (по возможности). Корни всех зубов кошек и собак значительно длиннее коронки, это особенно верно для клыков, у которых корень как минимум в два раза длиннее чем видимая головка. Для снижения степени дисторсии (искажения), пленка должна располагаться как можно ближе к объекту (прикасаться с зубами и десной)

При создании качественного дентального изображения, важным пунктом является должное расположение рентгеновской пушки по отношению к пациенту, другими словами – выбор угла прохождения рентгеновских лучей является наиболее трудной задачей радиологии зубов собак и кошек. Данная задача становится легче после приобретения опыта.

При определении угла прохождения рентгеновских лучей (расположения излучателя) в стоматологии кошек и собак используется две техники: параллельная техника и техника биссектрисы угла.

Параллельная техника. При использовании данной техники дентальной радиографии кошек и собак, рентгеновская пленка располагается параллельно зубам и перпендикулярно рентгеновскому пучку. Данная техника сходна со стандартной радиографической техникой, используемой при исследовании костей скелета или полостей тела, она дает наиболее аккуратное изображение. По строгому определению, данная техника может использоваться только при исследовании премоляров и моляров нижней челюсти, все остальные зубы имеют отличное анатомическое расположение (помехи со стороны верхнего неба и симфиза нижней челюсти), препятствующее параллельному расположение пленки.

У собак, параллельная техника используется для интраоральной радиографии зубов нижней челюсти, расположенных каудально ко второму премоляру (у части собак второй премоляр может быть включен). У кошек, данная техника используется для отображения третьего и четвертого премоляра и первого моляра нижней челюсти. Пленка располагается между зубами и языком, пучок рентгеновских лучей направляется перпендикулярно зубам. Полученное изображение позволяет получить наиболее реалистичное изображение.

Параллельная техника также может быть применена при исследовании клыков, пленка при этом располагается в экстраоральной позиции, голове придается несколько косое положение, пасть открывается, лучи направляются изнутри и фиксируются пленкой за пределами пасти.

Техника биссектрисы угла. Данная техника дентальной радиографии наиболее применима в практике мелких домашних животных, так как параллельная техника физические не достижима для большинства зубов. Техника биссектрисы угла использует теорию равностороннего треугольника создающего изображение, наиболее аккуратно отображающего структуру зуба. Пленка располагается как можно параллельнее к корню зуба, измеряется примерный угол между корнем зуба и пленкой, затем, данный угол делится пополам (биссектриса), и, пучок рентгеновских лучей направляется перпендикулярно к этой биссектрисе.

Дигитальная и ручная обработка изображения

Дигитальное получение изображения

Большинство ветеринарных практик в развитых странах используют дигитальную стоматологическую визуализацию, она может быть прямой и не прямой. При использовании прямой дигитальной системы – рентгеновские лучи улавливаются сенсором и сразу отправляются на компьютер, при использовании непрямой системы – лучи вначале улавливаются фосфоресцирующей пластиной, которая затем, должна быть прочитана специальным устройством.

Преимуществами дигитальной радиографии являются:
• скорость получения изображения, отображается на экране сразу (секунды);
• возможность обработки (подгонки) изображения, даже при не корректном прохождении рентгеновских лучей;
• возможность легкого хранения.

К недостаткам дигитальной радиаографии можно отнести следующее:
• достаточно высокая стоимость оборудования;
• увеличение размера и жесткости сенсора (по сравнению с пленкой).

Использование дигитальной радиографии у кошек осложняется трудностью с достижениями должного положения в ротовой полости.

Ручное получение изображения

Использование дентальной рентгеновской пленки с последующей ручной обработкой снимков – наиболее распространенный и менее дорогостоящий метод получения дентального рентгеновского изображения. При ручной обработке, изображение получается на рентгеновской пленке помещенной в зону интереса под воздействием рентгенологических лучей. Пленка затем проявляется, промывается и фиксируется. Для обработки пленки могут быть использованы автоматические проявители, но, большинство авторов не рекомендуют их к использованию. Предпочтение отдается ручной обработке пленке под контролем зрения.

При извлечении пленки из пакета, появляется как сама радиографическая пленка, так и кусок черной оберточной оболочки со свинцовым щитом. Черная бумага может располагаться как только впереди рентгеновской пленки, так и полностью ее оборачивать. Свинцовая оболочка находится на задней стороне пленки. Пленка извлекается только за угол, оптимально использовать специальный фиксатор (как вариант – малый москит).

Ручная обработка может быть проведена в темной комнате с использованием различных чаш (в том числе домашних), или в специально оборудованной камере. При этом, оптимально проводить ее проявку под контролем зрения – пленка в момент проявки периодически извлекается из раствора и оценивается под цветным фильтром. Для обработки пленки, можно использовать фиксированное время проявки и температуру раствора, но, при данной техники очень высока вероятность испортить изображение.

При обработки под контролем зрения, пленка погружается в проявитель и через некоторое время оценивается через специальный свет (фильтр), процесс может повторяться несколько раз, пока снимок не достигнет оптимального качества. Ручная обработка под контролем зрения имеет значительные преимущества над техникой времени/температуры. Первое, не нужен постоянный мониторинг температуры, температура обычно поднимается в течение дня (особенно при обработки многих пленок), что ускоряет время проявления. Второе, и наибольшее преимущество, не опытный техник может подгонять малые технические ошибки посредством изменений времени проявки. Последнее может компенсировать крупные ошибки, и помогает избежать необходимости повторых снимков.

После получения должного качества изображения, пленка промывается водой в течение 1 минуты, и помещается в фиксаж, тоже на 1 минуту. При нахождении в фиксаже в течение 1 минуты – снимок можно безопасно оценивать при естественном свете, но, при необходимости сохранения снимка на длительное время – оптимальное его время в фиксаже составляет 10-30 минут. При более длительном нахождении снимка в фиксаже – он не повреждается.

После необходимой фиксации, снимок помещается в воду для промывки. При необходимости архивации – снимки вначале должны быть высушены (на аппарате, или чаще феном). При необходимости длительного хранения – можно их оцифровать используя обычную фотокамеру и компьютерную обработку.

Ошибки проявки

Обычные ошибки в получении снимка на пленке связаны с нарушением времени нахождения в растворах (проявитель, закрепитель) или недостаточном промывании. Также, следует учитывать режим съемки.

Недопроявленные (недобитые) снимки при оценке выглядят слишком светлыми, вначале подбирается режим, если проблема при этом остается – можно увеличить время проявки или заменить раствор. Перепроявленные (перебитые) снимки представляются слишком темными, изначально снижается режим съемки (уменьшается время), в редких случаях – снижается время проявки.

Недостаток фиксации ведет к почернению снимка до момента осмотра, нарушения фиксации ведут к пожелтению снимков со временем (держать как минимум 1 минуту перед просмотром, при длительном хранении фиксация снимков составляет 30 минут).

Изначально, снимки не могут быть повреждены избыточным полосканием. Однако, остатки фиксажа на снимке превращают его со временем в коричневый цвет.

Техника визуализации различных зубов

Получение информативных дентальных снимков – основа качественной стоматологической помощи. Большинство случаев получения неинформативных снимков связано с такими фактами, как: старые или истощенные растворы; плохое качество пленки; нарушение техники радиографии; световые артефакты; несоответствующий тип светового фильтра или дефекты проявочной камеры. Важной отправной точкой получения качественных рентгеновских дентальных снимков является расположение сенсора (пленки) и направление рентгеновских лучей. Для различных видов зубов проход лучей и расположение пленки значительно отличаются, ниже приведены основные техники.

Премоляры и моляры нижней челюсти

Премоляры и моляры нижней челюсти чаще визуализируются с применением параллельной техники съемки, исключение могут составлять мезиальные премоляры (первые и вторые премеоляры у собак и третий премоляр у кошек), влияние симфиза нижней челюсти может привести к затруднению визуализации верхушки зуба, при этом используются альтернативные техники. Для визуализации премоляров и моляров нижней челюсти оптимально использовать два вида: 1) Стандартный параллельный вид и 2) Техника биссектрисы угла для мезиальных премоляров.

При использовании параллельной техники пациент располагается в боковой позиции, зубная аркада зоны интереса расположена сверху, пленка располагается параллельно зубам на лингвальной поверхности зубов/нижней челюсти, голова перпендикулярно столу и пленке.

При использовании техники биссектрисы угла пленка располагается в пасти пациента, приблизительно под углом 90° к корням зуба так, что лингвальный край пленки соприкасается с противоположной челюстью. Пучок лучей направляется перпендикулярно биссектрисе угла между пленкой и корнями зубов. При этом, часто отмечается некоторое искажение корней зубов в виде их удлинения.

Клыки и резцы нижней челюсти

У кошек и малых собак все шесть резцов и два клыка нижней челюсти могут быть отображены на одном снимке. У собак крупных пород (а также у средних при использовании дигитального сенсора), обычно, требуются отдельные снимки на каждый клык, и отдельный снимок на резцы. Техника визуализации резцов и клыков нижней челюсти – небольшая модификация от параллельной техники.

Важно помнить, что корни клыков и резцов имеют загиб назад порядка 45° (в большинстве случаев), следовательно, корень и коронка зуба располагаются под разными углами. Ввиду того, что зоной интереса дентальной радиографии являются именно корни зуба, при расположении излучателя и вычислении биссектрисы угла, следует учитывать именно плоскость расположения именно корня.

Другой важной особенностью клыков является значительная длина корней, верхушка корня клыка оканчивается возле мезиального корня второго премоляра. При расположении пленки зона интереса должна располагаться позади второго премоляра (для захвата верхушки клыка).

Пациент располагается на спине (дорсальное положение), с вытянутой головой, пленка располагается в пасти с перекрытием зоны интереса. Голова рентгеновской пушки располагается параллельно линии головы и наклоняется в рострокадуальной плоскости. При повороте головы создается угол около 75° по отношению к пленке, нижняя челюсть удерживается параллельно столу. В таком положении, пучок лучей находится перпендикулярно биссектрисе между пленкой и корнями.

У крупных пород собак клыки могут быть сняты отдельно от резцов.

Резцы верхней челюсти

При визуализации резцов верхней челюсти используется техника биссектрисы угла. У кошек и большинства малых собак изображение всех шести резцов верхней челюсти могут быть получены на одной пленке, у крупных собак – может потребоваться отдельно правый и левый вид. У некоторых собак (особенно долихоцефаличеких) латеральные резцы могут потребовать отдельной визуализации, в противном случае, изображение накладывается на клыки.

Как в случае с резцами нижней челюсти, корни резцов верхней челюсти изгибаются назад на угол около 45°, что ведет к разнице углов коронки и корня. Так как основная зона интереса дентальной радиографии –именно корни, при визуализации данных резцов следует опираться именно на угол корня (направлении хода лучей и вычисление биссектрисы).

Пациент располагается в грудной (стернальной) позиции, пленка располагается в пасти так, чтобы умещались верхние клыки с корнями и она чуть выступала за ростральный край резцов. Голова рентгеновской пушки в горизонтальной плоскости располагается параллельно голове животного, и наклоняется порядка 80° к голове в рострокаудальной проекции, при этом ход лучей приблизительно будет перпендикулярен биссектрисе угла между пленкой и дистально искривленными корнями. Должный рострокаудальный угол пушки по отношению к голове – в большинстве случаев приближается к 80°.

Клыки верхней челюсти

Техника визуализации клыков верхней челюсти – техника биссектрисы угла, также, следует помнить о корне верхнего клыка, и необходимости лучшего отображения именно корня. Каждый клык визуализируется по отдельности, так как корень клыка лежит над первым и вторым премоляром верхней челюсти, и, при прямой проекции – корень клыка будет перекрываться корнями премоляров. Также, следует помнить, что верхушка корня клыка верхней челюсти находится приблизительно на уровне мезиального корня второго премоляра, поэтому, пленка должна располагаться дистально ко второму премоляру.

Животное располагается в грудной (стернальной) позиции с вытянутой головой. Пленка располагается в пасти между клыками верхней челюсти, ростральный конец располагается позади резцов и впереди клыков, каудальный конец должен располагаться как минимум на уровне второго премоляра. Голова излучается располагается над носом, идеальный угол составляет 80° рострокадуально и 20° в латеральной плоскости (уход от перекрытия зоны интереса). Также как при съемке резцов, 80° по отношению к голове – является идеальным углом для визуализации клыков.

Премоляры и моляры нижней верхней челюсти

Получение изображения премоляров и моляров верхней челюсти – наиболее трудная задача дентальной радиографии кошек и собак, это особенно верно для четвертого премоляра. Для получения качественных снимков требуется применение точной техники биссектрисы угла.

Пациент располагается на груди (стернальное положение) с вытянутой головой. Голова рентгена располагается над зоной интереса (конкретным зубом), и располагается приблизительно на 45° к пленке. У собак данная техника дает отличное изображение премоляров и приемлимое изображение моляров, однако, вызывает накладку мезиальных и небных корней четвертого премоляра. У кошек данная техника дает отличное изображение второго премоляра и части третьего премоляра, но скуловая дуга перекрывает четвертый премоляр верхней челюсти, третий премоляр и первый моляр.

У собак для визуализации P4, у кошек для визуализации P3-M1 – может потребоваться применение альтернативной техники.

Четвертый премоляр верхней челюсти у собак

Для отдельной визуализации мезиального корня четвертого премоляра верхней челюсти, голова рентгена должна быть ротирована вокруг головы животного в горизонтальной плоскости. Это наиболее трудная техника у собак, так как два точных угла должны создать должное изображение. Корень зуба перемещается, для независимой визуализации мезиального корня.

1-й вариант. Техника дистального сдвига трубки – голова аппарата поворачивается вокруг черепа дистально так, чтобы точка направлялась спереди черепа примерно на угол 30°. Получающийся снимок отображает отдельно мезиальный корень. В данном случае, мезиально-щечный корень отображается более мезиально и мезиальнонебный корень располагается между мезиальнощечным и дистальным корнем. Данная техника является предпочтительной.

2-й вариант. Техника мезиального сдвига трубки – голова рентгена сдвигается примерно на 30° мезиально так, чтобы точка направлялась в спину пациента. Результирующий вид показывает мезиальнонебный корень мезиально к мезиощечному корню. Наибольший недостаток данной техники –  дистальный корень теперь накладывается на корень первого моляра.

Четвертый премоляр верхней челюсти у кошек

У кошек, в отличие от собак, при визуализации данного зуба возникают большие трудности с накладыванием скуловой дуги. По этой причине, применяются две дополнительные техники, чаше используется экстраоральная техника.

 

Экстраоральная техника. Пленка располагается на столе, пациент находится на боку, зона интереса направлена к столу. Пасть открывается по возможности шире, голова слегка ротируется, голова рентгена располагается над зоной интереса, во время произведения снимка – корень зуба перемещается в зону интереса.

Интерпретация дентальных радиографических снимков

Интерпретация дентальных снимков сходна с таковой при оценке стандартных снимков, однако, дентальные изменения могут быть более утонченными. В дополнение, существует множество патологий, которые характерны только для дентальной радиологии, а также множество нормальных анатомических структур могут накладываться и подражать патологическим изменениям. Важно помнить, что рентгеновский снимок – двумерное отражение трехмерной структуры.

Определение на снимке конкретного зуба

Определение на снимке конкретного зуба – первый шаг в интерпретации, и это более трудно, чем может показаться по началу, данный шаг требует знаний анатомии зуба, а также его радиографического изображения.

Вначале, определяется расположение на пленке выпуклой точки, при проведения снимка, она должна быть направлена лицом к излучателю, вогнутая поверхность должна быть направлена в сторону пасти животного. При оценке снимка, выпуклая точка располагается по направлению к лицу ветеринарного врача, следует представлять, будто излучатель находится на той же позиции, что и глаза врача. После должного расположения точки, следует определить принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти, корни зубов верхней челюсти располагаются по направлению кверху, корни зубов нижней челюсти располагаются по направлению вниз.

В конце должного расположения рентгеновского снимка, следует определить сторону обследования (правую или левую). Простейший способ – определить сторону снимка направленную на врача, затем представить пациента стоящего напротив, и в каком направлении направлен нос пациента (если нос направлен влево, вы оцениваете левую сторону пасти). Но при таком расположении и оценке резцов с клыками – левая и правая сторона меняют местами.

Нормальная радиографическая анатомия зубов

Множество структур ротовой полости могут имитировать патологию, знания нормальной радиографической анатомии помогает избежать неверной интерпретации. При исследовании дентальных снимков оцениваются такие структуры, как альвеолярная кость, верхушка зуба, дентин, камера пульпы, периодонтальная связка и твердая пластинка (lamina dura).

Альвеолярная кость на рентгеновском снимке выглядит серой, она относительно однородна в зубной аркаде, чуть более выражена рентгеноконтрастность по сравнению с корнями (темнее), характерна ее однородная пятнистость. Альвеолярная кость должна полностью заполнять зоны между корнями (фуркация) и оканчиваться на шейке или соединении эмали с цементом зуба. На дентальном снимке не должно быть рентгенопрозрачных зон зуба или кости. Вокруг корня зуба должна хорошо различаться тонкая темная линия, которая характеризует периодонтальную связку.

При оценке дентальных снимков, существует несколько нормальных анатомических находок, которые могут быть интерпретированы, как патологические:

• Щечная зона зубов нижней челюсти: по нижней челюсти проходит горизонтальная прозрачная линия, которая представляет канал нижней челюсти. Также отмечаются два круглых рентгенопрозрачных отверстия (темные точки) в зоне верхушки первого премоляра – это подбородочные отверстия (среднее и каудальное).

• Зона резцов нижней челюсти: в норме определяется рентгенопрозрачная линия между первыми резцами – является фибрознохрящевым симфизом нижней челюсти.

• Ростральная зона верхней челюсти: дистально ко второму резцу расположены парные радиопрозрачные зоны – представляют небную трещину (palatine fissure).

• Зона верхушки клыков верхний и нижней челюсти: отмечается значительное расширение периодонтальной связки. Может представляться как периапикальное поражение, дифференцируется от патологии по признакам правильности строения и V-образной формы (при патологии форма неправильная). Данный «эффект шеврона» – нормальная находка, при любом подозрении на патологию – сравнивают с противоположным зубом.

 

У молодых животных, камера пульпы и пульпозный канал несколько шире, верхушка зуба не сформирована. Формирующийся в данном возрасте дентин, именуется как первичный дентин. По мере созревания, формируется верхушка зуба и развивается апикальная дельта, через нее пульпа зуба получает нейрососудистое обеспечение. Дентин, формирующийся в это время, именуется как вторичный; первичный и вторичный дентин не различимы радиографически. Радиографическое дентальное исследование у молодых животных обычно проводится при подозрении на недостаток зубов. Амелогенез (развитие зубной эмали) завершается в возрасте 3-4 месяцев и почки (зачатки) постоянных зубов видимы на рентгене. Важно помнить, что моляры и первый премоляр не имеют временных предшественников.

Зрелые зубы имеют широкую камеру пульпы (и канал), относительно узкий дентин, он покрыт тонкий слоем эмали. Зрелые зубы имеют камеру пульпы (канал) различной ширины, стенку дентина различной толщины (в зависимости от возраста животного) и дельту верхушки (апикальная дельта). Твердая пластинка (lamina dura) – наружный слой альвеолярной кости, этот решетчатый слой несколько плотнее окружающей кости. Периодентальаня связка – идет от цемента зуба и оканчивается на твердой пластинке, она удерживает зуб в альвеоле, на снимке определяется как тонкая темная линия, может именоваться как периодентальное пространство.

Общие патологии выявляемые при дентальной радиографии

Периодонтальные заболевания

Заболевания периодонта – воспаление десны или периодонта, ведущие к рецессии десны по причине потери костной ткани. Основная причина поражения периодонта – сочетание бактериального воспаления с ответом организма, сопровождаемая остеокластической резорбцией кости. Устранения источника воспаления (пр. санация ротовой полости, домашняя помощь) может остановить прогресс заболевания периодонта, однако, потеря кости необратима, и должная периодонтальная терапия не всегда эффективна.

При оценке дентальных снимков собак и кошек с периодонтальными заболеваниями, отмечается снижение уровня кости за пределы соединения эмали зуба с цементом. Снижение высоты кости может вести к обнажению фуркации зуба. При поражении периодонта, у кошек и собак чаще отмечается горизонтальный паттерн потери кости, при этом, характерна генерализованная потеря кости на сходном уровне во всей зубной аркаде. Другой паттерн потери кости именуется как вертикальный (угловой), при этом происходит рецессия ниже окружающей кости (провалы).

Радиографические признаки потери костной ткани не отмечаются на дентальных снимках, пока не произойдет потеря 30-50% минеральных веществ кости, поэтому, радиографические снимки всегда недооценивают истинное состояние (запаздывают). В дополнение, потеря кости только на одной стороне (лингвальной/небной или лицевой) может быть скрыта наложением другой стороны, ведя к гиподиагностике костного кармана. Исходя из выше написанного, оценка дентальных снимков – не единственный метод диагностики патологии периодонта, радиографическое обследование зубов всегда должно проводиться в сочетании с полным дентальным обследованием пациента.

При обнаружении признаков потери кости, в качестве дифференциальных диагнозов должны быть рассмотрены такие заболевания как новообразования, травма, инородное тело, грибковая инфекция, метаболические изменения (пр. вторичный гиперпаратиреоз).

Эндодонтальные заболевания

Эндодонтальная система – система жизнеобеспечения зуба, состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервов. Эндодонтальная система зуба также именуется как пульпа зуба или канал корня зуба. Эндодонтальные заболевания развиваются при любом воспалении пульпы, даже у неживого зуба. Если пульпа живая, воспаление может быть как обратимым (обозначает что зуб будет живой) так и необратимым (ведя к смерти зуба или инфекции).

В процесс созревания зуба, происходит постепенное утолщение вторичного дентина, что ведет к уменьшению ширины канала корня зуба (сужению). В случае смерти зуба (невитальный зуб), формирование вторичного дентина останавливается по причине гибели одонтобластов, поэтому, канал будет шире чем у окружающих живых зубов. Иногда, воспаление пульпы может вести к гиперкальцификации и сужению канала (чаще при периодонтальных заболеваниях). В дополнение, воспаление пульпы может вести к формированию областей внутренней резорбции. Периапикальные изменения развиваются в тех случаях, когда воспаление простирается через дельту зуба, ведя к остеокластической резорбции кости.

Подавляющее большинство радиографических изменений поражения эндодонта обнаруживают только при смерти зуба и его инфицировании. В случае живых зубов (не смотря на уровень воспаления), признаки заболевания эндодонта обнаружить затруднительно. Классическим радиографическим признаком заболевания эндодонта является разреженность кости вокруг верхушки корня зуба (периапикальная рарефикация), другими признаки могут быть изменение диаметра канала (расширение, сужение), внутренняя и наружная резорбция канала корня зуба и повышение плотности вокруг верхушки. Предположительные радиографические признаки поражения эндодонта могут быть сгруппированы в две категории: 1. Изменения окружающей кости; 2. Изменения самого зуба.

Костные изменения.
Классические и наиболее видимые признаки поражения кости – ее разрежение вокруг зуба. Ранние изменения могут включать расширение полости периодонтальной связки, утолщение или нарушение целостности твердой пластинки или повышение плотности кости вокруг зуба. При оценке дентальных снимков, важно помнить об артефактах (пр. возможное наложение анатомических структур), обычно они отмечаются только на корне зуба но не на его верхушке. При любом сомнении в появлении артефактов, следует произвести повторные снимки.

Изменения зуба.
Классическая находка при эндодонтальном заболевание – изменения диаметра канала корня (чаще шире) по сравнению с соседними зубами. Ширину канала зуба с подозрением на расширении лучше сравнивать с шириной того же канала зуба на противоположной стороне (под тем же углом), но, допустимо сравнение с шириной канала корня соседних зубов. В редких случаях, пульпит ведет к сужению канала корня зуба за счет минерализации, при этом, его ширина также сравнивается с шириной канала противоположного зуба или шириной канала корня соседних зубов.
Заболевания эндодонта радиографически могут также проявляться как внутренняя резорбция канала, по причине повышения активности остеокластов на фоне пульпита, при этом определяются контуры канала зуба. В заключение, при заболевании эндодонта собак и кошек, может наблюдаться наружная резорбция канала зуба, она представляется как дефект наружной поверхности корня, обычно сопровождается потерей прилегающей кости в данной зоне. Наружная резорбция чаще отмечается на верхушке зуба кошек и собак, характерна для кошек с хроническим периапикальным заболеванием.

При дифференциальной диагностике обнаруженных поражений, учитываются такие заболевания как кисты и новообразования, в редких случаях, они могут имитировать заболевания эндодонта собак и кошек.

Резорбция зубов кошек

Резорбция зубов кошек – одонтокластическая деструкция зубов кошек, подразделяется на два типа: 1-й тип – отсутствует замещение поражения корня прилегающей костью; 2-й тип – замещение структуры потерянного корня прилегающей костью.

Заболевание достаточно широко распространено среди кошек, точные причины не определены, ряд авторов появление заболевания связывают с широким распространением промышленных кормов (избыток витамина D). Резорбция зубов кошек по природе не является бактериальным, но, микроорганизмы могут поддерживаться воспаление и активировать одонтокласты.

При первом типе на дентальных снимках определяется однообразная плотность корня и хорошо определяемое периодонтальное пространство (расширение), также, зачастую отмечается периодонтальная потеря кости. При втором типе резорбции зубов кошек, зубы имеют отличную от здоровых зубов радиографическую плотность, так как они подвергаются значительной заместительной резорбции. Находки при втором типе на начальной стадии характеризуются зонами неразличимого периодонтального пространства (дентоальвеолярный анкилоз), на поздней стадии – структуры корня слабо различимы (призрак корня).

При обнаружении характерных для резорбции зубов кошек радиографических признаков, следует учитывать такие заболевания как кариес, новообразования, метаболические заболевания (избыток паратиреоидного гормона), травма и наружная резорбция.

Новообразования и кисты

Новообразования (опухоли) – аномальный рост клеток не отвечающий на нормальный контроль роста, классифицируются по своему поведению на доброкачественные и злокачественные.

Радиографические изменения во многом зависят от поведения опухоли. Доброкачественные мягкотканевые новообразования пасти кошек и собак не инвазируют костную ткань, своим ростом оказывают давление на альвеолярную кость, что может сопровождаться одонтокластической резорбцией на краю образования. Воздействие кист на костную ткань сходно с таковым у опухоли, но размер кист увеличивается за счет жидкости а не клеток. Злокачественные новообразования обычно инвазируют костные структуры на раннем этапе своего развития.

При доброкачественных опухолях, рост образования ведет к «уходу» кости от декальцифицированных тканей новообразования, края кости на дентальных снимках обычно различимы по причине гомогенной периостальной реакции. Кистозные структуры представляются радиопрозрачными зонами с гладкими краями, реакция прилежащей кости сходно с таковой при доброкачественных образованиях. Злокачественные новообразования инвазируют кость, что сопровождается деструкцией кости. В начале злокачественного заболевания, кость на снимке имеет вид «изъеденный молью», в дальнейшем, происходит полная потеря костной ткани в зоне поражения. При вовлечении коркового вещества на фоне злокачественных опухолей, может отмечаться периостальная реакция.

При дифференциальной диагностике новообразований кости, следует исключать такие заболевания как остеомиелит, периодонтальные заболевания, эндодонтальные заболевания и метаболические заболевания костей.

Артефакты

В заключении, при проведении радиографического дентального исследования, могут возникать следующие артефакты:
• царапины – возникают при неадекватном обращении с пленкой;
• отпечатки пальцев;
• повреждение снимка удерживающими клипсами;
• решетчатый паттерн по причине возврата луча от свинцовой оболочки;
• мутность при воздействии света в момент обработки;
• пятнистость при неадекватной упаковке пленки;
• кристаллический материал на снимке при неадекватном промывании;
• серые или голубые зоны на пленке по причине недостатка фиксации.

 

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково