Обследование стоматологического пациента
Обследование стоматологического пациента
Обследования стоматологического больного включает в себя сбор истории заболевания (жизни и болезни), общее физикальное обследование, челюстно-лицевое обследование и обследование ротовой полости (в сознании животного и под анестезией).
История заболевания
Обследование стоматологического пациента начинается со сбора истории жизни и болезни животного, только после этого можно переходить к полному физикальному обследованию и локальному обследованию полости рта. В момент сбора истории ветеринарный врач проводит наблюдение как за самим животным, так и за владельцем, что позволяет идентифицировать нормальное и аномальное поведение, а также способности владельца проводить фиксацию любимца и оказывать различные виды домашней помощи.
Первым и важным пунктом в сборе истории является сигналмент (signalment) – составляющими которого являются вид животного (кошка или собака), порода животного, половая принадлежность, репродуктивный статус и возраст. Полученные данные способны значительно снизить список дифференциальных диагнозов.
Общение между ветеринаром и владельцем начинается с первичных жалоб, задаваемые вопросы не должны быть лидирующими и должны предполагать различные ответы (с открытым концом). Запись неискаженного описания проблемы «со слов владельца» - важная и документируемая часть обследования стоматологического пациента. Обсуждение состояния должно включать детали основных жалоб, общий статус здоровья, характер использования животного, а также прошлые или текущие медицинские проблемы (особенно проблемы с иммунной и сердечнососудистыми системами). Важно обсудить результаты прошлого лечения и интерпретацию ее владельцем. Впоследствии, должны быть заданы следующие специфические вопросы:
• Начало заболевания, частота проявления и течение (курс);
• Воспринимаемая владельцем локализация проблемы;
• Признаки, связанные с основным заболеванием, особенно касающиеся болевых проявлений;
• Факторы, которые ухудшают или облегчают проблему, включая ответ на предшествующее лечение.
Важные точки истории заболевания включают:
• Семейная история челюстно-лицевых проблем;
• Парафункциональное поведение, такое как: бруксизм (скрежетание зубами по ночам), повышенный или пониженный грумминг, патологические жевательные движения, извращенный аппетит (pica), повреждение окружающих предметов (пр. клетки), снижение способности открыть или закрыть пасть, повизгивание при зевоте, затруднения при кусательных движениях (пища, различные предметы), жевание на одной стороне, аномальное глотание, текущие предпочтения в пище, трение мордой о ковер или фурнитуру;
• Птиализм (повышенная продукция слюны);
• Псевдоптиализм (повышенное течение слюны из пасти по причине аномалий строения челюсти или губ, либо нарушения глотания);
• Припухания или свищи на морде;
• Предпочтительные объекты для жевания и доступность к инородным субстанциям;
• Тип пищи и мисок;
• Чихание, выделения из носа или эпистаксис (носовое кровотечение);
• Неприятный запах из пасти (галитоз);
• Примесь крови в слюне.
Детальная история заболевания стоматологического больного должна быть хорошо задокументирована, включая ответы из опросника владельца и записи первичных жалоб «со слов владельца». История болезни должна также включать результаты предшествующих тестов и лечения, в идеале, в виде графика или диаграммы (для быстрого и полного распознавания), а также предшествующие медицинские записи. В работе ветврача-стоматолога могут быть использованы специальные опросники, которые заполняет сам владелец, они также присоединяются к истории заболевания.
Детальная история пациента включает также вопросы системного здоровья пациента, позволяя определить паттерн и хроничность заболевания. Это также может оказать помощь как в постановке диагноза, так и в последующих рекомендациях. Сбор полной и всесторонней истории способствует более легкому и быстрому распознаванию болезненного процесса, быстрой идентификации связанных этиологических проблем и определению признаков системных патологий.
Общее физикальное обследование
Рутинное общее физикальное обследование проводится у всех стоматологических пациентов. Оно проводится для выявления системных заболеваний, способных повлиять на заболевания ротовой полости и осложнить анестезиологическое пособие. Полное физикальное обследование должно проводиться в комфортабельной и тихой обстановке, с хорошим освещением, в качестве дополнительных источников света могут использоваться хирургические лампы, различные настольные лампы, фонарики, осветители от видеоскопов и некоторые другие.
Физикальное обследование должно быть как можно более полным и включать следующие пункты:
• Состояние тела (ожирение, кахексия и пр.).
• Общее состояние кожи, шерстного покрова и слизисто-кожных соединений.
• Полная оценка сердечнососудистой и легочной системы (аускультация грудной клетки, визуальная оценка качества дыхания, пальпация пульса, определение скорости наполнения капилляров (СНК)).
• Состояние глаз и ушей.
• Пальпация поверхностных лимфоузлов.
• Пальпация шеи, включая щитовидную железу.
• Абдоминальная/урогенитальная пальпация.
• Пальпация и манипуляции костей и суставов.
• Детальная неврологическая оценка.
По результатам физикального обследования могут потребоваться дальнейшие диагностические тесты (пр. радиография грудной клетки, анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование). При серьезных системных отклонениях стоматологические процедуры могут быть отложены.
Челюстно-лицевое обследование
В начале, пасть животного не открывается, а обследуется лишь лицевой череп животного посредством наблюдения, выслушивания и пальпации. В период наружного челюстно-лицевого обследования должны оцениваться следующие составляющие:
• Форма костей черепа и челюстей (долихоцефал, мезоцефал, брахицефал);
• Локализованные/генерализованные, повышенные/пониженные выступы скелетных ориентиров (пр. припухание или атрофия мышц, новообразования);
• Частичная или полная неспособность открыть пасть (тризм);
• Отвисшая нижняя челюсть (пр. нижнечелюстная нейропраксия, переломы, образования или припухлости внутри пасти, повреждения нервов);
• Контрактура мягких тканей (пр. столбняк);
• Явные припухлости или свищи (пр. неоплазия, целлюлит и/или абсцесс);
• Асимметрия морды (пр. смещение, переломы, повреждение нервов, новообразования);
• Нарушения прикуса (пр. генетическое или приобретенное);
• Стабильность челюстей;
• Аномальное поведение (пр. вылизвание, жевание, вскрикивание при открытии пасти);
• Птиализм (истинный и псевдо);
• Оценка прохождения воздуха по ноздрям (тест с предметным стеклом) применяется при подозрении на поражение носовой полости.
• Поражения кожных складок (пр. интертриго).
• Отечность век, губ, челюсти и языка (пр. гипотиреоз собак, аллергия).
• Слабость костей черепа (пр. резиновая челюсть, гиперпаратиреоз).
При обследовании лицевого отдела черепа снаружи следует обратить особое внимание на следующие отклонения звука:
• Щелкающие звуки перед, в течение и после анестезии (пр. поражения нижнечелюстного сустава, нарушения прикуса);
• Крики при зевоте (пр. поражения височно-нижнечелюстного сустава, стоматит, периодонтальные заболевания, проблемы ротоглотки);
• Гусиный клекот, обратное чихание, чихание, стертор или стридор (пр. проблемы верхнего дыхательного тракта, ороназальная фистула, опухоли).
Ниже приводится одна из схем проводимой пальпации головы и шеи:
• Двустороннее движение рук вдоль дна и боковых сторон нижней челюсти, резцов и верхней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, скуловой дуги и орбиты глаз в направление шеи.
• Продвижение пальцев дорсально для пальпации височной линии лобных костей (открытый родничок), наружного саггитального креста и наружного затылочного выступа.
• Пальпация жевательных мышц и шейных мышц, выявление боли, гипертрофии и атрофии.
• При закрытой пасти, указательные пальцы располагаются на каждом наружном слуховом проходе и нежно смещаются рострально, наблюдая за болевым ответом.
• Пальпация височно-нижнечелюстного сустава, с оценкой болевого ответа.
• Оценка нижнечелюстных слюнных желез и попытка пальпации околоушных слюнных желез, с оценкой припухания и боли (пр. травма, сиалолит).
• Пальпация нижнечелюстных и предлопаточных лимфатических узлов (пр. реактивная или инфильтративная лимфаденопатия).
• Пальпация щитовидной железы.
• Оценка позиции глазного яблока и его способности к ретропульсации.
• При необходимости – детальное офтальмологичесчкое и отоскопическое обследование, оно проводится при некоторых патологиях ротовой полости (пр. назофарингеальные полипы, инфекции, неоплазия).
• Особое отношение уделяется коже головы и шеи (пр. раздражение, кератиновые бляшки, эритема, алопеция).
• Обследование на предмет дренирующих трактов (свищей).
Обследование ротовой полости у животного в сознании
Обследование пациента с предполагаемой патологией ротовой полости, начинается при сохраненном сознании животного, оно должно быть максимально полным, насколько это позволяют условия (большое влияние оказывает характер животного). Обследование у животного в сознании проводится в присутствии владельца, это позволяет предварительно оценить само заболевание, а также разъяснить владельцу животного необходимость лечения. Само обследование, оптимально проводить в перчатках, значительные преимущества могут быть получены при помощи ассистента – он помогает фиксировать животное, проводит фотосъемку и ведет краткие записи.
При обследовании ротовой полости у животного в сознании, можно выделить несколько стадий:
• Оценка губ.
• Оценка зубов и твердого неба.
• Начальное периодонтальное обследование.
• Оценка ротовой полости (височно-нижнечелюстной сустав, язык, слизистая, десны).
Оценка губ
Оценка губ животного проводится посредством осмотра и пальпации, иногда помогает обоняние – выявляет неприятный запах. Сами губы оцениваются на предмет нарушения целостности кожи (трещины, лацерации), изменения окраски (пр. депигментация при витилиго, гиперпигментация при лентиго, патологическая окраска, эритема), наличия воспаления (пр. хейлит, дерматит кожных складок), припухлости и отечности (пр. гипотиреоз, крапивница, аллергии, новообразования), наличия чешуек и потери волос (алопеция). Особое внимание следует уделить зоне перехода кожи губ в слизистую оболочку ротовой полости (зона вермильона), поражения данной области отмечаются при некоторых заболеваниях иммунной системы, так, депигментация данной зоны может свидетельствовать об аутоиммунных заболеваниях, приподнятые изъязвления отмечаться при комплексе эозинофильной гранулемы. Также, на губах и слизисто-кожной зоне могут развиваться некоторые новообразования.
Тонус губ оценивается нежным их поднятием и отслеживанием дальнейших движений. Изменения тонуса нижней губы может вести к нарушению прикуса, как при синдроме тугой губы у шарпея. При манипуляциях с губами, можно обнаружить нарушение целостности в виде отрыва, что чаще развивается в результате различных травм (пр. драки, дорожные инциденты).
Комиссура губ – места схождения верхней и нижней губы, ограничение ее открытия должно оцениваться исходя из породы животного (пр. мирохелия шнауцеров), в данном месте могут формироваться различные рубцы. Также, ограниченное открытие комиссуры отмечается при хейлите по причине удержания пищи и слюны в складках.
Слизистая губ оценивается по следующим критериям:
• Влажность (пр. ксеростомия);
• Изменения цвета (пр. лентиго, ветилиго);
• Формирование масс;
• Свищи;
• Язвы (пр. хронический язвенный парадентальный стоматит);
• Другие воспаления;
• Лацерации (надрывы);
• Инородные тела.
Начальная оценка зубов и твердого неба
В сознании животного проводится оценка расположения зубов, которую можно разделить на следующие этапы:
• Подсчет количества зубов:
– домашние собаки имеют 42 постоянных и 28 временных зубов;
– Домашние кошки имеют 30 постоянных и 26 временных зубов;
• Характеристика зубов - временные, постоянные, смешанное расположение зубов;
• Оценка прикуса исходя из приемлемого стандарта породы (при выявлении нарушения – желательно фото выявленных изменений);
• Определение скученности, изменения угла, заостренности или смещения зубов.
При нахождении как временных так и постоянных зубов и необходимости экстракции временных, ветеринар должен быть знаком с нормальной локализацией постоянных зубов. За исключением постоянных клыков верхней челюсти (прорезываются мезиально к временным зубам), остальные постоянные зубы прорезываются лингвально к временным зубам. Не смотря на характерную относительную позицию, для дифференциации временного и постоянного зуба могут быть использованы другие подсказки: относительная белизна постоянного зуба, разный размер, степень развития/резорбции корня, подвижность, степень прорезывания-выпадения.
При потере зуба или его части, проводится оценка цвета, определение наличия свищей и выпирания (возможное осложнении непрорезанного или частично прорезанного зуба или удержания верхушкой зуба). В дальнейшем, для подтверждения диагноза может потребоваться радиографическое исследование.
При наличии лишних зубов, следует попытаться определить - являются ли они оставшимися временными зубами, добавочными или со сдвоенной коронкой. Как и в предыдущем случае – может потребовать стоматологический рентген.
Ниже представлены основные изменения формы и размера зубов, которые можно встретить на приеме в ветеринарной клиники:
Дилацерация – внезапное искривление оси зуба, искривление оси или отклонение вдоль всей длины зуба. Причины дилацерации – механическая травма или наследственный синдром развития в момент формирования зуба, степень дилацерации зависит от причины и места возедействия. Дилациераци коронки видна невооруженным взглядом, может нарушить эстетическое восприятие владельцем, либо служить местом отложения бляшек. Дилацерация корня обычно идентифицируется в виде случайной находки при радиографическом исследовании, может быть эндодонтической, экоздонтической или ортодонтической проблемой, или нарушать прорезывание зуба.
Инвагинат зуба, зуб в зубе (dens in dente/dens invaginatus) – отклонение развития в форме инвагината, при этом происходит реверсия слоя внутреннего зуба, так что эмаль или цемент (если представлен) лежит внутри дентина +/- тканей пульпы. Наружная эмаль зуба не поражается, но внутренние эмаль/цемент +/- дентин могут быть потеряны, ведет к прямому обнажению пульпы до начала кальцификации. Инвагинация клинически проявляется как лингвальная ямочка +/- добавочная межкорешковая коронка. Гистологически и радиографически представляется как структура сходная с зубом с открытой пульпой. Короночная инвагинация, не выходит за цементоэмальное соединение, более характерна чем корешковая инвагинация, которая простирается от коронки, или через корень. Инвагинация зуба описана только для собак, у кошек не определена.
Энамелома (Enamelpearl(s)/enameloma(ta)) – обычно единичная, может быть множественной, проявляется как малый, сферический эктопический депозит корня с предлежанием к фуркации моляра. Описано для собак, внешне проявляется как перлы эмали. Имеет сложный механизм развития.
Несовершенный амелогенез (amelogenesis imperfecta) и несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) – общий термин для нарушение наследственного формирования или созревания эмали и дентина (соответственно), который развивается по отдельной или в синдроме у людей. Модель описана у лабораторных мышей.
Ненаследственный дефекты эмали связанные с воздействием окружающей среды – достаточно часто отмечаются у собак, возникают в период развития зуба по причине локального (травма, инфекция) или системного (инфекция, флюороз, минеральный дефицит или эндокринопатии) воздействия достаточного для повреждения эмали. При гипопластическом типе отмечается количественный дефицит эмали, проявляющийся как пигментация, размягчение и легкое отделение эмали. Не используемый в ветеринарной литературе термин – гипосозревание эмали (enamel hypomaturation), связан с качественными дефектами эмали ведущие к определяемым тонким, порозными, неправильной, бело-мутными, вертикально окаймленными пигментированными зубами, у которых, радиографически эмаль плохо контрастирует с подлежащими дентином. Наибольшие клинические проблемы нарушение эмали – эстетические (изменение цвета), идиопатическая резорбция зубов, отложенное прорезывание или ретенция зубов, повышенная дентальная чувствительность, и потеря вертикального размера. Радиография может выявить непрорезанный или резорбированный зуб, и случаи гипоминерализации, эмаль мало контрастирует от подлежащего дентина.
Комплексная одонтома (erupted intraosseous compound or complex odontoma) – медленно растущая, доброкачественная и обычно асимптоматичесчкая, неагрессивная одонтогенная гамартроматозная опухоль или истинная гамартрома. Однотомы состоят из эмали, цемента, дентина +/- пульпы. Они могут развиваться до или после прорезывания зуба, но, редко прорезываются в ротовую полость, чаще обнаруживаются радиографически. Составная или комплексная одонтома в начале радиопрозрачна и кистозна. В конечном итоге, формируют множественные малые рентгеноконтрастные возвышения окруженные рентгенопрозрачными ободками, схожие с зубом компоненты (denticles) и абортивные зубы, имеющие только поверхностную схожесть с рудиментарными зубами. Комплексная одонтома – массы неправильной формы состоящие из аморфно кальцифицированной дентальной ткани, по большей части, состоящей из зрелого дентина. Составная и комплексная однотомы классифицируются как внутрикостные (расположены внутри кости) или внекостные или периферические (расположены в мягких тканях покрывающих несущую зуб поверхность челюсти).
Дополнительные/добавочные корни или дополнительные/добавочные коронки/бугорки (crowns/cusps) развиваются как у кошек так и собак. Добавочные бугорки зуба (cusps) могут развиваться независимо от добавочных корней, но должны насторожить ветеринара на предмет вероятных добавочных корней. У третьего премоляра верхней челюсти кошек, частота встречаемости добавочных корней составляет порядка 10%. Добавочные корни и связанные бугорки чаще развиваются палатально к среднему зубу. Добавочные корни относительно редки у собак, встречаемость составляет 2.87%. У некоторых пород, добавочные корни могут рассматриваться как нормальный вариант (пр. борзая, greyhounds). У собак, чаще поражается третий и первый премоляры (на верхней челюсти чаще чем на нижней), затем четвертый премоляр и второй премоляр.
Слияние зубов в развитии (fusion) – внешне выглядит как один зуб с разделенной надвое коронкой или два зуба соединенных эмалью и/или дентином. Сращение – форма слияния, когда сформированный зуб соединяется только цементом, до или после прорезывания. Обычно ведет к гиподонтии (снижению количества зубов). Радиографические, данные зубы могут иметь необычную полость пульпы.
Бигеминия/сдваивание (разделения зубов в развитии) внешне чаще выглядят как единичный зуб с расщепленной коронкой Иногда происходит полная бифуркация (раздвоение), ведя к виду нормального зуба с присоединенным добавочным зубом. Радиографически, если зуб не полностью раздвоен, отмечается увеличенная или частично разделенная камеру пульпы.
Макродонтия или тауродонтия – аномально увеличенная коронка.
В дополнение к оценке наличия бляшек, зубы следует осмотреть на экзогенный материал и аномалии в текстуре (пр. дентальные продукты, инородные тела, следы реставрации). Следует оценить окраску зуба и оценить ее изменения как внешняя окраска от бляшек и препаратов или как внутренняя окраска развивающаяся при патологии эмали, кариеса, изнашивания, лечения канала зуба и пр.
При оценке следует также отметить тусклость или непрозрачность зуба, что может указывать на эндодонтические проблемы по причине прорыва гемоглобина. Иногда используется трансиллюминация – использование света, для оценки отражающей способности внутренних структур зуба.
При оценке поверхности зуба, следует обратить внимание:
• Аномальные линии, которые могут указывать на отклонения развития и должны быть отличены от нормальной анатомии (пр. кровосток или кровяной желоб на клыках кошек).
• Потеря субстанции зуба, такие как:
– потеря эмали;
– изнашивание (физиологическое жевательное или парафункциональное);
• Переломы:
• Кариес.
Обнажение некротической пульпы трудно дифференцировать у животного в сознании, иногда может быть использован эндодонтический пробник, однако – следует ожидать значительные технологические трудности, и данный вид обследования лучше проводить у животного под наркозом.
Начальное периодонтальное обследование
В период дентального обследования у животного в сознании, должна быть проведена начальная (первичная) оценка периодонтального состояния. Дентальная счетная система ранжирует поражения от 0 до 3, где 0 – норма.
Гингивальнный индекс определяется как:
GI1 = умеренное воспаление и изменения цвета, отсутствие пробника на крови;
GI2 = Выраженное воспаление, кровотечение под пробником;
GI3 = Тяжелое воспаление, спонтанное кровотечение с десны.
Индекс бляшек может быть определен различными методами, ниже представлен один из них:
PI1 = бляшки невидимы невооруженным взглядом, однако, могут визуализироваться на пробнике после трения им о зуб в области края десны;
PI2 = зона десны покрыта тонким или выраженным толстым слоем бляшек, бляшки находятся в желобе;
PI3 = значительное скопление или заполнение бляшками зоны желоба;
Далее представлен индекс зубного камня:
CI1 = зубной камень менее 0.5 мм по ширине или толщине;
CI2 = зубной камень менее 1.0 мм по ширине или толщине, может располагаться чуть ниже свободного края десны;
CI3 = зубной камень превышающий 1.0 мм в ширине или толщине, около и/или ниже свободного края десны.
При оценке формирования бляшек, следует сравнивать различные стороны пасти, так, изменения индекса бляшек или зубного камня может указывать на латерализицию жевания, с большим отложением на болезненной стороне. В таких случаях, следует проводить детальный осмотр твердых тканей для изучения прикуса и/или патологии тканей. Большее отложения камня следует ожидать на более каудальных зубах, по причине закрытия щекой дебриса и близости протоков слюнных желез (скуловой и околоушной).
Оценка степени поражения зубов посредством пробника достаточно затруднительна у животных в сознании, однако предпринимаются некоторые попытки для разъяснения владельцу необходимости в лечении.
Оценка ротовой полости
Оценка височно-нижнечелюстного сустава
Оценка височно-нижнечелюстного сустава начинается с наблюдения дыхания животного и поведения закрытия/открытия пасти. После обследования лицевой поверхности зубов, следует насколько возможно широко открыть пасть. Особые осторожности при открытии пасти следует соблюдать в случае травмы и тяжелого периодонтального заболевания, это может привести к полному перелому челюсти или ухудшению течения уже имеющегося. При манипуляциях с нижней челюстью, следует отслеживаться любое поведенческое или физическое сопротивление к открытию пасти (тризм). Некоторые породы или индивидумы проявляют выраженное сопротивление открытию пасти, что может осложнить диагностику.
При затруднении в открытии пасти, могут быть заподозрены следующие патологии:
• Новообразования;
• Краниомандибулярная остеопатия;
• Жевательный миозит;
• Каудальные переломы челюсти;
• Лимфоплазматический стоматит кошек;
• Столбняк;
• Поражения самого височно-нижнечелюстного сустава (пр. анкилоз, вывих);
• CUPS.
Полное исследование височно-нижнечелюстного сустава включает аускультацию на тонкие шумы в момент движения в суставе, данная процедура может быть облегчена общей анестезией. Также, при анестезии животного, вероятно проведение дополнительного обследования в виде радиографии, КТ, МРТ, биопсии и измерения максимального открытия пасти (для последнего исследований в ветеринарной литературе нет жестких показателей оценки). У собак, может быть оценена сила укуса, но, обычно не проводится.
Оценка десны, слизистой оболочки, протоков слюнных желез
На месте выхода слюнных протоков представлены слюнные сосочки, они включают околоушной сосок (выходит в области дистального корня четвертого премоляра верхней челюсти), скуловой сосок (каудально к нему) и дальше каудально к ним открывается четвертый скуловой малый проток. Дополнительно, щечные и губные протоки слюнных желез обнаруживаются в виде малых точек вдоль альвеолярной слизистой лица.
Уздечка - складки альвеолярной слизистой, формируют гребень, соединяющий губы и десны. Она включает верхнечелюстную уздечку (средняя линия верхних губ к десне непосредственно выше двух центральных резцов) и две нижнечелюстные уздечки (нижние губы дистолабиально к клыку нижней челюсти). Уздечки оцениваются на предмет тугости или свободы прикрепления, скопления дебриса, изменения цвета и зубной травматизм.
Присоединенная десна должна обследоваться на различные отклонения – изменения цвета, увеличение, отек, загиб в ротовую полость. Такие находки могут указывать на неоплазию или резорбтивные поражения зубов. Также, следует оценить припухание десны (особенно вокруг клыков кошек), гравировку, свищи, рецессию, гиперемию, кровоточивость (спонтанную или индуцированную обследованием), выделения из борозды (экссудат). Поражения мягких тканей описываются относительно к зубам или мягкотканевым ориентирам.
Оценка языка
При оценке языка, определяется его форма и размер (пр. макроглоссия, микроглоссия, птичий язык). У брахицефалов, обычный размер языка можно ошибочно принять за макроглоссию. Затем, проводится оценка спинки языка, начиная с корня. У кошек, следует оценить мембранозную подушку моляров, содержащую язычные молярные слюнные железы между языком и молярами нижней челюсти.
Затем, язык следует сдвинуть ростально, и оценить исходя из следующих факторов:
• Верхушка (кончик) языка – тонус, целостность, подвижность;
• Подвижность и тонус самого языка;
• Наличие вмятин, выпуклостей, воспаления сосочков;
• Наличие заживающих или активных повреждений;
• Наличие инородных тел;
• Наличие вдавление, утолщений, образований.
Обследование ротовой полости у животного под анестезией
Подготовка анестезии
Обследование ротовой полости у кошек и собак в сознательном состоянии ограничено по причине врожденного характера животного, полное обследование зубов и пасти возможно только под анестезией. Каждое анестезиологическое пособие несет в себе потенциальные осложнения, для снижения вероятности их возникновения и выбора безопасного протокола наркоза проводится определенный набор диагностических тестов. Преднаркозное обследование значительно варьирует в различных ветеринарных клиниках, во многом зависит от предпочтений ветеринара и приемлемости со стороны владельца животного. Варианты тестирования перед анестезией могут включать анализы крови (общий, биохимический профиль), определение артериального давления, измерения уровня тиреотропных гормонов (исключение гипотиреоза у собак и гипертиреоза у кошек), ЭКГ, УЗИ, радиографии, тестирование кошек на ретровирусы и некоторое другое. Выбор диагностических тестов определяют данные истории болезни и физикального обследования животного.
После проведения преднаркозного обследования, подготовка пациента к анестезии должна включать следующие пункты:
• Обеспечение постоянного внутривенного доступа (внутривенный катетер, флексюля).
• Подготовка и проверка наркозного оборудования (кислород, наркозный аппарат, интубационные трубки и пр.).
• Подготовка и проверка средств мониторинга за состояние животного под анестезией (как минимум – пульсоксиметр).
• Подготовка и проверка необходимых препаратов (средства для поддержания наркоза, антибиотики, растворы для ирригации).
• Подготовка и проверка источника обогрева животного (особенно важно у малых по размеру животных с применением ирригации ротовой полости холодной водой и длительных манипуляциях).
Выбор протокола индукции и поддержания анестезии определяет ветеринарный врач, исходя из данных обследования пациента и своих личных предпочтений. При обследовании ротовой полости под анестезией, а также совершении различных манипуляций (лечебных, профилактических) необходимым условием является защита легких от попадания содержимого из ротовой полости, это осуществляется посредством интубации эндотрахеальной трубкой оптимального размера и контролем давления в манжете (степень раздутия).
Положение обследуемого животного
После внутривенной индукции в анестезию, до начала интубации – оптимально провести обследование ротоглотки, животное при этом находится в любом, удобном для ветеринарного врача положении. После интубации – осмотр и исследование ротовой полости лучше проводить в дорсальном положении (на спине), что создает оптимальные условия для осмотра всей ротовой полости, легко выполняется нужная ориентация зубного пробника. Для удобства работы и защиты животного, под шею животного может быть подложена подушка (пр. из песка, это улучшает дренаж ротовой полости (стекание жидкости и слюны под действием силы тяжести) и предотвращает попадание содержимого в ротоглотку и дыхательные пути. В работе может оказать значительную помощь отсасыватель. Применение специальных роторасширителей для поддержания пасти в открытом состоянии способно значительно облегчить процедуру как обследования, так и лечения, также, при этом можно достичь адекватного отведения языка.
План обследования ротовой полости у животного под анестезией
Обследование можно проводить в любой последовательности, это не будет отображаться на качестве, главное – систематически и досконально оценить все возможные отклонения. Ниже приводится примерный план обследования ротовой полости:
Таблица. План обследования ротовой полости кошек и собак под анестезией
|
Ротоглотка |
– мягкое небо |
|
Губы и щеки |
– слизисто-кожное соединение |
|
Слизистая ротовой полости |
– альвеолярная слизистая (alveolar mucosa) |
|
Твердое небо |
– резцовый сосочек |
|
Пол ротовой полости и язык |
– подъязычные карункулы |
|
Зубы |
– первичные зубы, постоянные зубы, смешанный набор зубов |
Оформление зубных (дентальных) карт
Наиболее эффективно проводить обследование стоматологического пациента в четыре руки – ветеринарный врач непосредственно оценивает ротовую полость и диктует полученные данные ассистенту, который заносит их в дентальную карту. Вид дентальных карт может значительно отличаться в зависимости от ветеринарной клиники, по сути – это внутренний документ, созданный для удобства в работе и наиболее полного графического отображения патологии зубов.
Сама дентальная карта должна включать в себя диаграмму зубов, наиболее полные карты отображают поверхности зубов – вестибулярную, окклюзионную и язычную/небную. Также, наиболее полные карты позволяют маркировать расположение периодонтальных карманов и других мягкотканевых поражений по окружности зуба (точка зрения от окклюзионной поверхности зуба). Также, выявленные патологии оптимально заносить в зубную карту исходя из одобренной AVDC (американский ветеринарный дентальный колледж) аббревиатуры. Ключи данной аббревиатуры обычно располагаются на той же карте (в начале или конце листа обследования).
При проведении обследования ротовой полости следует быть систематичным и доскональным. При оценке зубов, вначале произносится номер зуба исходя из Триадной системы нумерации, затем отмечаются находки или изменения. Зубная карта должна содержать место, для описания патологий не только зубов.
Общая оценка ротовой полости
Перед началом каких либо лечебных действий – оптимально провести фото документацию, это полезно как для истории болезни так и для информирования владельца. В самом начале обследования, врач определяет уровень неприятного запаха из пасти (галитоза), оценка может быть проведена субъективно (ранжируя от 0 до 3) так и с использованием монитора сульфида. Галитоз может иметь следующие причины:
• Заболевания периодонта, особенно при наличии сухого рта и/или стоматита.
• Инородное тело ротовой полости осложненное бактериальной инфекцией.
• Некроз тканей ротовой полости, индуцированный опухолью или инфекцией.
• Кетоацидоз.
• Уремия.
У животного под анестезией, оценка ротовой полости проводится сходно с таковой у животного в сознании, но, более детально. Перед интубацией, посредством ларингоскопа и визуализации проводится оценка ротоглотки, а именно – мягкого неба, надгортанника, хрящей гортани, голосовых связок, миндалин, небноязычной дуги. Мягкое небо оценивается на удлинение, выступающие протоки желез, изъязвления, ссадины, изменения цвета. Пальпация в перчатках твердого и мягкого неба а также подлежащих костей позволяет провести оценку данных структур. Язык под наркозом еще раз переоценивается, также, как и подлежащие структуры. Отдельно проводится оценка подвижности симфиза нижней челюсти и подвижности височно-нижнечелюстного сустава.
Оценка зубной аркады и поверхности зубов
При оценке зубной аркады, ассистенту указываются пропущенные и добавочные зубы для занесения в зубную карту. Для подтверждения истинного отсутствия зубов – может понадобиться радиографическое исследование. Следует оценивать любые изменения зуба, а именно:
• Положение - поворот, загиб, прикус, экструзия;
• Ротация и ее степень;
• Скученность.
Проводится осмотр поверхности зубов на предмет дефицита эмали. При заполнении зубной карты следует проявлять специфичность, локализацию поражения следует описывать исходя из ориентиров зуба, таких как зубец, борозды развития, линии и точки углов. Далее, дефицит должен быть стадирован согласно принятым индексам. При осмотре зубной аркады, проводится также переоценка окклюзионной поверхности зубов (истирание, изменение цвета).
Изменения формы и размеров зубов должны быть также внесены в зубную карту, сфотографированы и/или помечены на диаграмме. При обнаружении патологии зуба, она должна быть обследована пробником на гладкость поверхности, шероховатость краев, точный характер дефицита, наличие кариеса и обнажения пульпы. При обнаружении пробником зон жесткости или проваливании его в зуб, обычно это свидетельствует на кариозное поражение или обнажение пульпы. Кровотечение с поверхности а также разница звука при перкуссии (притупление звука), также может свидетельствовать на кариес или поражение пульпы зуба. Зоны обнажения пульпы могут быть живыми или витальными (розовые и кровоточащие) а также неживыми или невитальными (черные и некротические). При обнаружении зон с нарушенным цветом без дефекта поверхности под пробником – вероятно покрытие данных зон репаративным дентином, в дальнейшем они не требуют лечения или достаточного внимания (в отсутствии радиографических признаков эндодонтических заболеваний). При изменении цвета (дисколорации) зон предшествующие здоровых зубов, показано клиническое и радиографическое обследование – для определения прогресса заболевания эндодонта. При спорной витальности зуба, должна быть предпринята трансиллюминация (просвечивание).
В заключении, пробник прикладывается перпендикулярно к зубу и нежно ведется вдоль края десны по всей окружности зуба, для определения зон возможной резорбции. Резорбция будет ощущаться достаточно грубо, и может быть отграничена от фуркации многокорневого зуба, последняя ощущается гладко.
Оценка периодонта зуба
Важный шаг в оценке здоровья зубов – оценка периодонта, это важная часть всесторонней диагностики для постановки корректного диагноза заболевания и составления дальнейшего плана лечения. Целями тщательного периодонтального обследования являются:
• Идентификация заболеваний периодонта (гингивит, периодонтит);
• Дифференциация между гингивитом (воспаление десны) и периодонтитом (воспаление периодонтальных тканей ведущие к потере крепления зуба и конечном итоге – его потере).
• Определение точной локализации и распространенности болезненного процесса.
Дальнейшим методом обследования, для более полной оценки состояния как периодонта, так и самого зуба – является радиографическое исследование.
У животных с большим скоплением отложения на зубах (бляшки, камень), оптимально проводить предварительную чистку зубов ультразвуковым или ручным скейлером а также, кюретаж поддесневых карманов. Во-первых, поддесневые камни могут вести к недооценке глубины периодонтальных карманов, во-вторых, освобождение зубов от избыточных наложений значительно облегчает дальнейшую оценку периодонта и способствуют составления оптимального плана дальнейшего лечения. В качестве альтернативы – начальный скейлинг и кюретаж поддесневых карманов можно поручить не опытному специалисту, это может уменьшить вероятность пропуска различных патологий при последующей оценке специалистом. Следует помнить, что при наличии на зубах реставрации (пр. различные пломбы) нельзя использовать ультразвуковой скейлер, это может вести к потере индуцированной реверберацией.
Также, высушивание зубов после скейлинга воздухом через стоматологическую систему, помогает визуализации пропущенных камней (выглядит как мел), дебриса или патологий возле и ниже линии десны. Во избежание формирования воздушных эмболов или подкожной эмфиземы, не стоит направлять поток воздуха в открытую пульпозную полость или мягкотканевую кавернозную зону.
Для проведении периодонтального обследования необходимы следующие инструменты: 1. Периодонтальный пробник; 2. Зубной зонд; 3. Зубное зеркало; 4. Депрессор языка; 5. Источник освещения (общий и локальный). 6. Электроотсасыватель; 7. Средства увеличения.
При обследовании периодонта происходит оценка следующих критериев:
1. Гингивит и десневой индекс;
2. Глубина периодонтального пробника;
3. Рецессия десны;
4. Вовлечение фуркации зуба;
5. Подвижность зуба;
6. Периодонтальный уровень прикрепления.
Гингивит и десневой индекс
Гингивит и десневой индекс
Наличие и выраженность гингивита (воспаления десны) оценивается на основании комбинации покраснения, отечности и кровоточивости при манипуляциях пробником в десневой борозде. Существует несколько методов определения десневого индекса, ниже представлен чаще всего используемый вариант оценки:
Индекс десны (гингивальный индекс GI – gingival index):
GI0 = внешне здоровая десна
GI1 = умеренное воспаление и изменения цвета, отсутствие крови на пробнике при умеренных манипуляциях;
GI2 = выраженное воспаление, кровотечение под пробником при манипуляциях с десной;
GI3 = Тяжелое воспаление, спонтанное кровотечение с десны.
Глубина периодонтального пробника
Глубина борозды десны оценивается введением градуированного периодонтального пробника параллельно зубу до ощущения сопротивления. Глубина измеряется в миллиметрах от свободного края десны, тест проводится в нескольких локациях вокруг зуба. Глубина борозды десны у собак составляет 1-3 мм, у кошек 0.5-1 мм. Значения выше данных показателей указывают на наличие периодонтита (наличие разрушения периодонтальной связки и резорбции альвеолярной кости).
Обычный термин, используемый для описания повышения глубины десневой борозды – формирование периодонтального кармана. Воспаление десны ведущее к увеличению ее объема или к гиперплазии также ведет к увеличению измеряемой глубины борозды десны, но в данном случае используется термин псевдокарман, т.к. периодонтальная связка и кость интактны.
Выпускаемые пробники могут несколько отличаться градуировкой, и перед проведением – следует с ней ознакомиться. Также, следует помнить о том, что глубина борозды десны обычно несколько отличается в разных местах ротовой полости, и при получении у собак глубины борозды в 3 мм, может расцениваться как патологическая, при ожидаемой глубине 1 мм.
Рецессия десны
Рецессия десны также определяется периодонтальным пробником в мм – это расстояние от соединения цемента с эмалью до свободного края десны. Рецессия десны определяется на всех сторонах зуба. Глубина борозды десны при этом, может быть в пределах нормы, несмотря на потеряю альвеолярной кости по причине периодонтита.
Вовлечение фуркации
Вовлечение или обнажении фуркации – ситуации разрушения кости по причине периодонтита между корнями многокорневого зуба. Место фуркации исследуется посредством периодонтального пробника и зубного зонда. Далее представлена градации степени вовлечения фуркации:
• Степень 0. Фуркация не вовлечена.
• Степень 1. Начальное вовлечение фуркации, может ощущаться посредством пробника, но горизонтальная деструкция тканей менее 1/3 горизонтальной ширины фуркации.
• Степень 2. Частичное вовлечение фуркации, определяется обнажение фуркации но пробником невозможно провести на противоположную сторону (от щечной до язычной/небной), горизонтальная деструкция тканей более 1/3 горизонтальной ширины фуркации.
• Степень 3. Полное вовлечение фуркации, пробник легко проходит через фуркацию с щечной стороны до язычной/небной.
Подвижность зуба
Подвижность зуба оценивается с использованием подходящего инструмента, к примеру, тупым концом периодонтального пробника или зубного зеркала. Оценка пальцами ветеринарного врача не приветствуется, так как мягкие ткани руки могут маскировать подвижность зуба. Ниже принята градация подвижности зуба:
• Степень 0. Зуб неподвижен.
• Степень 1. Горизонтальное движение менее 1 мм.
• Степень 2. Горизонтальное движение более 1 мм. Следует помнить, что градация подвижности многокорневого зуба несколько иная, его подвижность в сторону более 1 мм расценивается как 3-я степень, даже в отсутствии вертикальной подвижности.
• Степень 3. Возможна как вертикальная так и горизонтальная подвижность.
Периодонтальный уровень прикрепления (periodontal/clinical attachment level (PAL/CAL))
Периодонтальный уровень прикрепления определяет расстояние от соединения эмали с цементом до основания патологического кармана. Обычно определяется измерением расстояния периодонтальным пробником. Периодонтальный уровень прикрепления не всегда коррелирует с тяжестью потери прикрепления.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково